D. LES MESURES RELATIVES AUX ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
1. La régulation des prescriptions de transport et de médicaments dans les établissements de santé (article 31 et 31bis)
a) Un poste de dépenses dynamique qui résulte majoritairement de la prescription des établissements de santé
Dans son rapport d'octobre 2009, la commission des comptes de la sécurité sociale note qu'en dépit d'une certaine maîtrise en 2006 et 2007, les dépenses de transport sanitaire devraient retrouver un taux de progression élevé en 2009 - 7 % - , soit deux fois plus important qu'en 2008. Les dépenses de transport sanitaire avaient atteint, cette année-là, 2,4 milliards d'euros.
Dans son rapport de juillet 2009 relatif aux propositions de l'assurance maladie sur les charges et produits pour l'année 2010 79 ( * ) , la CNAMTS précisait que les dépenses de transport résultaient à hauteur des deux tiers de prescriptions issues des établissements de santé .
b) De nombreuses mesures prises en ce domaine ces dernières années
Plusieurs mesures visant à réguler ce poste de dépenses ont déjà été prises ces dernières années :
- la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie a introduit une procédure de mise sous accord préalable applicable aux prescriptions relatives aux indemnités journalières et aux transports sanitaires. Ce mécanisme permet au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture des frais de transports ou le versement des indemnités journalières à l'accord préalable du service du contrôle médical ;
- à l'initiative de l'assurance maladie, de nouvelles règles de prescriptions sont également entrées en vigueur en 2006 et 2007, visant à étendre les principes de la maîtrise médicalisée aux dépenses de transports grâce à l'élaboration de référentiels destinés à choisir le moyen de transport le mieux adapté à l'état de santé du malade ;
- la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a, quant à elle, renforcé l'encadrement de la prise en charge des transports non sanitaires, notamment effectués en taxi . Leur prise en charge ne peut être effective que si l'entreprise a préalablement conclu une convention avec la caisse locale d'assurance maladie ;
- la loi de financement précitée a, enfin, ouvert la possibilité d'expérimenter de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais de transport prescrits au sein des établissements de santé.
c) Un dispositif calqué sur la procédure de régulation des prescriptions médicamenteuses inscrites sur la « liste en sus »
Le I de l' article 31 du présent projet de loi de financement introduit une procédure de régulation des dépenses de transport sanitaire, calquée sur celle relative aux prescriptions médicamenteuses inscrites sur la « liste en sus », créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Ce mécanisme repose sur trois éléments :
- la réalisation d'une analyse nationale de l'évolution des dépenses de transport , sur la base de laquelle l'Etat arrête, après consultation du conseil de l'hospitalisation, un taux prévisionnel d'évolution des dépenses afférentes aux transports ;
- la possibilité pour les agences régionales de santé de conclure, avec les établissements de santé qui dépasseraient ce taux, un contrat, d'une durée de trois ans, d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins en matière de transports.
Pour qu'un tel contrat puisse être conclu, deux conditions doivent être réunies : la progression des dépenses de transport de cet établissement doit être supérieure au taux arrêté nationalement et ce dépassement doit résulter de pratiques de prescription non conformes à l'exigence de recours au « mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire », définie à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale.
Ce contrat doit comporter deux objectifs : un objectif de réduction du taux d'évolution des dépenses de transport de l'établissement, fixé en lien avec le taux national d'évolution des dépenses actualisé chaque année ; un objectif d'amélioration des pratiques hospitalières en la matière.
- des conséquences financières en cas de dépassement ou de respect des taux cibles d'évolution des dépenses de transport selon le principe du bonus/malus . Trois situations sont ainsi distinguées :
• en cas de refus de l'établissement de
conclure un contrat d'amélioration des prescriptions, l'ARS lui enjoint
de verser à l'organisme local d'assurance maladie une fraction du
montant des dépenses de transport qui lui sont imputables dans la limite
de 10 % de ces dépenses ;
• en cas de non respect des objectifs fixés
dans le contrat, l'ARS peut lui enjoindre de verser à l'organisme local
d'assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport
qui lui sont imputables dans la limite du dépassement de son
objectif ;
• en cas de meilleurs résultats par rapport
aux objectifs fixés dans le contrat, l'ARS peut enjoindre l'organisme
local d'assurance maladie de verser à l'établissement de
santé une fraction des économies réalisées.
Selon les données recueillies par votre rapporteur pour avis, les économies attendues de ce dispositif s'élèveraient à 150 millions d'euros .
Le II de l' article 31 propose, par ailleurs, de modifier la base légale d'une expérimentation ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 , en matière de transports sanitaires.
L'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 proposait en effet d'expérimenter, à compter du 1 er janvier 2008 et pour une période qui n'excède pas cinq ans, des nouveaux modes de prise en charge et de financement des frais de transports prescrits par les praticiens exerçant dans les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier. Dans ce cadre, les frais de transport sont mis à la charge des établissements qui perçoivent à ce titre une dotation spécifique de l'assurance maladie devant leur permettre de gérer dans de meilleures conditions d'efficience leurs prescriptions de transports.
Selon les données recueillies par votre rapporteur pour avis, aucune expérimentation n'a pu être menée sur le fondement de l'article 64 de la loi de financement pour 2008, les établissements de santé n'étant pas prêts à entrer dans une nouvelle logique de financement des frais de transports les obligeant à passer des appels d'offre avec les entreprises de transports sanitaires.
Le II de l' article 31 propose ainsi une nouvelle expérimentation destinée à inciter les établissements de santé à mettre en place des dispositifs de transports partagés .
Dans ce cadre, les établissements de santé qui le souhaitent signent, avec les transporteurs sanitaires, une convention portant création d'un centre de régulation chargé de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état de santé. Sur le modèle du dispositif « tiers payant contre générique », le patient, qui refuse la proposition de transport qui lui est faite, se voit supprimer la dispense d'avance de frais.
Il est précisé que cette expérimentation est ouverte à compter du 1 er janvier 2010 pour une période ne pouvant excéder cinq ans. Ces expérimentations font l'objet d'une évaluation annuelle. Un rapport est transmis au Parlement à cet effet.
Le III de l' article 31 prévoit qu'à titre transitoire, dans l'attente de la mise en place effective des ARS, les compétences attribuées à celles-ci par le présent article sont exercées par les missions régionales de santé.
A l'exception d'un amendement rédactionnel, l'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification. Elle a également adopté, à l'initiative de notre collègue député, Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis au nom de la commission des finances, un amendement portant article additionnel, transposant la procédure décrite ci-dessus aux prescriptions médicamenteuses .
d) La position de votre rapporteur pour avis
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement le dispositif proposé par l'article 31 qui vise à renforcer l'encadrement des dépenses de transport, poste dynamique de dépenses, dans la continuité des mesures prises, dans ce domaine, ces dernières années. Il approuve également son extension aux prescriptions médicamenteuses.
Il s'interroge néanmoins sur le dispositif d'intéressement financier des établissements de santé à la réalisation des objectifs du contrat de bonne pratique . Il remarque, tout d'abord, que ce mécanisme n'est pas prévu dans la procédure relative aux prescriptions médicamenteuses de la « liste en sus ». Par ailleurs, et de façon plus générale, votre rapporteur pour avis s'oppose à ces mécanismes d'incitations financières aux bonnes pratiques de prescription qui devraient s'imposer, par principe, à tous les acteurs de notre système de santé.
En ce qui concerne la création d'une nouvelle expérimentation en matière de transport sanitaire, votre rapporteur pour avis s'interroge sur l'opportunité de remplacer une expérimentation qui n'a pu être mise en place par une autre du même type, même si l'extension, au domaine des transports, du principe « tiers-payant contre générique » est une piste de réforme intéressante.
2. Le report de la convergence tarifaire (article 32 I-A et I)
a) Une réforme centrale qui a connu de nombreuses difficultés dès l'origine
Le processus de convergence tarifaire est un élément central de la réforme du financement des établissements de santé . Sa finalité est de réduire les différences de ressources constatées entre les établissements de santé présentant le même type d'activité. Elle recouvre en réalité deux dispositifs : d'une part, la convergence intrasectorielle, propre à chaque secteur, public ou privé ; d'autre part, la convergence intersectorielle devant déboucher sur la détermination de tarifs communs aux établissements de santé publics et privés pour des prestations de même nature et dans la limite des écarts justifiés par des différences de charges couvertes par les établissements.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a ainsi fixé un objectif de convergence devant être atteint en 2012, avec une étape intermédiaire en 2008, prévoyant une réduction de 50 % des écarts entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé.
Cependant, dès l'origine, ce processus s'est heurté à plusieurs faiblesses . Tout d'abord, il est à noter que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a fixé un objectif de résultat - la convergence entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé - sans en préciser les modalités. Surtout, n'était pas précisé s'il devait s'agir d'une convergence vers les tarifs les plus bas, donc les plus performants, ou vers les tarifs moyens. Enfin, aucune analyse partagée par les différents acteurs n'était disponible, ce qui a fait l'objet d'assez fortes polémiques entre l'hôpital public et le secteur privé.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a apporté deux principaux aménagements. Elle a tout d'abord précisé que le « processus de convergence [devait être] orienté vers les tarifs des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale », soit explicitement les tarifs des cliniques privées, considérées par un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales de 2006 80 ( * ) , comme les établissements les plus efficients. Parallèlement, elle a fixé le principe de tarifs identiques pour les prestations nouvellement créées. Il s'agissait là de deux avancées essentielles, gage d'efficience.
En revanche, dans le même temps, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, tout en maintenant l'objectif d'une convergence pour 2012, a supprimé l'échéance intermédiaire de 2008 qui prévoyait une réduction de 50 % des écarts tarifaires. Le Gouvernement avait déjà demandé la suppression de cette étape lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, arguant de l'impossibilité dans laquelle se trouvaient les pouvoirs publics de mesurer l'écart de coûts entre le secteur public et le secteur privé et, donc, de leur incapacité à réduire de moitié un écart non mesuré.
b) Le retard pris dans les études d'analyse des coûts
Afin d'assurer l'équité entre les secteurs, la convergence des tarifs ne saurait s'opérer que sous réserve d'une identité dans la nature des coûts de production des établissements. Autrement dit, la convergence peut conduire à maintenir des écarts tarifaires dès lors que ceux-ci sont justifiés par des différences dans la nature des charges qui s'imposent aux établissements.
Deux des principales difficultés de la convergence intersectorielle tiennent ainsi, d'une part, aux écarts de périmètres des charges couvertes par les tarifs pratiqués dans les deux secteurs ( cf . tableau suivant), d'autre part, à la nécessaire différenciation à opérer entre ce qui relève du champ tarifaire et ce qui relève d'un financement par la dotation « Mission d'intérêt général et aide à la contractualisation » (MIGAC) .
Comparaison des périmètres de charges couvertes par les tarifs
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Secteur public |
Secteur privé |
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Hors tarif |
Inclus dans le tarif |
Inclus dans le tarif |
Hors tarif |
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Rémunérations des personnels médicaux, y compris les charges sociales |
Honoraires des médecins et exonération des charges sociales en secteur 1 |
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Rémunérations des personnels non médicaux |
Rémunérations des personnels non médicaux |
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Listes en sus des médicaments / dispositifs médicaux implantables |
Fournitures médicales, médicaments / dispositifs médicaux (hors listes) |
Fournitures médicales, médicaments / dispositifs médicaux (hors listes) |
Liste en sus des médicaments / dispositifs médicaux implantables |
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Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles |
Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles |
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Charges logistiques, hôtelières et générales |
Charges logistiques, hôtelières et générales |
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Source : rapport 2009 au Parlement sur la convergence tarifaire
La réussite du processus de convergence suppose de pouvoir identifier et justifier les divergences tarifaires et de dégager un consensus en la matière . Or, depuis 2005, aucune étude complète n'a pu être établie sur ce sujet.
Des travaux ont pourtant été annoncés lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, dont les premiers résultats devaient être disponibles au cours du second trimestre 2007. Ces études devaient porter sur la détermination d'une méthodologie de mesure des coûts commune aux deux secteurs, public et privé, ainsi que sur les études dites complémentaires sur le coût du travail, la programmation de l'activité et la précarité, visant à expliquer les écarts de coûts observés.
Ces études ont finalement été reportées au 15 octobre 2008, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoyant la remise au Parlement d'un rapport dressant le bilan de la réforme.
Ce rapport a été remis au Parlement à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. S'il présentait un bilan utile des étapes successives de la réforme et des travaux menés, il révélait néanmoins les très faibles progrès réalisés en la matière. En particulier, les travaux destinés à mesurer les surcoûts liés à la prise en charge de patients en situation de précarité et à l'organisation de la permanence de soins étaient encore inachevés, de même que les seize études complémentaires suggérées par l'IGAS dans un rapport de janvier 2006 81 ( * ) .
c) Un report de 2012 à 2018
Le I de l' article 32 du présent projet de loi de financement propose de reporter de 2012 à 2018 l'achèvement du processus de convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur privé.
L'exposé des motifs de cet article justifie ce report par la nécessité de « finaliser les études nécessaires à l'objectivisation, l'analyse et la quantification des écarts de coûts résultant notamment de la permanence des soins hospitalière non médicale, des écarts de rémunération des personnels non médicaux et de l'impact de l'activité non programmée et afin de tenir compte des fortes contraintes financières induites pour les établissements du secteur public ».
Selon les données de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), les études restant à réaliser et leur date d'achèvement sont les suivantes :
- la précarité (2011-2012) ;
- la permanence des soins hospitalière (2010-2012) ;
- la charge en soins (2011-2012) ;
- l'activité non programmée (2010-2011) ;
- les effets de gamme et de taille (2010-2011) ;
- le coût du travail (2010) ;
- les activités péri-hospitalières (2010) ;
- la fiscalité (2010).
Toutes ces études sont en cours de réalisation, sauf celle relative à la fiscalité qui doit encore être lancée.
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député, Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie, deux amendements tendant à :
- d'une part, à prévoir des modalités particulières pour les établissements publics de santé de Guyane en matière de convergence intra-sectorielle . Il est ainsi proposé que le processus de convergence s'achève à une date fixée par décret, contre 2012 dans le droit existant. Ces aménagements viseraient à tenir compte des difficultés rencontrées par ces établissements en matière de système d'information ;
- d'autre part, d' avancer au 15 septembre la remise au Parlement des rapports annuels sur la convergence tarifaire et la tarification à l'activité , aujourd'hui remis le 15 octobre. Le contenu de ce rapport est enrichi : il doit contenir un programme précisant la méthode et les étapes permettant de progresser dans la réalisation de la convergence.
d) Un coup d'arrêt à une réforme pourtant essentielle
Votre rapporteur pour avis déplore que depuis 2005, aucune analyse complète des coûts n'ait pu être réalisée , alors que la Cour des comptes a souligné, dès 2002, la nécessité de développer ces analyses.
Ce report de près de six ans risque de porter un véritable coup d'arrêt au processus de convergence et il soulève, plus largement, des interrogations quant à la réelle volonté politique de mener à bien une réforme , pourtant essentielle, du mode de financement des établissements de santé.
Il juge, par ailleurs, contradictoire de reporter le processus de convergence tarifaire, d'un côté, et de proposer, de l'autre, « afin de ne pas interrompre le processus de convergence, des rapprochements tarifaires dès 2010 sur quelques dizaines de tarifs de groupes homogènes de séjours » 82 ( * ) , notamment la chirurgie ambulatoire.
Compte tenu du fait que toutes les études de coûts seront achevées en 2012 et qu'un délai supplémentaire doit être prévu pour permettre la réalisation du processus de convergence, votre rapporteur pour avis vous propose un amendement tendant à ramener à 2014 le report de l'achèvement du processus .
3. La prise en charge des malades vivant en France dans des régions frontalières (article 32-II)
Le II de l' article 32 du présent projet de loi de financement prévoit également deux dispositions relatives à la prise en charge des soins dispensés par un hôpital à des patients relevant d'un régime français d'assurance maladie établi hors de France . Il est ainsi proposé :
- de comptabiliser ces dépenses dans l'objectif de dépense d'assurance maladie (ODAM), défini à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ;
- de donner une base légale au paiement qu'effectuera une caisse primaire d'assurance maladie, en tant que « caisse pivot », à l'établissement de santé concerné, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base. Ces dispositions répondent aux recommandations formulées par la Cour des comptes dans son rapport de septembre dernier.
4. L'amélioration de l'information des patients (article 32 bis)
A l'initiative de notre collègue député, Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie, l'Assemblée nationale a adopté un amendement portant article additionnel prévoyant que les sites informatiques des établissements de santé peuvent comporter des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent .
L' article 32 bis précise que ces dispositions s'appliquent par dérogation à l'article L. 4127-1 du code de la santé publique qui renvoie à l'édiction d'un code de déontologie par profession de santé sous la forme d'un décret en conseil d'état. Cette précision tend à éviter que les dispositions proposées ne contreviennent à l'article 19 du code de déontologie médicale (article R. 4127-19 du code de la santé publique) qui dispose que « la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Sont interdits tous procédés directs ou indirects de publicité et notamment tout aménagement ou signalisation donnant aux locaux une apparence commerciale ».
Votre rapporteur pour avis approuve cette disposition qui s'inscrit dans le cadre des mesures adoptées, en loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, visant à accroître l'information des patients.
5. Les mesures relatives aux centres de santé (article 32 ter)
A l'initiative de notre collègue député Dominique Tian, l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à prévoir que les centres de santé , définis à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, peuvent être créés par tout type d'établissement de santé, quel que soit leur statut.
Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent notamment des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé et d'éducation thérapeutique.
* 79 Conseil d'administration de la CNAMTS, « Propositions de l'assurance maladie sur les charges et produits pour l'année 2010 » - rapport du 9 juillet 2009.
* 80 IGAS, mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé, rapport n° 2006-009 - janvier 2006.
* 81 IGAS, mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé, rapport n° 2006-009 - janvier 2006.
* 82 Exposé des motifs du présent article.