Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2010

CHAPITRE II : LES MESURES RELATIVES AUX RECETTES ET AUX DÉPENSES DES DIFFÉRENTES BRANCHES

I. LES MESURES RELATIVES AUX RECETTES

A. LES MESURES D'AJUSTEMENT

Le présent projet de loi de financement propose, comme chaque année s'agissant de la fiscalité du médicament, et comme le précédent PLFSS en ce qui concerne les organismes complémentaires, des mesures d'ajustement et des contributions exceptionnelles.

Si votre rapporteur pour avis a bien noté le souhait du Gouvernement de trouver de nouvelles recettes tout en veillant à en faire peser l'effort sur l'ensemble des acteurs du système de protection sociale, il tient néanmoins à souligner que ces mesures - qui peuvent paraître anodines - n'en soulèvent pas moins des questions de fond : d'une part, celle du partage des rôles entre l'assurance maladie de base et l'assurance complémentaire et, d'autre part, celle de la finalité attendue de l'utilisation de l'outil fiscal dans le secteur du médicament.

1. La contribution exceptionnelle des organismes complémentaires (article 10)

a) Cette contribution répond aux mêmes modalités techniques que la contribution des organismes complémentaires au fond « CMU »

L' article 10 du présent projet de loi de financement propose d'instaurer une contribution exceptionnelle des organismes complémentaires « dans le cadre de leur participation nationale contre la pandémie grippale ».

Cette nouvelle contribution reprend, tant en ce qui concerne les redevables, l'assiette et les modalités de recouvrement, les mêmes règles que celles applicables à la contribution versée par les organismes complémentaires au « fonds CMU » - en application de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale.

Seront ainsi assujetties à cette nouvelle contribution : les mutuelles, les institutions de prévoyance et les entreprises d'assurance, au titre de leur activité réalisée en France (premier alinéa de l'article 10).

Cette contribution donnera lieu à des versements trimestriels et sera assise sur le montant hors taxes des primes ou cotisations émises (ou, à défaut d'émission, recouvrées) au cours d'un trimestre civil, déduction faite des annulations et des remboursements, afférentes à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé, à l'exclusion des réassurances (deuxième alinéa de l'article 10).

Elle sera « recouvrée, exigible et contrôlée dans les mêmes conditions que la contribution » des organismes complémentaires au « fonds CMU ». Elle devra donc, selon les données recueillies par votre rapporteur pour avis auprès de l'ACOSS, être versée trimestriellement, au plus tard le dernier jour du premier mois de chaque trimestre civil au titre des cotisations et primes émises, ou à défaut d'émission, recouvrées au cours du trimestre civil précédent, à l'URSSAF du chef lieu de région ou à la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans le ressort de laquelle se trouve le siège social du redevable.

Son taux est fixé à 0,94 % . Son produit sera versé à la CNAMTS qui en répartira le montant entre les régimes obligatoires de base d'assurance maladie suivant la clé de répartition habituelle prévue à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale (3 ^e alinéa de l'article 10).

Le rendement attendu de cette mesure est évalué, par l'annexe relative aux évaluations préalables des articles du présent projet de loi de financement, à 300 millions d'euros , soit 255 millions d'euros pour le seul régime général.

b) Le dispositif proposé ne correspond pas techniquement aux objectifs affichés

Votre rapporteur pour avis tient, tout d'abord, à lever certaines ambiguïtés que pourraient laisser subsister l'exposé des motifs de l'article 10 ou l'étude d'impact relative à cet article.

(1) Un « geste » qui n'allait pas de soi

En premier lieu, ces documents indiquent que « compte tenu du caractère exceptionnel de la situation de pandémie grippale, les membres de l'Union nationale des organismes complémentaires (UNOCAM) ont décidé d'apporter leur concours à l'effort de solidarité nationale ».

Outre qu'il semble, aux termes des auditions menées par votre rapporteur pour avis, que ce « geste » des organismes complémentaires ait été en réalité fortement sollicité, votre rapporteur pour avis tient surtout à souligner que cette participation n'allait pas forcément de soi. En effet, comme il l'a rappelé à de nombreuses reprises, notamment à l'occasion de sa récente mission de contrôle sur l'EPRUS ^{46 ( * )} , l'acquisition de vaccins relève pleinement des missions régaliennes de l'Etat et devrait en toute rigueur être prise en charge par celui-ci , lui seul ayant d'ailleurs pris la décision de procéder à ces achats.

(2) Une « cote mal taillée » ?

En second lieu, les documents précités précisent que cette contribution vise à compenser la non-prise en charge, par les organismes complémentaires, du ticket modérateur habituellement pratiqué en cas de vaccination . En effet, le caractère collectif de la campagne de vaccination ne permet pas de suivre la procédure ordinaire de facturation et de remboursement des prestations de soins, ce qui impliquerait une charge de gestion trop lourde pour les centres de vaccination.

De fait, le produit de la contribution (300 millions d'euros) correspond approximativement au ticket modérateur (35 %), habituellement supporté par les organismes complémentaires, rapporté au coût total de l'acquisition des 94 millions de vaccins (807 millions d'euros).

Pour votre rapporteur pour avis, cette justification mérite néanmoins d'être affinée :

- tout d'abord, le dispositif, tel qu'il est conçu, s'applique uniformément et forfaitairement à l'ensemble des organismes complémentaires, quelle que soit la part de leurs assurés qui seront effectivement vaccinés et la part de leurs assurés qui bénéficient ordinairement d'une exonération de ticket modérateur en cas de vaccination (personnes âgées de plus de 65 ans, patients de tout âge atteints de certaines pathologies) ;

- ensuite, le calcul de cette contribution repose sur deux postulats : l'utilisation de l'ensemble des 94 millions de doses de vaccins et le principe selon lequel toutes les personnes vaccinées ont souscrit à une complémentaire santé . Or, d'une part, seuls 92 % des assurés sont aujourd'hui couverts par une complémentaire santé et, d'autre part, l'ensemble du stock de vaccins pourrait ne pas être utilisé - la ministre de la santé et des sports a confirmé devant l'Assemblée nationale que 10 millions de doses de vaccins seront mis à la disposition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour les pays en voie de développement et que plusieurs millions de doses seront également inutilisables en raison du conditionnement multidoses du vaccin ;

- enfin, la contribution des organismes complémentaires n'a été paramétrée qu'en fonction du ticket modérateur habituellement supporté par les organismes complémentaires au titre des vaccins . Or ceux-ci supportent également, dans le cadre d'une vaccination ordinaire, le ticket modérateur pratiqué sur l'acte de vaccination.

Il est enfin à noter que, contrairement à ce que pourrait laisser penser l'exposé des motifs de l'article 10, la contribution exceptionnelle des organismes complémentaires n'est pas, aux termes de cet article, affectée à l'achat des vaccins qui ne sont pas financés directement par l'assurance maladie, mais par l'intermédiaire de l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) qui reçoit une dotation de l'Etat et de l'assurance maladie.

Devant l'Assemblée nationale, a été évoquée la possibilité d'affecter cette contribution à l'EPRUS. Votre rapporteur pour avis s'interroge sur une telle initiative qui aurait pour conséquence de réduire la dotation de l'assurance maladie mais, également mécaniquement celle versée par l'Etat. Or, pour votre rapporteur pour avis, ces dépenses relèvent du domaine régalien de l'Etat qui doit en supporter la prise en charge .

c) Cette contribution repose la question du partage des rôles entre l'assurance maladie de base et l'assurance complémentaire

Surtout, votre rapporteur pour avis tient à souligner que cette participation, certes exceptionnelle, intervient un an après la majoration à hauteur d'un milliard d'euros de la contribution des complémentaires santé au « fond CMU ». Cette mesure n'est donc pas neutre et soulève des interrogations quant aux conséquences de ce nouveau transfert sur les cotisations demandées aux adhérents et, plus largement, sur l'évolution même de notre système de protection sociale .

(1) Une nouvelle répercussion sur les adhérents

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a en effet porté de 2,5 % à 5,9 % le taux de la contribution versée par les organismes complémentaires au « fond CMU ».

Dans une lettre du 28 juillet 2008, cosignée par le Gouvernement, les mutuelles s'étaient engagées à faire « les meilleurs efforts dans le contexte européen actuel, pour ne pas répercuter [la majoration de la] contribution [au fond CMU] dans les cotisations de leurs adhérents ». Outre que cet engagement ne concernait que les mutuelles, et non les sociétés d'assurance ni les institutions de prévoyance, un report de la charge sur les adhérents, y compris des mutuelles, a néanmoins été constaté en 2009, de l'ordre de 3,5 % à 4 %.

Selon le directeur général de la Mutualité Française auditionné par votre rapporteur pour avis, une nouvelle hausse des tarifs, comprise entre 3,9 % et 7 %, sera très vraisemblablement de nouveau constatée en 2010, en raison de l'introduction de cette contribution exceptionnelle, mais également de l'évolution tendancielle des dépenses de santé et des transferts de prises en charge de l'assurance maladie vers les complémentaires (l'augmentation du forfait journalier hospitalier, notamment).

(2) Une évolution de la structure de notre système de protection sociale ?

Plus généralement, cette nouvelle contribution forfaitaire des organismes complémentaires pose la question, déjà abordée précédemment par votre rapporteur pour avis, de l'évolution progressive de la structure même de notre système de protection sociale, et plus particulièrement celle du partage des rôles entre l'assurance maladie de base et l'assurance complémentaire. Si le paradigme général demeure inchangé, cette nouvelle contribution s'ajoute aux différentes inflexions constatées ces dernières années.

Comme le soulignait le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans son rapport de 2008 : une intervention financière accrue des organismes complémentaires « ne peut se concevoir en dehors de garanties liées à la nature de la dépense et au souci de donner aux opérateurs les moyens nécessaires à leur gestion ». Cette problématique de la gestion du risque touche notamment à la possibilité, pour ces organismes, d'avoir accès à des certaines données, d'être en situation de « co-piloter » le risque - ce qui est renforcé par la place accrue accordée à l'UNOCAM depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 - et d'être libre de contracter avec les offreurs de soins.

Par cette contribution, présentée comme exceptionnelle, c'est une nouvelle fois la question de l'architecture de notre système de protection sociale qui est posée. Il est, dès lors, essentiel d'adopter en la matière une vision de moyen-long terme.

2. L'ajustement des taxes affectant les entreprises du médicament (articles 11et 12)

a) Le « taux K » est rabaissé à 1 %

(1) Un retour aux variations erratiques du « taux K » pour un gain attendu de 50 millions d'euros

Le I de l' article 11 du présent projet de loi de financement fixe, à titre exceptionnel pour 2010, le « taux K » de la clause de sauvegarde à 1 %, par dérogation à l'article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui prévoyait, à l'initiative de votre rapporteur pour avis, une stabilisation de ce taux à 1,4 % sur trois ans - 2009, 2010 et 2011.

On rappellera que la clause de sauvegarde, instituée par l'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, consiste dans le versement, à l'assurance maladie, d'une contribution des laboratoires pharmaceutiques lorsque leur chiffre d'affaires global hors taxes réalisé en France au titre des spécialités remboursables - et de la « liste en sus » depuis cette année - a crû plus vite qu'un taux de progression défini en loi de financement de la sécurité sociale.

Ce taux - qui déclenche le mécanisme de la clause de sauvegarde - est appelé « taux K ». Selon les termes de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, il correspond au taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), tel qu'il résulte du rapprochement des lois de financement de la sécurité sociale de l'année en cours et des années précédentes.

Les entreprises peuvent être exonérées du paiement de cette contribution si elles choisissent de contracter une convention avec le comité économique des produits de santé (CEPS). Elles s'acquittent alors en contrepartie de remises conventionnelles.

Le taux de contribution (50 %, 60 %, 70 %) varie en fonction du dépassement du « taux K » et s'applique successivement à une tranche déterminée de supplément de chiffre d'affaires constaté par rapport à celui qui aurait résulté si le « taux K » avait été respecté.

Exemple de calcul de la clause de sauvegarde

« On considère un marché dont le chiffre d'affaires hors taxes en année n atteint 18 milliards d'euros. Son taux de croissance t entre n et n+1 s'établit à 3,5 % pour un « taux K » de 1 %. Le chiffre d'affaires hors taxes (CAHT) s'élève donc à 18,63 milliards d'euros en n+1 contre 18,18 milliards d'euros si le « taux K » avait été respecté. Le dépassement atteint ainsi 450 millions d'euros. Cette somme va faire l'objet de la taxation selon le barème suivant, conformément à l'article L. 138-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale :

* 1 ^ère tranche : pour t compris entre k et k+0,5 , taux de contribution = 50 % ;

* 2 ^e tranche : pour t compris entre k+0,5 et k+1 , taux de contribution = 60 % ;

* 3 ^e tranche : pour t supérieur à k+1 , taux de contribution = 70 %.

Le calcul de la taxe est le suivant :

* 1 ^ère tranche : CAHT _n × (k+0,5 - k) × 50 % = 18.000 × (1,5-1) × 50 % = 45 millions d'euros ;

* 2 ^e tranche : CAHT _n × (k+1 - k+0,5) × 60 % = 18.000 × (2-1,5) × 60 % = 54 millions d'euros ;

* 3 ^e tranche : CAHT _n × (t - k+1) × 70 % = 18.000 × (3,5-2) × 70 % = 189 millions d'euros.

NB : 18.000 × (1,5-1) + 18.000 × (2-1,5) + 18.000 × (3,5-2) = 18.000 × (t- k) = 450 millions d'euros.

Le montant de la clause de sauvegarde atteint donc, dans cet exemple, 288 millions d'euros. »

Source : commission des comptes de la sécurité sociale, rapport de septembre 2007

Le montant global ainsi calculé est ensuite réparti entre les entreprises redevables selon trois critères :

- le niveau brut du chiffre d'affaires, pour 30 % ;

- la progression du chiffre d'affaires, pour 40 % ;

- les frais de publicité, pour 30 %.

En outre, en application de l'article L. 138-12 du code de la sécurité sociale, le montant de la contribution ne peut excéder, pour chaque entreprise assujettie, 10 % du chiffre d'affaires hors taxes.

Dans son rapport sur la taxation de l'industrie du médicament ^{47 ( * )} , votre rapporteur pour avis avait relevé la variation erratique du « taux K » au cours des années passées. Ainsi, au titre de l'année 2000, l'article 29 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a fixé un seuil de déclenchement de la contribution à 2 %, déconnecté de tout lien avec l'ONDAM. L'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a, quant à lui, substitué au taux de progression de l'ONDAM, pour le seuil de déclenchement de la contribution, un taux de progression fixé à 3 %. De même, l'article 23 de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a arrêté un « taux K » spécifique de 3 % pour 2002. Celui-ci a ensuite été fixé à 4 % ^{48 ( * )} en 2003 et à 3 % ^{49 ( * )} en 2004. Quant aux années 2005, 2006 et 2007, les seuils de déclenchement de la clause de sauvegarde ont été définis par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ^{50 ( * ).} La valeur choisie - 1 % - s'est avérée très en deçà du taux de croissance des dépenses de santé sur cette période.

A l'initiative de votre rapporteur pour avis, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a stabilisé le dispositif en maintenant le « taux K » à 1,4 %, soit le niveau retenu pour 2008, et en fixant ce taux dans une perspective pluriannuelle, 2009, 2010 et 2011 .

Le I de l' article 11 du présent projet de loi de financement revient donc sur ce dispositif en fixant, à titre exceptionnel pour 2010, le « taux K » qui déclenche la procédure de clause de sauvegarde à 1 %, par dérogation à la loi de financement de sécurité sociale pour 2009. Le rendement attendu de l'abaissement du seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde est évalué à 50 millions d'euros pour 2010.

Il convient de rappeler que la clause de sauvegarde constitue en réalité une « contribution théorique » , dans la mesure la totalité des entreprises ont choisi l'alternative qui leur est proposée de conclure des conventions avec le CEPS plutôt que de se voir appliquer la clause de sauvegarde. Il en résulte un rendement nul de la clause de sauvegarde en 2008. Le montant des remises conventionnelles s'est, quant à lui, élevé à 260 millions d'euros la même année.

(2) Le transfert aux URSSAF du recouvrement des remises sur les dispositifs médicaux

Le 1° du II de l'article 11 du présent projet de loi de financement propose en outre de transférer le recouvrement des remises dues par les fabricants de dispositifs médicaux, dans le cadre de leur relation conventionnelle avec le CEPS, à certaines unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF).

Il s'agit des URSSAF déjà désignées par le directeur de l'ACOSS pour l'encaissement des contributions pharmaceutiques visées à l'article L. 138-20 du code de la sécurité sociale, soit les URSSAF de Paris-région parisienne et de Lyon.

Le 2° du II de l'article 11 prévoit que ces remises recouvrées par les URSSAF seront ensuite reversées à la CNAMTS qui répartira leur montant entre les différents régimes de base d'assurance maladie en vertu de l'article L. 162-37 du code de la sécurité sociale. Il s'agit ici de donner une base légale à un mécanisme déjà mis en oeuvre aujourd'hui par l'ACOSS sans fondement juridique.

Ces dispositions, qui n'appellent pas de remarques particulières, s'inscrivent dans le mouvement de transfert aux URSSAF du recouvrement de ce type de contributions . En effet, votre rapporteur pour avis rappelle que l'article 14 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait déjà proposé le transfert du recouvrement de quatre types de remises ou pénalités  aux URSSAF de Paris-région parisienne et de Lyon :

- la remise demandée par le CEPS aux laboratoires exploitant un ou plusieurs médicaments bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation ;

- la pénalité encourue en cas de non-respect de l'obligation de demander une autorisation de mise sur le marché (AMM) ou l'inscription au remboursement pour des spécialités pharmaceutiques indiquées pour certaines maladies rares ou affections de longue durée (ALD) ;

- la pénalité financière encourue en cas de non-respect par les laboratoires pharmaceutiques de l'obligation de fournir certaines informations à la commission de la transparence, concernant notamment le service médical rendu du médicament, ou lorsqu'une mesure d'interdiction de publicité a été prononcée à leur encontre ;

- les remises prévues dans le cadre des conventions conclues avec le CEPS, conformément aux dispositions de l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale.

(3) La nécessité de donner une perspective pluriannuelle à la fiscalité du médicament

Si votre rapporteur pour avis comprend la nécessité, compte tenu de la dégradation des comptes sociaux, de rechercher des ressources nouvelles et de veiller à faire peser ces efforts sur tous les acteurs de notre système de protection sociale, il regrette néanmoins qu'une fois de plus, et en dépit de ses initiatives passées, la fiscalité du médicament soit encore utilisée comme variable d'ajustement du présent projet de loi de financement .

Dans son rapport précité sur la taxation du médicament, votre rapporteur pour avis avait en effet souligné combien il était nécessaire d'assurer une plus grande stabilité des règles fiscales applicables à l'industrie du médicament et donc d'éviter de recourir à des dispositifs de taxation « exceptionnels ». Votre rapporteur pour avis avait notamment montré que les fluctuations incessantes de la législation fiscale étaient contreproductives en termes d'image et déstabilisantes pour l'industrie, sans pour autant être efficaces sur le long terme du point de vue du redressement des comptes publics. Les dispositions proposées par l'article 11 vont à l'encontre de ce constat.

Reprenant la même analyse, notre collègue Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général au nom de la commission des affaires sociales, a déposé un amendement de suppression de cette mesure. Contre l'avis du Gouvernement, cet amendement a été adopté. Néanmoins, à l'occasion d'une seconde délibération, un amendement du Gouvernement tendant à rétablir la baisse du « taux K » à 1 % pour 2010 a été adopté.

Le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, ainsi que la ministre de la santé et des sports ont justifié cette mesure par :

- d'une part, la nécessité de faire peser les efforts de maîtrise des dépenses sur l'ensemble des acteurs du système de protection sociale ;

- d'autre part, la nécessité de lier l'évolution du « taux K » à celle de l'ONDAM. L'ONDAM 2010 étant fixé à 3 %, contre 3,3 % en 2009, le Gouvernement souhaite abaisser le « taux K » à 1 % contre 1,4 % en 2009.

Cependant, votre rapporteur pour avis souhaite formuler les remarques suivantes :

- premièrement - et comme cela a été démontré précédemment -, l'évolution du « taux K » a été, depuis sa mise en place, erratique et sans lien avec l'ONDAM ;

- deuxièmement, l'outil fiscal n'est pas le seul instrument de maîtrise des dépenses utilisé dans le secteur du médicament . La fixation des prix par le CEPS, ainsi que l'action croissante de l'assurance maladie en matière de maîtrise des dépenses et de développement des génériques, ont également un impact significatif sur les industriels.

Par ailleurs, s'il est légitime que l'industrie du médicament contribue à l'effort global de régulation des dépenses de santé, dès lors qu'elle bénéficie d'un marché très largement solvabilisé, une utilisation de la fiscalité à des fins conjoncturelles soulève des difficultés pour l'attractivité de notre pays . Cette instabilité envoie un signal négatif aux entreprises et brouille l'image que notre pays s'efforce de donner, par ailleurs, par le biais de bons outils, le crédit d'impôt recherche ou les pôles de compétitivité.

Il est nécessaire aujourd'hui de mettre en perspective les questions auxquelles la France doit faire face en ce domaine, à savoir maîtriser les dépenses d'assurance maladie, tout en maintenant et développant l'attractivité de notre pays pour un secteur à forte valeur ajoutée, confronté à d'importantes mutations liées à la globalisation. Une démarche structurée de maîtrise des dépenses doit s'accompagner d'une politique fiscale stable sur le moyen terme.

A cet égard, le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) qui vient de se réunir le 26 octobre dernier apparaîtrait comme le lieu idéal de pilotage d'ensemble de la régulation du secteur du médicament, notamment s'il était élargi à l'assurance maladie. Votre rapporteur pour avis regrette, à cet égard, le manque de régularité dans la tenue de ce Conseil, la récente réunion du CSIS ayant été initialement annoncée en automne dernier.

C'est pourquoi, votre rapporteur pour avis proposera un amendement tendant à revenir à un « taux K » à 1,4 %, comme le prévoit la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

b) Des dispositifs visant à lutter contre les exportations parallèles de médicaments ont été utilement introduits

A l'initiative de notre collègue député Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général au nom de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté un amendement à l'article 11 du présent projet de loi de financement, avec avis favorable du Gouvernement, destiné à lutter contre les exportations parallèles de médicaments .

Comme l'a précisé notre collègue député Yves Bur, les distributeurs de médicaments tirent en effet parfois profit d'un prix fabricant hors taxes français inférieur à ceux pratiqués dans certains pays étrangers, ce qui les conduit à exporter ces médicaments. En réponse à cette pratique, les laboratoires tendent aujourd'hui à limiter leurs ventes de médicaments concernés par ces exportations en imposant aux distributeurs des quotas. Il en résulte parfois des difficultés d'approvisionnement des offices.

C'est pourquoi, il est proposé d'encadrer les exportations parallèles de médicaments :

- en obligeant, d'une part, les distributeurs qui les pratiquent à en faire la déclaration ;

- en laissant, d'autre part, les industries pharmaceutiques la liberté de fixer le prix à l'exportation .

Votre rapporteur pour avis accueille favorablement cette initiative qui constitue la 9 ^e proposition du Conseil stratégique des industries de santé qui s'est tenu le 26 octobre 2009.

c) L'assiette et le taux de la contribution sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux sont revues

L' article 12 du présent projet de loi de financement propose, quant à lui, plusieurs aménagements relatifs à l'assiette, au taux et à l'affectation de la contribution sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux .

(1) Une contribution qui a déjà connu plusieurs aménagements

La contribution sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux a été introduite par l'article 14 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Elle a ensuite connu plusieurs aménagements en application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2005 et 2006 qui ont revu respectivement son taux et son assiette.

La taxe sur la promotion des dispositifs médicaux est due par les entreprises assurant la fabrication, l'importation ou la distribution en France de dispositifs médicaux inscrits aux titres I ^er (Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements) et III (Dispositifs médicaux implantables, implants issus de dérivés d'origine humaine ou en comportant et greffons tissulaires d'origine humaine) de la liste des prestations et produits remboursables (LPP).

Elle est assise sur les frais de prospection et d'information à destination des professionnels de santé , à savoir la rémunération des visiteurs médicaux, le remboursement des frais de transport, des frais de repas et des frais d'hébergement de ces visiteurs, ainsi que sur les frais de publication et d'achat d'espaces publicitaires, à l'exception de la presse médicale spécialisée.

Elle fait l'objet d'un abattement forfaitaire de 50 000 euros et son taux est fixé à 10 % . Les entreprises dont le chiffre d'affaire hors taxe est inférieur à 7,5 millions d'euros en sont exonérées (article L. 245-5-3 du code de la sécurité sociale).

Son produit est aujourd'hui intégralement affecté à la CNAMTS. Son rendement s'élevait à 14 millions d'euros en 2008.

(2) Une augmentation de 11,5 millions d'euros du rendement de la taxe

L' article 12 propose trois aménagements de cette taxe :

- il élargit son assiette aux dispositifs médicaux inscrits au titre II de la liste des prestations et produits remboursables (LPP), à savoir les orthèses et prothèses externes (3° du I de l'article 12) ;

- il augmente son taux de 10 à 15 % (4° du I de l'article 12) ;

- il prévoit l'affectation d'une fraction de 35 % de son produit à la HAS (1° et 2° du I de l'article 12). La HAS reçoit déjà aujourd'hui le produit de plusieurs taxes, notamment la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments et les taxes versées par les laboratoires lors de leur demande d'inscription ou de renouvellement des médicaments et dispositifs médicaux sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

Ces aménagements seront pris en compte pour la détermination de la contribution due en 2010 (II de l'article 12).

Les ressources de la Haute autorité de santé (HAS)

Aux termes de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale, les ressources de la HAS sont constituées notamment par :

1° Des subventions de l'Etat ;

2° Une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

3° Le produit des redevances pour services rendus, dont les montants sont déterminés sur proposition du directeur par le collège ;

4° Une fraction de 10 % du produit de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments ;

5° Le montant des taxes versées par les laboratoires lors de leur demande d'inscription ou de renouvellement des médicaments et dispositifs médicaux sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables;

6° Des produits divers, des dons et legs.

Selon les données de l'annexe relative aux évaluations préalables des articles du présent projet de loi de financement, ces mesures devraient permettre un rendement supplémentaire de la taxe de 11,5 millions d'euros , ce qui portera son produit total en 2010 à 25,5 millions d'euros.

Il résulterait ainsi de ces mesures, d'une part, un gain pour l'assurance maladie de 2,6 millions d'euros par rapport à 2009 et, d'autre part, une recette nouvelle pour la HAS à hauteur de 8,9 millions d'euros.

(3) Une « mesure de poche » aux effets incertains

Eu égard à son faible rendement, l'aménagement de la taxe sur la promotion des dispositifs médicaux proposé par l'article 12 semble ne constituer, pour votre rapporteur pour avis, qu'une simple « mesure de bouclage » du présent projet de loi de financement.

Cette mesure paraît en effet avoir été « calibrée » pour pallier les difficultés budgétaires rencontrées par la HAS qui voit notamment diminuer le rendement de la fraction de la taxe sur la promotion des médicaments qui lui est affectée. Ainsi, entre 2007 et 2008, le rendement de cette taxe a été réduit de 5,2 millions d'euros et s'est ensuite stabilisé au niveau de 2008. La mesure proposée par cet article tend à apporter une recette nouvelle à la HAS à hauteur de 8,9 millions d'euros.

Recettes et dépenses de la Haute autorité de santé (HAS) (2007-2010)

( en millions d'euros )

	2007	2008	2009 (prévisions)	2010 (prévisions)
Subvention pour charge de service public	0,95	2,53	9,50	6,88
Dotation de l'assurance maladie	2,00	5,06	19,00	13,76
Contribution des établissements au titre de la procédure de certification	9,53	8,90	9,98	9,98
Fraction de 10 % de la taxe sur les dépenses de promotion des médicaments	20,17	14,91	14,90	14,90
Redevance des industriels	3,59	3,00	3,00	3,00
Divers (produits financiers et ressources affectées)	2,04	2,20	1,69	1,69
Total des recettes de la HAS	38,31	36,61	58,07	50,21
Total des dépenses	60,42	67,48	63,83	-

Source : annexe 8 au présent projet de loi de financement

Par ailleurs, affecter une fraction du produit de la taxe sur les dispositifs médicaux à la HAS, alors que la Haute autorité rend des recommandations sur les dispositifs médicaux, soulève la question de l'indépendance de l'agence. Votre rapporteur pour avis relève à cet égard le poids déjà important des ressources fiscales dans les recettes globales de la HAS (35,6 %).

Cette question a déjà été soulignée par notre collègue Nicole Bricq, alors rapporteure spéciale de la mission « Sécurité sanitaire », dans sa mission de contrôle sur les agences sanitaires, ainsi que par votre rapporteur pour avis, en sa qualité de rapporteur spécial de la mission « Santé », s'agissant de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ^{51 ( * )} .

Enfin, votre rapporteur pour avis souhaite attirer l'attention sur deux points :

- d'une part, les mesures proposées pourraient avoir pour conséquence une augmentation du prix des orthèses et prothèses externes si les fabricants concernés ne revoyaient pas leurs pratiques commerciales et décidaient de reporter l'impact de la taxe dans leurs tarifs ;

- d'autre part, cette mesure pourrait déstabiliser les industriels du secteur des prothèses et orthèses confrontés à une concurrence internationale importante .

Reprenant certains arguments de votre rapporteur pour avis, l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général au nom de la commission des affaires sociales, deux amendements tendant :

- d'une part, à supprimer l'extension de l'assiette de la taxe aux orthèses et prothèses ;

- d'autre part, à relever le plafond d'exonération de la taxe afin de compenser la hausse du taux de la contribution. Il est ainsi proposé d'exonérer les entreprises présentant un chiffre d'affaires de moins de 11 millions d'euros, contre 7,5 millions d'euros aujourd'hui.

En dépit des améliorations ainsi apportées au dispositif qui rejoignent l'analyse de votre rapporteur pour avis, trois questions restent soulevées . En effet :

- ces aménagements  ne résolvent pas la question de l'indépendance de la HAS ;

- les mesures adoptées par l'Assemblée nationale ont pour conséquence de ramener à 5,4 millions d'euros le rendement supplémentaire de la taxe et de diminuer les ressources de l'assurance maladie. L'augmentation du rendement de la taxe ne compense plus l'affectation d'une part du produit de cette taxe à la HAS ;

Affectation du produit de la taxe sur la promotion des dispositifs médicaux

	Rendement total	Produit affecté à la CNAMTS	Produit affecté à la HAS
Avant PLFSS	14	14	0
PLFSS initial	25,5 (+11,5)	16,6 (+2,6)	8,9
PLFSS après passage à l'Assemblée nationale	19,4 (+5,4)	12,6 (-1,4)	6,8 (-2,1)

Source : commission des finances, d'après les données de la direction de la sécurité sociale

- enfin, rejoignant les observations formulées précédemment s'agissant de l'industrie du médicament, ces réaménagements de taxes, pour un rendement minime, nuisent à la lisibilité de la politique fiscale en ce domaine . Une augmentation de la dotation versée par l'Etat ou l'assurance maladie à la HAS serait sans doute préférable.

3. La modification de la clé de répartition des droits de consommation sur les tabacs afin de financer la compensation sur les heures supplémentaires et améliorer la réversion de certaines pensions agricoles (article 13)

Le présent article propose de modifier la clé de répartition du droit de consommation sur les tabacs afin de réaffecter l'excédent de recettes qui serait a priori constaté au niveau de la compensation des allègements généraux. Cet écart positif s'explique par la faible sensibilité à la conjoncture des impôts du panier alors que même que le niveau des allègements diminue avec la dégradation du marché du travail.

a) L'excédent du panier fiscal lié aux allègements généraux contribuerait au financement de la compensation sur les heures supplémentaires...

(1) L'excédent de la compensation des allègements généraux...

Si la crise actuelle entraîne un recul de la masse salariale, elle conduit également à une baisse des allègements généraux, ces derniers étant concentrés sur les bas salaires c'est-à-dire les catégories d'emplois les plus durement touchées par la dégradation sur le marché du travail. La diminution de ces allègements est estimée à 2 % par rapport à 2009, ce qui entraînerait un excédent du panier fiscal lié à ces allègements de l'ordre de 167 millions d'euros . En effet, la diminution du montant de compensation n'est pas accompagnée d'une baisse des recettes du panier dont la composition se révèle peu sensible à la dégradation économique puisque il s'agit essentiellement de taxes comportementales, telles que le droit de consommation sur les tabacs ^{52 ( * )} .

(2) ...devrait prioritairement bénéficier à la couverture de la compensation sur les heures supplémentaires

Compte du caractère excédentaire de la compensation des allègements généraux, le présent article propose de modifier la clé de répartition du droit de consommation sur les tabacs afin de pouvoir financer la compensation des heures supplémentaires et l'extension de la réversion des pensions agricoles.

Le tableau ci-dessous présente la répartition du droit de consommation sur les tabacs décidée par l'article 128 de la loi de finances pour 2009 et celle proposée par l'article 13 du projet de loi de financement pour 2010.

Répartition du droit de consommation sur les tabacs

(en %)

	Répartition LFI pour 2009	Répartition PLFSS pour 2010
Caisse centrale de la mutualité agricole Maladie	18,68	18,68
Caisse centrale de la mutualité agricole Vieillesse RCO	1,52	1,89
CNAMTS	38,81	38,81
FNAL	1,48	1,48
Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante	0,31	0,31
Financement des allègements généraux	37,95	36,28
Fonds de solidarité	1,25	1,25
Compensation des allègements liés aux heures supplémentaires		1,30

Sources : loi de finances initiale pour 2009 et présent projet de loi de financement

Le I de l'article 13 propose de réécrire l'article 61 de la loi n° 2004-1484 du 30 décembre 2004 de finances pour 2005 qui fixe la répartition du droit de consommation sur les tabacs.

Il propose ainsi de diminuer de 1,67 point la fraction consacrée à la compensation des allègements généraux , qui passe de 37,95 % à 36,28 % du droit. En contrepartie, il augmente de ;

- 0,37 point (soit 37 millions d'euros) la fraction attribuée à la CMSA au titre du RCO ;

- et affecte 1,30 point (soit 130 millions d'euros) à la compensation des allègements et exonérations liées aux heures supplémentaires .

En effet, le panier fiscal constitué pour les heures supplémentaires est, contrairement au panier fiscal pour les allègements généraux, impacté par la crise : celle-ci entraîne une diminution sensible des recettes issues de la contribution sociale sur les bénéfices qui diminuerait de 10,3 % entre 2009 et 2010 ; or elle représente 34,6 % du rendement du panier. Il est donc essentiel de rééquilibrer le financement de la compensation sur les heures supplémentaires.

Le II de l'article constitue une mesure de coordination afin de préciser que le panier de compensation des exonérations sur les heures supplémentaires inclut une fraction du droit de consommation sur les tabacs. Ainsi l'article 53 de la loi de finances pour 2007 préciserait qu'outre le produit de la TVA brute collectée par les producteurs de boissons alcoolisées et une fraction de la contribution sociale sur les bénéfices, contribuerait au financement de la compensation sur les heures supplémentaires 1,30 % du droit de consommation sur les tabacs.

b) ... et au financement de l'amélioration de la réversion de certaines retraites complémentaires obligatoires du régime des exploitants agricoles

Le III du présent article comporte deux dispositions modificatrices du code rural qui tendent à :

- préciser que le financement du régime complémentaire obligatoire est financé par une affectation supplémentaire du droit de consommation sur les tabacs (1° du III) ;

- permettre aux veuves d'exploitant agricole de bénéficier, au titre de la réversion, de la retraite complémentaire obligatoire de leur conjoint lorsque celui-ci a liquidé sa retraite de base avant le 1 ^er janvier 2003, c'est-à-dire avant la création du RCO (2° du III).

(1) Une mesure qui s'inscrit dans le cadre du plan pluriannuel de revalorisation des retraites agricoles initié en 1994

Les retraites agricoles se décomposent en une retraite de base, elle-même décomposée en une retraite forfaitaire et une retraite proportionnelle, et une retraite complémentaire obligatoire introduite par la loi n° 2002-308 du 4 mars 2002 tendant à la création d'un régime de retraite complémentaire obligatoire (RCO) pour les non-salariés agricoles.

A partir de 1994, plusieurs dispositifs ont été mis en place pour revaloriser les retraites des non-salariés agricoles . Elles ont notamment permis de porter la pension des retraités agricoles ayant effectué une carrière complète au niveau du minimum vieillesse.

Plusieurs mesures ont été prises comme le montre le tableau ci-après. Toutefois certaines situations de grande fragilité financière restent encore à traiter.

La mesure proposée par le présent article tend à répondre à ce constat, conformément à l'objectif fixé par le Président de la République , le 23 février 2008, à l'occasion de l'inauguration du 45 ^e salon international de l'agriculture, de réduire les « poches de pauvreté » où se trouvent certains retraités agricoles .

Bilan des mesures de revalorisation des retraites agricoles depuis 1994

( en millions d'euros )

Dispositif		Nombre de bénéficiaires	Effet de la mesure de revalorisation	Coût
1994-2002	Mesures portant sur les retraites de base des exploitants, de leurs conjoints et des aides familiaux.	875.000 (en 2002)	Pour une carrière complète les pensions de base ont été revalorisées de 43 % pour les chefs d'exploitation, 80 % pour les personnes veuves, 93 % pour les conjoints et aides familiaux.	1.700
2003	Création de la retraite complémentaire obligatoire (RCO).	450.000	Cette mesure apporte en moyenne 1.000 euros par an aux bénéficiaires.	145*
2006	Prise en compte, pour l'accès au droit à revalorisation, des périodes d'affiliation à l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF).	20.000	Ce dispositif a permis d'augmenter de 1.300 euros par an en moyenne les retraites des personnes concernées.	20
2007-2008	Abaissement à 22,5 ans de la durée minimale d'activité nécessaire pour bénéficier des revalorisations (2007). Abaissement à 4 % par an de la minoration de pension de retraite par année manquante par rapport à la durée minimale d'assurance vieillesse requise.	300.000		162 (en 2007) 205 (à partir de 2008)
2009	Nouveau système de majoration des pensions : détermination d'un montant minimum de pension agricole , suppression des coefficients de minorations des revalorisations	196.000	Amélioration du niveau de vie des veuves : en 2007, 91 % des veuves d'agriculteurs sans droits propres perçoivent une pension inférieure à 400 euros par mois.	116 millions d'euros

* Le nouveau régime est à la fois financé par les cotisations et par une participation financière de l'Etat, en raison du déséquilibre de la démographie agricole.

Source : d'après les données du ministère de l'agriculture et de la pêche

(2) L'amélioration de la réversion de certaines retraites complémentaires obligatoires des exploitants agricoles

Le 2° du III du présent article propose de compléter l'article L. 732- 62 du code rural afin d'étendre la réversion de la retraite complémentaire au conjoint survivant du chef d'exploitation décédé après le 1 ^er janvier 2003 mais dont la retraite de base avait été liquidée avant.

Cette disposition met fin à une niche non comblée par les précédentes modifications législatives.

Le régime complémentaire obligatoire pour les non salariés agricoles (RCO) mis en place à compter du 1 ^er avril 2003 bénéficie au seul chef d'exploitation ou d'entreprise agricole :

- déjà retraité le 1 ^er avril 2003 et qui perçoit une retraite complémentaire constituée de droits gratuits sous réserve du respect d'une durée d'assurance en qualité de non salarié agricole et de chef d'exploitation ;

- dont la retraite est liquidée après le 1 ^er janvier 2003 et qui perçoit une pension de retraite complémentaire constituée de droits gratuits et/ou de droits acquis par cotisations.

Les possibilités de réversion de cette retraite complémentaire ont été encadrées par deux lois :

- d'une part, la loi n° 2002-308 du 4 mars 2002 tendant à la création d'un régime de retraite complémentaire obligatoire pour les non salariés agricoles, a limité la possibilité de réversion en faveur du conjoint survivant que si le chef d'exploitation décédé avait procédé à la liquidation de sa RCO avant son décès : la pension de réversion s'élève à 54 % de la pension de retraite complémentaire, le calcul s'effectuant sur l'ensemble des droits gratuits et cotisés.

- d'autre part, la loi n° 2003-775 du 31 août 2003 portant réforme de retraite a étendu la réversion en faveur du conjoint survivant du chef d'exploitation décédé avant la liquidation de sa retraite complémentaire : la pension de réversion est d'un montant égal à 54 % des droits cotisés dont aurait bénéficié l'assuré décédé. Elle ne porte donc pas sur les droits gratuits.

	Chef d'exploitation agricole à la retraite avant le 1 ^er avril 2003		Chef d'exploitation agricole à la retraite après le 1 ^er avril 2003
Attribution d'une RCO	Uniquement sur la base de droits gratuits		Sur la base des droits gratuits et / ou de droits cotisés
Liquidation de la retraite	oui de facto avant le 1 ^er janvier 2003		oui, après le 01.01.2003	non
Décès	antérieur au 1 ^er janvier 2003	postérieur au 1 ^er janvier 2003	postérieur à la liquidation	antérieur à la liquidation
Pension de réversion complémentaire	pas de pension de réversion complémentaire car absence de RCO	article 13 du PLFSS	oui depuis 2002 Calcul sur l'ensemble des droits	oui depuis 2003 mais uniquement sur la base des droits cotisés

(3) La position de votre rapporteur pour avis

Votre rapporteur pour avis accueille favorablement les mesures destinées à revaloriser les pensions des retraités agricoles n'ayant pu bénéficier des mesures de revalorisation mises en place depuis 1994 et permettant ainsi de rapprocher la situation de ces derniers de celle des retraités du régime général.

Toutefois, il tient à souligner que les mesures passées sont venues dégrader le déficit de la branche retraite du régime social agricole pour laquelle aucune solution pérenne de financement n'a été à ce jour proposé.

Dans cette perspective, la mesure proposée par l'article 13 du PLFSS fait figure d'exception puisque sa mise en oeuvre est financée à due concurrence par une affectation d'une fraction supplémentaire du droit de consommation sur les tabacs.

4. La majoration des minima de perception concernant le droit de consommation sur les tabacs (article 13 bis)

a) Les caractéristiques du droit de consommation sur les tabacs

• Le droit de consommation est une accise frappant les tabacs manufacturés.

• Le taux du droit de consommation sur les cigarettes comporte une part spécifique par unité de produit et une part proportionnelle au prix de vente au détail. Il ne peut être inférieur à un minimum de perception fixé pour 1.000 unités.

• Afin de déterminer le montant de la part spécifique et le taux de la part proportionnelle, on prend comme référence les cigarettes de la classe de prix la plus demandée, soit à l'heure actuelle la Marlboro, vendue à 5,30 euros .

• Le montant du droit de consommation qui est applicable aux cigarettes vendues à 5,30 euros est déterminé globalement en appliquant le seul taux normal du droit, actuellement de 64 %, à leur prix de vente au détail.

• Pour les cigarettes qui ne sont pas vendues à 5,30 euros le paquet de 20 cigarettes, le droit de consommation se compose d'une part spécifique égale à 7,5 % de la charge fiscale totale afférente aux cigarettes de la classe de prix la plus demandée, soit actuellement 15,98 euros pour 20 cigarettes, et d'une part proportionnelle égale à 57,97 %. Le taux réel de taxation d'un paquet vendu à 4,80 euros est ainsi de 65,47 %.

• Par ailleurs, le montant total du droit de consommation (part proportionnelle + part spécifique) ne peut être inférieur à un minimum de perception actuellement fixé à 155 euros pour 1.000 unités.

• Le droit de consommation applicable aux autres produits (cigares, tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes, autres tabacs à fumer, tabacs à priser, tabacs à mâcher) est uniquement proportionnel au prix de vente au détail. Des minima de perception fixés par 1.000 unités ou 1.000 grammes sont également applicables aux cigares, aux tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes et aux autres tabacs à fumer.

b) Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

(1) Une majoration des minima de perception...

A l'initiative de nos collègues députés MM. François Sauvadet, André Santini, Jean-Christophe Lagarde et Françis Vercamer, l'Assemblée nationale a adopté une modification de l'article 575 A du code général des impôts tendant à majorer les minima de perception :

- de 10 euros s'agissant des cigarettes . Le minimum de perception pour 1.000 unités s'élèverait en 2010 à 165 euros, contre 155 euros auparavant, soit une augmentation de 6,5 % (1° de l'article) ;

- de 13 euros s'agissant des tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes . Le montant minimum du droit de consommation pour 1.000 grammes passerait ainsi de 85 à 97 euros, soit une augmentation de 14,1 % (2°de l'article).

Ces deux minima de perception ont été pour la dernière fois modifiés en 2008, suite à l'article 11 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement pour 2008. Ils sont alors passés respectivement de 128 à 155 euros et de 75 à 85 euros. Les minima de perception concernant les autres tabacs à fumer et les cigares resteraient inchangés.

(2) ...qui s'inscrit dans le cadre de l'augmentation des prix du tabac de 6 % le 9 novembre prochain

Le prix du tabac devrait augmenter de 6 % le 9 novembre prochain, l'arrêt d'homologation n'a toutefois pas encore été signé. Entre 2003 et 2007, de nombreuses hausses sont ainsi intervenues, faisant de la France l'un des pays où la cigarette coûte le plus cher. Les dernières augmentations de prix ont été en août 2007 pour les cigarettes (+ 6 %) et en juillet 2009, pour les cigares et cigarillos (+ 4 %).

Selon l'article 572 du code général des impôts « Le prix de détail de chaque produit exprimé aux 1.000 unités ou aux 1.000 grammes, est unique pour l'ensemble du territoire et librement déterminé par les fabricants et les fournisseurs agréés . » Toutefois, il n'est applicable qu'après avoir homologué par le ministre du budget qui publie un arrêté à cette fin. Cette procédure de validation par les services de l'Etat permet de s'assurer que les produits du tabac ne sont pas vendus pas en dessous d'un seuil défini notamment pour des motifs de santé publique.

c) La position de votre rapporteur pour avis

Votre rapporteur pour avis approuve les modifications proposées qui accompagnent l'augmentation à venir des prix du tabac . Cette hausse s'inscrit par ailleurs dans le cadre de la lutte contre le cancer, et si selon l'avis d'aucuns elle n'est pas suffisamment dissuasive, votre rapporteur pour avis estime qu'elle pourra contribuer à modifier certains comportements.

* ⁴⁶ Rapport d'information n° 388 (2008-2009).

* ⁴⁷ Rapport d'information n°427 (2007-2008).

* ⁴⁸ Article 17 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

* ⁴⁹ Article 16 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

* ⁵⁰ Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ⁵¹ Rapport général 99 (2008-2009) - annexe 26.

* ⁵² Celui-ci est appelé au demeurant à augmenter, cf. article 13 bis.