Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017

TROISIÈME PARTIE - LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES

I. LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

A. À LA FAVEUR DE RECETTES DYNAMIQUES, L'ANNÉE 2016 MARQUERAIT LA PREMIÈRE RÉDUCTION DU DÉFICIT PAR RAPPORT AU NIVEAU ENREGISTRÉ EN 2012

L'infléchissement du déficit de la branche maladie observé depuis 2010 , mis en évidence par le respect de l'ONDAM chaque année depuis cet exercice, se poursuit en 2015 et 2016 . Toutefois, le solde enregistré en 2015 (- 5,8 milliards d'euros) permettrait uniquement d'effacer la dégradation financière des exercices 2013 et 2014, rattrapant le niveau constaté en début de mandature (- 5,9 milliards d'euros en 2012). Pour mémoire, le Gouvernement prévoyait, en 2012, de ramener le déficit de la branche maladie à 1,1 milliard d'euros en 2015.

Le dynamisme spontané des recettes , ainsi que la comptabilisation critiquable de produits exceptionnels expliquent en priorité l'amélioration de 1,7 milliard d'euros en 2016.

Évolution du solde annuel de la branche maladie depuis 2011

(en milliards d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données de l'annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017)

1. Alors que la prévision actualisée de l'automne 2015 indiquait une détérioration, le déficit s'est réduit de près de 800 millions d'euros

En 2015, le résultat de l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie et du régime général s'est établi à - 5,8 milliards d'euros , contre - 6,9 milliards d'euros prévus initialement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 et  -7,5 milliards d'euros dans la loi de financement pour 2016. Le tableau ci-après illustre les écarts importants entre les prévisions initiales, actualisées et l'exécution de la branche maladie.

In fine , le déficit de l'assurance maladie s'est effectivement réduit de près de 800 millions d'euros par rapport à l'exécution observée en 2014.

Écarts entre la prévision et l'exécution du régime général
d'assurance maladie

(en milliards d'euros)

	2014	2015	2016	2017
Exécution 2014	-6,5
Prévision LFSS 2015		-6,9	-5,8	-3,7
Prévision LFSS 2016		-7,5	-6,2	-4,7
Exécution 2015		-5,8
Prévision LFSS 2017			-4,1	-2,6

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des lois de financement de la sécurité sociale pour 2015 et 2016 et du projet de loi de financement pour 2017)

Cette amélioration imprévue traduit notamment un respect difficile de l'ONDAM pour 2015 , pour un taux d'évolution de 2,0 % par rapport à 2014 et un montant de 181,8 milliards d'euros. Bien que les dépenses dans le champ de l'ONDAM aient été exécutées à hauteur de 181,8 milliards d'euros, soit un niveau inférieur de 0,1 milliard d'euros par rapport à l'objectif rectifié en loi de financement pour 2016, la dynamique de ses différentes composantes souligne que ce résultat a été atteint au prix d'une régulation infra-annuelle . À la sur-exécution des dépenses de soins de ville (+ 230 millions d'euros) répond la sous-exécution des dépenses afférentes aux établissements de santé . Plus précisément, 150 millions d'euros de crédits à destination des établissements de santé ont été annulés pour garantir le respect de l'objectif. Parallèlement, les établissements publics de santé ont enregistré un déficit de 416 millions d'euros en 2015 , en hausse de plus de 70 % par rapport à 2014 (243 millions d'euros).

2. Des recettes dynamiques permettraient une réduction du déficit de 1,7 milliard d'euros en 2016

Selon les prévisions actualisées du présent projet de loi de financement, le solde de la branche maladie s'améliorerait pour atteindre - 4,1 milliards d'euros en 2016 .

Cependant, votre rapporteur pour avis déplore que cette réduction résulte essentiellement d'un fort dynamisme des recettes , tandis que les charges ne seraient contenues qu'au prix de redéploiements entre postes de dépenses.

Les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base croîtraient de façon prononcée en 2016, pour partie grâce à une masse salariale du secteur privé dynamique (+ 2,6 %), mais aussi pour partie grâce à l'affectation d'un produit exceptionnel de CSG, à hauteur de 0,7 milliard d'euros, dont la part de la Cour des comptes critique la comptabilisation dans le solde (cf. infra ).

Évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires de base d'assurance maladie

(en milliards d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données de l'annexe B aux projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 et 2017)

Les dépenses bénéficieraient initialement d'un effet de base positif lié au sur-provisionnement des dépenses en 2015. Cependant, leur difficile maîtrise en exécution rend nécessaire plusieurs mesures de régulation proposées par le présent projet de loi de financement , que votre rapporteur pour avis critique :

- d'une part, il est prévu que la sur-exécution anticipée de 0,2 milliard d'euros des soins de ville serait compensée par une réduction à due concurrence du sous-objectif des établissements et services médico-sociaux (article 5), selon les données retracées dans le tableau ci-dessous ;

- d'autre part, il serait une nouvelle fois procédé à l'annulation de crédits mis en réserve pour pallier la sur-exécution projetée de 500 millions d'euros des dépenses du sous-objectif relatif aux établissements de santé (article 5). S'ajouterait également un prélèvement de 200 millions d'euros sur les fonds de roulement de l'association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) et du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) pour financer le FMESPP, en substitution de crédits de l'ONDAM (article 3).

Alors que la ministre de la santé justifie le dépassement récurrent du sous-objectif des soins de ville comme le signe de la mise en oeuvre effective du virage ambulatoire, votre rapporteur pour avis y voit plutôt la preuve d'un pilotage défaillant des dépenses de santé . En effet, à l'appui du graphique présenté ci-dessous, il est constaté une évolution plus marquée des soins hospitaliers que des soins ambulatoires depuis 2012 . Les annulations de crédits à destination des établissements hospitaliers ne doit pas occulter que leurs charges demeurent dynamiques.

Évolution comparée des soins de ville et des soins ambulatoires

Source : commission des finances du Sénat, à partir des données des comptes nationaux de la santé 2015, DREES

Par conséquent, ce sont bien d'importantes mesures de gestion et de transferts qui permettraient d'assurer tenue d'une dépense globale de 185,2 milliards d'euros en 2016 , conformément au montant voté en loi de financement pour 2016. Comme le relève le comité d'alerte sur le respect de l'objectif national de dépenses de l'assurance malade dans son avis du 12 octobre 2016, « les prélèvements opérés sur les fonds de roulements de l'ANFH et du FEH, s'ils permettent de réduire la contribution de l'ONDAM au FMESPP, ne constituent pas une mesure d'économie mais l'apport de nouvelles recettes, par ailleurs non pérennes au-delà de 2017 , pour financer des dépenses de prestations de soins de ville dont le dynamisme est élevé » . Le respect de la prévision de dépense proposée nécessite de surcroît un net ralentissement des dépenses de soins de ville au cours du second semestre 2016, encore incertain à ce stade.

Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'ONDAM en 2016

(en milliards d'euros)

	Constat 2015	Base 2016 réactualisée	Objectifs 2016 rectifiés	Prévision 2016	Taux d'évolution	Écart à l'objectif 2016 rectifié
Soins de ville	83,1	83,1	84,3	84,6	1,8%	0,2
Établissements de santé	76,4	76,4	77,9	77,9	2,0%	0,0
Établissements et services médico-sociaux	17,7	17,7	18,2	18,0	1,6%	-0,2
Fonds d'intervention régional (FIR)	3,0	3,0	3,1	3,1	0,1%	0,0
Autres prises en charge	1,6	1,6	1,7	1,6	2,8%	-0,1
ONDAM total	181,8	181,8	185,2	185,2	1,8%	0,0

Source : annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017