Projet de loi de finances pour 2017 : Santé

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Pour 2017, le projet de loi de finances fixe les crédits de la mission « Santé » à 1,256 milliard d'euros , en hausse de 4,5 % à périmètre constant par rapport aux crédits ouverts en loi de finances initiale pour 2016. Comme les années précédentes, cette hausse résulte de l'évolution en sens contraires des deux programmes de la mission :

- le programme 204 relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à  l'offre de soins représente 35 % des crédits de la mission ; il retrace en particulier les subventions pour charges de service public versées à divers opérateurs sanitaires de l'Etat. Ses crédits diminuent de 6 % à périmètre constant, après une baisse de 2,4 % en 2016 par rapport à 2015 ;

- le programme 183 , « protection maladie », qui représente 65 % du budget de la mission et se compose en quasi-totalité des crédits dédiés au financement de l'aide médicale d'Etat (AME), affiche quant à lui une hausse de près de 8,3 % en 2016, après 10 % en 2016 et 13,7 % en 2015.

Évolution des crédits des programmes 204 et 183 entre 2016 et 2017

(en euros en AE et en CP)

	LFI 2016	PLF 2017	Évolution
			à périmètre courant	à périmètre constant
Programme 204	498 125 083*	433 079 516*	- 13 %	-6%
Programme 183	752 430 028	823 213 193	+ 9,4 %	+ 8,3%
Total mission	1 250 555 111*	1 256 292 709*	+ 0,5 %	+4,5 %

*en crédits de paiement

Source : Projet annuel de performances pour 2017, page 11

La mission « Santé » ne regroupe qu'une partie limitée des dépenses publiques en matière sanitaire, l'essentiel des dépenses engagées dans ce domaine relevant des lois de financement de la sécurité sociale. En outre, la mission ne comporte pas de dépenses de personnels, lesquelles relèvent du programme 124, « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Enfin, la mission ne concerne que certains établissements publics du champ sanitaire dont la tutelle est assurée en tout ou partie par le ministère des affaires sociales et de la santé.

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. LE PROGRAMME 204 : LA POURSUITE DE L'ÉROSION DES CRÉDITS

A. DE NOUVELLES BAISSES DES MOYENS ALLOUÉS AUX OPÉRATEURS SANITAIRES

Le programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », qui relève de la responsabilité de la direction générale de la santé, poursuit trois objectifs généraux :

- piloter le réseau des agences sanitaires ;

- développer les stratégies de santé publique et réduire la vulnérabilité de la population face à des évènements sanitaires graves ;

- moderniser l'offre de soins et garantir sa qualité.

Pour 2017, ce programme fait l'objet d'importantes modifications de périmètre liées à des transferts de dépenses de l'État vers la sécurité sociale. À compter de l'année prochaine, la contribution de l'État aux dépenses de prévention des agences régionales de santé (ARS) via le fonds d'intervention régional (Fir) est en effet transférée à l'assurance maladie. De plus, à la suite de la création de l'agence nationale de santé publique (ANSP) résultant du regroupement de trois opérateurs (l'Institut de veille sanitaire, l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé et l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires), le programme 204 financera désormais, à titre principal ou complémentaire, six opérateurs sanitaires de l'État, au lieu de huit auparavant. Dans ce cadre, la part du financement de l'ANSP jusque-là assurée par l'assurance maladie sera désormais prise en charge par l'État.

Dans la maquette budgétaire de la mission, ces modifications se traduisent par la suppression de l'action n° 13 dont les crédits ont été répartis entre les actions n° 12, 14, 16 et 17, ainsi que par la disparition de l'action n° 18 qui concernait les ARS. La subvention pour charges de service public versée à l'ANSP est désormais retracée à l'action n° 11.

Au total, la mise en oeuvre des orientations du programme 204 se décline en sept actions dont l'évolution des crédits est présentée à périmètre courant dans le tableau ci-dessous.

Évolution des crédits des actions du programme 204

entre 2016 et 2017 à périmètre courant

(en millions d'euros en AE et en CP)

Intitulé de l'action	LFI 2016	PLF 2017	Variation
11 Pilotage de la politique de santé publique	91,4	187,7	+ 105 %
12 Santé des populations ( nouvel intitulé)	25,5	1,1	- 95,5 %
13 Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins	6,9	action supprimée
14 Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades	52,1	55,9	+ 7,3 %
15 Prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation (nouvel intitulé)	19,1	19,4	+ 1,2 %
16 Veille et sécurité sanitaire (nouvel intitulé)	11,3	1,4	- 87,9 %
17 Politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins (nouvel intitulé)	131,6	130,3	- 0,9 %
18 Projets régionaux de santé	124,5	action supprimée
19 Modernisation de l'offre de soins	35,7*	37,2*	+ 4,2 %
TOTAL	1 250,6*	1 256,3*	+ 0,5 %

*en crédits de paiement

Source : Projet annuel de performances pour 2017, page 11

Depuis plusieurs années, les agences sanitaires relevant du programme 204 sont invitées à prendre leur part dans les efforts d'économies engagés pour contenir la dépense publique. Votre commission a toujours soutenu ce mouvement et appelé de ses voeux la poursuite de la simplification du paysage sanitaire, tout en restant très vigilante quant à l'adéquation entre les moyens alloués aux agences et l'évolution de leurs missions .

Compte tenu des efforts attendus dans le cadre de la programmation pluriannuelle des finances publiques pour les années 2015 à 2017, le Gouvernement propose de fixer le montant total des subventions pour charges de service public versées aux opérateurs à 345 millions d'euros en 2017, soit une baisse de 2 % à périmètre constant par rapport à 2016 . Parallèlement, la diminution globale du plafond d'autorisations d'emplois et du nombre d'équivalents temps plein (ETP) se poursuit. Il est ainsi prévu une suppression de 40 ETPT en 2017, contre 25 en 2016 .

Évolution des subventions pour charges de service public versées aux opérateurs du programme 204

(en millions d'euros)

Opérateur		LFI 2016	PLF 2017	Variation 2017/2016
Agence de la biomédecine (ABM)		13,9	13,8	- 0,7 %
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)		113,7	112,7	- 0,9 %
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses)		13,4	14,3	+ 6,7 %
École des hautes études en santé publique (EHESP)		9,5	9,2	- 1,1 %
Institut national du cancer (INCa)		45,0	44,5	- 1,1 %
Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)	Agence nationale de santé publique (ANSP)	10,6	150,5	- 5,5 % à périmètre constant (+ 67 % à périmètre courant)
Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES)		23,8
Institut de veille sanitaire (InVS)		55,7
Total à périmètre constant		285,6	345,0	- 2 % à périmètre constant (+ 20,8 % à périmètre courant )

Évolution du nombre d'emplois des opérateurs relevant du programme 204
Opérateur		LFI 2016		PLF 2017		Variation 2017/2016
		sous plafond	hors plafond	sous plafond	hors plafond
Agence de la biomédecine (ABM)		247	16	243	16	- 1,6 %
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)		970	6	955	19	- 1,5 %
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses)		1 285	70	1 279	70	- 0,4%
École des hautes études en santé publique (EHESP)		325	71	313	32	- 3,7 %
Institut national du cancer (INCa)		149	12	145	12	- 2,7 %
Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)	Agence nationale de santé publique (ANSP)	30	0	597	14	5,1 % (à périmètre courant)
Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes)		127	5
Institut national de veille sanitaire (InVS)		411	9
TOTAL		2 259	117	2 253	93	- 0,3 %

Source : Projets annuels de performances pour 2016 et 2017

La quasi-totalité des agences sont concernées par les nouvelles révisions à la baisse du montant des subventions qui leur sont allouées, à l'exception de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) .

En application de l'ordonnance n° 2010-18 du 7 janvier 2010, cette dernière a pour mission principale de fournir une expertise scientifique indépendante et pluridisciplinaire sur la gestion des risques en matière de santé environnementale, professionnelle et alimentaire. Pour 2017, le montant de la subvention pour charges de service public allouée à l'Anses s'élève à 14 millions d'euros, en hausse de près de 7 % par rapport à 2016. Selon les explications fournies par le Gouvernement, ce montant a été déterminé en tenant compte des efforts d'économies demandés mais également des nouvelles missions assumées par l'agence. L'Anses a en effet été amenée à reprendre le 1 ^er janvier 2016 la mission de pilotage de la toxicovigilance assurée auparavant par l'Institut de veille sanitaire (InVS) puis, à compter du 1 ^er juillet, celle de la délivrance des autorisations de mise sur le marché des produits biocides. Les missions de l'Anses ont une nouvelle fois été élargies à compter du 22 août 2016 dans le cadre de la mise en oeuvre de la directive « tabac ». Elles s'ajoutent à celles prises en charge à compter de 2015 (délivrance des autorisations de mise sur le marché des produits phytopharmaceutiques et matières fertilisantes et supports de culture ; mise en place de la phyto-pharmacovigilance). Ces élargissements successifs ont conduit l'agence à conclure avec ses ministères de tutelle, en décembre 2015, un avenant au contrat d'objectifs et de performances (Cop). Celui-ci a été prolongé jusqu'à la fin de l'année 2017 et son contenu a évolué pour intégrer les évolutions de périmètre des missions de l'agence.

En ce qui concerne l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), votre rapporteur constate le maintien d'une situation particulièrement fragile . Instituée par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire des médicaments et des produits de santé, l'ANSM s'est substituée le 1 ^er mai 2012 à l'Agence française de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Afssaps) à la suite de la crise du « Médiator ». Sa mission est d'assurer la sécurité des produits de santé tout au long de leur cycle de vie et de garantir à tous les patients un accès équitable à l'innovation. Elle dispose pour ce faire d'un pouvoir de police sanitaire et prend chaque année plus de 80 000 décisions.

Depuis 2012, les ressources de l'agence sont principalement constituées d'une subvention de l'État, qui représente à elle seule 40 % du montant total des subventions allouées sur la mission « Santé ». Ses autres ressources sont constituées de produits provenant de l'agence européenne du médicament (EMA), de l'OMS, du Conseil de l'Europe ainsi que de conventions d'études et de recherche. Le mode de financement qui prévalait antérieurement, reposant sur des taxes affectées, a été supprimé afin de renforcer l'indépendance de l'opérateur par rapport à l'industrie pharmaceutique.

A la suite des baisses successives des ressources de l'agence au cours des derniers exercices, celle-ci a été conduite à équilibrer ses budgets, votés en déficit, par des prélèvements opérés sur son fonds de roulement. Le niveau atteint par ce dernier ne lui permet toutefois plus aujourd'hui de servir de variable d'ajustement. Pour 2017, le projet de loi de finances fixe le niveau de la subvention pour charges de service public à 112,7 millions d'euros contre 135 millions en 2012 . Compte tenu de la situation dégradée du fonds de roulement, ce montant ne permet pas de compenser le déficit budgétaire de l'agence.

Dans ce contexte, en accord avec son ministère de tutelle, l'ANSM a mis en oeuvre dès cette année un premier plan d'économies prévoyant de lisser les efforts d'économies demandés à l'agence sur seize mois au lieu de douze. Alors que l'agence est conduite à assumer toujours plus de missions, les plans d'économies successifs ont entraîné une « réorganisation du fonctionnement de l'agence d'une part, avec une forte accentuation des priorisations conduisant à reporter, voire à geler, certaines opérations et, d'autre part, une réduction forte des budgets d'intervention notamment ceux de la recherche » ^{1 ( * )} . Dans  ces conditions, il semble que les efforts d'économies demandés à l'agence aient désormais atteint leurs limites et qu'il ne sera dorénavant plus possible de les poursuivre sans mettre en danger la mise en oeuvre des missions conférées à l'ANSM par le législateur et sans nuire aux conditions de travail de ses personnels.

---

* ¹ Réponses de l'ANSM au questionnaire de votre rapporteur.