C. ALLÉGER LES CONTRAINTES ADMINISTRATIVES, DÉVELOPPER LES PARTAGES DE COMPÉTENCES ET METTRE LE NUMÉRIQUE AU SERVICE DES POPULATIONS POUR LIBÉRER DU TEMPS MÉDICAL
1. Laisser les professionnels de santé se concentrer sur la dispensation des soins aux populations
Lors des auditions menées par votre rapporteur pour avis, les professionnels de santé et en particulier la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé ont insisté sur la nécessité de ne pas créer de nouvelles charges administratives et contraintes procédurales sur leurs activités.
S'agissant de l' article 7 , votre rapporteur pour avis relève d'ailleurs que le Conseil d'État s'est interrogé sur la nécessité des nouvelles procédures de formalisation des projets de santé et des projets territoriaux de santé et a souligné le nombre très important des dispositifs de planification et d'organisation déjà existants : équipes de soins primaires (article L. 1411-11-1 du code de la santé publique) pour le premier recours ; diagnostic territorial partagé (article L. 1434-10 du même code) conçu pour identifier les besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la population concernée ; contrats locaux de santé (article L. 1434-10 du même code) conclus par les ARS avec les collectivités territoriales et leurs groupements 68 ( * ) ; projet médical partagé (article L. 6132-1 du même code) qui vise à organiser les mutualisations entre établissements de santé publics d'un même territoire ; projets territoriaux de santé mentale (article L. 3221-2 du même code) ; projet régional de santé (article L. 1434-1 du même code) conçu pour définir les objectifs pluriannuels des ARS et accompagné de schémas régionaux et de programmes d'action.
En conséquence, votre commission pour avis a adopté un amendement COM-361 visant à remplacer la procédure de validation du projet territorial de santé par le directeur général de l'agence régionale de santé, par une procédure de transmission pour avis simple , tout en préservant l'information du conseil territorial de santé. La création du projet territorial de santé ne doit pas faire l'objet d'un formalisme administratif excessif et constituer une source de complexités pour les professionnels, sous peine de ne pas être utilisé : les CPTS verront déjà leurs projets de santé approuvés par les ARS et les professionnels de santé doivent avant tout, aux yeux de votre commission, se consacrer à leurs missions médicales dans les territoires.
Une nouvelle fois, votre rapporteur pour avis partage les propos tenus par nos collègues Yves Daudigny , Catherine Deroche et Véronique Guillotin lors de leur communication précitée du 17 mai dernier en commission des affaires sociales concernant l'organisation territoriale de la santé. Pour les rapporteurs, il faut ainsi « conserver un cadre juridique souple, à la main des professionnels, qui leur permette de s'en saisir sur une base volontaire et avec les marges suffisantes pour l'adapter aux besoins de leur territoire ».
2. Prolonger les partages de compétences entre professionnels de santé pour libérer du temps médical
Dès 2013, le rapport d'information précité du Président Maurey rappelait l'intérêt que présentaient les partages de compétences et leur capacité à libérer du temps médical au service de la résorption des déserts médicaux : « les professions de santé se trouvent restreintes dans leurs initiatives de répartition entre elles de leurs activités par des décrets de compétence rigides qui énumèrent des listes limitatives d'actes ». La commission considérait favorablement, à ce titre, la mise en oeuvre de protocoles entre professionnels de santé, permettant à titre dérogatoire d'aménager des transferts de compétence.
Depuis dix ans, plusieurs professions médicales et paramédicales ont vu leurs compétences étendues par des dispositions législatives et réglementaires : pour les pharmaciens , la reconnaissance par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 69 ( * ) de la faculté d'administrer des vaccins ; pour les sages-femmes , depuis 2016 70 ( * ) , le droit de réaliser des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ou encore le droit de prescrire des vaccins et de vacciner la femme et le nouveau-né ; pour les orthoptistes , depuis 2016 71 ( * ) , le droit de dépister et d'évaluer les troubles de la vision.
Dans la même logique, les pratiques avancées ont été développées mais votre rapporteur pour avis constate qu'elles progressent de façon trop lente. Comme l'a rappelé M. Guy Vallancien 72 ( * ) lors des auditions de votre rapporteur, dans de nombreux pays comme le Canada, des professions intermédiaires ont été créées, notamment la profession « d'infirmier de pratique avancée » , pour mieux répondre aux problématiques des inégalités territoriales d'accès aux soins.
Avec un modèle traditionnellement médico-centré, la France a décidé tardivement de prendre le tournant des pratiques avancées , par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016. L' article L. 4301-1 du code de la santé publique en définit aujourd'hui le régime général, qui ne remet pas en cause le rôle pivot du médecin, les professionnels paramédicaux de pratiques avancées n'ayant pas vocation à exercer en premier recours. Aux termes de cet article, il revient au pouvoir réglementaire de décliner ce régime commun pour l'ensemble des professions paramédicales. Pour l'heure, un seul décret de pratiques avancées a été publié. Il s'agit du décret du 18 juillet 2018 73 ( * ) , relatif aux infirmiers de pratiques avancées , dont les premiers contingents devraient prochainement être déployés. Si l'Ordre des infirmiers s'est félicité de la publication de ce texte, il a affirmé devant votre rapporteur pour avis que le décret demeurait peu satisfaisant : le régime juridique actuel issu de la loi de 2016 préservant largement le contrôle du médecin , l'autonomie des infirmiers de pratiques avancées, pourtant présentée par la DGOS comme la condition du succès futur de ces nouvelles professions, ne sera que relative.
Par ailleurs, bien que la DGOS affirme travailler, en concertation avec les professionnels, à la déclinaison du régime général pour d'autres professions (masseurs-kinésithérapeutes, opticiens...), plus de trois ans après le vote de la loi de modernisation de notre système de santé, votre commission ne peut que constater le retard pris dans sa mise en oeuvre, alors même que le Gouvernement affirme vouloir faire des pratiques avancées un levier de lutte contre les déserts médicaux.
Enfin, s'agissant du développement des protocoles de coopération , créés par la loi HPST du 21 juillet 2009, ces derniers permettent, aux termes des articles L. 4011-1 à L. 4011-4 du code de la santé publique aux professionnels « d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soin ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient ».
Toutefois, de l'avis de la mission d'information sur les coopérations entre professionnels de nos collègues Catherine Génisson et Alain Milon, fait en 2014 au nom de la commission des affaires sociales du Sénat 74 ( * ) , les difficultés d'élaboration, d'instruction et de validation des protocoles de coopération ont grandement limité, en pratique, leur développement . Quelques initiatives réussies se sont néanmoins inscrites dans ce cadre 75 ( * ) et elles confortent votre commission pour avis dans l'intérêt qu'elle porte à ces démarches, pourtant limitées « dans l'état actuel des choses par le cadre réglementaire, qui ne permet pas de multiplier les expériences » 76 ( * ) .
Votre commission accueille par ailleurs favorablement l'ensemble des dispositions d'extension législative des compétences, introduites par les députés, susceptibles de libérer du temps médical et de rapprocher l'accès aux soins des patients, par le renforcement des capacités de professionnels, en moyenne mieux répartis sur le territoire.
Sur ce sujet, votre commission pour avis a adopté 3 amendements pour approfondir la démarche :
- à l'article 7 quater , l' amendement COM-351 vise à permettre aux pharmaciens correspondants de prescrire des examens de biologie médicale pour les patients atteints de pathologies chroniques, dans le cadre de l'exercice coordonné, en complément de la faculté de renouveler et d'adapter les traitements chroniques, reconnue par l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique. Les examens de biologie médicale prescrits faciliteraient le suivi de la thérapie médicamenteuse, et seraient donc le complément des compétences aujourd'hui reconnues aux pharmaciens correspondants, en matière d'adaptation et de renouvellement des traitements ;
- à l'article 7 sexies A, l' amendement COM-352 vise à inscrire dans la loi la contribution, auprès des femmes et des enfants, des sages-femmes aux soins de premier recours, définis à l'article L. 1411-11 du code de la santé publique 77 ( * ) . Les soins de premier recours contribuent à pallier le manque de médecins et à assurer un meilleur accès aux soins pour les françaises, sur l'ensemble du territoire, tout en garantissant la sécurité des soins. Cette inscription de la place des sages-femmes dans le système de santé français nécessitait d'être clairement identifiée dans la loi, d'autant plus que les compétences des sages-femmes restent peu connues des patientes et des autres professionnels de santé, comme le rappelait l'Ordre des sages-femmes lors des auditions menées par votre rapporteur ;
- au même article 7 sexies A, l' amendement COM-353 tend à supprimer les restrictions au droit de prescription des sages-femmes, aujourd'hui limité par des listes fixées par voie réglementaire. Ces listes pouvant devenir rapidement obsolètes, elles exposent la patiente à une double consultation, d'abord chez la sage-femme, puis chez le médecin. En supprimant ces restrictions réglementaires et en ouvrant plus largement, dans le champ de compétences des sages-femmes, le droit de prescription, cet amendement simplifie donc, partout sur le territoire, l'accès aux soins. Il aligne de surcroît le régime applicable aux sages-femmes sur celui d'autres professions médicales, comme les chirurgiens-dentistes, qui disposent dans leur champ de compétences, d'une pleine faculté de prescription.
3. Soutenir le déploiement du numérique pour rapprocher les soins des populations et des territoires sous-dotés
Sans pouvoir résoudre à elles seules la problématique des déserts médicaux, les technologies numériques appliquées en santé constituent une opportunité pour développer l'offre de soins dans les zones sous-denses et rapprocher les patients des médecins. Le potentiel de la télémédecine est double : tout en facilitant la couverture sanitaire de populations en zones sous-denses, elle peut aussi contribuer à libérer du temps médical dans ces territoires. Cet espoir est largement partagé par les interlocuteurs entendus par votre rapporteur pour avis, notamment les élus locaux ou les professionnels de santé.
Au-delà, comme M. Emmanuel Vigneron le relevait lors des auditions menées par votre rapporteur, les fractures numériques pourraient se superposer aux inégalités d'accès aux soins . Pour cause, la couverture intégrale du territoire en très haut débit est encore imparfaite et ne sera atteinte, selon l'objectif du Gouvernement, qu'en 2022. Comme le relevait le rapport d'information de M. Hervé Maurey et M. Patrick Chaize 78 ( * ) , des incertitudes persistent quant à la capacité de l'exécutif à atteindre cet objectif.
La loi HPST de 2009 a permis la création d'un régime juridique définissant la télémédecine, encadrée par l' article L. 6316-1 du code de la santé publique , qui dispose que la télémédecine est « une pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication[...]Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient » 79 ( * ) .
De 2009 à 2018, elle s'est développée dans un cadre expérimental , avec de nombreuses contraintes limitant son déploiement, relevées par la Cour des Comptes dans son rapport précité sur l'avenir de l'Assurance-maladie de 2017.
L'année 2018 a marqué un tournant dans le développement de la télémédecine en France. Premièrement, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 80 ( * ) l'a inscrite dans un régime de droit commun , mettant fin à la phase expérimentale qui en limitait jusqu'alors le déploiement. Deuxièmement, l 'avenant n° 6 à la Convention médicale, signé le 14 juin 2018, a défini les conditions de prise en charge par l'Assurance-maladie des activités de télémédecine 81 ( * ) .
Cette double évolution a permis la prise en charge par l'Assurance-maladie des téléconsultations depuis septembre 2018. Pour l'heure, les premiers résultats du déploiement généralisé de la télémédecine sont décevants, avec seulement 8 000 téléconsultations prises en charge dans les 6 premiers mois ayant suivi sa généralisation , selon un communiqué de presse de l'Assurance-maladie du 26 mars dernier. Lors des auditions menées par votre rapporteur pour avis, les représentants de la CNAM n'ont d'ailleurs pas caché leur déception face à ces chiffres.
Pourtant, de l'avis de la majorité des acteurs du secteur , l'avenant n° 6 , permettant la prise en charge par l'Assurance-maladie des téléconsultations, est globalement satisfaisant , assurant un équilibre entre l'ancrage des téléconsultations dans les territoires par leur inscription dans le parcours de soins et les dérogations pour les patients ne disposant pas de médecins traitants. Aussi, les blocages relevés aujourd'hui semblent principalement culturels. Un effet d'entraînement pourrait néanmoins changer le regard de certains professionnels de santé sur ces nouvelles modalités d'accompagnement des patients. Les acteurs consultés se sont montrés confiants, estimant que la croissance des actes de télémédecine devrait être soutenue dans les années à venir.
Ainsi, la problématique semble plutôt être celle de la prise en compte de l'enjeu des déserts médicaux par ce nouveau régime de la télémédecine . Si cette dimension semble avoir été intégrée dans l'élaboration de l'avenant n° 6, son préambule fixant un objectif de lutte contre la désertification médicale, plusieurs blocages pourraient limiter cette ambition.
Il est apparu au cours des auditions de votre rapporteur pour avis que des blocages pourraient survenir à court-terme pour le remboursement des téléconsultations des patients résidant en zones sous-dense : en permettant la prise en charge des téléconsultations pour les patients ne disposant pas de médecin traitant, à condition de consulter un médecin relevant d'une organisation territoriale, et notamment d'une CPTS, l'avenant n° 6 pourrait limiter, de fait, le recours aux téléconsultations pour ceux qui en ont le plus besoin .
En effet, le déploiement des CPTS sur l'ensemble du territoire est aujourd'hui incomplet et devrait être atteint uniquement à l'été 2021, selon l'objectif du gouvernement. D'ici là, les assurés résidant dans un « désert médical » pourraient subir une double peine : déjà exclus d'une prise en charge présentielle, ils pourraient bientôt être exclus de la télémédecine, faute de pouvoir bénéficier d'un remboursement dans le cadre posé actuellement par l'avenant n° 6. Lors des auditions de votre rapporteur, les représentants de la CNAM ont d'ailleurs admis que ces conditions pouvaient constituer « un frein à court-terme pour le développement de la télémédecine ».
Sans remettre en cause l'équilibre de l'avenant et son économie générale, un cadre dérogatoire pour les patients résidant en zones sous-denses semble nécessaire, le temps que les CPTS puissent pleinement se déployer sur le territoire. Une prise en compte de la particularité des zones sous-denses est indispensable dans le déploiement de la télémédecine, et en particulier, dans sa prise en charge financière.
Sur ces sujets, votre commission pour avis a adopté quatre amendements :
- à l' article 12 , deux amendements visent à faire de l'espace numérique de santé un outil au service des populations et des territoires. Le premier prévoit que l'espace numérique de santé propose un service informant les assurés sur la disponibilité à proximité des professionnels de santé ( amendement COM-354 ). Le second intègre à l'espace numérique un outil permettant aux patients résidant en zones sous-denses de saisir le conciliateur de l'organisme gestionnaire afin qu'un médecin puisse leur être proposé, comme le prévoit l'article 7 septies du projet de loi ( amendement COM-355 ) ;
- à l' article 13, l' amendement COM-356 précise que le déploiement des activités de télésoin doit tenir compte des inégalités territoriales d'accès aux réseaux de communications électroniques à très haut débit ;
- à l'article 13 bis , votre commission a adopté un amendement COM-357 visant à prévoir que le décret déterminant les conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière des actes de télémédecine tienne « compte des déficiences de l'offre de soins, notamment dans les zones définies en application du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ainsi que des inégalités territoriales d'accès aux réseaux de communications électroniques à très haut débit ».
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Sous réserve de l'adoption de ses amendements, la commission a donné un avis favorable à l'adoption des articles du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, dont elle s'est saisie pour avis. |
* 68 En 2017, le ministère recensait 305 contrats de ce type et 70 supplémentaires en projet.
* 69 Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.
* 70 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 71 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 72 Chirurgien et universitaire français, membre de l'Académie nationale de médecine et membre de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST).
* 73 Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée.
* 74 Mme Catherine Génisson et M. Alain Milon, Rapport d'information, Coopération entre professionnels de santé, Santé, 2014.
* 75 C'est notamment le cas du dispositif « Azalée », créé en Poitou-Charentes en 2004 avant d'être étendu à l'ensemble du pays en 2012, qui a facilité les transferts de compétences aux infirmiers.
* 76 Dr François Arnault, Rapport de mission, Améliorer l'offre de soins : initiatives réussies dans les territoires , Conseil national de l'Ordre des médecins, 2016.
* 77 Ces soins de premier recours comprennent les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic, de dispensation et d'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que de conseils pharmaceutiques, d'orientation dans le système de soins et d'éducation de la santé.
* 78 MM. Patrick Chaize et Hervé Maurey, Rapport d'information, Le très haut débit pour tous en 2022 : un cap à tenir, Sénat, 2017.
* 79 À ce titre, constituent des actes de télémédecine : la téléconsultation (consultation à distance) ; la télexpertise (sollicitation à distance de l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux par un professionnel médical) ; la télésurveillance (interprétation à distance des données nécessaires au suivi médical d'un patient par un professionnel médical) ; la téléassistance médicale (assistance à distance d'un professionnel médical par un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte) ; la réponse médicale apportée au titre de la régulation médicale dans le cadre de la permanence des soins.
* 80 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.
* 81 Pour être remboursées, les téléconsultations doivent s'inscrire dans le parcours de soins, avec ou en lien avec le médecin traitant. Des dérogations sont néanmoins permises, notamment pour les assurés ne disposant pas d'un médecin traitant, ces patients pouvant bénéficier d'une téléconsultation par des médecins volontaires pratiquant au sein d'une équipe de soins primaires, d'une communauté professionnelle territoriale de santé ou à défaut, d'une autre organisation territoriale.