TRAVAUX EN COMMISSION
I. EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mardi 21 mai 2019, la commission a examiné le rapport pour avis sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.
M. Hervé Maurey , président . - Nous avons enfin banni de notre salle de commission les bouteilles et les gobelets en plastique au profit de fontaines à eau : je m'en félicite ! Déjà, nous avions été précurseurs, il y a deux ans, en matière de dématérialisation des amendements.
Nous examinons le rapport pour avis de notre collègue Jean-François Longeot sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, assorti d'une trentaine d'amendements.
La question de l'accès aux soins concerne les territoires et leur aménagement. Nous travaillons sur le sujet depuis la création de notre commission, d'abord avec un rapport d'information sur les déserts médicaux remisen 2013 par un groupe de travail sous la présidence de Jean-Luc Fichet et dont j'étais rapporteur, puis avec un rapport pour avis de Jean-François Longeot sur la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, enfin avec la création, en 2017, d'un nouveau groupe de travail sur les déserts médicaux, dont les travaux se trouvent à l'origine de plusieurs propositions qui vous seront présentées sur le texte.
Le sujet de l'accès aux soins s'est également imposé lors du grand débat. Selon un récent sondage du Journal du dimanche , 87 % des personnes interrogées souhaitent obliger les médecins à s'installer dans les zones sous-denses. Les attentes de la population, malgré les plans des gouvernements successifs, demeurent élevées. De fait, comme l'indiquent les travaux du géographe Emmanuel Vigneron, la mortalité apparaît plus précoce dans les cantons où l'offre de soins est insuffisante. Nous l'évoquerons avec Agnès Buzyn lors de son audition.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé présenté par la ministre des solidarités et de la santé a été transmis au Sénat le 26 mars dernier. Je vous remercie de la confiance que vous m'avez accordée en m'en confiant le rapport pour avis, dans le prolongement de ma fonction de coprésident du groupe de travail de la commission sur les déserts médicaux. Le texte comportait initialement vingt-trois articles, constitués de mesures techniques et de nombreuses demandes d'habilitation à légiférer par ordonnances sur des sujets importants comme les hôpitaux de proximité, l'exercice coordonné ou encore les agences régionales de santé (ARS). Après son examen par les députés, il en compte désormais soixante-treize, mais son ambition demeure limitée.
Dans le cadre de mes travaux, au cours desquels j'ai effectué de nombreuses consultations représentant environ vingt-cinq heures d'auditions, je me suis particulièrement intéressé à une vingtaine d'articles ayant des conséquences pour l'organisation territoriale du système de soins avec quatre points d'attention : la réforme des études de médecine et le développement des stages pratiques pour les étudiants ; l'adaptation du système de soins à l'exigence de proximité et l'association des élus à la politique de santé ; les partages de compétences entre professionnels de santé, qui doivent permettre de libérer du temps médical dans tous les territoires ; enfin, le développement de la télémédecine et du télésoin.
À titre liminaire, je souhaiterais aborder la réforme du système de santé, les inégalités territoriales en matière d'accès aux soins et les négociations conventionnelles en cours entre les médecins et l'Assurance-maladie.
Je constate d'abord que le rythme d'adoption des lois relatives à la santé tend à s'accélérer : il semblerait que le Parlement ait désormais à connaître d'un tel texte tous les trois ans, contre dix à quinze ans auparavant. Les plans gouvernementaux se succèdent - « pacte territoire santé » sous la précédente législature, « plan de renforcement de l'accès territorial aux soins », stratégie de transformation du système de santé et plan « Ma Santé 2022 » -, mais les mêmes constats demeurent : le système de soins français est très axé sur l'hôpital et cloisonné, avec des modes de régulation peu souples qui ne permettent pas de corriger les inégalités sociales et territoriales de santé, ni de répondre de façon pérenne aux enjeux liés au vieillissement de la population et au développement des maladies chroniques.
Les délais d'attente pour consulter un médecin sont en constante augmentation et les urgences des hôpitaux sont engorgées à défaut de solution de proximité. De 1996 à 2014, la fréquentation des urgences a doublé, passant de dix à vingt millions de passages annuels. À cela s'ajoutent l'épuisement des professionnels de santé et des phénomènes de non-recours aux soins. Nul besoin d'être médecin ou professionnel de santé pour se rendre compte qu'il y a urgence à réformer le système.
Le contexte actuel doit nous alerter : il n'y a jamais eu autant de médecins en France, mais ils n'ont jamais été aussi mal répartis et le temps médical continue de diminuer ! Ces dernières années, je relève que la progression des effectifs est d'abord largement due au recours aux médecins retraités avec la possibilité d'un cumul emploi/retraite. Le nombre de médecins retraités inscrits à l'ordre a quasiment doublé entre 2008 et 2018, tandis que celui des médecins actifs a progressé de 1 % seulement en dix ans. De même, le recours aux médecins étrangers est en forte hausse ; l'exemple de l'hôpital de Nevers est révélateur, avec 55 % des 143 praticiens nés et diplômés à l'étranger. Par ailleurs, en tendance, les effectifs de médecins vont reculer jusqu'en 2030, alors que la population française augmente. D'ici à 2025, un médecin généraliste sur quatre aura cessé d'exercer. La densité médicale va donc continuer à baisser.
Les politiques de santé visant à réduire les inégalités d'accès aux soins courants ont toutes échoué. Depuis plus de dix ans, même si l'État a parfois fait illusion, le problème des déserts médicaux n'a connu aucune amélioration concrète.
Les constats et propositions formulés par le Président Maurey dans son rapport d'information de 2013 restent d'actualité. Les inégalités territoriales se creusent : les écarts de densité médicale entre les départements varient de un à cinq toutes spécialités confondues. Je pense notamment à l'Ain, à la Mayenne, à la Nièvre ou encore à l'Eure, très mal dotés. Ces inégalités ne se limitent plus à la classique opposition entre la France du Nord et la France méridionale : elles se retrouvent à toutes les échelles géographiques selon une configuration centre/périphérie.
Selon les chiffres du ministère de la santé, 9 % de la population vit dans un désert de médecins généralistes, soit près de six millions de personnes. Il s'agit en particulier de territoires ruraux qui ont, par ailleurs, des difficultés à développer leur attractivité. Pour les médecins spécialistes, les écarts de densité sont encore plus importants et vont de un à huit, voire de un à vingt-quatre pour les pédiatres. Selon une enquête de l'UFC-Que choisir réalisée fin 2016, environ vingt et un millions de Français ont un accès restreint aux pédiatres et dix-neuf millions aux gynécologues.
Les conséquences de cette situation sont potentiellement dévastatrices, même s'il est difficile de faire un raisonnement toutes choses égales par ailleurs : des géographes tels Olivier Lacoste et Emmanuel Vigneron s'intéressent depuis longtemps aux répercussions de la désertification médicale sur l'état de santé des populations. La France est très mal classée en Europe en matière de mortalité précoce, c'est-à-dire de mortalité survenant avant l'âge de soixante-cinq ans. Les travaux d'Emmanuel Vigneron montrent ainsi une sous-mortalité nette en Île-de-France, dans le Centre-Ouest et dans l'ensemble méridional du pays. A contrario , une zone de surmortalité existe dans certains départements du Centre et de l'Est, en Bretagne et dans le Nord. Au total, plus de 60 % des cantons regroupant la moitié de la population métropolitaine ont connu une évolution moins favorable que la moyenne du pays. Il s'agit avant tout d'un scandale démocratique, car ces citoyens contribuent de la même façon aux ressources de la sécurité sociale, mais cela pourrait devenir un scandale sanitaire à terme.
Les négociations entre les médecins et l'Assurance-maladie dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » présenté par le Président de la République en septembre 2018 prévoient la création de 4 000 postes d'assistants médicaux assortie d'une prise en charge pérenne de leur coût - 36 000 euros la première année, 27 000 euros la seconde, puis 21 000 euros les années suivantes - et d'un engagement des médecins d'accroître le nombre de patients dont ils sont le médecin traitant de 5 % à 20 %.
Par ailleurs, la croissance des dépenses d'Assurance-maladie a été fixée à 2,5 % par la dernière loi de financement de la sécurité sociale, ce qui représente un total de 200 milliards d'euros pour 2019. Les moyens consacrés à « Ma Santé 2022 » devraient par ailleurs atteindre 3,5 milliards d'euros d'ici à 2022.
Nous partagerons tous l'objectif de faire de la santé une priorité. À cet égard, il est essentiel de s'attaquer aux inégalités territoriales : la Cour des comptes estime leur coût entre 900 millions d'euros et 3 milliards d'euros par an pour le système de santé. Le rapport du comité « Action publique 2022 », remis en juin 2018 au Président de la République, avançait même le chiffre de 5 milliards d'euros d'économies potentielles face aux inefficiences dans la répartition et l'allocation des soins. Rien ne sert d'augmenter les dépenses, si l'on ne corrige pas les effets pervers du système ! Or il existe une corrélation positive entre la densité des médecins et les dépenses de santé et de médicament par habitant : selon la Cour des comptes, en 2015, la dépense de soins ambulatoires allait de 944 euros par habitant en Mayenne à 1 829 euros dans les Bouches-du-Rhône, sans que l'état sanitaire de la population présente des écarts aussi notables.
Certaines mesures du projet de loi apparaissent certes positives, mais globalement il semble très insuffisant pour répondre aux enjeux.
Un premier bloc vise à réformer en profondeur l'organisation de la formation initiale des professionnels de santé, c'est notamment l'objet des articles 1 er , 2 et 2 bis .
Le numerus clausus , instauré en France en 1971 pour maîtriser l'évolution des dépenses de santé, serait remplacé par un système dans lequel les capacités d'accueil des formations à l'université en 2 ème et 3 ème cycle seront déterminées de façon pluriannuelle en lien avec les besoins de santé des territoires. Reste à éclaircir la question des moyens dont disposeront les universités.
De même, s'agissant des stages en zones sous-denses, aucune obligation n'est prévue, compte tenu du manque de maîtres de stages et de moyens pour accueillir les étudiants.
D'autres articles incitent, directement ou indirectement, les médecins à s'installer en zone sous-dense, dont la définition sera d'ailleurs affinée par profession et par spécialité comme le prévoit l'article 5 bis . Je pense par exemple à l'article 4 sur la sécurisation du contrat d'engagement de service public (CESP) ou encore à l'article 5 concernant l'ouverture du recours au médecin adjoint dans les zones sous-denses, à laquelle je suis naturellement favorable.
Sur ce premier bloc, je vous proposerai six amendements : quatre relatifs aux stages et deux favorisant l'installation en zones sous-denses.
Un deuxième bloc adapte le système de soins à l'exigence de proximité et renforce l'association des élus à la mise en oeuvre de la politique de santé.
C'est l'objet de plusieurs mesures que je qualifierais de « cosmétiques », notamment les articles 7 A, 7 B et 7 E ou d'autres mesures plus importantes comme l'article 7 sur les communautés territoriales professionnelles de santé, l'article 7 septies qui doit permettre de faciliter l'accès à un médecin traitant, l'article 8 sur les hôpitaux de proximité, l'article 10 concernant les groupements hospitaliers de territoire (GHT), l'article 15 sur l'abrogation du pacte territoire-santé ou encore l'article 19 sur la réforme, par voie d'ordonnances, des agences régionales de santé (ARS), de l'exercice coordonné et qui porte également création d'une ARS à Mayotte et à La Réunion. Les articles 7 D, 10 ter et l'article 19 bis A renforcent la présence des parlementaires au conseil territorial de santé, comme au conseil de surveillance de certains hôpitaux et des ARS.
Sur ces dispositions, je vous proposerai plusieurs amendements, dont trois visant à supprimer des articles sans portée normative, qui ne répondent pas aux exigences de clarté de la loi. Un amendement à l'article 7 doit permettre d'alléger les contraintes administratives pesant sur les professionnels de santé lors de la conception du projet territorial de santé.
J'ai souhaité renvoyer à la négociation conventionnelle plusieurs points essentiels pour assurer la permanence des soins dans tous les territoires avec trois amendements visant à réguler l'installation des médecins au regard du principe constitutionnel d'égal accès aux soins. La régulation n'a jamais été expérimentée pour les médecins, alors que de nombreuses professions font déjà l'objet de telles mesures, comme le conventionnement sélectif.
Je vous proposerai également plusieurs amendements aux articles 8 et 10 pour garantir l'autonomie des hôpitaux de proximité dans les GHT et leur rôle de premier recours dans la gradation des soins à la suite d'inquiétudes formulées par les représentants des hôpitaux locaux et par les élus.
Un troisième bloc de mesures renforce le partage des tâches entre les professionnels de santé et accompagne le développement du numérique, outil essentiel pour lutter contre la désertification médicale et rapprocher l'offre de soins des patients.
C'est notamment l'objet des articles 7 bis pour les infirmiers, 7 quater , 7 quinquies et 7 sexies B pour les pharmaciens, de l'article 7 sexies A pour les sages-femmes et de l'article 7 sexies C pour les orthoptistes. Par ailleurs, l'article 19 ter réforme les protocoles de coopération entre professionnels à l'échelle nationale et locale pour développer les transferts d'actes et libérer du temps médical. L'article 12 prévoit l'ouverture d'un espace numérique de santé pour tous les citoyens d'ici à 2022. Enfin, l'article 13 étend aux professionnels paramédicaux et aux pharmaciens la faculté de réaliser des actes par le biais des technologies numériques via la reconnaissance du télésoin.
Mes amendements sur ce dernier bloc consistent à renforcer les partages de compétences au bénéfice des pharmaciens, des sages-femmes et des opticiens-lunetiers. Par ailleurs, le tournant numérique dans le secteur de la santé ne sera réussi que s'il intègre la réalité des territoires : c'est pourquoi je vous proposerai de faire du numérique un recours pour les assurés résidant dans des zones sous-denses et exposés à une autre fracture que nous connaissons bien : la fracture numérique.
J'ai fait le choix, mes chers collègues, de proposer des mesures resserrées et pragmatiques au service d'un meilleur aménagement sanitaire et social du territoire. D'aucuns estimeront que ce projet de loi manque d'ambition. Il est vrai que l'on peut fortement douter de sa capacité à améliorer concrètement le quotidien de nos concitoyens qui éprouvent des difficultés à accéder à des soins de qualité dans des délais raisonnables. La régulation de l'offre médicale constitue une nécessité, car elle représente le maillon manquant de la politique d'incitation qui s'avère aujourd'hui inefficace.
M. Hervé Maurey , président . - Merci pour ce rapport complet, dont le constat apparaît, hélas, aussi éloquent que réaliste.
M. Claude Bérit-Débat . - Je vous remercie, monsieur le rapporteur, pour la qualité de votre analyse, rappelant celle réalisée à plusieurs reprises par notre commission. Quelles que soient les mesures prises par les gouvernements successifs, la situation ne s'améliore pas et, pour les territoires ruraux, le constat demeure implacable. En Dordogne, le troisième département français par la surface, dont la densité moyenne ne dépasse pas quarante-trois habitants au kilomètre carré - dans certaines zones, elle atteint même sept ou huit habitants au kilomètre carré -, la désertification médicale constitue une réalité.
Si la coercition ne semble pas idéale, quelle est la solution ? Pensez qu'à Périgueux, il faut attendre six mois pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste. Ce n'est pas acceptable ! Notre groupe présentera en séance publique des amendements allant dans le sens de l'analyse du rapporteur. J'espère que nous réussirons à faire entendre ensemble la voix des territoires. Il ne s'agit pas seulement, en effet, d'un enjeu de santé publique, mais d'une nécessité pour l'aménagement.
Mme Nelly Tocqueville . - Je partage le constat de notre rapporteur. J'ai inauguré récemment une maison de santé dans mon département. Elle accueille plusieurs professionnels de santé mais pas encore de médecin. Les élus locaux n'hésitent pas à engager des dépenses pour répondre aux demandes et aux besoins de la population qui demeure dans les territoires ruraux à condition de disposer de services médicaux. N'oublions pas, mes chers collègues, que les déserts médicaux existent également en zone urbaine, notamment dans certaines banlieues.
M. Pierre Médevielle . - Je félicite le rapporteur pour l'excellence de son travail. Il nous faut tenir jusqu'en 2025 avec les moyens du bord... Les médecins doivent aussi prendre leurs responsabilités ! Il est temps que leurs syndicats assouplissent leur position quant aux déserts médicaux : ils doivent se montrer solidaires des Français et accepter quelques aménagements. Je pense notamment à l'autorisation de délivrance par les pharmaciens de certains médicaments sans ordonnance, qui les avait crispés.
Il pourrait également s'avérer pertinent de permettre à des étudiants ayant connu un échec de réintégrer des études de médecine. Il faut enfin développer les soins ambulatoires et, en particulier, revenir sur l'interdiction de la prescription de bronchodilatateurs, fort utiles à la prise en charge des personnes âgées souffrant de détresse respiratoire, par les médecins généralistes.
Mme Nadia Sollogoub . - Les mesures incitatives pour la répartition des médecins sur le territoire ne seront efficaces que si le temps médical augmente. Il faut tenir jusqu'en 2025 nous dit-on mais nous reviendrons alors au niveau d'offre de 2015 ! Nous devons intégrer le fait que les nouveaux médecins produisent moins de temps médical. Le présent projet de loi a été pensé par des médecins et pour des médecins. Ayons conscience que les étudiants en médecine ne prônent nullement une augmentation de leurs effectifs ! Autrefois, il fallait acheter une clientèle à prix d'or ; désormais, les élus leur déroulent le tapis rouge ! L'excuse du manque de formateurs pour faire face à la croissance du nombre d'étudiants me semble, avec le développement de la visioconférence, bien fragile. Un décret fixera chaque année le nombre de médecins formés, nous devrons donc convaincre la ministre des besoins des territoires.
M. Joël Bigot . - La désertification médicale représente un problème crucial, qui concerne des territoires ruraux aussi bien que des zones urbaines. À cet égard, le constat réalisé en 2013 par notre commission semble toujours d'actualité, plusieurs tentatives d'y remédier ayant échoué. La ministre s'oppose à toute régulation ; dès lors, le plan « Ma Santé 2022 » ne comprend que quelques mesures correctrices très insuffisantes, à l'instar de la création de 4 000 postes d'assistants médicaux. Le développement de la télémédecine peut constituer une solution intéressante, à la condition qu'il ne s'accompagne pas de la fermeture de services de santé conduisant à une déshumanisation de l'offre de soins.
Notre collègue Nadia Sollogoub a raison : en 2025, nous ne ferons que revenir à la situation de 2015. Cela questionne notre pacte républicain : comment éviter les inégalités en termes de couverture médicale ? Plusieurs solutions ont déjà été testées, en vain. Il convient, à mon sens, de développer les stages pour les étudiants en médecine dans les zones sous-dotées et d'y favoriser la scolarisation des futurs médecins. Agnès Buzyn n'y semble pas opposée. D'ailleurs, deux ou trois départements ont déjà mis en oeuvre de telles mesures. Il faut, en outre, maintenir les hôpitaux de proximité. Les maires ruraux, souvent, réclament des dispositifs coercitifs qui ne fonctionnent pas : il faut imaginer de nouvelles solutions.
M. Benoît Huré . - Je remercie la commission de s'être saisie du sujet de l'offre de soins, prélude à toute politique volontariste d'aménagement du territoire. L'analyse du rapporteur n'est pas nouvelle, mais le constat s'aggrave. Nous devons, je crois, expliquer les enjeux du pacte républicain évoqué par Joël Bigot aux médecins qui se disent libéraux, mais usent des deniers publics pour assurer la solvabilité de leur travail.
Depuis dix ans, diverses mesures ont été mises en oeuvre. Le présent texte, pour sa part, possède déjà le mérite de corriger les erreurs des lois respectivement portées par Roselyne Bachelot et Marisol Touraine. Mon analyse sera donc moins sévère, d'autant qu'il marque la fin de l'ineptie que représente le numerus clausus créé, à rebours du bon sens, à une époque de croissance démographique et d'amélioration de l'espérance de vie.
Les mesures coercitives, il est vrai, n'apparaissent pas forcément efficaces. Dans les années 1980 et 1990, l'enseignement de la médecine générale a progressivement été délaissé au profit du tout hospitalier. Heureusement, nous faisons marche arrière. Les jeunes médecins installés en milieu rural comme les étudiants qui s'interrogent sur une telle vocation connaissent mal les territoires et craignent l'exercice solitaire de la médecine. Les stages obligatoires devraient utilement permettre de leur offrir une expérience en la matière. Dans le nord du département des Ardennes, nous avons ouvert trois maisons médicales depuis 2005. À chaque fois, les élus locaux ont préalablement rencontré des étudiants en médecine pour les convaincre de s'y installer. Cela a fonctionné ! Les élus doivent donc investir pour accueillir aux mieux les praticiens et, surtout, les démarcher.
Mme Angèle Préville . - Votre présentation était très juste, monsieur le rapporteur, et sans fard. Récemment, un préfet a repris un élu local qui évoquait le problème des déserts médicaux : le terme était, selon lui, trop stigmatisant... Je partage l'analyse de Nadia Sollogoub : j'ai rencontré deux étudiantes en médecine de la faculté de Toulouse éventuellement intéressées par une installation dans le département du Lot. Elles s'attendaient à ce que leur soit offert le permis de conduire, voire une voiture, parce qu'elles acceptaient d'exercer en territoire rural. Il faut désormais leur déployer le tapis rouge ! Dans le même département, deux médecins généralistes partent en retraite et n'ont trouvé qu'un seul remplaçant. Comment seront assurées les visites indispensables au maintien à domicile des personnes âgées ? Il s'agit d'un tel enjeu sanitaire que je crains que nous ne puissions échapper à l'instauration de contraintes à l'installation des étudiants diplômés de médecine.
M. Michel Dennemont . - Notre débat tourne autour des médecins, mais l'offre de soins concerne l'ensemble des professionnels de santé qui, après le diagnostic, assurent le suivi des patients. Infirmier libéral pendant cinquante ans, je puis vous l'assurer ! Il est regrettable que le présent projet de loi se focalise uniquement sur les médecins, sans mieux considérer la chaîne de santé et les professionnels qui y participent.
Mme Évelyne Perrot . - La médecine du travail connaît aussi une dramatique pénurie. La formation n'attire plus les étudiants ! Nous devons alerter la ministre sur ce sujet. Les déserts médicaux ne concernent effectivement pas que les médecins mais tous les professionnels de santé. À titre d'illustration, la ville de Troyes manque de toutes les spécialités médicales et paramédicales.
M. Michel Vaspart . - Notre commission a l'impérieux devoir de traiter ce sujet qui concerne évidemment l'aménagement du territoire. Il en va de notre responsabilité vis-à-vis de nos concitoyens et des élus locaux. Les mesures incitatives ont échoué et toute coercition est rejetée. Un amendement présenté par notre collègue Jean-François Longeot lors de l'examen de la loi du 26 janvier 2016 proposait qu'un état des lieux soit réalisé pour définir les secteurs sur-dotés et sous-dotés. Les médecins conventionnés n'auraient pu alors s'installer dans les zones sur-dotées. Ce n'était pas vraiment coercitif : la liberté d'installation restait importante. En outre, la mesure avait l'avantage, pour la sécurité sociale, d'éviter l'accélération des actes médicaux dans des secteurs déjà denses. Un amendement de même nature sera à nouveau présenté.
La suppression du numerus clausus semble pertinente, mais encore faut-il que les facultés de médecine des secteurs peu denses puissent accueillir davantage d'étudiants. Il aurait, à mon sens, été préférable de créer un numerus clausus régional.
Enfin, je regrette que les élus locaux aient perdu la main sur les hôpitaux et que les conseils d'administration aient été transformés en conseils de surveillance privés de pouvoir. L'Assemblée nationale a introduit un article prévoyant que des parlementaires puissent y siéger. Nous devons être très prudents sur ces sujets. Les élus doivent être représentés dans les hôpitaux !
M. Jean-Michel Houllegatte . - Il me semble également important que notre commission s'intéresse à ce projet de loi qui concerne directement nos territoires.
Je ne suis pas certain que ce texte nous permette de retrouver une offre médicale suffisante. C'est pourquoi je suis assez déçu.
La suppression du numerus clausus ne va pas régler tous les problèmes ; en effet, les objectifs pluriannuels d'admission seront certes déterminés en tenant compte des besoins de santé des territoires, mais ils le seront aussi en tenant compte des capacités de formation - c'est là que le bât blesse !
Le numerus clausus est déjà régionalisé, puisqu'il est fixé par université. Je rappelle qu'il s'élevait à 8 700 à la fin des années 1970, que nous sommes descendus jusqu'à 3 500 durant les années 1980 et que nous ne remontons que progressivement, 8 205 en 2018 et 9 314 en 2019. Pourtant, la population française et les besoins de santé ont beaucoup augmenté durant cette période.
L'augmentation globale des dernières années ne doit pas masquer le fait que les nouvelles places ouvertes sont concentrées sur quelques universités seulement, celles qui ont des capacités d'accueil - Paris, Marseille, Lyon, Saint-Étienne et Toulouse -, tandis que le nombre de places reste stable en Corse et à Bordeaux, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Lille, Nancy, Nantes, Poitiers, Reims, Rouen et Tours.
Vous le voyez, augmenter le numerus clausus ne sert à rien, si on ne travaille pas sur la réforme des études de médecine, notamment pour permettre aux hôpitaux non universitaires d'accueillir des stagiaires.
M. Jordi Ginesta . - Mon propos dérangera peut-être, mais je veux dire que les médecins sont sûrement en partie responsables de certaines difficultés. Dans le Var ou les Alpes-Maritimes, nous ne sommes pas dans un désert médical mais il me semble que la situation que nous vivons est révélatrice d'un affaiblissement moral de notre pays.
À partir du moment où les médecins n'ont plus voulu assurer les permanences, il a fallu construire des maisons de santé, souvent financées sur des fonds publics. En outre, nous sommes dans des départements où les possibilités de loisirs comme la clientèle sont importantes. De ce fait, les médecins limitent fréquemment leur temps de travail à quatre jours par semaine, parce qu'ils estiment qu'ils ont gagné suffisamment d'argent et qu'ils paient beaucoup d'impôts... Le temps médical est donc réduit !
Ces différences entre les territoires justifieraient que, plutôt que d'apporter des réponses globales, nous agissions territoire par territoire, région par région.
M. Jérôme Bignon . - Il faudrait donc exonérer d'impôt les médecins pour qu'ils travaillent davantage...
Plus sérieusement, le mot désertification me peine toujours, parce qu'il a un côté dévalorisant pour nos territoires. Pour autant, il montre bien que ce sont les territoires les plus fragiles qui paient le plus lourd tribut !
Dans mon intercommunalité qui est composée de 121 communes et où 40 000 personnes habitent, nous en sommes à notre troisième contrat local de santé. Ceux qui souffrent le plus de la situation, ce sont, d'une part, les personnes âgées qui vivent en maison de retraite - au moindre problème, on les envoie aux urgences et ils en reviennent en plus mauvaise santé en raison des conditions d'accueil... -, d'autre part, les personnes qui perçoivent les minima sociaux. C'est finalement une double punition ! Je vois bien, dans la banque alimentaire dont je m'occupe, les malheurs de santé que vivent les gens.
Notre commission a évidemment eu raison de se saisir de ces questions, mais je crois que nous devons d'abord sensibiliser la ministre sur des considérations humaines. Les ministres de la santé qui se succèdent sont trop accaparés par des problématiques de gestion ; or il faut revenir à l'humain, parce que ce sont les populations les plus fragiles qui sont les plus pénalisées.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Je crois que nous partageons le constat : les choses n'avancent pas, alors que la situation est connue depuis longtemps ! C'est pour cette raison qu'il est important que la commission de l'aménagement du territoire se soit saisie pour avis de ce projet de loi. Il nous revient de faire entendre la voix de nos territoires. Il faut arrêter de ne prendre en considération que les médecins ; nous devons d'abord nous occuper de la population, notamment des personnes les plus fragiles. Un exemple : il n'est satisfaisant pour personne qu'une personne âgée soit contrainte d'aller à l'hôpital, parce qu'elle n'a accès pas à un médecin.
Il est vrai que décider de construire une maison de santé n'est pas suffisant, il faut avant tout un projet médical. Personnellement, je n'ai pas utilisé le terme de coercition mais celui de régulation. Si nous n'adoptons pas des mesures fortes, les problèmes seront extrêmement graves et la situation dramatique. Comment un infirmier, un pharmacien ou un autre professionnel de santé peut-il s'installer quelque part, s'il n'y a pas de prescripteur à proximité ?
En ce qui concerne la formation, l'analyse par université que vient de faire M. Houllegatte est très intéressante. L'augmentation du numerus clausus pose la question du nombre de formateurs et de places dans les universités. Or il faudrait inciter les étudiants à aller ailleurs que dans une métropole.
Préparons-nous à défendre nos propositions ! Nous ne pouvons pas accepter ce qui s'est passé il y a trois ans. J'avais pourtant proposé une mesure de bon sens, non coercitive - dans les zones sur-denses, un médecin qui partait ne pouvait pas être remplacé par plus d'un confrère -, mais elle avait été refusée ! Quel est le résultat ? En 2016, trois millions de personnes n'avaient pas accès à un médecin et elles sont six millions aujourd'hui, soit 9 % de la population ! Dans le même temps, les préfets ont pour instruction de ne pas parler de déserts médicaux pour éviter le mot désert...
La médecine du travail est un vrai problème, comme la médecine scolaire. Beaucoup d'enfants n'ont pas accès aux soins et le seul endroit où ils pourraient voir un médecin, c'est à l'école - encore faut-il qu'il y ait des médecins !
Il me semble important de réaliser un état des lieux complet des zones sous-dotées et sur-dotées. Certains disent qu'il n'y a pas plus de zones sur-dotées, mais rien ne semble appuyer précisément cette assertion.
En ce qui concerne les formations, je crois qu'il faut les décentraliser et faire en sorte que les étudiants fassent des stages dans les hôpitaux de proximité. Comme je le rappelle régulièrement, lorsque je suis arrivé à Ornans dans le Doubs en 1981, je ne connaissais pas la région et finalement j'y suis toujours, j'ai même été maire pendant vingt-et-un ans...
La suppression du numerus clausus , qui est une bonne décision, ne va pas résoudre tous les problèmes, d'autant que ses effets seront longs à se faire sentir.
En conclusion, je voudrais simplement rappeler que nous devrons défendre nos propositions, parce qu'elles sont au service des territoires et de la population.
Mme Marta de Cidrac . - Ce projet de loi aborde des sujets délicats. Au sein de la commission de l'aménagement du territoire, je ne vais pas intervenir sur les aspects liés à la formation, mais plutôt sur l'installation des médecins. Je crois que nous devons nous interroger sur les raisons profondes qui font que des médecins ne veulent plus s'installer sur certains territoires. Si nous proposons des mesures, ne doivent-elles pas s'appliquer aussi aux boulangers ou aux autres professions qui font vivre nos territoires ?
Il est vrai que la santé nous touche au plus profond, mais nous devons rester vigilants sur les positions que nous prenons. Je reste convaincue que nous devons laisser la liberté à l'exercice professionnel et je suis réservée sur les amendements qui orienteraient le choix du lieu d'installation pour les médecins.
La question de l'aménagement du territoire va bien au-delà du seul aspect sanitaire et nous devons travailler sur l'ensemble des autres services, dont l'absence crée les déserts que nous connaissons.
M. Didier Mandelli . - Mes chers collègues, si vous ne la connaissez pas, je vous conseille de chercher sur internet la carte des déserts médicaux par canton. Elle est très facile à trouver et très instructive.
Plus largement, je suis assez surpris du sens des priorités des gouvernements successifs. Pour le numérique ou les mobilités, on nous parle de zones blanches et on annonce des mesures et des moyens parfois colossaux, mais pour la santé - les rapports sont pourtant nombreux sur ce sujet -, rien ne se passe ! Sans parler de coercition, je crois que nous devons avoir le courage de prendre certaines décisions. En quelques années, le nombre de personnes qui n'ont pas accès aux soins a doublé, ce qui contribue évidemment au sentiment de délaissement qui est apparu clairement dans le grand débat.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Je partage les propos de Didier Mandelli : on ne peut pas continuer ainsi. À force de ne vouloir fâcher personne, c'est la population qui souffre !
Je répète que je n'utilise pas le mot coercition. Dans le même temps, l'aménagement du territoire passe naturellement par la mise à disposition de certains services à la population partout où ils sont nécessaires. Nos concitoyens payent les mêmes cotisations et charges sociales et ont le droit d'habiter où ils le souhaitent et d'accéder facilement à un médecin. Je respecte la liberté d'installation. C'est pourquoi je propose de renvoyer à la négociation conventionnelle le soin de régler ce problème.
Je note aussi que le grand débat a fait émerger ce sujet, alors que les revendications d'origine concernaient d'autres questions et que le cadre fixé par le Président de la République ne l'incluait pas. Il nous revient de prendre cette conclusion en considération.
M. Hervé Maurey , président . - Coercition et régulation ne sont pas la même chose. Ce sont ceux qui ne veulent toucher à rien qui caricaturent les propositions de la commission - celle-ci n'a jamais proposé de mesures coercitives. Je rappelle qu'il n'y pas de liberté qui ne puisse être régulée en vertu d'un objectif d'intérêt général suffisant.
En Allemagne, des mesures de régulation ont été mises en place il y a environ trente ans et, alors même que la Constitution allemande évoque la liberté d'installation, la Cour constitutionnelle a estimé qu'il fallait aussi prendre en compte l'intérêt général.
Il est vrai que le thème de la santé s'est imposé dans le grand débat, mais le plus stupéfiant est que le Président de la République n'en ait pas dit un mot... Or la question des déserts médicaux est très importante pour la population et pèsera sur la manière dont les Français voteront.
Le Sénat représente les territoires, il est donc de notre devoir qu'à l'issue de son examen par notre assemblée le projet de loi soit renforcé sur les questions liées à l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. L'inverse serait désolant ! Notre commission a un rôle particulier à tenir en la matière.
EXAMEN DES ARTICLES
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Grâce aux auditions des différentes associations étudiantes que j'ai menées, j'ai pu mesurer à quel point la formation théorique et pratique des futurs professionnels de santé joue un rôle déterminant dans leurs choix d'installation. L'amendement DEVDUR.28 vise ainsi à ce que l'objectif de répartition équilibrée des futurs praticiens soit pleinement intégré dans les objectifs généraux des formations de santé. Je vous signale que le rapporteur pour avis de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication a déposé un amendement identique.
L'amendement DEVDUR.28 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.27 a pour objectif de valoriser les étudiants qui ont fait la démarche, durant leur parcours de formation, d'effectuer un ou plusieurs stages en zone sous-dense. À mes yeux, le fait d'avoir effectué un stage en zone sous-dotée doit devenir un critère à part entière dans les modalités d'affectation des postes ouverts aux étudiants en troisième cycle des études de médecine.
M. Benoît Huré . - Ne faudrait-il pas rendre ce stage de troisième cycle obligatoire ? Je sais d'expérience que, parmi les étudiants qui font un stage en zone sous-dense, plusieurs sont ensuite intéressés par une installation dans cette même zone. Ce n'est pas une mesure coercitive.
Mme Nadia Sollogoub . - Aujourd'hui, certains stages sont proposés en zone sous-dotée, mais l'université ne veut pas les pourvoir, même si certains étudiants sont volontaires, car cela désorganiserait le fonctionnement des CHU... C'est aussi pour cela qu'il faut rendre ce stage obligatoire !
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Je suis favorable à l'idée de rendre ce stage obligatoire, mais nous devrons être attentifs au nombre de formateurs disponibles.
M. Benoît Huré . - Les médecins qui exercent en zone sous-dense sont souvent volontaires pour devenir maîtres de stage, mais il faut régler l'éventuel frein financier et simplifier les procédures administratives, aujourd'hui bien trop complexes.
M. Michel Vaspart . - Pour des raisons de recevabilité financière, nous ne pouvons pas déposer d'amendement pour augmenter la rémunération qui est versée aux maîtres de stage - environ 600 euros actuellement, me semble-t-il -, mais nous pouvons le suggérer à la ministre...
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Monsieur Huré, voulezvous déposer un amendement pour rendre obligatoire le stage de troisième cycle en zone sous-dense?
M. Benoît Huré . - Monsieur le rapporteur, si vous êtes d'accord avec cette idée, je vous propose de la reprendre. Ce sera plus efficace et plus simple !
Mme Marta de Cidrac . - Dans l'amendement DEVDUR.27, il est prévu de « valoriser » les étudiants qui effectuent un stage en zone sous-dotée. Comment ce stage sera-t-il valorisé concrètement dans la poursuite des études ?
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Le fait d'avoir effectué un stage en zone sous-dense sera un critère pris en compte, aux côtés des résultats aux épreuves, du parcours de formation et du projet professionnel, dans les modalités d'affectation des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle.
L'amendement DEVDUR.27 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Mes chers collègues, à la suite de nos débats, je vous propose aussi d'adopter l'amendement DEVDUR.30 qui, comme le proposait Benoît Huré, vise à inclure dans le troisième cycle des étudiants en médecine la réalisation d'un stage en zone sous-dense.
L'amendement DEVDUR.30 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.31 vise à intégrer les modalités d'organisation des stages dans les zones sous-denses dans le cadre du troisième cycle des études de médecine. Le rapporteur pour avis de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication a également déposé un amendement identique.
Mes chers collègues, les amendements DEVDUR.27, DEVDUR.30 et DEVDUR.31 portent sur la question du stage réalisé en zone sous-dotée au coursdes études de médecine. Nous verrons comment les débats évoluent !
L'amendement DEVDUR.31 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Dès 2013, le rapport d'information du président Maurey sur les déserts médicaux préconisait d'adapter les études de médecine et de revoir le système des stages. L'amendement DEVDUR.33 vise à encourager les étudiants de deuxième et troisième cycle de médecine à effectuer des stages en zone sous-dense. Le rapporteur pour avis de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication a également déposé un amendement identique.
M. Hervé Maurey , président . - Cet amendement reste pertinent pour le deuxième cycle, du fait de l'adoption de l'amendement DEVDUR.30 .
L'amendement DEVDUR.33 est adopté avec modification.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Le contrat d'engagement de service public (CESP) est un dispositif incitant de jeunes médecins à s'installer en zone sous-dense - une grande majorité des signataires exerce la médecine générale. Or il est possible qu'un étudiant qui a signé un tel contrat au cours de sa formation ne bénéficie plus de la même liste de lieux d'exercice à l'issue de celle-ci, si le zonage a évolué entre temps.
Afin de rendre ce dispositif plus efficace, l'amendement DEVDUR.23 vise à aligner la durée du bénéfice du CESP, en cas d'évolution du zonage, sur la durée de l'internat de médecine générale, c'est-à-dire trois années.
L'amendement DEVDUR.23 est adopté.
Articles additionnels après l'article 4
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Face au creusement des inégalités territoriales dans l'accès aux soins, tout n'a pas été tenté. Les mesures d'incitation à l'installation des médecins sont aujourd'hui nombreuses, dispersées entre une pluralité d'acteurs - État, collectivités territoriales, Assurance-maladie, etc. -, sans coordination d'ensemble et inefficaces, comme a pu le relever la Cour des comptes dans plusieurs rapports parus depuis 2014.
L'amendement DEVDUR.45 concerne ce sujet et s'inscrit dans le droit fil des positions que la commission défend depuis plusieurs années. J'ai étudié plusieurs options : un conventionnement individuel, une obligation d'installation dans les zones sous-denses pendant une période déterminée sous la forme d'un « service à la nation » ou encore le conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées.
Ce dernier dispositif correspond à ce qui existe pour d'autres professions de santé, comme les infirmiers libéraux, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes ou encore les chirurgiens-orthodontistes, mais il n'a jamais été tenté pour les médecins. Nos concitoyens demandent des réponses concrètes sur la santé et l'accès aux soins. Cet amendement est une réponse possible.
L'innovation par rapport à l'amendement que j'avais porté en 2016 sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé est le renvoi à la négociation conventionnelle en première intention. J'ai entendu les critiques émises par les médecins, mais aussi les constats auxquels sont parvenues les autres professions de santé.
Un renvoi à la négociation conventionnelle me semble donc plus à même de garantir l'effectivité de la régulation de l'offre de soins qui est particulièrement nécessaire aujourd'hui. À défaut, si les médecins ne parviennent pas à se mettre d'accord entre eux et avec l'Assurance-maladie dans un délai d'un an, le conventionnement sélectif s'appliquera, dans les zones sur-dotées, sur le principe « une arrivée pour un départ ».
M. Hervé Maurey , président . - Selon ce dispositif, c'est seulement en cas d'échec de la négociation conventionnelle que le principe « un départ, une installation » s'appliquera. Il n'est pas acceptable que, dans les zones sur-denses, le nombre de médecins continue d'augmenter.
L'amendement DEVDUR.45 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.47 vise à introduire une précision relative au principe d'égal accès aux soins à l'article du code de la sécurité sociale relatif à la liberté d'installation des médecins.
L'inscription de ce principe, consacré tant par le Conseil constitutionnel que par le Conseil d'État, vise à rappeler que la liberté d'installation des médecins peut être régulée au nom de la nécessaire réduction des inégalités d'accès aux soins et de la protection de la santé des populations, principes particulièrement nécessaires à notre temps au sens du Préambule de 1946. Dans notre pays, il n'existe aucune liberté qui ne puisse être régulée par des mesures proportionnées à un objectif d'intérêt général.
L'amendement DEVDUR.47 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.22 vise à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint en cas de carence dans l'offre de soins, ponctuelle ou permanente, constatée par le conseil départemental de l'ordre des médecins, quand bien même une zone ne serait pas considérée comme une zone sous-dense au titre de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
L'amendement DEVDUR.22 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.17 vise à supprimer l'article 7 B du projet de loi, qui constitue davantage une mesure d'affichage politique qu'une réelle extension de compétences au profit des collectivités territoriales. Je ne souhaite pas que le Gouvernement puisse dire qu'il a pris des mesures ambitieuses pour les territoires alors que, juridiquement, plusieurs articles de ce projet de loi n'apportent rien au droit existant et sont faiblement normatifs.
L'amendement DEVDUR.17 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.18 propose de supprimer l'article 7 E pour les mêmes raisons que celles que je viens d'évoquer.
Cet article tend à dégager l'État de sa responsabilité, alors que l'article L. 1411-1 du code de la santé publique est très clair sur ce point et dispose que la mise en oeuvre de la politique de santé « relève de la responsabilité de l'État », même si les collectivités territoriales disposent également de prérogatives en la matière. Ensuite, il ne répond pas aux exigences de clarté et d'intelligibilité du droit, faute de définir les notions qu'il emploie et d'assortir la responsabilité ainsi créée des obligations et sanctions nécessaires à son effectivité.
L'amendement DEVDUR.18 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.15 prévoit la mise en oeuvre d'un système de garde dans chaque canton qui serait organisé par les professionnels de santé dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé et selon des modalités déterminées aux termes de négociations conventionnelles. Ce système permettrait d'assurer une permanence des soins jusqu'en fin de journée au plus près des territoires, et ainsi d'éviter un engorgement des urgences à ce moment de la journée. Il serait le parallèle de l'annonce faite par le Président de la République en avril 2019 du déploiement d'une maison de services au public dans tous les cantons de France. Il poursuit par ailleurs le même objectif que le rapport de Thomas Mesnier de mai 2018 sur l'organisation des soins non programmés.
M. Benoît Huré . - Un dispositif existe déjà et fonctionne correctement dans de nombreux départements : lorsque les professionnels ne réussissent pas à se mettre d'accord, le préfet peut trancher et réquisitionner les personnes nécessaires. Il y a déjà eu des conflits dans mon département à ce sujet et la permanence des soins a quand même été assurée. Devons-nous aller plus loin ? Je n'en suis pas convaincu.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Plusieurs personnes que nous avons auditionnées sont pourtant allées dans le sens de cet amendement qui concerne les gardes et vise plutôt à alléger la charge des services d'urgence en fin d'après-midi et début de soirée. Par ailleurs, je crois que le dispositif actuel est mis en place de manière très inégale sur le territoire.
Mme Michèle Vullien . - Je vous signale qu'il n'existe plus de canton sur la métropole de Lyon. Une telle rédaction ne pourrait donc pas s'appliquer sur une métropole de 59 communes et 1,4 million d'habitants...
L'amendement DEVDUR.15 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Lors des auditions que j'ai menées, les professionnels de santé, en particulier la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé, ont insisté sur la nécessité de ne pas créer de nouvelles charges administratives et contraintes procédurales sur leurs activités.
Le Conseil d'État, dans son avis rendu sur le projet de loi, s'interroge lui-même sur la nécessité des nouvelles procédures applicables aux projets territoriaux de santé et souligne le nombre très important des dispositifs de planification et d'organisation existants : projet médical partagé, projets territoriaux de santé mentale, contrats locaux de santé, etc.
En conséquence, je propose à la commission de transformer la procédure de validation du projet territorial par le directeur général de l'ARS en une procédure de transmission pour avis simple, tout en préservant l'information du conseil territorial de santé, composé d'élus locaux en particulier. Tel est l'objet de l'amendement DEVDUR.19 .
L'amendement DEVDUR.19 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - La répartition particulièrement favorable des pharmaciens sur le territoire doit servir de support à la prise en charge des pathologies chroniques, vouées à occuper une part croissante en raison du vieillissement de la population.
L'amendement DEVDUR.2 vise à étendre les compétences des pharmaciens correspondants à la prescription d'examens de biologie médicale permettant d'accompagner les patients atteints de pathologies chroniques dans le cadre de l'exercice coordonné. Il s'agirait d'un complément à la faculté aujourd'hui reconnue aux pharmaciens correspondants de renouveler et d'adapter les traitements chroniques dans le cadre de l'exercice coordonné. En effet, les examens de biologie médicale prescrits faciliteraient le suivi de la thérapie médicamenteuse.
M. Benoît Huré . - Il ne faudrait pas que cette louable intention se télescope avec la mise en place du statut d'infirmières en pratiques avancées, qui va déjà changer un certain nombre de choses. Je suis favorable à un panel de réponses, mais elles doivent être coordonnées.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Ces deux dispositifs sont complémentaires. Je propose cette mesure, parce que les pharmaciens sont encore bien répartis sur le territoire. Nous pouvons donc nous appuyer sur eux.
Mme Nadia Sollogoub . - Les infirmières en pratiques avancées auront en fait des prérogatives assez limitées, puisque le médecin devra toujours intervenir en premier, ce qui pose un problème quand il n'y a pas de médecin...
L'amendement DEVDUR.2 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.3 vise à reconnaître officiellement la participation des sages-femmes aux soins de premier recours, notamment aux actions de dépistage, d'orientation dans le système de santé ou d'éducation à la santé. Cette place dans le système de santé français nécessite d'être clairement identifiée dans la loi, d'autant plus que les compétences des sages-femmes restent peu connues des patientes et des autres professionnels de santé. Ces soins de premier recours contribuent à compenser le manque de médecins et à assurer un meilleur accès aux soins pour les Françaises, sur l'ensemble du territoire.
L'amendement DEVDUR.3 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.4 propose d'élargir le droit de prescription des sages-femmes, aujourd'hui limité par des listes fixées par voie réglementaire. Ces listes étant rapidement obsolètes, elles exposent les patientes à des doubles consultations, d'abord chez la sage-femme, puis chez le médecin.
En supprimant ces restrictions, cet amendement simplifierait l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire, tout en préservant la sécurité des soins. Il alignerait de plus le régime applicable aux sages-femmes sur celui d'autres professions médicales, comme les chirurgiens-dentistes, qui disposent dans leur champ de compétences d'une pleine faculté de prescription.
L'amendement DEVDUR.4 est adopté.
Article additionnel après l'article 7 sexies C
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Les difficultés d'accès à un médecin sont particulièrement prononcées en matière de soins visuels. Dans la continuité des travaux de l'Assemblée nationale qui ont étendu les compétences des orthoptistes, l'amendement DEVDUR.6 vise à améliorer l'accès aux soins visuels sur l'ensemble du territoire, en étendant les compétences d'une autre profession paramédicale, les opticiens.
Le potentiel que constitue le réseau des opticiens-lunetiers sur le territoire national est insuffisamment mis en valeur en matière de prévention. La faculté de pouvoir réaliser des actions de dépistage et, par suite, d'orienter les patients dans le système de soins doit ainsi pouvoir être reconnue. C'est ce que propose le présent amendement. Cette disposition entrerait en vigueur en 2021 pour permettre une adaptation des formations des opticiens.
M. Benoît Huré . - Je suis réservé sur cet amendement. Je rappelle que les opticiens et les ophtalmologues ne travaillent pas sur le même lieu ni dans les mêmes conditions. Et je ne suis pas certain qu'un tel amendement entre dans le champ de compétences de notre commission.
Mme Évelyne Perrot . - Les compétences qui seraient exercées doivent être clairement encadrées.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Je rappelle que les opticiens sont bien répartis sur l'ensemble du territoire et que nous parlons uniquement de dépistage.
M. Didier Mandelli . - La rédaction évoque le « dépistage », il faudrait sûrement préciser les choses. Les opticiens ne disposent pas de l'ensemble du matériel et des compétences d'un ophtalmologue.
M. Pierre Médevielle . - J'ai moi-même travaillé sur cette question, en préparant une proposition de loi visant à mettre à niveau les formations des opticiens et des orthoptistes. Ce n'est qu'après une telle mise à niveau que nous pourrons autoriser ces professionnels à pratiquer certains examens.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Nous allons retravailler l'amendement. À ce stade, je le retire !
L'amendement DEVDUR.6 est retiré.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.34 vise à rendre effective la procédure introduite par les députés à l'article 7 septies pour que les assurés qui sont sans médecin traitant puissent en avoir un.
L'amendement DEVDUR.34 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Nous abordons maintenant la question des hôpitaux de proximité et des groupements hospitaliers de territoire (GHT) qui sont traités par les articles 8 et 10 du projet de loi. Comme je vous l'indiquais, les amendements DEVDUR.35 , DEVDUR.36 et DEVDUR.37 que je vous propose d'adopter visent à assurer l'autonomie des hôpitaux de proximité au sein des GHT et à garantir en conséquence une offre hospitalière de proximité et de qualité dans tous les territoires.
Les amendements DEVDUR.35, DEVDUR.36 et DEVDUR.37 sont adoptés.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.38 s'inscrit dans la logique d'un décloisonnement entre hôpital et médecine de ville.
L'amendement DEVDUR.38 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.41 vise à remettre la responsabilité sur le ministre des Solidarités et de la Santé s'agissant de la détermination des futurs hôpitaux de proximité. Nous avons besoin de transparence dans la prise des décisions, et non d'une dilution des responsabilités.
L'amendement DEVDUR.41 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.42 vise à supprimer l'habilitation à légiférer par ordonnances demandée par le Gouvernement pour réformer le statut et la gouvernance des hôpitaux de proximité à la suite des craintes et inquiétudes notamment exprimées par les élus locaux. La méthode du Gouvernement pose problème, car un débat doit avoir lieu sur de telles dispositions, qui touchent à la proximité des soins et sont essentielles pour les territoires. Qui plus est, l'amendement que je viens de vous proposer et que vous avez adopté permet de traiter le cas du 2° de cette demande d'habilitation.
L'amendement DEVDUR.42 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.43 vise à supprimer la possibilité, prévue à l'article 10 du projet de loi, d'une mise en commun des ressources humaines et financières des hôpitaux parties à un GHT qui fait planer une menace sur l'autonomie des hôpitaux de proximité, tout en ouvrant une telle possibilité en cas de délégation expresse des hôpitaux au GHT. Dans une récente communication, nos collègues Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin insistaient sur la « nécessité pour les GHT d'accompagner les dynamiques locales plutôt que d'imposer un schéma homogène à tous ». Je partage cette volonté et nous devons éviter l'intégration de certains hôpitaux à marche forcée dans les GHT.
L'amendement DEVDUR.43 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.20 vise à supprimer l'article 10 ter . Je considère qu'il est inutile de faire siéger des parlementaires dans les conseils de surveillances des hôpitaux, dès lors qu'ils disposent d'une simple voix consultative. En revanche, je suis favorable à l'article 7 D sur la présence des parlementaires au sein des conseils territoriaux de santé et à l'article 19 bis A sur la présence des parlementaires au conseil de surveillance de l'ARS avec voix délibérative.
L'amendement DEVDUR.20 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.9 vise à intégrer dans l'espace numérique de santé, dont disposera chaque usager d'ici à 2022, un outil lui permettant de connaître la disponibilité des professionnels de santé à proximité afin de faciliter sa prise en charge dans le cadre de soins non programmés ou du parcours de soins. Il s'agit de faire de cet espace numérique un outil aux services des citoyens, leur permettant de faire valoir leur droit à la santé.
L'amendement DEVDUR.9 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'espace numérique de santé pourrait permettre aux patients résidant dans un désert médical de saisir l'organisme gestionnaire afin qu'un médecin traitant puisse leur être proposé, comme le prévoit l'article 7 septies de ce projet de loi. C'est ce que propose l'amendement DEVDUR.10 .
L'amendement DEVDUR.10 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Le numérique doit offrir une solution pour les territoires, et non constituer un handicap supplémentaire. Aussi, la fracture numérique ne doit pas se superposer à la problématique des déserts médicaux.
Pour cela, l'amendement DEVDUR.12 prévoit que le pouvoir réglementaire tient compte des inégalités d'accès à internet, notamment au très haut débit, pour le déploiement du télésoin. Cette prise en compte peut passer par de nombreux aménagements pragmatiques, comme la mise en place de cabines numériques dans les mairies, les maisons de services au public ou encore les pharmacies d'officine.
L'amendement DEVDUR.12 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.14 porte sur le déploiement de la télémédecine. De la même manière que l'amendement précédent, il s'agit d'intégrer l'enjeu de l'inégal accès à internet dans la mise en oeuvre de la télémédecine. Ensuite, cet amendement précise que le pouvoir réglementaire doit prendre en compte la spécificité des déserts médicaux dans la définition des conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière des activités de télémédecine. Cette mention est d'autant plus importante que, dans le cadre conventionnel actuel, le remboursement des activités de télémédecine n'est pas garanti pour les patients résidant dans un désert médical, car les organisations territoriales de santé, comme les communautés professionnelles territoriales de santé, ne sont pas encore pleinement déployées sur le territoire.
L'amendement DEVDUR.14 est adopté.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - L'amendement DEVDUR.21 vise à intégrer deux députés et deux sénateurs dans les conseils de surveillance des ARS. L'Assemblée nationale avait seulement prévu un représentant de chaque assemblée, ce qui ne permet pas un pluralisme d'opinions.
L'amendement DEVDUR.21 est adopté.
M. Benoît Huré . - La plus-value que notre commission peut apporter à ce projet de loi n'est pas d'ordre technique, nous devons retransmettre la préoccupation que nos concitoyens expriment sur la nécessité de répondre aux besoins de santé sur l'ensemble du territoire.
Dans cet objectif, nous avons adopté le principe d'un stage obligatoire de troisième cycle en zone sous-dotée, il ne s'agit nullement d'ennuyer les étudiants, mais de leur faire connaître nos territoires pour qu'ils fassent leur choix avec tous les éléments en main.
Dans le même esprit, il me semble qu'il serait intéressant d'insérer une disposition dans le projet de loi pour permettre aux élus d'aller s'exprimer devant les étudiants. J'ai participé à une telle expérience, je peux vous dire qu'elle a été particulièrement intéressante. Il n'est sûrement pas possible de rendre ce temps d'échange obligatoire, mais c'est une dynamique que nous pouvons fortement conseiller...
M. Hervé Maurey , président . - Je partage cette idée, mais il n'est pas évident de l'écrire dans la loi. Nous nous réunirons mardi prochain à 10 heures 15 et pourrons, à ce moment-là, adopter de nouveaux amendements en vue de la séance publique.
M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis . - Je suis d'accord avec Benoît Huré : notre commission doit avoir une approche pratique des choses, pas technique. La proposition d'un temps d'échange entre les étudiants et les représentants du territoire est intéressante, mais il n'est pas évident de l'intégrer dans la loi. Nous allons y travailler !
M. Jean-Claude Luche . - Je partage aussi les propos de Benoît Huré, même s'ils sont en effet difficiles à retranscrire dans la loi. Nous devons donner envie aux étudiants de découvrir la médecine générale dans nos territoires. C'est davantage une question d'état d'esprit que de légistique !
M. Hervé Maurey , président . - Je vous remercie et je me réjouis que notre commission continue de défendre des positions fortes sur ce sujet.