III. RÉGULER L'INSTALLATION DES MÉDECINS DANS LES ZONES SURDOTÉES : UNE MESURE NÉCESSAIRE POUR ASSURER UNE MEILLEURE ÉQUITÉ DE L'ACCÈS AUX SOINS
Comme la commission l'avait rappelé dans son rapport d'information de novembre 2024, la pénurie quasi généralisée de soignants ne peut pas être l'alibi de l'inaction devant les besoins urgents et spécifiques des territoires sous-dotés. Elle considère donc indispensable d'actionner tous les leviers possibles pour corriger l'inégale répartition territoriale des soignants, afin, en particulier, d'améliorer la situation des zones rurales et des quartiers paupérisés des grandes agglomérations.
Il serait en effet inacceptable d'attendre la décennie 2030, à partir de laquelle la démographie médicale devrait être plus favorable, pour apporter une réponse à cette situation.
L'article 3 de la proposition de loi dispose donc que l'installation d'un médecin généraliste dans une zone dans laquelle le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé est préalablement autorisée par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), après avis du conseil départemental de l'ordre des médecins. Cette autorisation est conditionnée à un engagement du médecin généraliste à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins. Afin de faciliter la mise en oeuvre de cette nouvelle obligation, l'article 4 du texte simplifie l'exercice dans un cabinet secondaire.
Comme la commission l'avait souligné dans son rapport d'information de novembre 20244(*), un tel dispositif est particulièrement pertinent parce qu'il fait de la régulation de l'installation des médecins dans les zones les mieux dotées un outil ayant des effets directs et immédiats en faveur de l'accès aux soins dans les zones les moins bien dotées.
Pour les médecins spécialistes, le texte propose de conditionner leur installation dans une zone dans laquelle le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé à la cessation concomitante d'activité d'un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone. Ce principe d'une installation pour un départ dans les zones surdotées a déjà été mis en oeuvre pour la plupart des autres professions de santé, notamment les chirurgiens-dentistes depuis 2023.
Un tel dispositif est opportun concernant les spécialistes, car les équipements nécessaires à leur activité peuvent rendre parfois impossible leur exercice à temps partiel dans un cabinet secondaire dans une zone moins bien dotée. En revanche, une dérogation est prévue dans les cas où l'ouverture d'un cabinet secondaire est possible : une autorisation de s'installer en zone bien dotée pourra être conférée au médecin spécialiste sur le modèle du dispositif mis en oeuvre pour les généralistes. La proposition de loi prévoit également qu'à titre exceptionnel, le directeur général de l'ARS peut autoriser l'installation si elle est nécessaire pour maintenir l'accès aux soins dans le territoire.
Afin d'inciter les médecins à exercer dans ces zones sous-denses, un bénéfice à avoir des honoraires plus élevés dans des conditions fixées par convention avec l'assurance maladie pourrait leur être accordé (article 5).
La commission rappelle être favorable à plus long terme, une fois que le nombre de médecins sera plus élevé, à ce que soit mis en place un cadre global de régulation de l'installation, sur le modèle du système allemand de la planification des besoins.
En Allemagne, en effet, l'analyse des besoins de santé des territoires permet de déterminer le nombre de praticiens recherchés par zone. L'agrément des praticiens par l'assurance maladie publique est conditionné à l'installation dans une zone où le nombre de professionnels de santé est insuffisant.
Enfin, la commission approuve les autres mesures du texte favorisant l'exercice de médecins en zone sous-dense, comme les simplifications des conditions de remplacement des praticiens (article 6). La possibilité pour certains centres de santé de recruter des médecins en contrat à durée déterminée (CDD) de façon dérogatoire devrait faciliter l'activité de structures qui fonctionnent selon le principe d'un relais hebdomadaire de médecins (article 7). Il est également opportun, comme le prévoit l'article 10 du texte, que le parcours de consolidation des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) se déroule prioritairement dans des zones médicales sous-denses.
* 4 Proposition 1 « Subordonner l'installation de nouveaux médecins dans les zones médicalement les mieux dotées à un exercice avancé à temps partiel dans les zones les moins bien dotées » du rapport d'information n° 137 (2024-2025), déposé le 13 novembre 2024 Inégalités territoriales d'accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes.