B. UNE RÉPARTITION À PRÉCISER
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie se compose de deux agrégats principaux : d'une part les dépenses exécutées en ville et, d'autre part, les dépenses exécutées en établissements. Ces deux agrégats sont eux-mêmes composés de multiples sous-agrégats, selon une logique institutionnelle.
Le tableau ci-après retrace l'évolution de chacun de ces postes de dépenses de 1995 à 1996, ainsi que leur progression tendancielle pour 1997, avant prise en compte des 4,3 milliards de francs d'économies qui doivent limiter l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 600,2 milliards de francs.
EVOLUTION DES DIFFERENTES COMPOSANTES DE L'OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D'ASSURANCE MALADIE DE 1995 A 1997
Votre rapporteur regrette que le gouvernement n'ait pas cru utile, afin d'éclairer le vote du Parlement, de préciser la façon dont il entend répartir l'enveloppe de 600,2 milliards pour infléchir les évolutions tendancielles de ses diverses composantes.
Par ailleurs, il convient de souligner que les frontières entre les différentes catégories de dépenses ne sont pas étanches. Beaucoup de dépenses réalisées à l'hôpital peuvent être effectuées en médecine de ville, et inversement.
Ces transferts de dépenses résultent aussi bien des stratégies propres des praticiens, que de décisions des pouvoirs publics. Ainsi, la décision de mettre fin à l'exclusivité hospitalière pour la distribution des médicaments mis en oeuvre dans les trithérapies contre le Sida entraînerait à elle seule un transfert de 300 millions de francs vers la médecine de ville. De même, la transformation souhaitable des lits de long séjour se traduit logiquement par un transfert de charges du secteur sanitaire vers le secteur médico-social.
Les transferts de dépenses d'un secteur du système de soin à un autre ne sont pas seulement inévitables : ils sont également souhaitables, car sources d'économies. Jusqu'à présent, les cloisonnements institutionnels ont freiné le développement de l'hospitalisation à domicile et encourage la redondance des prescriptions.
En fait, les mécanismes de répartition de l'objectif de dépenses d'assurance maladie ont été conçus en fonction des informations actuellement disponibles sur le système de soins, qui s'inscrivent dans une logique d'abord institutionnelle.
Votre rapporteur estime qu'il conviendra, à terme, de parvenir à une répartition de l'enveloppe nationale sur une base géographique, afin de corriger les inégalités existantes sans faire obstacle aux mutations nécessaires du système de soins.