B. DOCTEUR PAUL CESBRON, PRÉSIDENT DE L'ASSOCIATION NATIONALE DES CENTRES D'INTERRUPTION DE GROSSESSE ET DE CONTRACEPTION (ANCIC) ET CHANTAL BIRMAN, VICE-PRÉSIDENTE DE L'ANCIC
M. Jean DELANEAU, président - Nous allons poursuivre nos auditions. Je vous demande d'accueillir le professeur Paul Cesbron et Mme Chantal Birman. Quel est votre point de vue sur le projet de loi portant sur l'interruption volontaire de grossesse et sur la contraception ?
Docteur Paul CESBRON - Je remercie la commission de nous recevoir. Pour répondre très succinctement et très simplement à votre question, nos centres connaissent de réelles difficultés. L'auteur du rapport sur l'interruption de la grossesse en France, Isral Nisand, a souligné ces difficultés. Nous partageons assez largement son analyse. Nos difficultés sont principalement liées au fait que les services de gynécologie-obstétrique ont vu, au cours de ces vingt dernières années, des transformations assez fondamentales liées aux progrès médicaux et scientifiques. Il incombe à ces services d'assurer de nouvelles t%oches. Je pense, en particulier, au diagnostic anténatal et à la procréation médicalement assistée. Si les moyens mis à la disposition de ces services ont évidemment évolué, ils n'ont sans doute pas évolué à un rythme suffisant. Or l'orthogénie et la contraception font partie traditionnellement de leurs obligations. Ces services ne peuvent faire face à ces activités dans de bonnes conditions. Lorsque l'on interroge l'ensemble des professionnels et des responsables des services, autant la plupart considèrent que c'est de leur responsabilité que de prendre en charge l'interruption de grossesse et la contraception, autant tous soulignent la difficulté qu'ils ont à mettre en Ïuvre ces activités.
L'expérience nous démontre que certains centres parviennent à fonctionner dans des conditions relativement satisfaisantes. Pour des raisons historiques, ces centres bénéficient d'une autonomie de fonctionnement. Ils sont soutenus par la Direction des h™pitaux permettant l'accueil et la prise en charge des interruptions de grossesse dans des conditions correctes. C'est pour cette raison que nous souhaitons que les législateurs soutiennent le développement de services, de centres ou d'unités -peu importe le titre- qui aient une autonomie suffisante. Notre volonté n'est pas de détacher ces centres de façon absolue. Notre objectif est que des moyens soient accordés aux services d'interruption de grossesse et de contraception. Pour défendre cette activité, il est nécessaire que ces centres bénéficient d'une autonomie reconnue par les h™pitaux, qui permette aux professionnels de travailler dans de bonnes conditions.
Je souhaite également insister sur le fait qu'il existe une dissociation des compétences entre les départements et l'Etat.
Les centres de planification dépendent actuellement de la compétence des départements tandis que l'interruption de grossesse dépend de la compétence de l'Etat. Or, à nos yeux, cette situation est l'une des origines des difficultés que connaissent les centres. Les services hospitaliers réclament des moyens pour d'autres activités. La tendance est de reporter la responsabilité de l'interruption de grossesse sur le département. Or les départements ont des contraintes et des limites de financement. Dans les faits, je déplore que l'on rejette la responsabilité de l'un sur l'autre, de l'Etat sur le département et du département sur l'Etat.
Le nombre d'interruptions de grossesses para»t à beaucoup comme important. Pourquoi parvient-on à ce chiffre, presque constant depuis vingt ans, alors que la contraception s'est améliorée ? Nous répondons à cela que l'accessibilité à la contraception n'est pas encore excellente. Si la contraception reste encore difficilement accessible, c'est en partie parce qu'il existe une dissociation de ces deux fonctions.
J'ajouterai une dernière remarque concernant le bon fonctionnement des centres. Le problème de l'accueil, de l'information et du respect dú aux femmes doit être discuté. Dans le texte de l'Assemblée nationale, on propose de supprimer la contrainte de l'entretien social. On propose également de faciliter l'accès à l'IVG pour les mineures et les jeunes femmes étrangères. Nous considérions non seulement que ces contraintes ne présentaient que peu d'intérêt mais qu'elles ne correspondaient plus aux besoins des femmes.
En revanche, nous souhaitons insister fortement sur le fait que nous devons, dans nos structures, avoir une obligation d'écoute, d'information et d'accueil des femmes. Cette obligation doit se traduire dans les textes d'application. Depuis 25 ans, le personnel soignant accueille et écoute les femmes. Il assure souvent la médiation entre les femmes et les médecins. C'est le r™le des conseillers conjugaux. Force est de reconna»tre que les médecins sont souvent assez peu formés ou enclins à recevoir les femmes qui demandent une interruption de grossesse. Le personnel qui accueille les femmes est composé de conseillers et de conseillères familiaux et conjugaux. Or ce personnel ne bénéficie pas, pour le moment, de statut reconnu. Nous considérons qu'ils doivent bénéficier d'une qualification, d'une formation et d'une reconnaissance professionnelle.
M. Francis GIRAUD, rapporteur - Monsieur le président, vous avez commencé votre intervention en plaidant pour l'autonomie des centres que vous représentez. Le projet de loi prévoit un allongement de deux semaines du délai légal. Or les techniques ne sont plus strictement les mêmes. Sans doute les locaux et les moyens mis à votre disposition pour faire ces interventions dans la sécurité ne sont pas rigoureusement les mêmes que ceux qu'il était nécessaire de posséder dans le cadre de l'application de la loi Veil, c'est-à-dire jusqu'à dix semaines de grossesse. Dans ces conditions, comment pouvons-nous envisager une autonomie des centres ?
Ma deuxième question concerne également vos centres. Un certain nombre de médecins vacataires pratiquent des interruptions de grossesse jusqu'à douze semaines d'aménorrhée. Ne pensez-vous pas que la prolongation du délai va poser un problème vis-à-vis de cette population de médecins ? Y aura-t-il suffisamment de médecins ? Comment seront-ils formés ?
Troisièmement, vous dites que le personnel doit accueillir les femmes. Nous sommes sur ce point parfaitement d'accord avec vous. Vous soulignez le manque de statut de ce personnel. Je voudrais savoir quelle est votre opinion sur l'entretien social qui, dans la loi Veil, a un caractère obligatoire.
Quatrièmement, pour les mineures qui se présentent dans vos centres, des problèmes se posent portant sur la responsabilité. Quelles réflexions vous inspire la disposition du projet de loi prévoyant la présence d'un adulte référent chargé d'accompagner dans sa démarche la mineure qui n'aurait pas obtenu le consentement parental ? Quelle serait, dans ce cas, la responsabilité juridique des médecins qui auraient pratiqué une IVG sur une mineure sans l'accord des parents ?
Enfin, ma dernière question concerne la suppression du consentement parental pour la prescription et la délivrance de contraceptifs aux mineures et de la suppression de l'obligation d'une prescription médicale pour les contraceptifs hormonaux. Qu'en pensez-vous ?
M. Jean-Louis LORRAIN - Je vous prie de m'excuser si ma question vous para»t un tant soit peu impertinente. Je me demande si l'avis d'un expert est compatible avec l'engagement militant profond qui est le v™tre. Je me demande si votre engagement ne nuit pas à la sérénité du débat.
Je souhaiterais également conna»tre votre position en ce qui concerne le droit à l'avortement. En effet, il semblerait que ce droit ne vous satisfait pas. Vous demandez non seulement que l'accès soit amélioré mais également vous plaidez pour une reconnaissance plus globale du droit à l'avortement. Est-ce lié au fait que vous ayez participé à une association pro-choix ?
M. Guy FISCHER - Quelle est votre position sur le rejet des responsabilités entre l'Etat et le département ? Etes-vous plut™t tout Etat ou plut™t tout département ?
Pour notre part, nous sommes sensibles à l'accueil des jeunes femmes les plus démunies. Dans les villes où se trouvent de grands ensembles défavorisés, la réponse apportée par le centre de planification départemental semble être une réponse de qualité en termes de proximité de service. En effet, eu égard à leur localisation, ces centres apportent une réponse directe aux femmes. Il semble exister alors une contradiction. S'il existe une insatisfaction dans l'exercice des responsabilités -c'est une préoccupation que je partage tout à fait- ces centres apportent néanmoins un accueil de proximité.
M. Louis SOUVET - J'avoue être assez mal à l'aise avec certains de vos propos. En effet, vous dites que la suppression de l'entretien social ne vous choquerait pas particulièrement. Or je souhaite vous rappeler que le législateur a également un souci moral.
M. Jean DELANEAU, président - Je souhaite vous rappeler que nous sommes en audition. Nous ne sommes pas présents dans cette instance pour dévoiler nos états d'%ome mais pour poser des questions.
M. Louis SOUVET - Je pose en l'occurrence une question précise. Lorsque nous parlons de divorce, un entretien préalable est requis. Au moment d'un licenciement, on mène également un entretien préalable. Je suis choqué par la proposition de supprimer l'entretien préalable au moment de décider de la vie ou de la mort d'un fÏtus. Je suis extrêmement surpris par cette position de technicien.
Docteur Paul CESBRON - Concernant le caractère militant de notre association, je souhaite rappeler que nous sommes une association professionnelle. Notre association a été créée en 1979 par des professionnels qui souhaitaient réfléchir sur les nouvelles pratiques. Cette association s'était donnée comme objectif le respect du droit à la contraception et au libre-choix de donner ou non la vie. En tant que médecin et gynécologue-obstétricien, mon action n'est pas de l'ordre de la militance mais de l'exigence professionnelle et de l'éthique. Mon r™le est de répondre à une détresse telle qu'elle était posée en 1975 par Simone Veil. C'est sur ce terrain que les professionnels se trouvent. C'est sur ce terrain qu'il fallait réfléchir. Je rappelle que, hormis les médecins, des sages-femmes, comme Chantal Birman, participent à cette association.
Un certain nombre de médecins sont intervenus sur ce débat, en particulier des chefs de service de gynécologie obstétrique. Ces derniers connaissent l'interruption volontaire de grossesse. Depuis vingt ans, nous pratiquons des IVG au-delà des douze semaines d'aménorrhée. Le personnel hospitalier, en particulier de gynécologie-obstétrique, conna»t aujourd'hui les techniques de prise en charge des interruptions, quel qu'en soit le terme. Je vous rappelle que notre loi autorise l'interruption de grossesse jusqu'à terme. Tous les médecins savent-ils pratiquer ce type d'opérations ? Je réponds par la négative. Comme tout acte médical, il nécessite un apprentissage et une formation. Il est évident que la prise en charge d'une intervention plus tardive va nécessiter la formation de quelques médecins qui n'en ont pas l'expérience si les médecins qui le faisaient jusque-là ne souhaitent pas ou ne veulent pas le faire.
Les interruptions tardives, c'est-à-dire au-delà de dix semaines sont rares. Elles se chiffrent à environ 5.000 par an. Autrement dit, cela revient à 1 ou 2 interventions par semaine et par département. Par conséquent, nous n'envisageons pas de demander à tous les médecins de pratiquer des interruptions de grossesse s'ils n'en ont pas la formation ou s'ils ne souhaitent pas l'acquérir ou si, pour des raisons personnelles et tout à fait respectables, ils ne souhaitent pas le faire. A-t-on besoin d'une formation pour pratiquer des IVG tardives ? Je réponds oui. Doit-on être gynécologue-obstétricien pour réaliser une interruption à dix semaines de grossesse ? Je réponds non. Les médecins ont, en revanche, besoin d'une formation. Nos unités ou nos centres doivent être en lien professionnel étroit avec les services de gynécologie-obstétrique.
Aux Pays-Bas, les médecins généralistes sont autorisés à prendre en charge des IVG au-delà de douze semaines de grossesse.
L'ensemble des professionnels, non seulement les gynécologues-obstétriciens mais aussi les universitaires, reconnaissent l'excellence de la pratique hollandaise. J'en veux pour preuve que les médecins, y compris des chefs de service gynécologiques et d'obstétrique, universitaires compris, recommandent aux femmes, lorsque le terme légal est dépassé, d'aller dans ces services. Je n'imagine pas que des médecins responsables puissent s'autoriser de telles recommandations s'ils doutaient de la compétence de ces pratiques.
La dernière de vos questions portait sur le fait de savoir s'il y aurait suffisamment de médecins pour pratiquer ces interruptions. Certes elles sont rares. Toutefois, elles existent. Elles nécessitent au moins la présence d'un médecin par département. Est-ce le cas aujourd'hui ? Sur la base d'une enquête, aujourd'hui, au moins 120 médecins sont prêts à pratiquer ces interruptions particulières. Actuellement, dix centres en France ont proposé de prendre en charge des interruptions au-delà de dix semaines. Ils ont déposé des protocoles techniques précis auprès des autorités concernées, c'est-à-dire auprès du ministère de la Santé et de la direction des H™pitaux.
M. Jean DELANEAU, président - Parmi ces dix centres, combien se situent en région parisienne et combien se situent dans l'agglomération de grandes villes ? Quelle est la répartition de ces centres à l'échelle nationale ? Il faudrait que la répartition de ces centres soit géographiquement correcte. Je ne pense pas que l'on puisse demander à une femme en difficulté de se déplacer à 200 ou 300 kilomètres de chez elle pour subir une telle intervention.
Concernant les problèmes de formation, qui prend en charge la formation des médecins vacataires ?
Docteur Paul CESBRON - Les techniques d'IVG ont évolué. Nous disposons aujourd'hui de médicaments qui permettent d'obtenir une dilatation du col. Des prostaglandines ou le médicament communément appelé RU 486, ont beaucoup facilité la prise en charge des IVG.
Concernant la formation, je souhaiterais insister sur le r™le que doivent jouer les responsables politiques. Nous déplorons qu'en 25 ans d'existence cette loi n'ait pas permis de dégager un personnel compétent et formateur. Les services de gynécologie-obstétrique ont le devoir de répondre à ces questions mais ne l'ont pas fait. Peut-on les en accuser ? Nous ne le faisons pas. Je dis simplement, qu'il ne leur était pas possible d'effectuer correctement cette activité. A ce titre, y a-t-il des médecins, y compris des praticiens hospitaliers, qui ont cette formation et cette capacité ? Oui, il en existe.
Mme Veil, qui avait compris cette question, avait créé un cadre précis, celui des contractuels. Ce cadre permettait de donner aux médecins, spécialistes ou généralistes, la possibilité d'avoir un statut particulier. Pour des raisons historiques, le centre de Grenoble est très lié à l'interruption de grossesse et à la contraception. Un praticien hospitalier à temps plein a la responsabilité de ce centre. Il s'agit d'une situation exemplaire. Ce type d'organisation peut-il exister dans tous les centres ? Non. Cependant, nous pensons que, par région, il est nécessaire qu'il existe au moins un praticien hospitalier temps plein, lié aux structures universitaires, qui assure le travail de formation.
Mme Chantal BIRMAN - Vous avez posé d'autres questions sur l'entretien préalable auxquelles je vais tenter de répondre. Je répondrai à vos questions de façon très concrète. La plupart des femmes sont satisfaites de l'entretien social. Il s'agit d'un entretien d'accueil au cours duquel on tente de mettre en mots la situation dans laquelle ces femmes se trouvent. Dans certains endroits, nous savons que cet entretien est toujours fait de façon dissuasive et reste extrêmement difficile. Nous connaissons, bien entendu, les endroits dans lesquels ces choses se passent. Ceci est lourd de conséquences pour l'histoire des femmes. Nous sommes tout à fait en faveur d'un accueil et nous sommes pour le fait que les femmes puissent avoir, pour toujours et définitivement, un lieu pour pouvoir parler. En revanche, nous ne sommes pas d'accord sur un point. C'est sur l'aspect obligatoire de l'entretien. Si éventuellement une femme ne veut pas parler de ce qu'elle est en train de vivre, nous considérons que nous devons respecter son choix. La parole n'est pas obligatoire. Elle doit rester spontanée.
En Belgique où l'entretien n'est pas obligatoire, plus de 98 % des femmes veulent cet entretien. C'est pour cette raison qu'il n'est pas question de ne pas recevoir ces femmes. En revanche, nous sommes en faveur de la suppression du caractère obligatoire de l'entretien qui présente peu d'intérêt. En effet, seules 2 ou 3 % des femmes ne souhaitent pas passer cet entretien. L'entretien doit être conçu comme une étape de l'accueil. Supprimer le caractère obligatoire ne pourra que renforcer la parole et l'aspect psychologique de l'accompagnement.
Par ailleurs, la sexualité se passe dans le secret, y compris pour les mineures. C'est l'un des moyens dont dispose la mineure pour sortir de la cellule parentale. Pour nous, il est fondamental que la jeune mineure puisse parler de sa sexualité à ses parents. C'est le cas dans l'immense majorité des cas. Nous rencontrons des problèmes lorsque les mineures ont des parents qui ne peuvent pas entendre, du fait de leur culture et de leurs principes, le fait même que la mineure ait une sexualité. Ces mineures sont alors en danger. La loi portant sur l'autorisation parentale était faite au départ pour protéger la mineure. Or, dans certains cas, l'esprit de la loi est détourné. Certaines mineures, qui ont été forcées à avouer leur grossesse, voient leur vie menacée.
Nous militons en faveur du respect de la sexualité y compris pour les mineures. La sexualité doit se passer dans le secret. Le secret est constitutif de la sexualité. Si ceci est vrai pour les adultes, ce principe est également vrai pour les mineures.
Concernant les interruptions médicales de grossesse, je souhaite signaler qu'en France ces interruptions se font très majoritairement avec la Mifégyne, ancien RU, et avec d'autres prostaglandines. Il s'agit de donner des comprimés dans des protocoles. Ces comprimés sont donnés par le personnel, essentiellement par les sages-femmes. Il s'agit d'un mini accouchement. Ce travail est aujourd'hui effectué par les sages-femmes dans toutes les maternités.
Je souhaite que vous n'ayez pas d'inquiétudes sur l'entretien préalable. Environ 2 % des femmes ne souhaiteront pas passer cet entretien. Toutefois, toutes celles qui le désireront pourront mener un entretien avec un professionnel. Nous souhaitons que les femmes qui ne veulent pas parler soient respectées. Nous souhaitons que cette proposition soit libre.
Docteur Paul CESBRON - Nous savons que le problème de la suppression de l'entretien social a soulevé beaucoup de passion. Nous insistons auprès des politiques pour leur dire que nous connaissons la situation actuelle. Aujourd'hui, l'entretien n'a pas lieu dans de bonnes conditions. Nous souhaitons que les femmes soient bien accueillies. Aujourd'hui, le personnel d'accueil n'a pas de statut. Les médecins ne sont pas disponibles. Les services de gynécologie-obstétrique ont mille autres activités à assurer. Le caractère obligatoire de cet entretien n'est pas un garant de sa qualité. Au contraire, il a entra»né une certaine rigidité.
Isral Nisand est en faveur de la suppression de cet entretien car il considère qu'actuellement les conditions d'écoute ne sont pas satisfaisantes. Nous disons également qu'elles ne sont pas satisfaisantes. Néanmoins, nous souhaitons que l'entretien soit maintenu.
Concernant la proximité et la répartition des compétences, c'est l'un des problèmes pour lequel nous vous demandons d'apporter des solutions. Nous ne sommes pas des responsables politiques. Nous sommes des professionnels de santé. Nous devons faire face aux dysfonctionnements de nos centres. Or nous ne savons pas qui, de l'Etat ou du département, est responsable. Nous ne savons pas non plus qui finance quoi. Quand une secrétaire médicale est destinée à ces centres, elle l'est, le plus souvent, sur la base d'un horaire qui est insuffisant et dans des conditions qui ne sont pas connues par les responsables du service. Nous affirmons que cette situation n'est pas bonne. La responsabilité doit relever soit de l'Etat soit du département.
Nous sommes très sensibles au problème de la proximité des centres. Nous défendons cette idée. La structure départementale permet de répondre à ces problèmes de proximité. Par conséquent, ne faudrait-il pas que l'interruption de grossesse relève également du département ? Peut-être nous le suggérerons. Cependant, ce n'est pas à nous d'en décider. La structure régionale peut constituer, sans doute, une réponse possible pour l'avenir. Ce que nous souhaitons c'est l'unification des compétences. Nous sommes également attachés à la proximité. Encore une fois, nous savons que nous ne pourrons pas avoir des centres dans toutes les communes de France ayant un centre hospitalier. Toutefois, les interruptions de grossesse sont, comme vous le savez, concentrées sur quelques centres. Il existe déjà une concentration. De nombreux h™pitaux de moyenne taille ne font pas d'IVG pour des raisons que nous comprenons parfaitement. Nous savons qu'il est nécessaire qu'il existe des structures de référence qui aient suffisamment de personnel et que les responsabilités entre l'Etat et le département soient parfaitement définies. Les sénateurs connaissent mieux que quiconque ces problèmes.
M. Jean DELANEAU, président - Nous avons assisté à la fermeture d'un certain nombre de services de gynécologie-obstétrique dans les h™pitaux généraux qui restent bien répartis sur le territoire national. Or c'est souvent ces services de gynécologie obstétrique qui jouaient le r™le de support aux centres d'IVG.
Mme Chantal BIRMAN - J'ai appelé aujourd'hui un certain nombre de services qui pratiquent des interruptions de grossesse. On m'a informé que le délai nécessaire entre l'appel au centre et l'interruption de grossesse est au minimum, en Ile-de-France, de 15 jours. Ceci démontre que la loi n'est pas respectée. Le délai est normalement d'une semaine. Force est de constater qu'eu égard aux conditions actuelles, il est impossible aujourd'hui d'avoir une intervention de grossesse respectant les délais impartis par la loi. Certes, des services ont été fermés. Cependant, rien n'a été prévu pour assurer les différents services qu'ils assuraient.
M. Jean DELANEAU, président - Il existe une situation assez révoltante. Pour pallier certaines insuffisances, on décide d'allonger le délai autorisé pour pratiquer une interruption volontaire de grossesse.
Je vous remercie de votre participation.