3. Les dépenses en faveur des migrants et des réfugiés
Les dépenses en faveur des migrants et des réfugiés demeurent inscrites en 2005 sur le chapitre 46-81 (articles 40 à 70).
Elles s'élèveront au total à 227,25 millions d'euros (+ 13,8 %) , réparties comme suit :
- près de 50,68 millions d'euros au titre des actions en matière de population, d'intégration et de suivi sanitaire et social des migrants étrangers et des réfugiés (- 1,9 %) ;
- 175,08 millions d'euros pour le financement des centres d'hébergement et de réadaptation sociale pour les réfugiés, qui bénéficient de 28,6 millions d'euros supplémentaires (+ 19,5 %) ;
- 1,5 million d'euros pour les allocations d'attente et les aides financières diverses pour les réfugiés et les demandeurs d'asile, soit le même montant qu'en 2004.
Les crédits, inscrits à ce titre en loi de finances initiale ces dernières années, se sont révélés insuffisants : les crédits destinés au financement des centres d'hébergement et de réadaptation sociale pour les réfugiés ont ainsi dû être complétés par décret d'avance en 2004, à hauteur de 107,82 millions d'euros. A cet égard et compte tenu de ces données, si l'augmentation accordée à ce titre dans le cadre du projet de loi de finances pour 2005 est bienvenue, il n'est pas certain que les crédits inscrits suffisent à faire face aux dépenses.
Il a ainsi été indiqué à votre rapporteur spécial que « l'accélération du traitement des dossiers de demande d'asile attendue pour la fin de 2004 aura un impact attendu sur la capacité d'accueil du dispositif d'hébergement par l'effet mécanique d'un turn over accru. Toutefois, cette amélioration n'aura pas d'effets directs immédiats sur la sortie des personnes déjà présentes dans les structures d'hébergement spécifiques ».
4. L'aide médicale de l'Etat et la prise en charge des soins urgents
Les sommes inscrites au titre de l'aide médicale de l'Etat, qui, depuis l'entrée en vigueur de la CMU, concerne désormais les personnes étrangères en situation irrégulière ne pouvant prétendre à la CMU et accessoirement les Français de l'étranger sans ressources venant se faire soigner en France 9 ( * ) , restent stables, à 233,48 millions d'euros, réparties en 213,48 millions d'euros au titre de l'aide médicale proprement dite et 20 millions d'euros au titre de la prise en charge des soins urgents, cette modification résultant de la réforme menée par l'article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 (loi n° 2003-1312 du 30 décembre 2003).
On rappellera que les dépenses liées à l'aide médicale de l'Etat se sont révélées ces dernières années bien supérieures aux crédits inscrits en loi de finances.
La loi de finances initiale pour 2002 avait ainsi prévu une dotation de 60,98 millions d'euros au titre de la dépense liée à l'AME. Toutefois, 445 millions d'euros ont été ouverts en collectif d'été 2002, dont 265 millions d'euros pour couvrir les dettes cumulées jusqu'au 31 décembre 2001 et 180 millions d'euros pour combler les insuffisances de financement pour 2002.
La loi de finances initiale pour 2003 avait revu la dotation à la hausse, en prévoyant des crédits de 233,48 millions d'euros. Ceux-ci se sont toutefois révélés très insuffisants et ont nécessités un nouvel ajustement en loi de finances rectificative pour 2003 : 208,45 millions d'euros ont ainsi été inscrits à ce titre, ce qui n'a pas permis de couvrir l'intégralité du besoin de financement.
La dépense 2003 à rembourser par l'Etat à la CNAMTS s'est en effet établie à 489 millions d'euros, auxquels s'ajoutent 89,6 millions d'euros d'insuffisances de financement de l'année 2002 et, indépendamment du remboursement des organismes de sécurité sociale, 26 millions d'euros de paiements divers : le besoin total de crédits s'est donc établi à 604,6 millions d'euros, contre 441,93 millions d'euros inscrits en loi de finances initiale et en loi de finances rectificative.
La loi de finances initiale pour 2004 a maintenu à l'article 20 du chapitre 46-82 un montant de 233,48 millions d'euros. Compte tenu d'un déblocage de crédits de report, le montant des crédits ouverts s'établit pour 2004 à 249,3 millions d'euros. Les dépenses des trois premiers des quatre trimestres à payer à la CNAMTS en 2004 (c'est-à-dire le dernier trimestre 2003 et les 1 er et 2 ème trimestres 2004) totalisent 345,3 millions d'euros. On rappellera que, à la même période en 2003, les dépenses des trois premiers trimestres atteignaient 334,9 millions d'euros. L'Etat reste par ailleurs redevable envers la CNAMTS des insuffisances de financement de l'année 2003, auxquels s'ajoutent plus de 20 millions d'euros de paiements effectués en 2004, notamment pour l'hôpital de Mayotte et les prises en charge pour des motifs humanitaires.
Le maintien du même montant de crédits en 2005 laisse donc songeur, alors même que la réforme souhaitée par le Parlement en 2002 n'a pas encore été mise en oeuvre.
La mise en oeuvre des réformes de l'aide
médicale de l'Etat votées par le Parlement
en 2002 et 2003
L'article 57 de la seconde loi de finances rectificative pour 2002 a instauré le principe d'une participation financière pour les bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat . Des exonérations ont néanmoins été prévues lorsque les frais sont engagés pour un mineur ; lorsqu'ils concernent une pathologie grave ou coûteuse ; lorsqu'une femme est en état de grossesse, pendant une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date où l'accouchement a lieu ; en cas d'hospitalisation des nouveau-nés ; pour les frais d'examens de dépistage effectués dans le cadre des programmes de prévention.
Le décret d'application de cet article n'est toujours pas paru. Il a été indiqué à votre rapporteur spécial que le projet de décret devait être soumis à la CNAMTS ainsi qu'au Conseil d'Etat.
L'article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 a prévu l'instauration d'une condition de résidence préalable de 3 mois pour accéder au bénéfice de l'aide médicale de l'Etat. En contrepartie, durant cette période de 3 mois, cet article prévoit la prise en charge des soins urgents et vitaux, financée par une dotation forfaitaire versée par l'État à la CNAMTS. Ces dispositions sont d'application immédiate depuis le 1er janvier 2004 et une circulaire est en préparation à l'adresse des hôpitaux et des caisses primaires d'assurance maladie.
Par ailleurs, un projet de décret modifiant les dispositions en vigueur sur l'AME prévoit à la fois d'actualiser le droit en vigueur et de l'adapter aux nouvelles dispositions législatives, ainsi que de donner une base réglementaire à l'exigence de pièces justificatives pour l'instruction des demandes d'AME, en vue de mieux contrôler l'entrée dans le dispositif. Ce décret sera accompagné d'un décret simple précisant les pièces justificatives exigibles et d'arrêtés fixant respectivement les modèles de formulaire de demande, de titre d'admission et les modalités de suivi statistique du dispositif par la CNAMTS, qui font l'objet actuellement d'une concertation avec cette dernière.
Les économies attendues de ces réformes devraient avoisiner 125 millions d'euros, d'après les informations communiquées à votre rapporteur spécial :
- un effet égal à 10 % de la dépense, soit environ 50 millions d'euros en année pleine, au titre du renforcement du contrôle de l'accès à l'AME (pièces justificatives) ;
- un effet égal à 50 millions d'euros en année pleine du fait de l'instauration de la participation financière : 10 millions d'économies directes et 40 millions d'économies indirectes (par le biais de la dissuasion) ;
- un impact net égal à 5 % de la dépense, soit environ 25 millions d'euros, du fait de l'instauration de la condition de stage de trois mois, effective depuis le 1 er janvier 2004.
Même si l'on note un infléchissement du nombre de bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat en 2004 10 ( * ) et si le gouvernement estime que, à partir de 2005, les effets de la politique d'asile et d'immigration se feront sentir et qu'ils pourraient notamment se traduire par une stabilisation du nombre des étrangers en situation irrégulière, la dotation 2005 paraît, une nouvelle fois, à la lumière de l'évolution des dépenses retracée par le tableau qui suit, très insuffisante pour couvrir les besoins.
Evolution des dépenses d'aide médicale de l'Etat
(en euros)
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Dépenses par trimestre |
Évolution sur les quatre derniers trimestres |
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Solde au 31 décembre 1999 |
36 845 304,17 |
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Année 2000 |
76 767 341,26 |
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1 er trimestre 2001 (arrêté du 22 mai 2001) |
35 837 473,22 |
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2 ème trimestre 2001 (arrêté du 31 juillet 2001) |
39 116 547,51 |
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3 ème trimestre 2001 (arrêté du 12 novembre 2001) |
59 191 067,55 |
210 912 429,54 |
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4 ème trimestre 2001 (arrêté du 3 mai 2002) |
73 367 506,85 |
207 512 595,13 |
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1 er trimestre 2002 (arrêté du 5 août 2002) |
57 711 713,95 |
229 386 835,86 |
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2 ème trimestre 2002 (arrêté du 14 août 2002) |
74 321 475,12 |
264 591 763,47 |
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3 ème trimestre 2002 (arrêté du 14 novembre 2002) |
151 198 576,98 |
356 599 272,90 |
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4 ème trimestre 2002 (arrêté du 20 février 2003) |
94 066 827,75 |
377 298 593,80 |
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1 er trimestre 2003 (arrêté du 5 mai 2003) |
118 830 839,91 |
438 417 719,76 |
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2 ème trimestre 2003 (arrêté du 6 août 2003) |
122 038 397,31 |
486 134 641,95 |
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3 ème trimestre 2003 (arrêté du 4 novembre 2003) |
154 095 961,01 |
489 032 025,98 |
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4 ème trimestre 2003 (arrêté du 12 février 2004) |
110 504 621,27 |
505 469 819,50 |
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1 er trimestre 2004 (arrêté du 4 juin 2004) |
129 213 199,40 |
515 852 178,99 |
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2 ème trimestre 2004 (arrêté du 9 août 2004) |
105 587 204,23 |
499 400 985,91 |
Source : réponse au questionnaire de votre rapporteur spécial
* 9 Sur l'évolution de l'aide médicale de l'Etat, se reporter au commentaire de l'article 49 du projet de loi de finances rectificative pour 2003, au sein du rapport (Tome I) n° 112 (2003-2004) de notre collègue Philippe Marini, rapporteur général.
* 10 On comptait 163.763 bénéficiaires à la fin du premier trimestre 2004 et 155.719 bénéficiaires à la fin du deuxième trimestre, contre 170.316 bénéficiaires à la fin du quatrième trimestre 2003.