B. CONFORTER UNE POLITIQUE DU MÉDICAMENT COURAGEUSE ET SOLIDAIRE
Depuis le début de la législature, le Gouvernement a procédé à une refonte partielle de la politique du médicament. Les lois de financement ont constitué le cadre de ces réformes, notamment celles pour 2004 (encadrement des médicaments issus de la rétrocession hospitalière, simplification de la procédure d'inscription d'un médicament dans un groupe générique) ou celle pour 2006 (création d'un taux de remboursement à 15 %).
Le fil conducteur de cette politique est d'assurer l'équilibre financier de l'assurance maladie, d'une part, et de permettre aux assurés de bénéficier de nouveaux médicaments, d'autre part.
Dans ce contexte, la modulation du prix des médicaments en fonction de leur service médical rendu, la révision périodique de ces prix la promotion et des médicaments génériques sont les éléments constitutifs de la maîtrise des dépenses dans les domaines des produits de santé. Cette modération doit permettre de financer l'accès aux nouveaux médicaments et, notamment, aux molécules innovantes.
1. Un plan d'économies ambitieux
Pour accompagner la réforme de l'assurance maladie et faciliter le retour à l'équilibre des comptes, le Gouvernement a choisi de mettre en oeuvre un plan d'économies sur le médicament pour la période 2004-2007.
a) Des retards dans la mise en oeuvre
Initialement, ce plan prévoyait un montant d'économies estimé à 2,13 milliards d'euros, avec une montée en charge progressive sur les trois années auquel s'ajoutaient 180 millions d'euros de recettes liés à la majoration de la taxe sur la publicité et à la pérennisation de la contribution sur le chiffre d'affaires versé par les laboratoires.
Des programmes de maîtrise médicalisée sur le respect des règles de prise en charge à 100 % sur les ordonnanciers bizones, la promotion du générique, le bon usage des antibiotiques et la prescription des statines 4 ( * ) complétaient ce dispositif particulièrement ambitieux au regard des montants évoqués (près de 3 milliards d'euros au total).
Les premiers résultats sont apparus comme décevants.
Selon les estimations de la Cour des comptes, 530 millions d'euros d'économies seulement auraient été réalisées sur les 900 millions prévus en 2005.
Le plan n'aurait pas permis d'inverser l'évolution des dépenses de produits de santé qui continuent d'évoluer sur un rythme dynamique (5 % en 2005 5 ( * ) ), même si un infléchissement de près de trois points par rapport à la moyenne des évolutions constatées entre 1997 et 2003 6 ( * ) (8 % par an) a été obtenu. Mais si la progression des dépenses de soins de ville est, dans l'ensemble, nettement inférieure à celle des années antérieures, la commission des comptes de la sécurité sociale souligne que cette progression reste « au-dessus du taux d'évolution ayant prévalu à la fixation de l'objectif. Cet écart de 0,6 point entre le taux prévisionnel pour 2005 et celui de l'objectif s'explique notamment par le retard des économies attendues sur les médicaments (plan médicaments et maîtrise médicalisée des dépenses de santé). »
b) Un renforcement du plan médicament
Ces premiers résultats partiels ont conduit le Gouvernement à renforcer le plan médicament à l'occasion de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (déremboursement des médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant, poursuite de l'incitation à la consommation des génériques, baisse du prix des médicaments génériques) programmant ainsi près de 2,1 milliards d'économies sur les produits de santé pour l'année 2006.
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Résultats du plan médicaments en 2006 |
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(en millions d'euros) |
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Données tous régimes |
Plan 2006 |
Prévisions juin 2006 |
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Plan générique |
1.370 |
680 |
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Adaptation de la prise en charge -SMRI |
420 |
340 |
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Baisse de prix ciblés |
170 |
170 |
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Grands conditionnements |
50 |
0 |
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Gestion des tarifs des dispositifs médicaux |
75 |
85 |
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2.085 |
1.275 |
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Source : Cnam |
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L'abandon du projet de généralisation des tarifs forfaitaires uniques (TFR) et le retard pris dans l'application des baisses de prix et de déremboursements des médicaments à SMR insuffisant ont conduit à un impact moindre en 2006, que le comité d'alerte estime à 500 millions dans son avis du 31 mai 2006.
Malgré cela, l'année 2006 pourra sans doute être considérée comme un tournant en matière de dépenses de médicaments.
En effet, selon les informations publiées par la commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 2006, « les dépenses de médicaments connaissent cette année un net infléchissement avec une prévision d'évolution de l'ordre de - 0,8 % ». Ce résultat, s'il se confirmait, traduirait pour la première fois non plus une baisse tendancielle des dépenses mais une véritable réduction des montants consacrés aux produits de santé.
Le Gouvernement a dû déployer des efforts importants pour obtenir ce résultat, dont la « prévision reste néanmoins entachée d'incertitudes ».
Considérant ces résultats comme encourageants, le Gouvernement a fait du plan médicament un axe fort de réduction des dépenses en 2007. 1,8 milliard d'euros d'économies sont prévus dans ce cadre, dont 1,7 au titre des mesures déjà décidées (effets reports des mesures 2006 et tranche 2007 du plan médicament) et 165 millions d'euros au titre des mesures nouvelles.
Au vu des deux premières années d'exécution, ce plan doit donner toute sa mesure pour atteindre les objectifs fixés dans ce domaine en 2007 : une baisse de 3,3 % des dépenses.
2. Des actions claires pour responsabiliser les assurés et les laboratoires et favoriser la prise en charge des malades
Les mesures proposées par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 illustrent parfaitement la politique menée par le ministre de la santé et des solidarités en matière de médicaments. Cohabitent dans ce texte, des dispositions destinées à optimiser les dépenses de médicaments assorties de garanties supplémentaires offertes aux assurés et d'autres dont l'objet est de rationaliser les dépenses.
a) Rationaliser les dépenses
Le Gouvernement développe depuis plusieurs années une politique active de promotion des médicaments génériques.
Engagée en 1999 avec la reconnaissance d'un pouvoir de substitution accordé aux pharmaciens, prolongée en 2002 dans le cadre d'un accord conventionnel incitant les médecins à établir leurs prescriptions en dénomination commune internationale (c'est-à-dire en utilisant le nom de la molécule et non le nom commercial du produit), cette politique de promotion du générique a connu une nouvelle impulsion avec l'accord signé, le 6 janvier 2006, entre l'assurance maladie et les trois principaux syndicats de pharmaciens. Cet accord fixe l'objectif de pénétration des génériques à 70 % du répertoire 7 ( * ) d'ici la fin de l'année pour une économie estimée à 100 millions d'euros.
Cette politique a pour ambition de favoriser le développement des médicaments génériques dont la part sur le marché peut encore croître puisqu'en 2005, ils ne représentaient que 8,6 % du montant total des remboursements de médicaments et 14,6 % du volume consommé.
L'année 2006 est susceptible de marquer un tournant dans cette politique. En effet, à la suite de l'accord conventionnel conclu entre l'assurance maladie et les pharmaciens, des expériences locales ont vu le jour. Conclu par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, un accord novateur prévoit que les assurés refusant la substitution (c'est-à-dire le remplacement du médicament princeps par son générique) se verront refuser le bénéfice du tiers payant . Cette démarche n'a pas pour objet de pénaliser l'assuré qui conserve l'intégralité de son droit au remboursement mais bien de le responsabiliser et de l'inciter à changer de comportement. Les premiers résultats ne se sont pas fait attendre. Le taux de délivrance des génériques dans les Alpes-Maritimes était de 52,8 % en novembre 2005. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a signé un accord avec les syndicats de pharmaciens début 2006. L'objectif fixé au département des Alpes-Maritimes était d'atteindre 65,9 % en décembre 2006. Au mois de mars 2006, le taux de génériques était déjà passé à 65,1 %. En juin, la CPAM avait déjà dépassé son objectif de fin décembre 2006 de cinq points avec un taux à 71,1 %. Depuis le début du mois de juin, un accord similaire a été conclu entre les pharmaciens et la CPAM de Paris, avant d'être étendu très prochainement à deux départements de la région parisienne (Hauts-de-Seine et Essonne).
Cette politique en faveur de la promotion du générique n'est que la partie la plus médiatique d'une vaste action engagée par le Gouvernement depuis 2003 pour optimiser les dépenses de médicaments.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 comporte deux mesures qui s'inscrivent dans son prolongement, l'une relative à la fixation des indemnités versées en contrepartie de l'utilisation des médicaments bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation (article 35) et l'autre qui encadre les règles de publicité applicables aux dispositifs médicaux (article 38).
b) Favoriser l'accès aux médicaments
Les économies résultant de cette politique permettent aux pouvoirs publics de proposer des mesures plus généreuses pour s'assurer que chaque malade bénéficie, au nom de la solidarité nationale, de la prise en charge des médicaments dont il a besoin :
la première se rapporte à la décision du ministre de ne pas dérembourser complètement quatre-vingt-neuf médicaments pour lesquels la Haute Autorité de santé avait estimé qu'ils disposaient d'un service médical insuffisant. Constatant l'absence d'alternative thérapeutique, le ministère propose, pour quarante-huit d'entre eux 8 ( * ) , de maintenir un taux de remboursement à 35 % assorti d'une baisse des prix de 20 % que le comité économique des produits de santé devra négocier avec les laboratoires, tandis les quarante et un autres médicaments seront remboursés à un taux de 15 % jusqu'au 31 décembre 2007, ainsi que le prévoit l'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ;
la seconde concerne la prise en charge dérogatoire de certains produits ou prestations prescrits pour le traitement d'affections de longue durée ou de maladies rares. Le traitement de certaines maladies nécessite parfois l'utilisation de spécialités, produits ou prestations non remboursables par l'assurance maladie soit parce qu'ils ne figurent pas sur une liste prévue à cet effet, soit parce qu'ils sont remboursables dans le cadre d'une autre indication thérapeutique. Le présent projet de loi de financement propose d'accorder aux malades le bénéfice d'une prise en charge solidaire de ces médicaments.
* 4 Cf. tableau p. 10.
* 5 Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale, septembre 2005, p. 12.
* 6 Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale, septembre 2006, p. 46.
* 7 Le répertoire des groupes génériques regroupe l'ensemble des spécialités pharmaceutiques de référence (médicaments de marque dit princeps) et leurs génériques.
* 8 Il s'agit des vasodilatateurs prescrits pour l'artérite et les troubles cognitifs de la personne âgée, produits sur lesquels la HAS a porté un jugement sévère en soulignant que leur efficacité était mal établie lors de leur mise sur le marché et qu'ils « n'ont pas prouvé en vie réelle et après des décennies d'utilisation, leur intérêt thérapeutique ».