QUATRIÈME PARTIE -
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2009
Section 1 - Dispositions relatives aux
dépenses d'assurance maladie
Article 31 (art. L. 162-14-3 nouveau, L. 162-15, L. 182-2 et L. 182-3 du code de la sécurité sociale ; article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008) Participation de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire aux négociations conventionnelles - Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins
Objet : Cet article précise les conditions dans lesquelles les organismes d'assurance maladie complémentaire peuvent participer aux négociations conventionnelles régissant les relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie obligatoire.
I - Le dispositif proposé
La loi du 13 août 2004 a instauré plusieurs dispositifs visant à mieux associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à la gouvernance du système de santé. Outre la création des contrats responsables, fondés sur un cahier des charges qui permet de mieux articuler l'intervention des assureurs complémentaires et de l'assurance maladie obligatoire dans la prise en charge des dépenses engagées par les assurés, elle a organisé la représentation des organismes complémentaires avec la création de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) qui regroupe les organisations représentatives des trois grandes familles de ce secteur : les mutuelles, les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance. Cette structure a essentiellement des compétences consultatives ; elle est invitée à rendre des avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale ou sur les décisions de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).
Sa participation à des actions communes de gestion du risque avec l'Uncam est également évoquée, mais cette mesure n'a pas fait l'objet de réalisations concrètes, en raison de l'imprécision de la loi, mais aussi d'un manque de volonté manifeste des acteurs.
L'article L. 182-2 du code de la sécurité sociale a aussi prévu que l'Uncam peut associer l'Unocam à la négociation et à la signature de tout accord conventionnel régissant les relations entre l'assurance maladie obligatoire et les professionnels de santé. Cette participation de l'Unocam à la négociation est suspendue à l'accord des organisations syndicales représentatives concernées. Depuis l'entrée en vigueur de la loi du 13 août 2004, l'Unocam n'a jamais été associée à ces négociations conventionnelles alors même que l'Uncam a, durant cette période, conclu de nouvelles conventions avec les chirurgiens-dentistes et les ophtalmologistes, professions qui exercent des soins dont la prise en charge est majoritairement assurée par les assureurs complémentaires. L'absence de ces derniers à la table des négociations s'expliquerait par le refus des professionnels de santé qui auraient fait valoir leur droit de veto à cette participation.
Le paragraphe I du présent article introduit un article L. 162-14-3 nouveau dans le code de la sécurité sociale pour prévoir de nouvelles modalités de participation de l'Unocam aux négociations conventionnelles.
Cette disposition constitue la traduction juridique d'un protocole conclu le 28 juillet dernier entre l'Etat et la fédération nationale de la mutualité française (FNMF).
Les organismes complémentaires pourront désormais être associés à la conclusion de l'accord-cadre interprofessionnel mentionné à l'article L. 162-1-13 du même code, aux accords de bon usage, aux contrats de bonne pratique, aux contrats de santé publique, ainsi qu'aux conventions conclues entre la Cnam et les professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, infirmières, masseurs kinésithérapeutes, directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales et entreprises de transports sanitaires).
Les modalités envisagées sont les suivantes : l'Uncam devra informer les organismes complémentaires de son intention d'ouvrir une négociation conventionnelle ; l'Unocam devra informer les caisses d'assurance maladie de sa décision de participer à cette négociation.
En conséquence, la participation des assureurs complémentaires ne sera plus subordonnée à l'accord des syndicats représentatifs de la profession concernée.
Des dispositions spécifiques sont prévues pour les accords et conventions pour lesquels la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie est minoritaire, il s'agit en pratique des soins dentaires et optiques. Dans ce cas, la signature de l'Unocam sera indispensable pour donner sa force juridique à l'accord. Afin d'éviter toute difficulté d'interprétation, c'est un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui définit les accords, conventions ou avenants relevant de cette catégorie.
L'Unocam ne disposera pas d'un pouvoir de blocage des accords conventionnels pour lesquels la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie est minoritaire. En cas de désaccord, entre l'Unocam et les deux autres parties à la convention, une procédure d'approbation spécifique est prévue. L'Uncam saisira les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres pourront alors approuver la convention conclue par les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé. Toutefois, l'arrêté d'approbation ne pourra pas être publié avant l'expiration d'un délai spécifique à cette nouvelle catégorie d'accord, dont la durée sera fixée par décret. Selon les informations transmises à votre rapporteur, ce délai pourrait être de six mois.
Ce délai vient s'ajouter aux dispositions prévoyant que tout accord conventionnel ayant pour effet une revalorisation du tarif des honoraires n'entrera en vigueur qu'à l'expiration d'un délai de six mois suivant la date de sa conclusion. De ce fait, par exemple, un accord conventionnel portant revalorisation des honoraires des chirurgiens-dentistes, signé sans l'accord de l'Unocam, entrerait en vigueur, au mieux, douze mois après sa conclusion.
Le paragraphe II complète la rédaction de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale afin de coordonner les dispositions juridiques antérieures avec celles du présent article. La loi du 13 août a prévu que l'Unocam émet un avis sur toute mesure conventionnelle ayant un impact tarifaire. Cette disposition est maintenue mais ne s'appliquera qu'aux négociations conventionnelles dont l'Unocam sera absente.
Le paragraphe III supprime les dispositions de l'article L. 182-2 du code de la sécurité sociale qui subordonnent la participation de l'Unocam à l'accord des professionnels de santé concernés. Il s'agit d'une mesure de coordination indispensable pour tenir compte de la nouvelle logique d'association des organismes complémentaires à la vie conventionnelle.
Le paragraphe IV complète la rédaction de l'article L. 182-3 du même code pour préciser les règles de prise de décision en matière conventionnelle au sein de l'Unocam. Dans la rédaction ici proposée, cette décision appartiendra au conseil de l'Unocam.
Les décisions du conseil en matière de prise en charge des soins dentaires et d'optique (et toute autre négociation conventionnelle pour laquelle la prise en charge par les assureurs complémentaires est majoritaire) sont soumises à des règles de majorité qualifiée, soit 60 % des voix exprimées.
Cette mesure a pour effet de donner un rôle pivot au principal représentant du monde mutualiste, la fédération nationale de la mutualité française, sans laquelle cette majorité ne peut pas être atteinte. Dans les domaines précités, les accords seront donc conclus avec son consentement et celui d'au moins un autre représentant des grandes familles du monde complémentaire, les assureurs, représentés par la fédération française des sociétés d'assurance (FFSA) ou les instituts de prévoyance représentés par le centre technique des instituts de prévoyance (CTIP). Ce mode de décision rappelle, toutes choses égales par ailleurs, celui en vigueur à l'Uncam où le régime général, qui rassemble 85 % des assurés, dispose d'une voix prépondérante.
Le paragraphe V modifie et complète les dispositions de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 autorisant les missions régionales de santé à expérimenter de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.
Le 1° prévoit que dès lors qu'une expérimentation doit être généralisée, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport comportant des propositions sur les modalités de cette généralisation, après consultation de l'Unocam, de l'Uncam et des professions de santé concernées.
Le 2° dispose qu'un arrêté du ministre de la santé précise les limites dans lesquelles les missions régionales de santé déterminent les montants des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins.
Le 3° précise que l'évaluation annuelle des expérimentations réalisées par les missions régionales de santé est transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale plutôt qu'au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Outre deux modifications de forme, l'Assemblée nationale a souhaité :
- améliorer l'information du Parlement en prévoyant que l'Unocam lui remettra chaque année un rapport dressant un bilan détaillé des négociations auxquelles elle a décidé de participer ;
- supprimer, en sens inverse, la remise d'un rapport au Parlement relatif à la généralisation des expérimentations menées par les missions régionales de santé pour développer de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.
III - La position de votre commission
Votre commission a déjà eu l'occasion de souligner l'importance du rôle des organismes complémentaires dans la prise en charge des dépenses de santé.
Elle s'interroge néanmoins sur la portée réelle de cette évolution. Elle rappelle que l'Unocam est une association loi de 1901 regroupant les fédérations représentatives des « grandes familles » d'assurance complémentaire en matière de santé. La signature de l'Unocam ne vaut pas engagement de l'ensemble des sociétés d'assurance, mutuelles et instituts de prévoyance qui constituent l'association. En l'état, l'accord signé par l'Unocam ne s'imposera pas à ces sociétés qui devront décider, au cas par cas, si elles entendent appliquer les dispositions de l'accord conventionnel conclu par l'Unocam comme, par exemple, pour permettre une meilleure prise en charge des soins dentaires. L'application concrète de cet accord ne reposera donc que sur la décision individuelle, prise par chaque structure composant les fédérations regroupées au sein de l'Unocam, d'intégrer ou non ces dispositions nouvelles dans son offre commerciale. Toute volonté législative de contraindre les grandes familles de l'assurance complémentaire, par une modification du statut des fédérations représentatives ou par un élargissement du périmètre du cahier des charges applicable au contrat responsable, risquerait de ne pas être conforme au droit de la concurrence, ni même au droit européen qui interdit toute entente entre organismes privés pour la fixation de tarifs communs.
Sous réserve de cette observation, votre commission approuve les dispositions du présent article. Elle souhaite que cette évolution de la législation permette de donner un véritable contenu aux dispositions de l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale qui prévoient que l'Unocam et l'Uncam examinent conjointement leurs programmes annuels de négociations avec les professionnels de santé et déterminent des actions communes en matière de gestion du risque.
Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 31 bis (art. L. 162-9, L. 162-14-1 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale) Prise en charge des cotisations sociales des chirurgiens dentistes
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la mise en oeuvre d'une procédure transitoire pour la prise en charge des cotisations des chirurgiens-dentistes.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'assurance maladie et les syndicats représentatifs des chirurgiens-dentistes ont signé, en 2006, une nouvelle convention qui accorde des revalorisations immédiates d'honoraires. En contrepartie, la participation de la sécurité sociale au financement des cotisations maladie des praticiens est réduite. Cette prise en charge est désormais limitée aux cotisations dues au titre des honoraires remboursés par la sécurité sociale : contrairement aux dispositions de la convention précédente, les cotisations dues au titre des dépassements pratiqués par les professionnels sont désormais à la charge des praticiens.
Saisi par un syndicat de chirurgiens-dentistes, le Conseil d'Etat a annulé la partie des dispositions conventionnelles relatives à la prise en charge des cotisations sociales.
En application de cette décision, l'assurance maladie doit donc verser les sommes dues au titre de la revalorisation des honoraires, mais sans réaliser les économies attendues au titre des nouvelles modalités de financement des cotisations sociales.
Le présent article propose que la participation de l'assurance maladie au financement des cotisations sociales exigibles en 2009 soit exceptionnellement, et par dérogation aux règles en vigueur, fixée par une décision du directeur général de l'Uncam. Cette décision sera prise après consultation des organisations représentatives de la profession.
II - La position de votre commission
Votre commission constate que le présent article ne procède pas à une validation législative des dispositions conventionnelles annulées par le Conseil d'Etat, mais prévoit la mise en oeuvre d'une disposition transitoire applicable à la seule année 2009 , dans l'attente de la conclusion d'un nouvel accord conventionnel.
Dans ces conditions, elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 32 (art L. 111-11 et L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale) Suivi des propositions formulées par le rapport annuel sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie
Objet : Cet article précise le contenu du rapport de l'Uncam relatif à l'évolution des produits et charges de l'assurance maladie transmis au Parlement et au Gouvernement.
I - Le dispositif proposé
La loi du 13 août 2004 a prévu que les caisses nationales d'assurance maladie (la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et la caisse nationale d'assurance maladie et de maternité des travailleurs non salariés devenue régime social des indépendants) remettent chaque année au Parlement et au Gouvernement un rapport sur leurs propositions relatives à l'évolution des charges et des produits pour l'année à venir, ainsi que les mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a indiqué que ce rapport doit être transmis par l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).
Le présent article propose de compléter l'article L. 111-11 du code de la sécurité sociale afin de préciser que les propositions faites par l'Uncam sont accompagnées d'un bilan détaillé des négociations conventionnelles menées durant l'année écoulée.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a précisé que le rapport remis par l'Uncam maladie devra contenir une évaluation de l'impact financier des mesures adoptées au cours de l'année écoulée.
III - La position de votre commission
Cette disposition est inspirée par une recommandation émise par la Cour des comptes, dans son rapport de septembre dernier consacré à l'évaluation des lois de financement de la sécurité sociale.
A cette occasion, la Cour des comptes a regretté que les informations transmises par l'assurance maladie au Parlement valorisent « surtout les économies qui résulteraient de la maîtrise médicalisée en évoquant de manière plus laconique, ou en occultant parfois, les surcoûts qu'ils générèrent ». Le présent article permettra de corriger ce déséquilibre.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification .
Article 33 (art L. 183-1-3 nouveau du code de la sécurité sociale) Rémunération des enseignants de médecine générale
Objet : Cet article instaure une nouvelle catégorie de contrat visant à permettre à l'assurance maladie de verser un complément de revenu aux enseignants des universités.
I - Le dispositif proposé
La création d'un diplôme d'études spécialisées de médecine générale, accordant la reconnaissance du statut de spécialité à cette discipline, implique la mise en oeuvre d'une filière universitaire spécifique, et le recrutement d'enseignants en médecine générale.
A l'initiative de Francis Giraud, ancien sénateur, la loi du n° 2008-112 du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine générale a défini les grands principes d'organisation de cette filière, renvoyant à un décret en Conseil d'Etat leurs modalités d'application.
La loi prévoit notamment que ces enseignants exercent conjointement des fonctions d'enseignement, de recherche et de soins en médecine générale, mais demeure muette sur leurs modalités de rémunération.
Le rapport de la commission des affaires culturelles précisait toutefois qu'une rémunération complémentaire devra être prévue afin de « compenser la réduction professionnelle qu'entraînera, pour les intéressés, l'exercice de leurs fonctions d'enseignement et de recherche. [...] La solution la plus simple et équitable pourrait passer par une convention entre les UFR de médecine et la caisse nationale d'assurance maladie » 20 ( * ) .
En conséquence, le présent article propose d'insérer un article L. 183-1-3 nouveau dans le code de la sécurité sociale afin de déterminer les modalités de cette rémunération.
Le dispositif retenu prend la forme d'un contrat individuel conclu entre les unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam) et chaque enseignant.
Les effectifs potentiellement visés par ces contrats sont difficiles à chiffrer. Il y aurait aujourd'hui 130 enseignants associés exerçant pour le compte de la filière médecine générale, contre 5 500 universitaires à plein temps dans les autres disciplines. Aucun enseignant titulaire en médecine générale n'a été recruté à ce jour.
Un plan de recrutement sur les cinq prochaines années devrait être défini par les ministères chargés de la recherche et de l'enseignement supérieur après consultation des acteurs du système universitaire. L'objectif ambitieux est de recruter deux cents universitaires au cours de cette période. La montée en charge sera progressive : pour 2009, elle ne concernerait qu'une vingtaine d'enseignants.
Ceux-ci disposeront de trois sources de rémunération distinctes : celle versée par l'éducation nationale au titre des activités d'enseignement, celle tirée de leur activité libérale et celle provenant de la contractualisation.
Le deuxième alinéa de cet article prévoit que cette rémunération complémentaire est également liée à des engagements individualisés relatifs aux modalités d'exercice, de prescription, de participation à des actions de dépistage et de prévention, ou à des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins. On souhaite ainsi favoriser le recrutement d'enseignants en médecine générale engagés dans des procédures d'amélioration de leur pratique professionnelle.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Votre commission estime singulière la construction juridique ici proposée pour assurer un complément de rémunération aux enseignants universitaires de la filière médecine générale.
Le choix de la contractualisation est en lui-même étonnant, mais il peut s'expliquer par la spécificité du public concerné qui mènera de front une carrière universitaire et une activité libérale.
Envisager des engagements individualisés pour les modalités d'exercice peut se justifier par la recherche d'exemplarité utile à la formation des futurs généralistes.
En revanche, il est curieux que chaque Urcam soit laissée libre de définir le niveau de rémunération des contractants.
Votre commission vous propose donc un amendement prévoyant que l'Uncam établit un cahier des charges qui précise le contenu de ces contrats.
Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Article 33 bis (art. L. 161-35 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale) Détermination du montant de la contribution due par les professionnels de santé n'utilisant pas les feuilles de soins électroniques
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie les modalités de détermination du montant de la contribution due par les professionnels de santé n'utilisant pas les feuilles de soins électroniques.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale dispose que les professionnels de santé dispensant des actes ou des prestations remboursables par l'assurance maladie, qui ne procèdent pas à une transmission électronique des feuilles de soins, doivent acquitter une contribution forfaitaire destinée à couvrir les frais de gestion engendrés par le traitement des dossiers transmis sur un support papier.
Instauré par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée afin de promouvoir le recours à la télétransmission, ce dispositif n'est jamais entré en vigueur, faute de publication des textes réglementaires nécessaires à son application.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a transféré cette compétence du Gouvernement vers les partenaires conventionnels. Ces derniers ont disposé d'un délai de douze mois pour mettre en oeuvre ce dispositif.
Ce dispositif n'étant pas entrée en vigueur à l'expiration du délai imparti, le présent article prévoit que c'est désormais au directeur général de l'Uncam de déterminer le montant de cette contribution.
II - La position de votre commission
Votre commission s'interroge sur l'opportunité de mettre en oeuvre cette disposition alors que le nombre de professionnels de santé ayant recours aux feuilles de soins électroniques est aujourd'hui supérieur à 80 %.
Sous réserve de cette observation, elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 34 (art. L. 162-1-7 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale) Référentiels de prescription et procédure d'accord préalable pour certains actes réalisés en série
Objet : Cet article encadre les modalités de prise en charge des actes réalisés en série.
I - Le dispositif proposé
Le paragraphe I propose d'encadrer la prise en charge des actes réalisés en série. A cette fin, il complète la rédaction de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale qui détermine les modalités de prise en charge ou de remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé.
Cette proposition est fondée sur un constat : l'existence d'un écart important entre les traitements proposés aux patients pour un diagnostic identique. Les traitements varient d'un professionnel à l'autre mais également en fonction des zones géographiques. Ainsi, le nombre de séances de kinésithérapie prescrites pour une rééducation à la suite de la pose d'une prothèse de hanche peut porter, suivant les régions, sur dix à trente séances.
La prise en charge de ces actes sera soumise au respect de référentiels approuvés par la Haute Autorité de santé qui déterminera le nombre d'actes nécessaires pour mener à bien la guérison et la rééducation du patient. Cette disposition concernera tous les professionnels de santé, même si, par définition, les professions paramédicales (masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes ou orthoptistes) qui effectuent les actes de rééducation réalisés en série seront les premières concernées par cette mesure.
Toute prescription au-delà du référentiel fera l'objet d'un contrôle médical réalisé par les médecins conseils de l'assurance maladie qui apprécieront la pertinence de ce dépassement en fonction de la santé du patient.
Le paragraphe II modifie l'article L. 315-2 du même code pour préciser que les modalités de délivrance des accords préalables ne seront plus fixées par décret mais par décision du collège des directeurs de l'Uncam. Cette suppression est purement formelle, le décret prévu à cet article n'a, en réalité, jamais été publié.
Hormis une précision rédactionnelle, l'Assemblée nationale n'a apporté aucune modification à cet article.
II - La position de votre commission
Votre commission considère que cet article n'a pas pour but de remettre en cause l'activité professionnelle des masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes ou de toute autre profession.
L'objectif du Gouvernement est d'optimiser l'accès aux soins et de lutter contre certains abus en renforçant la procédure d'accord préalable pour les actes réalisés en dehors des recommandations validées par la Haute Autorité de santé.
Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 34 bis (art. L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale) Information des patients
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, complète le dispositif d'information des patients à la charge de l'assurance maladie.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 autorise l'assurance maladie à conclure directement avec les médecins et les centres de santé des contrats d'amélioration des pratiques, pouvant faire l'objet d'une rémunération complémentaire. Ces contrats peuvent comporter des engagements individuels en matière de prescription, de participation à des actions de dépistage et de prévention ou de participation à des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins.
Dans un souci de transparence et d'information complète des patients et du grand public, le présent article prévoit que les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) porteront à la connaissance des patients la liste des professionnels et des centres de santé adhérant à ce type de contrat.
II - La position de votre commission
Votre commission approuve cette disposition qui pourra, par exemple, être mise en oeuvre par l'intermédiaire du site Internet Infosoins, géré par l'assurance maladie
Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 35 (art. L. 161-36-4-3 nouveau du code de la sécurité sociale ; art. L. 1111-8-1 du code de la santé publique) Groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés
Objet : Cet article vise à instituer une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santé partagés, dont le montant sera fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
I - Le dispositif proposé
L'exposé des motifs du texte annonce la création prochaine d'un groupement d'intérêt public (Gip), l'agence des systèmes d'information partagés (Asip), à la suite des recommandations d'un rapport remis aux ministres de la santé et des comptes publics 21 ( * ) .
Cette nouvelle structure résultera du regroupement du Gip-DMP (dossier médical personnel), du Gip-CPS (carte de professionnel de santé) et de la composante du GMSIH (groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier) couvrant les référentiels d'interopérabilité.
Selon les informations recueillies par votre rapporteur, cette agence assurera quatre missions principales :
- une mission de normalisation et d'élaboration des référentiels concourant au développement de l'interopérabilité des systèmes d'information de santé, en relation avec les industriels, les autres opérateurs et l'association française de normalisation (Afnor) ;
- une mission d'homologation des logiciels et produits ;
- une mission de garant de sécurité, au titre de laquelle il reprendrait les fonctions assurées au sein du Gip-CPS, notamment celle d'autorité de certification des professionnels de santé ;
- une mission de conduite du projet DMP.
Avec la création de cette agence, trois grands pôles seront ainsi constitués en matière de systèmes d'information dans le domaine de la santé :
- le pôle hospitalier, avec l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux créée par regroupement de la mission d'appui à l'investissement hospitalier (Mainh), de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah) et d'une partie du GMSIH ;
- le pôle des systèmes d'information partagé, avec la création de l'agence pour le développement des systèmes d'information partagés (Asip) ;
- le pôle assurance maladie, constitué par les services informatiques de la Cnam et du GIE en charge de la carte Sesam-Vitale.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a confié à l'Asip la mise en oeuvre d'un identifiant de santé unique.
III - La position de votre commission
Votre commission approuve la création de cette structure dont la mission sera de coordonner les systèmes d'information dans le domaine de la santé. Elle souhaite que cette agence soit opérationnelle rapidement afin de procéder à l'homologation des logiciels utilisés dans le domaine de la santé et de favoriser le développement des échanges de données de santé nécessaires à la coordination des soins.
Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 35 bis (art. L. 161-36-1, L. 161-36-2 et L 161-36-3-2 nouveau du code de la sécurité sociale) Expérimentation d'un dossier médical sur support mobile
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'expérimenter l'enregistrement du dossier médical personnel sur des clés USB remises aux patients.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le présent article propose la réalisation d'une expérimentation sur l'hébergement des données de santé, avant la généralisation du dossier médical personnel (DMP). Il s'agit d'implanter, sous forme de prototype, le DMP de chaque patient sur un support magnétique mobile, en l'occurrence une clé USB, afin d'évaluer les difficultés d'utilisation susceptibles de survenir dans la gestion du contenu de ce dossier. Les difficultés techniques liées à l'hébergement des données médicales n'ont, en effet, pas permis jusqu'à présent de procéder à des expérimentations de ce type.
Le présent article précise le cadre de cette expérimentation. Elle sera limitée à un échantillon de patients atteints d'une affection de longue durée, et à un nombre réduit de régions. L'exposé des motifs de l'amendement déposé par Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail de la commission chargée des affaires sociales, et son collègue Pierre Morange envisage les régions Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Nord-Pas de Calais.
Le choix de procéder à cette expérimentation avec des assurés souffrant d'une ALD répond à une préoccupation de santé publique puisque cette population nécessite un suivi médical renforcé.
Enfin, l'expérimentation pourrait être financée par l'agence des systèmes d'information de santé partagés (Asip) dont le Gouvernement annonce la création prochaine.
II - La position de votre commission
Votre commission rappelle que des retards considérables se sont accumulés dans la mise en oeuvre du dossier médical personnel qui aurait dû être opérationnel le 1 er juillet 2008.
Le rapport de la mission d'information dédiée à ce sujet a été remis à la ministre de la santé en novembre 2008. Il estime indispensable de relancer ce projet « mais méthodiquement, étape par étape, sur des bases solides et en prenant le temps qu'il faut ». 22 ( * )
Le présent article répond à cette recommandation en organisant une expérimentation relative à la gestion des données de santé susceptibles de figurer dans le dossier médical personnel.
Votre commission n'est pas hostile à cette opération mais vous propose de limiter sa durée à cinq ans.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.
Article 36 (art. L. 162-22-7-2, L. 162-5-17 nouveaux et L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale) Dispositif de régulation des prescriptions de spécialités pharmaceutiques financées en sus des groupes homogènes de séjour et validation de la prescription des médicaments orphelins
Objet : Cet article propose la création d'une procédure de régulation applicable aux médicaments facturés en sus des tarifs hospitaliers.
I - Le dispositif proposé
Le modèle de financement des établissements de santé publics et privés instauré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 repose sur plusieurs modalités de rémunération de l'activité de médecine chirurgie obstétrique. Sont ainsi prévus : des tarifs par séjour, par prestations, une dotation pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) mais également des paiements supplémentaires pour des prestations particulières, notamment pour certains produits de santé particulièrement onéreux. Dans ce dernier cas, les produits concernés sont intégralement pris en charge en sus du tarif des prestations par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Ce mode de rémunération a pour objet de garantir l'accès des patients aux innovations thérapeutiques, à certaines spécialités pharmaceutiques et à certains dispositifs médicaux implantables dont la liste est fixée par arrêté du ministre en charge de la santé. Cette liste évolue afin de tenir compte de la commercialisation de nouveaux produits ou de la volonté des autorités de tutelle de réintégrer ces produits de santé dans le ou les GHS correspondants.
Ce mode de facturation est accompagné d'un dispositif de régulation fondé sur la conclusion d'un contrat de bon usage. La signature de ce contrat n'est pas obligatoire, mais les établissements qui n'adhèrent pas à ce dispositif sont pénalisés financièrement, les produits inscrits sur la liste n'étant alors remboursés qu'à hauteur de 70 % de la part prise en charge par l'assurance maladie.
Le code de la sécurité sociale prévoit également qu'en cas de manquement aux dispositions du contrat de bon usage, le remboursement dont bénéficie l'établissement signataire peut être réduit dans la limite de 30 % de la part prise en charge par l'assurance maladie.
Près de 424 spécialités pharmaceutiques sont prises en charge en sus des prestations d'hospitalisation, pour une dépense annuelle estimée à 2 milliards d'euros.
Le présent article propose l'instauration d'un nouveau mode d'évaluation de ces dépenses, fondé sur une analyse médico-économique menée par la Haute Autorité de santé.
Le paragraphe I insère un article L. 162-22-7-2 nouveau au sein du code de la sécurité sociale qui confie à l'Etat le soin de procéder à une analyse nationale de l'évolution des prescriptions des spécialités pharmaceutiques facturés en sus des GHS.
Sur la base de cette analyse, et après consultation du conseil de l'hospitalisation, instance qui regroupe l'Etat et l'assurance maladie, un taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie afférentes à ces spécialités sera déterminé. Ce taux s'imposera aux établissements dès sa publication.
Le dépassement des dépenses sera sanctionné par l'ARH s'il est imputable à un non-respect des référentiels et recommandations élaborés par le Haute Autorité de santé, l'institut national du cancer et l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).
S'il apparaît que le dépassement n'est pas justifié, l'ARH peut décider de conclure un plan d'action visant à maîtriser l'évolution des dépenses. Si l'établissement refuse le plan d'action, ou ne le respecte pas, il sera pénalisé par une réduction de 10 %, pour une durée d'un an, de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie. Cette sanction peut se cumuler avec le dispositif qui accompagne le non-respect des contrats de bon usage.
Le paragraphe II introduit un article L. 162-5-17 nouveau dans le code de la sécurité sociale pour prévoir que les prescriptions de médicaments facturés en sus des GHS, sur lesquelles ne figureront pas le numéro d'identification du médecin prescripteur ne seront pas prises en charge. Dans ce cas, les dépenses ne pourront pas être facturées aux patients et demeureront à la charge de l'établissement. Ce dispositif est déjà applicable aux prescriptions exécutées dans les pharmacies d'officine.
Le paragraphe III complète l'article L. 162-22-7 du même code afin de préciser les conditions de prise en charge des médicaments orphelins. Cette prise en charge est désormais subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée. Les centres de références sont des ensembles de compétences pluridisciplinaires hospitalières et hautement spécialisées, qui ont un rôle d'expertise des maladies rares et qui assurent un rôle de recours pour les médecins, les malades et leurs familles. Ces centres de référence sont chargés de définir et de diffuser auprès des autres structures des référentiels destinés à harmoniser les modalités de prise en charge des malades sur le territoire national.
Le paragraphe IV prévoit le calendrier d'application du présent article. Les dispositions du paragraphe I (taux d'évolution des prescriptions des spécialités pharmaceutiques facturées en sus des GHS) s'appliqueront pour la première fois au titre des dépenses d'assurance maladie de l'année 2009, et celles du paragraphe II (identification des médecins prescripteurs) à compter du 1 er janvier 2012.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a souhaité :
- élargir le dispositif de régulation prévu au présent article aux dispositifs médicaux implantables pris en charge en sus des tarifs des GHS ;
- préciser que la validation de la prescription initiale de médicaments orphelins peut également être assurée par les centres de compétence ;
- prévoir que le dispositif de sanction applicable en cas de non-identification du médecin hospitalier prescripteur est applicable à compter du 1 er janvier 2010 au lieu du 1 er janvier 2012.
III - La position de votre commission
Cet article s'inspire des recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) qui s'était prononcé en faveur d'un renforcement de la régulation des dépenses afférentes à ces produits de santé notamment par le recours systématique « à des référentiels nationaux de bon usage élaborés par les institutions expertes (agence nationale de la sécurité sanitaire des produits de santé, Haute Autorité de santé, institut national du cancer) » et par la mise « à disposition des professionnels de santé des recommandations établies par la Haute Autorité de santé présentant une analyse médico-économique par classes de produits » 23 ( * ) .
Votre commission approuve cette démarche et vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 37 (art. L. 162-27 du code de la sécurité sociale) Clarification des prises en charge de certains médicaments administrés en consultation externe à l'hôpital
Objet : Cet article définit les conditions de prise en charge des médicaments administrés dans un environnement hospitalier.
I - Le dispositif proposé
Le présent article propose une nouvelle rédaction de l'article L. 162-37 du code de la sécurité sociale. Il vise à combler un vide juridique apparu avec la mise en oeuvre de la T2A dans les établissements de santé. En effet, le droit en vigueur ne prévoit plus la prise en charge par l'assurance maladie de certaines catégories de médicaments administrés à l'hôpital dans le cadre d'une hospitalisation. Il s'agit de médicaments non disponibles dans les pharmacies d'officine, ne figurant pas sur la liste des médicaments rétrocédés, ni sur la liste des médicaments remboursables en sus des prestations hospitalières.
Les articles R. 5121-84 à R. 5121-86 du même code indiquent qu'il s'agit des spécialités pharmaceutiques classées par leur autorisation de mise sur le marché dans la catégorie des médicaments à prescription hospitalière et dont la prescription restreinte est justifiée par la nécessité de les délivrer dans des établissements disposant de moyens adaptés au suivi des patients. L'exposé des motifs du présent article cite l'exemple de la toxine botulique, ou Botox, utilisé médicalement pour le traitement de certaines paralysies faciales ou spasmes musculaires.
Jusqu'à fin 2007, ces produits de santé étaient financés dans le cadre de la dotation annuelle complémentaire (DAC) versée aux établissements de santé. La suppression de la DAC à compter de la campagne budgétaire 2008 nécessite de définir de nouvelles modalités de prise en charge de ces médicaments.
Le présent article propose que ces spécialités pharmaceutiques fassent l'objet d'une prise en charge :
- en sus des prestations d'hospitalisations tarifiées sur la base d'un groupe homogène de séjour (GHS) dans le cadre des activités de médecine, de chirurgie ou d'obstétrique ;
- ou en supplément du tarif de la consultation ou de l'acte externe.
Ces produits seront remboursés sur le fondement d'un tarif de responsabilité. Le Ceps fixe ce tarif qui est égal au prix de vente du produit aux établissements de santé et vérifie que ce prix tient compte du prix pratiqué pour cette spécialité, des prix des médicaments à même visée thérapeutique, des volumes de vente prévus ou constatés, des conditions d'utilisation de la spécialité pharmaceutique et de l'amélioration du service médical rendu.
Hormis une précision rédactionnelle, l'Assemblée nationale n'a apporté aucune modification à cet article.
II - La position de votre commission
Votre commission approuve cette disposition qui vise effectivement à combler un vide juridique apparu à l'occasion de la mise en oeuvre de la T2A. Outre des motifs de santé publique, des raisons économiques justifient ces nouvelles modalités de prise en charge. En l'occurrence, la possibilité d'acquérir, dans des conditions non contraignantes, de la toxine botulique pourrait conduire à son utilisation à des fins de chirurgie esthétique, tout en permettant qu'elle soit facturée au titre de la chirurgie réparatrice, ce qui pourrait entraîner des dépenses supplémentaires pour l'assurance maladie.
Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 37 bis (art. L. 5121-1 du code de la santé publique) Modification des règles d'inscription des médicaments au répertoire des groupes génériques
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'assouplir les règles d'inscription des médicaments au répertoire des groupes génériques.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le présent article propose de modifier les règles d'inscription au répertoire des groupes génériques. L'objectif poursuivi est d'élargir les possibilités de substitution entre un médicament princeps et son générique. Les caractéristiques d'une spécialité générique sont définies par le 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique. Il s'agit d'un produit qui dispose de la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, de la même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence est démontrée.
Seules les spécialités répondant à cette définition légale peuvent être inscrites au répertoire des groupes génériques.
La modification ici proposée vise à permettre l'inscription des « spécialités qui se présentent sous une forme pharmaceutique orale à libération modifiée différente de celle de la spécialité de référence, à condition qu'elles appartiennent à la même catégorie de forme pharmaceutique à libération modifiée » et qui « ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité ».
II - La position de votre commission
Votre commission considère que cette modification de l'encadrement juridique des spécialités génériques constitue un risque pour la santé et la sécurité des patients.
En conséquence, elle vous demande de supprimer cet article.
Article 37 ter (art. L. 5125-23 du code de la santé publique) Obligation de recours à la dénomination commune internationale
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose que les prescriptions médicales soient rédigées en dénomination commune internationale (DCI).
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Cet article impose le recours à la dénomination commune internationale (DCI) pour toute prescription de médicaments. Il s'agit d'une obligation faite aux médecins de rédiger leurs ordonnances en utilisant le nom chimique de la molécule, en lieu et place du nom commercial du médicament princeps.
Le recours à la DCI est conçu comme un moyen de favoriser le développement des médicaments génériques, pour lesquels la France a longtemps été en retard par rapport à ses voisins européens.
Cet article propose de limiter le recours à la prescription en DCI aux groupes génériques définis au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique.
II - La position de votre commission
Votre commission constate que le remplacement des médicaments par leur formule générique est d'une pratique plus fréquente depuis l'adoption, à son initiative, d'une disposition législative qui réserve le bénéfice du tiers payant en pharmacie aux assurés qui acceptent la délivrance d'un médicament générique.
Elle n'est pas favorable à la mesure proposée par l'Assemblée nationale qui rend obligatoire la prescription en DCI qu'au sein des groupes génériques, c'est-à-dire dans les catégories de médicaments où la substitution est déjà en cours. Cette mesure n'aura, à son sens, aucun véritable impact sur la diffusion des génériques.
Elle vous demande donc de supprimer cet article.
Article 37 quater Nouvelle procédure d'évaluation de certains médicaments
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose une nouvelle procédure d'évaluation des molécules innovantes, médicaments et dispositifs médicaux récents.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le présent article propose l'instauration d'une nouvelle procédure d'évaluation de certaines catégories de produits de santé innovants ou récents, c'est-à-dire ceux disposant déjà d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) et pour lesquels aucune forme générique n'est disponible. L'évaluation portera notamment sur les coûts liés à la recherche, à l'expérimentation clinique et à la production. Au vu des résultats de cette analyse, le prix des produits concernés serait revu à la baisse.
Cette procédure se distingue de la mission d'évaluation périodique du service attendu des produits confiée à la Haute Autorité de santé, qui peut par ses avis, contribuer à l'élaboration des décisions relatives au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits de santé. Elle est aussi distincte de la procédure des évaluations post-AMM, c'est-à-dire des études épidémiologiques postérieures à la commercialisation d'un produit, qui peut également se traduire par une modification des conditions de remboursement ou par une modification du prix des produits concernés.
II - La position de votre commission
Cette mesure souligne, à juste titre, la nécessité de prévoir un suivi régulier du prix des médicaments innovants, par exemple les médicaments destinés au traitement des cancers.
Toutefois, le dispositif proposé entraînerait une mobilisation de moyens considérables pour des résultats incertains. L'évaluation des coûts de production suppose, par exemple, de disposer de données comptables auxquelles les tiers n'ont pas accès.
Votre commission considère plus efficace d'utiliser les règles en vigueur, notamment les compétences du Ceps en matière de fixation des tarifs. Elle rappelle que le plan d'économies présenté par le Gouvernement pour 2009, prévoit une nouvelle baisse des prix des médicaments sous brevet, pour une économie attendue de 340 millions d'euros.
En conséquence, elle vous demande de supprimer cet article.
Article 38 (art. L. 162-1-7 et L. 165-1-1 nouveau du code de la sécurité sociale) Prise en charge des actes et dispositifs médicaux innovants au sein de la dotation Migac
Objet : Cet article prévoit les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des produits, prestations ou actes innovants.
I - Le dispositif proposé
La loi du 13 août 2004 a instauré un dispositif spécifique pour la prise en charge des produits ou actes innovants. Cette mesure a pour objectif de favoriser l'accès des patients aux innovations thérapeutiques.
Sont considérés comme des produits innovants, ceux qui nécessitent une évaluation complémentaire avant de généraliser leur usage. L'exposé des motifs du présent article cite comme exemples les valves percutanées, certaines prothèses discales ou encore certaines pompes à insuline.
La prise en charge de tels produits s'avère toutefois complexe puisqu'il faut être en mesure de les identifier, de s'assurer de leur intérêt thérapeutique, de fixer leur tarif et de déterminer le montant de la dépense à la charge de l'assuré. Ces étapes successives se déroulent en dehors des cadres prévus traditionnellement : procédures d'autorisation de mise sur le marché, intervention de la Haute Autorité de santé, de la commission de hiérarchisation des actes ou du comité économique des produits de santé.
Une procédure très simplifiée avait été retenue en 2004. Un acte en phase recherche clinique ou d'évaluation pouvait être pris en charge, pour une durée limitée, après avis de la Haute Autorité de santé, dans le cadre d'une convention entre cette dernière et l'union nationale des caisses d'assurance maladie.
Le paragraphe I propose de compléter et de préciser ces dispositions en insérant un article L. 165-1-1 nouveau dans le code de la sécurité sociale.
Cette nouvelle rédaction couvre un champ plus large : la prise en charge ne sera plus limitée aux seuls actes et produits mais étendue aux prestations. Elle sera financée par l'intermédiaire de la dotation destinée au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac). Cette mesure indique donc que ces actes, produits et prestations ne pourront être prescrits que dans le cadre d'un établissement de santé. L'établissement concerné bénéficiera d'une rémunération forfaitaire globale qui couvrira les coûts liés à la prescription de cette innovation thérapeutique à un patient.
La prise en charge par l'assurance maladie de ces produits, actes ou prestations sera décidée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de la Haute Autorité de santé.
L'arrêté ministériel fixera le montant de la prise en charge par patient, mais également le nombre de patients concernés, la durée de la prise en charge, les conditions particulières d'utilisation et surtout la liste des établissements de santé au titre desquels l'assurance maladie prend en charge ce forfait. Les conditions d'utilisation de ces actes, produits et prestations innovants font donc l'objet d'un contrôle renforcé.
Par conséquent, le paragraphe II supprime les dispositions, désormais inutiles, adoptées en 2004.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à préciser que le forfait prévu au présent article inclut la prise en charge du produit, de la prestation, de l'acte et des frais d'hospitalisation associés.
III - La position de votre commission
Votre commission approuve les dispositions de cet article qui prolongent ainsi une politique constante des pouvoirs publics visant à favoriser l'accès des malades aux actes et prestations les plus innovants.
Elle souligne que cette mesure constitue également une reconnaissance de l'excellence des pôles de recherche et d'innovation que sont les centres hospitaliers universitaires.
Elle vous demande d'approuver cet article sans modification.
Article 38 bis Remise d'un rapport au Parlement sur les modalités de prise en charge des moyens contraceptifs
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit qu'un rapport relatif aux modalités de prise en charge, par les régimes obligatoires de l'assurance maladie, des contraceptifs et du recours à l'interruption volontaire de grossesse sera remis au Parlement.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Dans un rapport d'information sur l'application de la loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception, la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances de l'Assemblée nationale a fait valoir plusieurs caractéristiques de la situation française en matière de recours à la contraception, notamment le fait que les femmes françaises figurent parmi les Européennes ayant le recours le plus fréquent à une méthode contraceptive. Ce rapport a également permis de constater que les médecins prescrivent très majoritairement la pilule comme moyen de contraception, au détriment d'autres produits parfois mieux adaptés à la situation des patientes.
Au vu de ce constat, cet article propose d'engager une réflexion sur l'accès à la contraception et sur le niveau de prise en charge des moyens contraceptifs et aussi des interruptions volontaires de grossesse. Il demande donc que le Gouvernement réalise une étude sur ces sujets et remette ses conclusions au Parlement.
L'Assemblée nationale a adopté cette mesure à l'unanimité.
II - La position de votre commission
Votre commission est bien sûr favorable à ce que l'on étudie ces questions mais elle constate que la demande couvre plusieurs sujets qui ne sont pas traités par les mêmes instances : la question de l'évaluation des médicaments relève de la Haute Autorité de santé, l'information des patientes, de l'institut national de la prévention et de l'éducation en santé, la détermination des prix, du comité économique des produits de santé et la décision d'admettre ces produits au remboursement, du Gouvernement. Il est donc légitime de confier à ce dernier le soin de coordonner l'étude relancée par le présent article.
Afin de rendre la demande plus opérante, elle présente un amendement pour préciser la date de remise du rapport et pour renforcer la rédaction du dispositif.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.
Article 39 (art. L. 162-21-3, L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-8, L. 162-22-9, L. 162-22-10, L. 174-1-1, L. 174-6, L. 227-1, L. 314-3 et L. 314-3-2 du code de la sécurité sociale ; article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) Dispositions diverses relatives au financement des établissements de santé
Objet : Cet article comporte plusieurs dispositions relatives au financement des établissements de santé publics et privés. Il précise notamment les procédures de régulation infra-annuelles des dépenses hospitalières et de calcul de la participation des assurés aux dépenses d'hospitalisation.
I - Le dispositif proposé
Le paragraphe I a pour objet de simplifier le suivi de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (ODMCO). Cet agrégat comptable, déterminé par voie réglementaire, est, avec la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), une des deux composantes du sous-objectif de l'Ondam consacré aux « dépenses relatives aux établissements de santé tarifiés à l'activité » .
La procédure de suivi des dépenses de l'ODMCO impose à la Cnam d'informer l'Etat et les agences régionales d'hospitalisation du montant total des charges afférentes aux dépenses d'hospitalisation supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
La nouvelle rédaction de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale ici proposée vise à alléger les obligations de transmission d'informations pesant sur la Cnam. Dorénavant, cette dernière ne communiquera les Etats provisoires et définitifs de charges relatifs aux activités MCO qu'à l'Etat, en l'occurrence au ministère en charge de la santé qui assure la tutelle des établissements, et aux organisations représentatives des établissements de santé. L'obligation d'information des ARH est supprimée, tout comme celle de transmettre la répartition du montant des charges par région et par établissement.
Le paragraphe II modifie la rédaction de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale afin de clarifier les modalités de détermination de l'objectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements privés.
La nouvelle rédaction supprime l'obligation de se référer à l'Etat provisoire d'évolution des charges de l'année précédente au profit d'une référence aux prévisions de l'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours. C'est un décret en Conseil d'Etat qui déterminera les modalités selon lesquelles seront fixées chaque année les évolutions de tarif. Ce changement permet de sécuriser les modalités de fixation des tarifs, en limitant les risques de contentieux sur les arrêtés tarifaires, notamment en cas de modifications du statut d'un établissement en cours d'année.
Le paragraphe III précise la rédaction de l'article L. 162-22-9 du même code relatif à la définition d'un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie (ODMCO). Le présent article établit une distinction entre les modalités de détermination de cet objectif et celles retenues pour la fixation des tarifs, forfaits et coefficients.
Un décret en Conseil d'Etat précisera les éléments pris en compte pour l'élaboration de l'ODMCO.
Les critères retenus pour la fixation des tarifs, forfaits et coefficients sont aménagés. Certains demeurent inchangés, comme celui concernant l'évolution des prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours. D'autres critères sont modifiés comme celui relatif aux données afférentes au coût relatif des prestations établi sur un échantillon moyen d'établissements (l'échelle nationale du coût à méthodologie commune). Dorénavant, les tarifs pourront être déterminés pour « tout ou partie » en fonction de ces données. Concrètement, cela signifie que les autorités de tutelle pourront fixer des tarifs distincts des coûts moyens constatés après analyse de l'échelle nationale de coûts à méthodologie commune.
Les paragraphes IV à VI ont pour objet la détermination de nouvelles modalités de régulation infra-annuelle des dépenses retracées par les sous-objectifs hospitaliers de l'Ondam.
Le paragraphe IV complète l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. Cette modification a pour objet de préciser les compétences du Gouvernement en matière de régulation infra-annuelle des tarifs applicables aux activités MCO. Désormais, l'autorité tarifaire peut procéder à une baisse des tarifs lorsque le comité d'alerte considère qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'Ondam et que ce risque est imputable aux activités hospitalières retracées dans l'ODMCO.
Cette régulation infra-annuelle qui n'intervient qu'après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, peut être différenciée par catégories d'établissements et par tarifs de prestations.
Le paragraphe V modifie la rédaction de l'article L. 162-22-3 du même code afin de préciser les règles de régulation infra-annuelle des dépenses regroupées au sein de l'objectif quantifié national, c'est-à-dire les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation des établissements privés à but lucratif. Cette régulation ne pourra avoir lieu qu'après intervention du comité d'alerte et consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.
Le paragraphe VI précise la rédaction de l'article L. 162-21-3 relatif à la composition et aux compétences de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée afin de tenir compte des nouvelles modalités de régulation infra-annuelle des dépenses hospitalières, et notamment l'intervention du comité d'alerte.
Le paragraphe VII précise la rédaction des articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 174-1-1, L. 227-1, L. 314-3 du code de la sécurité sociale et de l'article L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles. La rédaction de ces articles est modifiée afin de faciliter les restructurations hospitalières, et notamment les conversions d'activités réalisées par les agences régionales d'hospitalisation. Ces opérations nécessitent de pouvoir effectuer des transferts de crédits entre les différents sous-objectifs concernés. Or, la légalisation actuelle impose des règles particulièrement strictes de fongibilité entre les enveloppes. Seules les opérations ayant eu lieu au cours de l'année précédente peuvent être prises en compte pour corriger le montant des sous-objectifs. La nouvelle rédaction permettra la prise en compte des opérations réalisées en cours d'année. Par cohérence, il est également prévu que le plan de contrôle des prestations inclus dans la convention d'objectifs et de gestion conclu entre la Cnam et l'Etat pourra être amendé afin de tenir compte des ces évolutions.
Le paragraphe VIII modifie le paragraphe IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Cet article, non codifié, regroupe toutes les dispositions transitoires applicables durant la période de montée en charge de la T2A entre 2004 et 2012.
Il est ici proposé de préciser les modalités de suppression du coefficient de haute technicité appliqué aux tarifs des établissements de santé privés pour rémunérer les surcoûts liés à des contraintes particulières d'utilisation des plateaux techniques pour des établissements de santé titulaires de lits de chirurgie à soins particulièrement coûteux (SPC). Il sera progressivement remplacé par un forfait de haute technicité versé annuellement.
Le paragraphe IX modifie la rédaction de l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale afin d'uniformiser les règles de calcul des tarifs plafonds applicables dans les unités de soins de longue durée et celles applicables aux établissements médicosociaux. Il s'agit d'une mesure d'harmonisation entre deux catégories d'établissements bénéficiant d'un mode de financement comparable 24 ( * ) .
Le paragraphe X propose une nouvelle rédaction du paragraphe II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 pour reporter au 31 décembre 2012 l'instauration de nouvelles modalités de calcul de la participation de l'usager aux dépenses hospitalières.
A terme, cette participation, qui prend la forme d'un ticket modérateur de 20 %, devra être calculée sur la base des nouveaux tarifs (tarifs des groupes homogènes de séjour ou GHS, qui sont les supports de la tarification à l'activité). Cependant, transférer en l'Etat la base de calcul du ticket modérateur vers les GHS se traduirait soit par une perte de recettes, soit par un transfert de charges de l'assuré vers l'assurance maladie du fait de la réduction des charges couvertes par les GHS par rapport aux tarifs journaliers de prestation. Cette différence s'explique par le fait que les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) sont déduites de la base servant de référence au calcul du ticket modérateur. Toutefois, le maintien de la situation actuelle, c'est-à-dire une participation fixée par les établissements avec l'accord de l'ARH, fait du tarif une variable d'ajustement des recettes de l'établissement. L'assuré court donc le risque que, pour équilibrer son état prévisionnel des recettes et des dépenses, un établissement soit tenté d'augmenter cette charge.
Il s'agit du deuxième report de la mise en oeuvre des nouvelles modalités de calcul de la participation de l'usager. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait repoussé l'application de cette mesure au 31 décembre 2008. Le présent article la reporte de quatre ans, au 31 décembre 2012, c'est-à-dire à la fin de la période transitoire définie par le Parlement pour la mise en oeuvre complète de la T2A.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements visant à :
- faire évoluer les modalités de financement des établissements afin de prendre en compte la spécificité de certaines prises charge en matière de greffes d'organes ;
- prévoir la communication annuelle au Parlement d'un rapport dressant l'état d'avancement du processus de convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés.
III - La position de votre commission
Votre commission ne peut qu'approuver les dispositions de cet article visant à sécuriser la détermination des tarifs des activités hospitalières publiques et privés.
En revanche, elle émet des réserves sur la nouvelle procédure de régulation infra-annuelle des dépenses hospitalières. Elle rappelle en effet que le comité d'alerte intervient, au plus tard, le 1 er juin de l'année en cours. Or, ainsi que le comité l'a lui-même souligné en 2006 et 2007, les délais de remontée des informations sont plus longs pour les établissements de santé que pour les soins de ville. Le comité éprouve donc des difficultés pour se prononcer sur l'exécution des dépenses hospitalières dans les délais qui lui sont imposés par la loi. Pour être opérationnelle, cette nouvelle procédure suppose donc que les autorités de tutelle procèdent à une amélioration substantielle du suivi des dépenses hospitalière.
Votre commission regrette également que la mise en oeuvre du calcul de la participation des usagers aux dépenses hospitalières sur la base des tarifs des GHS fasse l'objet d'un report supplémentaire. Elle s'inquiète des retards provoqués par la défaillance du système d'information hospitalier dans la mise en oeuvre de la T2A.
Sous réserve de ces observations, elle vous demande d'adopter cet article sans modification .
Article 39 bis (article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 ; art. L. 162-22-6, L. 174-2 et L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale) Transmission directe des factures des établissements de santé publique aux caisses d'assurance maladie
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit d'expérimenter la transmission directe des factures des établissements de santé publics aux caisses d'assurance maladie.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le paragraphe I de cet article vise à prolonger la période transitoire durant laquelle les agences régionales d'hospitalisation (ARH) sont chargées de valoriser l'activité des établissements de santé antérieurement sous dotation globale, c'est-à-dire les hôpitaux et les établissements publics participant au service public hospitalier.
Il résultera de cette mesure un nouveau report de la date à laquelle les établissements concernés adresseront directement leur flux de facturation aux caisses d'assurance maladie. Initialement prévue pour entrer en vigueur le 1 er janvier 2006, cette mesure a été reportée une première fois par l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé, puis une seconde, par la loi de financement pour 2008, qui l'a fixée au 1 er janvier 2009.
Il est ici proposé qu'elle n'entre en vigueur que le 1 er janvier 2012.
Le paragraphe II propose de recourir à une expérimentation préalablement à la généralisation de cette nouvelle modalité de facturation des établissements de santé. Cette expérimentation portera sur l'ensemble du processus de facturation et de paiement des factures, entre les établissements de santé concernés, les caisses d'assurance maladie et le réseau Trésor public.
Un arrêté déterminera la liste des établissements volontaires.
II - La position de votre commission
Votre commission déplore ce nouveau retard dans l'application d'une réforme adoptée voici maintenant cinq ans (loi de financement pour 2003). Elle regrette qu'un tel délai ait été nécessaire pour prendre conscience des difficultés techniques soulevées par la transmission directe des factures vers les caisses locales d'assurance maladie.
Elle est favorable au principe de l'expérimentation, mais considère que le report proposé de trois ans est trop long rapporté à l'intérêt que présente la future procédure de transmission des factures.
Elle propose donc de raccourcir ce délai d'un an et de fixer l'échéance au 1 er janvier 2011. Elle souhaite par ailleurs supprimer une mesure réglementaire de nature à retarder la mise en oeuvre de l'expérimentation.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.
Article 40 (art. L. 6143-3, L. 6143-3-1, L. 6161-3-1 et L. 6162-1 du code de la santé publique) Clarification du traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé et harmonisation des mises sous administration provisoire
Objet : Cet article précise les procédures de mise en oeuvre des plans de redressement et de mise sous administration provisoire des établissements de santé en situation de déséquilibre financier.
I - Le dispositif proposé
Parallèlement à l'introduction de la T2A à compter du 1 er janvier 2004, le ministère chargé de la santé a développé des mesures destinées à accompagner les établissements de santé dont la situation financière est dégradée. Parmi celles-ci figurent les contrats de retour à l'équilibre financier que les agences régionales d'hospitalisation (ARH) ont du conclure avec les établissements de santé. Une circulaire du 14 juin 2004 a institué cette aide nationale non reconductible de 300 millions d'euros destinée à financer les reports de charge (les déficits) des établissements.
Une procédure juridique spécifique de prise en charge des établissements de santé en difficulté a été définie par l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière, elle prévoit trois niveaux d'intervention :
- l'élaboration d'un plan de redressement, à la demande du directeur de l'ARH ;
- la saisine de la chambre régionale des comptes (CRC) lorsque le déficit est supérieur à un seuil fixé par décret, afin qu'elle propose des mesures de redressement ;
- le placement de l'établissement sous administration provisoire.
L'article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a ensuite précisé les conditions dans lesquelles le directeur d'ARH peut placer l'établissement sous administration provisoire, ainsi que les modalités d'intervention des chambres régionales des comptes dans la procédure.
Le présent article propose d'améliorer encore le dispositif.
Le paragraphe I élargit les compétences accordées au directeur de l'ARH. La loi ne l'autorise pour l'instant à intervenir que dans des cas précisément définis, par exemple une situation de déséquilibre financier répondant à des critères fixés par décret. Désormais, il sera toujours tenu d'agir en cas de dépassement du plafond fixé de manière réglementaire, mais il pourra également le faire « lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige » . On peut attendre de cette formulation un meilleur suivi de la situation des établissements et une intervention plus précoce et plus rapide des autorités de tutelle.
Les modalités de mise en oeuvre du plan de redressement feront l'objet d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs de moyens (Cpom) conclus entre l'établissement et l'ARH.
Le paragraphe II aménage les conditions de mise sous administration provisoire d'un établissement en y apportant trois modifications principales.
Premièrement, la procédure de redressement devient un préalable à la mise sous administration provisoire. Lorsqu'un établissement fait déjà l'objet d'un plan de redressement : l'absence de présentation d'un plan de redressement adapté, le refus de signer l'avenant au Cpom qui donne une force contractuelle au plan de redressement, l'inexécution du plan ou son échec, pourront justifier la mise sous administration provisoire de l'établissement concerné.
Deuxièmement, il est prévu que le directeur écarté lors de la mise sous administration provisoire de son établissement soit placé en position de recherche d'affectation auprès du centre national de gestion en charge des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, sans que l'avis de la commission mixte paritaire compétente soit requis. Cette évolution place donc la gestion de l'équilibre financier de l'établissement au coeur de la mission du directeur de l'établissement.
Troisièmement, le champ des personnes pouvant être choisies en tant qu'administrateur provisoire est élargi aux membres de l'inspection générale des affaires sociales, de l'inspection générale des finances, mais également aux corps des directeurs d'établissements de santé et à toutes autres personnalités qualifiées. Cette dernière disposition fait écho aux mesures envisagées dans le cadre du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », qui prévoit la possibilité de confier la direction d'un établissement de santé à des personnes extérieures à la fonction publique hospitalière.
Ces dispositions ont pour effet de simplifier les procédures applicables aux établissements en situation financière délicate.
Le paragraphe III du présent article simplifie la procédure applicable aux établissements de santé à but non lucratif mentionnés aux articles L. 6161-4 et L. 6161-6 (établissements privés financés par dotation globale, centres de lutte contre le cancer) en situation de déséquilibre financier.
En application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation pouvait déjà adresser une injonction de remédier au déséquilibre financier.
Désormais, l'intervention du directeur de l'ARH n'est plus liée à des critères de dégradation financière fixés par décret. Comme pour les établissements publics, il peut désormais agir quand il estime que la situation financière l'exige.
En réponse à l'injonction du directeur, l'établissement visé devra établir un plan de redressement. Ce dernier fera l'objet d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectif et de moyens conclus entre l'établissement et l'ARH.
Par ailleurs, en cas d'échec de la mise sous administration provisoire de l'établissement, (cette dernière étant autorisée pour une période de six mois, renouvelable une fois) ou en cas de refus de l'établissement de répondre à l'injonction, le présent article prévoit que le directeur de l'ARH peut saisir le commissaire aux comptes qui, en application de l'article L. 612-3 du code du commerce, doit informer les dirigeants de l'établissement des faits de nature à compromettre la poursuite de l'activité. A défaut de réponse de ces derniers, ou en cas de persistance des dysfonctionnements, il lui appartient alors d'entamer une procédure de cessation d'activité.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel et a porté de un à deux mois le délai de présentation du plan de redressement.
III - La position de votre commission
Votre commission a eu l'occasion de souligner plusieurs fois la fragilité de la situation financière des établissements de santé et la nécessité, pour les autorités de tutelle, d'engager une action vigoureuse en ce domaine.
Le présent article donne aux directeurs d'ARH les outils indispensables à cette action.
Un premier pas dans cette direction a été fait avec la mise sous administration provisoire de l'hôpital d'Ajaccio, mais il a fallu attendre que la dégradation financière atteigne des proportions considérables pour que les autorités de tutelle réagissent.
Votre commission souhaite que ces nouvelles dispositions constituent la base d'une politique d'assistance aux établissements dont la situation financière est la plus dégradée, avant que ne s'installe, comme le suggère l'Igas « une culture du déficit » 25 ( * ) . En conséquence, elle propose d'améliorer le texte par deux amendements :
- le premier pour autoriser le directeur de l'ARH à placer un établissement sous administration provisoire, lorsque la dégradation de la qualité des soins met en cause la sécurité des patients. Il s'agit de ne pas limiter la mise sous administration provisoire à des motifs financiers et de pouvoir y recourir pour des motifs liés à la préservation de la sécurité sanitaire ;
- le second pour encadrer le délai de production du plan de redressement dans un laps de temps compris entre un et trois mois, dans le double objectif d'obtenir une réaction rapide tout en laissant le temps à l'élaboration de propositions sérieuses.
Enfin, votre commission observe que le présent article devait être initialement inséré dans le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » avec un dispositif en « miroir » dans le code de l'action sociale et des familles pour les établissements médico-sociaux. Lors du transfert de cet article vers le projet de loi de financement, le volet « médico-social » a, semble-t-il, été omis. La mesure a pourtant toute son importance dans ce secteur largement géré par des associations à but non lucratif.
Un troisième amendement étend donc aux établissements médico-sociaux du secteur privé à but non lucratif la même procédure de traitement des situations de déséquilibre financier.
Elle vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 40 bis (art. L. 6132-3, L. 6143-1, L. 6143-6 et L. 6145-16 du code de la santé publique) Certification des comptes des établissements publics de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les comptes des établissements publics de santé sont certifiés par un commissaire aux comptes.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Dans son rapport de septembre 2007, la Cour des comptes a porté un diagnostic sévère sur les comptes des établissements publics de santé. Les magistrats ont émis des réserves sur la fiabilité des comptes hospitaliers, ont souligné l'occultation des déficits et des excédents et dénoncé des résultats comptables dépourvus de sens.
Cette défaillance est imputable au fait que certains dispositifs budgétaire et comptable prévus réglementairement depuis plus de dix ans « ne sont mis en oeuvre que très partiellement dans un très grand nombre d'établissements ». L'utilisation de ces outils revêt pourtant une importance cruciale pour la connaissance et la maîtrise des coûts hospitaliers.
Pour accélérer le recours aux outils comptables et disposer d'une meilleure connaissance de la situation financière des établissements de santé, la commission de concertation sur les missions de l'hôpital, présidée par Gérard Larcher, a proposé de faire certifier les comptes des hôpitaux.
Suivant cette préconisation, le présent article dispose que les comptes des établissements publics de santé sont certifiés par un commissaire aux comptes.
Cet article a été adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale.
II - La position de votre commission
Votre commission approuve le principe d'une certification des comptes des établissements de santé.
Elle observe toutefois que la procédure ici proposée diffère légèrement de celle retenue par l'article 9 du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » qui sera examiné par le Parlement début 2009 et qui propose que la certification des comptes des hôpitaux soit assurée sous l'autorité de la Cour des comptes.
Votre commission considère que cette procédure est plus satisfaisante. En conséquence, elle propose un amendement pour la substituer à celle figurant dans le présent projet de loi de financement.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.
Article 40 ter (article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière) Recouvrement des contributions dues au centre national de gestion
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'accélérer la procédure de recouvrement des contributions versées par chaque établissement public de santé au centre national de gestion.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article 116 de la loi du 9 janvier 1986 prévoit que l'établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers (CNG) est notamment financé par une contribution versée par chaque établissement public de santé, social ou médico-social. L'assiette de cette contribution, dont le taux maximum est fixé à 0,15 %, est constituée par le montant de la masse salariale afférente à l'exercice précédant celui pour lequel la contribution est due. Cette contribution constitue la contrepartie de la rémunération, par le CNG, des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière placés en recherche d'affectation.
Le présent article a pour objet d'accélérer la procédure de recouvrement de ces contributions par le CNG afin que celui-ci dispose, dès le début de l'année, des sommes nécessaires à la prise en charge des personnels placés auprès de lui en recherche d'affectation. A cet effet, il propose deux modifications :
- la première consiste à définir l'assiette des contributions par référence à la masse salariale de l'exercice n-2 et non plus de l'exercice n-1 ;
- la seconde fait obligation aux établissements de régler leur contribution dans les deux mois suivant la publication de l'arrêté qui en fixe le taux et d'adresser concomitamment au centre de gestion la déclaration de la masse salariale y afférente.
II - La position de votre commission
Votre commission approuve cette mesure technique qui vise à simplifier les modalités de financement du CNG et vous demande donc d'adopter cet article sans modification.
Article 41 (art. L. 6113-10, L. 6113-10-1 et L. 6113-10-2 nouveaux du code de la santé publique ; article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001) Création de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux
Objet : Cet article propose le regroupement de la mission pour l'appui à l'investissement hospitalier (Mainh), de la mission nationale d'expertise et d'audits hospitaliers (Meah) et du groupement pour la modernisation des systèmes d'information hospitaliers (GMSIH) au sein d'une agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé.
I - Le dispositif proposé
Annoncé à l'automne 2002, le plan « hôpital 2007 » avait pour ambition de moderniser le système hospitalier, et notamment les établissements publics de santé. Composé de plusieurs volets, ce plan prévoyait l'introduction de nouvelles modalités de financement des établissements de santé publics et privés (la tarification à l'activité), de nouvelles modalités d'organisation des structures hospitalières et une aide financière à la modernisation des locaux.
La conduite et le suivi de ce plan ont nécessité la création de trois structures d'expertise capables d'accompagner les agences régionales d'hospitalisation et les établissements dans la conception et la réalisation de ces réformes :
- une mission opérationnelle pour l'expérimentation et la mise en place de la tarification à l'activité (MT2A) ;
- une mission pour l'appui à l'investissement hospitalier (Mainh), chargée d'accompagner techniquement le programme de rénovation du patrimoine hospitalier ;
- une mission nationale d'expertise et d'audits hospitaliers (Meah), chargée de procéder ou de faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble de l'activité des établissements.
Le financement de ces structures est assuré par l'assurance maladie, à travers le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
La Cour des comptes a critiqué cette organisation administrative, notamment son financement, considéré comme inadapté. En effet, si le FMESPP a vocation à aider les établissements de santé à se réformer, « il n'a pas vocation à permettre à l'administration de l'Etat de se doter de moyens nouveaux » .
Par ailleurs, les solutions administratives mises en oeuvre ont été jugées peu pertinentes. Les crédits du FMESPP n'ayant pas vocation à être affectés à des structures rattachées à l'administration centrale, les missions créées à l'occasion de la mise en oeuvre du plan « hôpital 2007 » ont été administrativement rattachées à l'agence régionale d'hospitalisation d'Ile-de-France. La Cour des comptes a considéré ce choix comme contraire au principe de spécialité des agences régionales d'hospitalisation, ces dernières n'ayant « pas vocation à assurer la gestion de missions qui participent à la conduite des politiques nationales » .
Pour optimiser le fonctionnement de ces missions, le présent projet de loi propose de les regrouper au sein d'une nouvelle structure .
La Mainh et la Meah seraient ainsi fusionnées dans une agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anapes). Une partie des compétences du groupement pour la modernisation des systèmes d'information hospitaliers (GMSIH) lui sera également transférée.
Le paragraphe I propose une nouvelle rédaction de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique et l'introduction de deux nouveaux articles afin de préciser le rôle, le fonctionnement et le financement de l'Anapes.
Dans sa nouvelle rédaction, l' article L. 6113-10 du code de la santé publique dispose que l'agence est un groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat, l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux.
Cette agence a pour mission « l'appui à l'amélioration du service rendu au patient, la modernisation de la gestion et la maîtrise des dépenses dans les établissements » .
L' article L. 6113-10-1 nouveau du même code prévoit que le groupement est soumis aux dispositions régissant les groupements d'intérêt public figurant aux articles L. 341-2 à L. 341-4 du code de la recherche (composition du conseil d'administration, approbation de la convention constitutive, contrôle de la Cour des comptes).
Il dispose que le directeur général de l'agence est nommé par arrêté des ministres de tutelle. Celle-ci peut employer des agents de la fonction publique, des praticiens hospitaliers ainsi que des agents contractuels de droit public et de droit privé.
L' article L. 6113-10-2 nouveau du code de la santé publique précise que les ressources de l'agence sont constituées par une dotation des régimes obligatoires, une dotation versée par la CNSA, des subventions de l'Etat, des collectivités territoriales et de leurs établissements publics, de l'Union européenne, des dons et legs.
Le paragraphe II précise que l'agence est constituée par la fusion de trois structures existantes, la Mainh, la Meah et le GMSIH. Il est ainsi prévu que les droits et obligations contractés par l'agence régionale d'Ile-de-France pour le compte de la Mainh et de la Meah sont transférés à l'agence. Il en est de même pour les droits et obligations contractés par le GMSIH. Ces transferts sont effectués à titre gratuit.
Les dispositions relatives au fonctionnement du GMSIH figurant dans la rédaction actuelle de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique demeurent en vigueur jusqu'à l'approbation de la convention constitutive de la nouvelle Anapes.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Outre une modification de forme, l'Assemblée nationale a précisé que la période transitoire durant laquelle les dispositions relatives au fonctionnement du GMSIH demeurent en vigueur prendra fin, au plus tard, le 31 décembre 2011.
III - La position de votre commission
Les trois derniers rapports de la Cour des comptes consacrés à la sécurité sociale ont mis en évidence les difficultés rencontrées par les établissements de santé pour s'approprier les réformes de gestion et de management proposées par les autorités de tutelle.
L'objectif assigné à cette nouvelle agence paraît ambitieux. Toutefois, le regroupement des missions d'appui (Mainh, Meah) au sein d'une structure unique peut favoriser la diffusion de méthodes d'organisation et de travail susceptibles d'optimiser le fonctionnement des établissements de santé.
Votre commission approuve le principe de la création de cette agence et vous demande d'adopter cet article sans modification .
Article 42 (art. L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale) Extension du champ des mises sous accord préalable à des prestations d'hospitalisation atypiques
Objet : Cet article étend le périmètre des prestations hospitalières pouvant être soumises à la procédure d'accord préalable.
I - Le dispositif proposé
A l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, votre commission avait fait adopter un dispositif de mise sous accord préalable des établissements de santé ayant anormalement facturé ou tarifié des prestations d'hospitalisation complète qui auraient pu être réalisées en chirurgie ambulatoire. Cette mesure vise à favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé publics.
Lancées à titre expérimental, ces dispositions concerneront deux cents établissements au 31 décembre 2008. Limitée dans un premier temps aux cinq principaux actes réalisés en chirurgie ambulatoire (ou gestes marqueurs), cette mesure pourrait se traduire par quelques dizaines de millions d'euros d'économie dès la première année.
Le présent article propose d'étendre la procédure d'accord préalable à l'ensemble des prestations de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) des établissements de santé publics et privés.
L'objectif est de contrôler l'activité des établissements de santé afin d'assurer l'optimisation de la prise en charge des patients, par la détection des actes atypiques. Deux catégories de prestations pourront faire l'objet d'une mise sous accord préalable :
- les prestations d'hospitalisation non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ;
- les prestations facturées avec une fréquence supérieure à la moyenne régionale ou nationale.
De tels contrôles sont indispensables afin de s'assurer que certains établissements ne procèdent pas à une augmentation non justifiée de leur volume d'activités. Tous les pays ayant recours à la T2A pour le financement de leurs établissements de santé ont développé des actions de contrôle de ce type.
Les contrôles seront réalisés à partir des données rassemblées dans le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) qui permet de retracer l'activité de l'ensemble des établissements publics et privés.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Votre commission approuve les dispositions du présent article qui prolongent le dispositif de mise sous accord préalable des actes hospitaliers qu'elle avait elle-même proposé dans la loi de financement pour 2008.
Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 42 bis (art. L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale et L. 3151-1 et suivants du code du travail) Intégration de nouvelles données dans les programmes de qualité et d'efficience
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que des informations relatives aux effectifs et à la masse salariale des établissements de santé devront figurer dans les programmes de qualité et d'efficience.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
La loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a instauré de nouveaux indicateurs de mesures de la performance : les programmes de qualité et d'efficience (PQE) relatifs aux dépenses et aux recettes de chaque branche de la sécurité sociale. Ces indicateurs sont joints chaque année à la loi de financement de la sécurité sociale. La création et la définition de PQE s'inspirent du travail accompli pour les programmes joints aux lois de finances : les projets annuels de performance (PAP).
La Cour des comptes a confirmé la double mission des PQE : « la production d'une information synthétique et diversifiée couvrant l'ensemble des politiques retracées dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale, d'une part ; la définition d'objectifs et de cibles susceptibles de mobiliser les acteurs de ces politiques, d'autre part » .
Dans le domaine de l'assurance maladie, les PQE s'articulent autour de cinq objectifs : l'égal accès aux soins, le développement des politiques de prévention, l'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients, le renforcement de l'efficience du système de soins et le développement de la maîtrise médicalisée, la garantie de la viabilité financière de la branche maladie.
Le présent article prévoit que le contenu des PQE devra être modifié pour intégrer des éléments relatifs aux effectifs et à la masse salariale des établissements de santé.
II - La position de votre commission
Votre commission a été sensibilisée à cette question par un rapport récent de sa Mecss relatif à la gestion des ressources humaines dans les établissements de santé 26 ( * ) . Celui-ci soulignait l'insuffisance de l'information statistique en ce domaine. Cette situation est d'autant plus dommageable que les seuls effectifs non médicaux des établissements de santé représentent près d'un million d'emplois équivalents temps plein et que les dépenses de personnels absorbent près de 70 % des dépenses hospitalières.
Dans ses conclusions, la Mecss regrettait qu'aucun document annexé à la loi de financement de la sécurité sociale ne permette de disposer d'informations relatives à la masse salariale et à l'évolution des effectifs des établissements de santé. Elle trouve ici satisfaction.
Considérant que la question des ressources humaines à l'hôpital trouve pleinement sa place dans les PQE assurance maladie, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification .
Article additionnel avant l'article 43 (art. L. 4322-1 du code de la santé publique) Droit de prescription des pédicures-podologues
Objet : Cet article additionnel modifie les compétences des pédicures-podologues.
Les pédicures-podologues ont qualité pour traiter directement des affections épidermiques limitées aux couches cornées et des affections unguéales du pied. Sur ordonnance et sous contrôle médical, ils peuvent traiter des cas pathologiques de leur domaine de compétences, et donc fabriquer et adapter des orthèses plantaires, notamment pour les personnes diabétiques ou pour celles souffrant d'affaissements de la voûte plantaire.
Cet article additionnel propose, sur le modèle de la délégation de tâche accordée aux opticiens-lunetiers, que les pédicures-podologues puissent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions initiales d'orthèses plantaires datant de moins de trois ans.
Cette mesure permettra aux pédicures-podologues d'ajuster la prescription initiale à l'évolution des besoins du patient. Elle favorisera aussi la prise en charge thérapeutique des diabétiques dont les orthèses doivent être adaptées très régulièrement.
Le renouvellement de prescription sera interdit en cas d'opposition du médecin. Un décret précisera les conditions de mise en oeuvre de cette disposition.
Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 43 (art. L. 133-4-4 nouveau du code de la sécurité sociale) Récupération sur les tarifs soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes des dépenses d'assurance maladie indûment prises en charge à titre individuel par un organisme d'assurance maladie
Objet : Cet article a pour objet d'offrir une base légale aux procédures de récupération effectuées par les caisses d'assurance maladie dans les cas de paiement indu d'un professionnel de santé intervenant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad et ULSD).
I - Le dispositif proposé
Les prestations fournies par les Ehpad, ainsi que par les unités de soins de longue durée (ULSD) des hôpitaux 27 ( * ) , sont réparties en trois ensembles financés par trois tarifs journaliers, selon le principe dit de la « tarification ternaire » 28 ( * ) défini par l'article R. 314-158 du code de l'action sociale et des familles :
1° un tarif journalier afférent à l'hébergement ;
2° un tarif journalier afférent à la dépendance ;
3° un tarif journalier afférent aux soins.
Ce dernier est pris en charge par les caisses d'assurance maladie du ressort dans lequel est situé l'Ehpad, à partir des ressources dégagées sur la section I du budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) 29 ( * ) .
Les Ehpad ont le choix entre l'application d'un tarif de soins partiel ou d'un tarif de soins global . En application de l'arrêté du 26 avril 1999 30 ( * ) , le tarif partiel comprend :
- les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives au médecin coordonnateur et, le cas échéant, aux médecins salariés exerçant dans l'établissement (les Ehpad à tarif partiel ne salarient cependant que très rarement des médecins prescripteurs) ;
- les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives aux auxiliaires médicaux salariés de l'établissement (infirmiers, ergothérapeutes, kinésithérapeutes...) ;
- les charges correspondant aux rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l'établissement ;
- une proportion de 70 % des rémunérations et des charges sociales et fiscales relatives aux aides soignants et aux aides médico-psychologiques .
A ces dépenses de personnel s'ajoutent le petit matériel médical et les fournitures médicales (pansements, masques, seringues...) ainsi que l'amortissement du matériel médical.
Le tarif de soins global comprend, outre les charges incluses dans le tarif partiel :
- les charges correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l'établissement ;
- les charges correspondant aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ;
- les examens de biologie et de radiologie.
Par ailleurs, dans les établissements qui disposent d'une pharmacie intérieure ou qui sont membres d'un groupement de coopération sanitaire, les médicaments sont inclus dans le tarif soins 31 ( * ) .
Le recours à des professionnels de santé libéraux en Ehpad, fréquent et nécessaire, peut donner lieu à des pratiques irrégulières au regard des règles de financement rappelées ci-dessus, notamment :
- certains professionnels, médicaux ou paramédicaux, facturent délibérément une prestation à la personne pensionnaire de l'Ehpad alors qu'ils sont par ailleurs défrayés par l'établissement sur sa dotation soins ; ils sont ainsi payés deux fois ; ces cas de fraude manifeste supposent une complicité de l'établissement et font déjà l'objet d'un traitement pénal dans le cadre de la législation en vigueur ;
- par ailleurs, dans certains Ehpad, il peut arriver qu'un professionnel de santé continue, éventuellement avec la complicité de l'établissement, à se faire rémunérer selon la procédure habituelle en exercice libéral (le patient présente sa carte vitale ou se fait rembourser auprès de sa caisse primaire), alors que les prestations offertes devraient être couvertes par le forfait soins (parce que le professionnel est salarié de l'établissement ou parce que l'établissement a adopté le tarif global qui lui impose de passer une convention avec les professionnels de santé libéraux exerçant auprès de ses pensionnaires afin que leurs prestations soient prises en charge par ledit tarif global ou bien encore est au tarif partiel et reçoit des infirmières libérales qui interviennent en son sein, etc.).
Dans les deux cas 32 ( * ) , la charge du financement des soins, qui devrait être assumée par l'Ehpad, est reportée sur l'Ondam « soins de ville », voire est couverte deux fois, par l'Ondam « soins de ville » et par l'Ondam « personnes âgées » (dans le premier des deux cas).
Le présent article confère une base légale spécifique 33 ( * ) aux procédures de récupération que les caisses d'assurance maladie veulent pouvoir lancer afin de recouvrer les sommes indûment versées et imputées sur l'enveloppe « soins de ville ». La situation plus particulièrement visée, selon l'exposé des motifs, est la seconde : celle où le professionnel de santé intervenant en Ehpad continue d'être payé en soins de ville alors qu'il devrait émarger à la dotation soins de l'établissement.
Le dispositif, inséré dans un nouvel article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, s'organise comme suit :
- l'organisme d'assurance maladie constate qu'il a payé sur l'enveloppe « soins de ville » une prestation en principe couverte par le forfait soins de l'Ehpad ;
- une action en recouvrement est alors lancée ; elle s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé ; les délais de prescription sont ceux en vigueur pour l'ensemble des cotisations et prélèvements de sécurité sociale, c'est-à-dire trois ans à compter de la date de paiement à la personne de la somme en cause ;
- l'Ehpad peut cependant contester le caractère indu de la somme réclamée ; la commission de recours amiable de la caisse-pivot 34 ( * ) est alors compétente pour traiter des réclamations relatives aux sommes en cause ;
- la caisse-pivot déduit ensuite les sommes en cause des versements ultérieurs qu'elle effectue au titre du forfait soins de l'Ehpad concerné ;
- un décret simple fixera, par ailleurs, les modalités de reversement des sommes ainsi non allouées aux organismes d'assurance maladie victimes du préjudice (dans le cas où la caisse-pivot ne serait pas elle-même l'organisme ayant subi le préjudice).
La procédure ainsi définie s'appliquera aux notifications de payer adressées à compter de l'entrée en vigueur de l'article (paragraphe II), c'est-à-dire du lendemain de la publication au Journal officiel de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a approuvé la portée de cet article et adopté un amendement, au paragraphe II, visant à préciser le champ d'application du dispositif de récupération des remboursements indus.
Le projet de loi initial indiquait, en effet, que la procédure d'imputation sur les forfaits de soins des dépenses directement prises en charge à titre individuel par l'assurance maladie s'appliquerait « aux notifications de payer intervenues à compter de l'entrée en vigueur du présent article ».
L'amendement adopté précise que les notifications pouvant être prises en compte sont celles qui seront « adressées » à compter de cette date. C'est ainsi la date d'envoi des notifications qui sera prise en compte et non la date à laquelle elles auront été formalisées et établies.
III - La position de votre commission
Votre commission exprime son accord avec les principes mis en oeuvre par le présent article. Le problème qu'il vise à résoudre est réel, comme l'a d'ailleurs souligné dans son rapport d'étape, la mission commune d'information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque 35 ( * ) .
La caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) a ainsi consacré, en 2008, une large part de son contrôle contentieux au dépistage des actes et prestations facturés en sus des forfaits de soins pour les résidents en Ehpad au cours de la période du 1 er juillet 2006 au 30 juin 2007. Les résultats complets et définitifs de l'enquête ne seront connus qu'en toute fin d'année, mais le bilan intermédiaire, établi au 31 mai 2008 à partir de contrôles effectués dans 2 937 établissements, faisait apparaître :
- 1 306 établissements en forfait partiel (sur un total de 2 679 établissements en forfait partiel contrôlés) présentant un préjudice potentiel pour un montant de 4,6 millions d'euros ;
- 238 établissements en forfait global (sur un total de 258 établissements en forfait global contrôlés) présentant un préjudice potentiel pour un montant de 1,8 million d'euros.
Les débouchés contentieux sont :
- une récupération du préjudice subi par l'assurance maladie lorsque, pour un même Ehpad, ce préjudice est supérieur à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale ;
- une plainte pénale à l'encontre des Ehpad et/ou des professionnels de santé concernés lorsque le préjudice est supérieur à trois fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
En 2009, les actions de contrôle contentieux de la Cnam porteront notamment sur :
- une mesure d'impact, un an après, dans les Ehpad ayant fait l'objet d'une action contentieuse au cours du programme 2008 ;
- un contrôle des professionnels de santé ayant des pratiques suspectes de fraudes en ce qui concerne leur activité de facturation des actes pour des résidents en Ehpad (actes fictifs).
La mise en place de contrôles systématiques suppose toutefois que soit préalablement assurée la parfaite traçabilité de la consommation de soins des personnes pensionnaires d'Ehpad. Encore faudrait-il pour cela que l'identité de ces personnes ainsi que leur présence dans l'établissement soient portées à la connaissance des caisses d'assurance maladie. Or, aussi étonnant que cela puisse paraître, tel n'est généralement pas le cas.
En application de l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles, un Ehpad est, en effet, tenu d'adresser chaque semestre la liste de ses résidents à la caisse-pivot, généralement la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui correspond à son lieu d'implantation. Toutefois, en pratique, ce dernier ne transmet que rarement ces informations à sa CPAM. De leur côté, les CPAM n'ont pas développé d'applicatifs qui permettent de recueillir ces données. Il n'est donc pas possible aujourd'hui de connaître de manière exhaustive les interventions des professionnels de santé dans un Ehpad et, par conséquent, de contrôler les dépenses qui y sont réalisées sur financement de l'Ondam « soins de ville ».
Jusqu'à une date récente, les Ehpad ne respectant pas les obligations définies par le code de la sécurité sociale et le code de l'action sociale et des familles, et notamment le principe de remontées d'information aux caisses, ne se voyaient appliquer aucune sanction. L'article 88 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a finalement étendu aux Ehpad le dispositif des pénalités administratives introduit par la réforme de l'assurance maladie et défini par l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale. Le décret d'application n'a cependant pas été pris à ce jour 36 ( * ) .
Afin de conférer toute sa portée au dispositif prévu par le présent article, votre commission, à la suite de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, juge indispensable de réaffirmer l'obligation pesant sur les directeurs d'Ehpad et de publier le décret permettant des sanctions en cas de manquement.
Un amendement vous est proposé sur cet article. Il tend à rectifier des références inexactes au sein du code de l'action sociale et des familles et supprime la référence à des tarifs « journaliers » en matière de soins, en cohérence avec les dispositions de l'article 44 du projet de loi de financement qui institue le principe du forfait global calculé sur la base d'une tarification à la ressource.
Sous les réserves tenant à la mise en place préalable des moyens d'assurer la traçabilité des soins et au bénéfice de ces observations, votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.
Article 44 (art. L. 232-8, L. 314-2, L. 314-3, L. 314-6 et L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles) Tarification à la ressource des établissements sociaux et médico-sociaux
Objet : Cet article pose le principe d'une tarification à la ressource des prestations de soins dispensées par les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes. Il généralise également la pratique du versement par les départements d'un forfait global dépendance aux Ehpad. Enfin, il instaure des règles de transparence accrue sur les tarifs d'hébergement pratiqués par les établissements du secteur privé lucratif.
I - Le dispositif proposé
• Le secteur de l'hébergement des personnes
âgées est caractérisé par une très forte
hétérogénéité des ressources d'assurance
maladie mises à sa disposition pour couvrir le coût des forfaits
soins. Les écarts seraient de un à trois à service rendu
comparable.
Cette situation a pu être mise en évidence par la définition d'une unité de référence 37 ( * ) permettant de calculer ce que devrait être la dotation soins « normale » d'un établissement en particulier, compte tenu des coûts constatés dans la moyenne de tous les établissements : le Gir moyen pondéré soins (GMPS). Le GMPS agrège lui-même deux ensembles :
- le Gir moyen pondéré (GMP) qui mesure, en nombre de points, le niveau de prestation fourni par l'établissement pour la prise en charge de la dépendance ; le GMP est établi à partir du positionnement des pensionnaires sur la grille Aggir (autonomie gérontologie groupes iso-ressources) ;
- le Pathos moyen pondéré (PMP) qui mesure, également en nombre de points, le niveau de prestation fourni par l'établissement pour la prise en charge des soins médicaux apportés à la personne dépendante.
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L'outil Pathos L'outil Pathos est un système d'information sur les niveaux de soins nécessaires pour assurer le traitement des pathologies dont souffrent les personnes âgées. Il a été élaboré par des experts, en partenariat avec le service médical de la Cnam, afin de disposer en quelque sorte de la « photographie » de l'état de santé d'une population à un moment donné. Le système Pathos permet : - d'identifier sur une liste préétablie de cinquante « états pathologiques », celui ou ceux résumant le mieux la situation du patient le jour de l'enquête ; - de compléter la description de cet état clinique par un « profil de soins nécessaires », choisi parmi douze profils possibles. Ces douze profils (allant de soins très lourds à la simple surveillance médicale) ont été déterminés par un groupe de cliniciens, de gériatres, de psychiatres et de rééducateurs. Chaque état pathologique identifié est associé avec le profil de soins correspondant. Les cas de sujets âgés souffrant de multiples affections sont pris en compte grâce à un algorithme très complexe. Le rapprochement des cinquante états pathologiques avec les douze profils de soins aurait conduit à un nombre de combinaisons trop important (six cents), dont beaucoup n'auraient pas correspondu à une réalité sur le plan clinique. Le choix a donc été fait d'individualiser pour chaque état pathologique les seuls profils de soins pertinents. Cette démarche a réduit à 236 le nombre des combinaisons possibles entre un état pathologique et un profil de soins.
En définitive, le modèle Pathos permet de
procéder à une analyse comparative détaillée des
soins dispensés dans les structures accueillant les personnes
âgées.
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Les points obtenus en additionnant le GMP et le PMP 38 ( * ) permettent de calculer le GMPS : multipliés par une valeur en euros et par le nombre de lits exploités, ils définissent une dotation théorique (le « tarif plafond ») pour chaque établissement 39 ( * ) . En l'état, 20 % à 25 % des établissements disposent d'une dotation soins supérieure à ce qu'autoriserait en principe leur tarif plafond, alors que 75 % à 80 % se situent sous leur tarif plafond.
L'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, complétant l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, a conféré une base légale aux tarifs plafonds en précisant que « le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux » 40 ( * ) . Le même article a, par ailleurs, soumis les règles de répartition, par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), des dotations régionales attribuées aux établissements au titre des soins au respect de « l'objectif de réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories » .
Le présent article franchit un pallier supplémentaire en rendant, en quelque sorte, les « tarifs plafonds » opposables en matière de financement des soins et en instituant ainsi une tarification à la ressource, proche dans son esprit de la tarification à l'activité (T2A) mise en place dans le secteur sanitaire, et se substituant, progressivement, à la tarification en vigueur jusqu'à présent, fondée sur les coûts historiques des facteurs de production.
Le dispositif proposé s'articule autour de deux mécanismes :
- l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, relatif aux règles de tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (Ehpad et unités de soins de longue durée [USLD]), est profondément remanié afin de préciser que le forfait global relatif aux soins sera dorénavant calculé, pour chaque établissement, à partir d'un barème et de règles établis au niveau ministériel (III-1° du présent article) ; le forfait soins prendra ainsi en compte le niveau de dépendance moyen (le GMP) et les besoins en soins médico-techniques des résidents (le PMP ou bien l'indice forfaitaire qui en tient lieu, dans l'attente de la « pathossification » de l'établissement) ; c'est la mise en place de la tarification à la ressource ;
- l'article L. 314-3 précité du même code est complété afin de prévoir que le ministre chargé de la sécurité sociale sera compétent, au-delà de la définition des tarifs plafonds et de leurs règles de calcul, pour établir « les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds » , c'est-à-dire pour mettre en mouvement un processus de convergence de tous les établissements vers les tarifs plafonds (I du présent article).
En application du paragraphe VII du présent article, ce processus de convergence est d'application immédiate et la tarification à la ressource entrera en vigueur au 1 er janvier 2010.
Selon les informations communiquées à votre commission, les établissements dont les ressources sont inférieures au tarif plafond bénéficieront d'augmentations leur permettant de l'atteindre dès la première année de mise en place du dispositif. En moyenne, le gain devrait être de l'ordre de 30 % à 40 % pour ces structures au terme de la démarche de remise à niveau 41 ( * ) .
Comme le précise l'exposé des motifs, les Ehpad continueront de fournir un compte d'emploi destiné à justifier une utilisation des crédits d'assurance maladie conforme à leur destination. Les établissements bénéficiaires de gains budgétaires devront notamment apporter la preuve qu'ils ont procédé aux recrutements de personnel permettant de satisfaire aux normes d'encadrement imposées par le GMPS de la structure. A défaut, les sommes devront être restituées.
Quant aux établissements dont la dotation soins excède le tarif plafond, celle-ci ne devrait pas être réduite, mais elle serait stabilisée, et les structures concernées seraient vivement incitées à accroître et densifier leur activité pour justifier les ressources qui leur sont attribuées.
Le gain budgétaire net attendu de la mesure de convergence s'élève à 25 millions d'euros par an, dès 2009, pour les seuls Ehpad, montant qui s'ajoute chaque année à celui de l'exercice précédent (100 millions d'euros d'économie à échéance de quatre ans dans le budget de la CNSA, en 2012).
• Le principe de la tarification à la
ressource s'appliquera, à compter du
1
er
janvier 2010, à tous les Ehpad et aux ULSD.
Le principe de convergence, tel qu'il est défini par le paragraphe I du présent article, concerne en apparence les seuls Ehpad. En réalité, il est bien étendu aux USLD, dans les mêmes conditions, par le paragraphe IX de l'article 39 du présent projet de loi de financement et concernerait également les établissements et services d'aide par le travail (Esat) ainsi que les centres d'hébergement et de réadaptation sociale (CHRS), qui sont eux intégralement financés par l'Etat, d'après les dispositions de l'article 74 du projet de loi de finances pour 2008.
• La mise en place d'une tarification à la
ressource emporte deux conséquences sur les modalités
d'établissement et de calcul des budgets des Ehpad :
- la disparition de la procédure contradictoire de fixation du budget, laquelle n'intervenait qu'au terme d'un échange entre les Ehpad et les Ddass ( paragraphe II du présent article écartant les Ehpad du champ d'application du dispositif de procédure contradictoire instauré par l'article L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles) ;
- l'inopposabilité des conventions collectives de travail et conventions d'entreprise ou d'établissement applicables au personnel des Ehpad conventionnés ( paragraphe VI du présent article complétant le premier alinéa de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles).
S'agissant de la première des deux conséquences à tirer du principe de tarification à la ressource, le paragraphe II du présent article ne fait que transposer au secteur social et médico-social la procédure mise en place dans le secteur sanitaire avec la tarification à l'activité, où il n'existe plus de négociation préalable pour la fixation des dotations budgétaires de soins entre les établissements, l'Etat et l'assurance maladie. La procédure contradictoire perd, en effet, son sens dès lors que les règles de calcul des tarifs sont fixées au niveau ministériel et ont une portée générale, sans possibilité de dérogation individuelle.
Comme le souligne l'exposé des motifs du présent article, la tarification à la ressource aura également pour effet mécanique de rendre inopposable à l'assurance maladie la reprise des déficits d'exploitation des Ehpad sur les soins, ce qui doit entraîner une meilleure responsabilisation des gestionnaires dans le cadre des ressources qui leur sont imparties. Réciproquement, le dispositif proposé donnera une plus grande liberté aux établissements dans l'affectation des éventuels excédents de gestion, notamment pour accélérer l'investissement.
En ce qui concerne la question de l'opposabilité des conventions collectives, l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les conventions collectives de travail, conventions d'entreprise ou d'établissement et accords de retraite applicables aux salariés des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif dont les dépenses de fonctionnement sont, en vertu de dispositions législatives ou réglementaires, supportées, en tout ou partie, directement ou indirectement, soit par des personnes morales de droit public, soit par des organismes de sécurité sociale, ne prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent après avis d'une commission où sont représentés des élus locaux et dans des conditions fixées par voie réglementaire. Ces conventions ou accords s'imposent aux autorités compétentes en matière de tarification et leur sont donc, en d'autres termes, opposables.
Concrètement, le respect de ce principe implique que l'autorité tarifaire tienne obligatoirement compte, dans les tarifs qu'elle va retenir pour un établissement, des augmentations de la masse salariale entraînées par la mise en oeuvre d'une convention agréée ou d'un avenant à cette convention. Ce mécanisme ne peut plus fonctionner tel quel avec le passage à un système de tarification à la ressource puisque l'allocation de moyens publics aux Ehpad ne doit plus être fonction que des seuls critères de l'état de dépendance des résidents et de leurs besoins en soins. Les conventions collectives resteront bien sûr opposables aux directeurs des établissements mais ceux-ci devront les mettre en oeuvre avec les ressources publiques qui leur auront été allouées en fonction des critères de convergence.
Les établissements de santé bénéficient du même principe d'inopposabilité des conventions collectives depuis le 1 er janvier 2008, en conséquence du passage à la T2A à 100 % (article 69-IV de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007).
En application du paragraphe VII du présent article, les deux dispositifs de conséquence (suppression de la procédure contradictoire en matière budgétaire et inopposabilité des conventions collectives) seront d'application immédiate, concomitamment avec le principe de convergence défini au paragraphe I . En ce qui concerne l'inopposabilité des conventions, il s'agit d'éviter les effets d'aubaine qui se traduiraient par une multiplication d'avenants dans l'année précédant le passage à la tarification à la ressource.
• Le présent article a également pour
objet de préciser les modalités de versement par les
départements de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) en
établissement et, partant, de créer pour l'avenir les instruments
d'une tarification à la ressource pour la dotation dépendance des
structures d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes.
En application des dispositions de l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles, l'Apa en établissement est égale au montant des dépenses correspondant au degré de perte d'autonomie du bénéficiaire dans le tarif de l'établissement afférent à la dépendance, diminué d'une participation de la personne hébergée.
L'Apa en établissement peut être versée selon trois modalités :
- au bénéficiaire ;
- directement à l'établissement ;
- à titre expérimental et sur une base volontaire, à l'établissement sous la forme d'une dotation globale, fixée par le président du conseil général qui assure la tarification de l'établissement ; en ce cas, la dotation globale n'inclut pas les participations laissées à la charge des résidents, ni les Apa des pensionnaires relevant, le cas échéant, d'autres départements (qui continuent d'être réglées directement par les conseils généraux concernés).
Ce mode de versement expérimental doit s'inscrire dans le cadre de la convention pluriannuelle signée par l'établissement, le président du conseil général et le représentant de l'Etat dans le département. En pratique, la majeure partie des départements a adopté la technique de la dotation globale et ce qui devait être une expérimentation est largement devenu la règle.
Le paragraphe III du présent article (2° de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles) institue, dans les Ehpad et les USLD, un forfait global relatif à la dépendance, fixé par arrêté du président du conseil général et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'Apa. Le forfait global est en fait la généralisation à toutes les collectivités de la dotation budgétaire globale , à compter du 1 er janvier 2010 42 ( * ) .
Le paragraphe IV tire les conséquences de cette généralisation dans la rédaction de l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles qui fixe les modalités de calcul et de versement de l'Apa en établissement.
Le projet de loi ne procède pas à une refonte des règles en vigueur pour le calcul des montants versés par le département aux établissements au titre de la dépendance. La modification de ces mécanismes tarifaires, qui n'ont pas d'impact sur les dépenses de sécurité sociale, n'aurait du reste pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le calcul de la dotation dépendance, en l'absence de modification des décrets, continuera donc d'être effectué à partir du coût historique des facteurs de production de la prestation (surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance des personnes hébergées à quoi s'ajoute, de façon forfaitaire, 30 % des charges salariales des aides soignants, des aides médico-psychologiques ainsi que des dépenses afférentes aux agents de service).
Cependant, en précisant que le forfait global relatif à la dépendance prend « en compte le niveau de dépendance moyen des résidents » , le présent article, s'il n'interdit pas le maintien du dispositif actuel de tarification aux coûts historiques, ouvre également la voie vers une tarification à la ressource fondée sur le GMP. Ce point devrait être précisé dans le cadre de la discussion du projet de loi sur le cinquième risque qui pourrait être discuté au cours du premier semestre de 2009.
• Enfin, le présent article conserve, sans le
modifier, le principe selon lequel le président du conseil
général fixe les tarifs journaliers afférents aux
prestations relatives à l'hébergement opposables aux
bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des
établissements habilités totalement ou partiellement à
l'aide sociale à l'hébergement (ASH) des personnes
âgées.
La tarification de la partie hébergement reste parallèlement libre, sous réserve des règles d'indexation annuelle des prix, pour les places non habilitées à l'ASH.
Cependant, deux séries de mesures sont proposées afin d'améliorer la transparence des tarifs pratiqués notamment par le parc des établissements à but lucratif :
- les dispositions actuellement en vigueur de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles prévoient que les établissements d'hébergement non habilités à l'aide sociale, ou habilités à l'aide sociale pour une fraction relativement faible de leur capacité 43 ( * ) , sont soumis à un régime de contrôle de la fixation et de l'évolution de leurs prix d'hébergement par les directions départementales de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DDCCRF) ; curieusement, du fait d'une lacune de la législation, cette protection ne s'étend pas aux résidents non admis à l'aide sociale dans les Ehpad et les USLD dont la majorité des places sont habilitées à l'ASH ; le paragraphe III du présent article (3°, deuxième alinéa, de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles) corrige cette faille ;
- par ailleurs, le paragraphe V de l'article L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les personnes physiques ou morales gestionnaires d'un établissement ou d'un service social ou médico-social, dont les prestations ne sont pas prises en charge ou ne le sont que partiellement par les collectivités publiques et les organismes de sécurité sociale, doivent tenir à la disposition de l'autorité compétente en matière de tarification (conseils généraux, Ddass) tout élément d'information comptable ou financier relatif à l'activité de l'établissement ou du service, ainsi que tous états et comptes annuels consolidés relatifs à l'activité de la personne morale gestionnaire ; cependant, le même article précise que ces dispositions « ne sont pas applicables aux prestations relatives à l'hébergement dans les établissements visés à l'article L. 342-1 » , c'est-à-dire ceux n'accueillant pas ou très peu de bénéficiaires de l'ASH ; toujours dans un souci de transparence, le paragraphe V du présent article abroge cette restriction et soumet donc les prestations relatives à l'hébergement fournies par les établissements du secteur privé lucratif au contrôle des autorités de tarification, conseils généraux et Ddass.
En revanche, ces établissements ne se verront pas imposer, comme ils le craignaient, la transmission à ces mêmes autorités des comptes retraçant le volet hébergement de leur activité, le premier alinéa du V de l'article L. 314-7 étant supprimé 44 ( * ) .
Ces deux mesures (extension du champ des contrôles des DDCCRF, extension du champ des contrôles des Ddass et des conseils généraux sur les prestations d'hébergement des établissements non habilités à l'ASH) doivent entrer en vigueur à compter du 1 er janvier 2010 ( paragraphe VII du présent article).
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas modifié au fond le dispositif du présent article, dont elle a approuvé l'esprit.
Elle a simplement complété le paragraphe II, abrogeant la procédure contradictoire en matière budgétaire, afin de tirer toutes les conséquences de cette abrogation en effectuant deux coordinations oubliées dans le projet de loi initial. Dès lors que les établissements sont dorénavant dispensés de la production de budgets prévisionnels, il convient, en effet, de supprimer :
- le principe selon lequel sont soumises à l'accord de l'autorité compétente en matière de tarification les prévisions de charges et de produits d'exploitation permettant de déterminer les tarifs des prestations prises en charge par l'Etat, les départements ou les organismes de sécurité sociale, ainsi que les affectations de résultats qui en découlent (3° du I de l'article L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles) ;
- le principe selon lequel le représentant de l'Etat peut modifier les montants des dépenses et des recettes prévisionnelles définis par l'établissement (deux premiers alinéas de l'article L. 314-5).
III - La position de votre commission
La mise en oeuvre de la tarification à la ressource des prestations de soins des Ehpad et des USLD ainsi que de la convergence de leurs dotations est l'une des principales mesures d'efficience préconisées dans son rapport d'étape par la mission commune d'information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque 45 ( * ) . Elle est cohérente avec la tarification à l'activité en milieu sanitaire, défendue par votre commission. Elle répond également à un souci d'équité entre les établissements.
A terme, la généralisation de la tarification à la ressource doit permettre de surmonter les blocages introduits par un partage des coûts byzantin et peu opérationnel, comme celui qui attribue 70 % des dépenses d'aides soignants et d'aides médico-psychologiques au forfait soins et 30 % de ces mêmes dépenses au forfait dépendance. A l'avenir, un Ehpad pourra recruter ce type de personnels sans nécessairement avoir à subir un éventuel véto du conseil général puisque celui-ci attribuera sa dotation en fonction de critères de dépendance des personnes hébergées et non plus de coût des facteurs de production de la prestation offerte à ces personnes pour la prise en charge de leur perte d'autonomie.
Enfin, il faut le rappeler à l'attention de ceux qui fustigent par avance un risque de rationnement des soins, la convergence se traduira par une augmentation moyenne de 35 % des ressources affectées aux 80 % d'établissements dont les dotations soins sont sous les tarifs plafonds, sans diminution aucune des moyens alloués aux 20 % d'établissements situés au-dessus de ces tarifs. Simplement, ces derniers seront incités à accroître leur activité de façon qu'elle corresponde aux dotations qui leur sont accordées.
Votre commission approuve donc tant la lettre que l'esprit du présent article et a déposé trois amendements de portée essentiellement rédactionnelle et de précision :
- le premier regroupe à part, et dans un même article, les dispositions budgétaires concernant les Ehpad qui, dans le texte du Gouvernement, apparaissent éparpillées à plusieurs endroits du code de l'action sociale et des familles. En outre, il prévoit que ces établissements seront soumis à l'obligation de produire des états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD). Le projet de loi supprime, en effet, la procédure contradictoire, on l'a vu, mais ne précise pas sur quel type de document l'Ehpad doit inscrire son budget, ni comment la tutelle a communication de ce budget. Il est proposé d'adopter la solution mise en oeuvre dans les hôpitaux lors de l'institution de la T2A ;
- le deuxième amendement procède à une réécriture partielle du paragraphe IV et de l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles relatifs à la dotation dépendance versée par les départements aux Ehpad ; il s'agit d'adopter une rédaction plus lisible et cohérente de ces dispositifs ;
- le troisième est un amendement de coordination modifiant l'article L. 232-15 du code de l'action sociale et des familles. Dès lors que l'Apa en établissement doit être versée sous forme de forfait global, il convient, en effet, de supprimer toutes les dispositions qui permettaient aux personnes hébergées de percevoir directement la prestation.
Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 45 (art. L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles ; art. L. 5126-6-1 du code de la santé publique) Réintégration des dépenses de médicaments dans le tarif soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Objet : Cet article a pour objet de réintégrer dans le tarif soins des Ehpad les dépenses de médicaments qui en avaient été exclues en 2002 et qui sont aujourd'hui prises en charge sur l'enveloppe des soins de ville.
I - Le dispositif proposé
• Le décret n° 99-316 du
26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de
financement des établissements hébergeant des personnes
âgées dépendantes a mis en place la tarification ternaire
dans les Ehpad et a ouvert, à l'époque, aux établissements
un droit d'option tarifaire, pour la dotation « soins »,
entre un tarif global et un tarif partiel. L'intégration des
médicaments dans les tarifs soins n'était alors prévue que
dans le cadre du tarif global.
Par la suite, le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, ainsi que l'arrêté du même jour pris pour son application, ont posé le principe de l'intégration des médicaments dans les tarifs soins, aussi bien dans le cadre du tarif global que dans celui du tarif partiel.
Cependant, à la suite de l'adoption d'un amendement à la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les médicaments ont été finalement retirés de la liste des charges prises en compte et financées dans le cadre du tarif soins, aussi bien dans le cadre du tarif global que dans celui du tarif partiel. La seule exception admise concerne les établissements disposant d'une pharmacie à usage intérieur et, d'une façon générale, l'ensemble des unités de soins de longue durée (USLD). En effet, l'amendement tel qu'il était rédigé ne mentionnait que les « établissements et services visés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles » , c'est-à-dire les établissements et services médico-sociaux qui « accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale » . Les USLD et les maisons de retraite hospitalières, qui n'ont pas été transformées en établissement médico-social, continuent donc à relever des anciennes règles (médicaments intégrés au forfait soins).
Tel est le droit aujourd'hui applicable, à quelques nuances près.
• Un groupe de travail
« sur la prise
en charge des médicaments dans les maisons de retraite
médicalisées »
, présidé par Pierre
Deloménie, inspecteur général des affaires sociales, a
remis, en mars 2005, des conclusions très critiques sur les
conséquences de la sortie du médicament du forfait de soins.
Le rapport estimait que la prise en charge du médicament sur l'enveloppe des soins de ville pose des questions majeures en termes de santé publique et de maîtrise des dépenses de santé.
La sortie du médicament de la dotation de soins de l'établissement est tout d'abord contradictoire avec l'esprit de la réforme de la tarification visant à accroître la médicalisation et à améliorer la qualité de la prise en charge au sein des établissements. En effet, elle réduit le rôle du médecin coordonnateur : en l'absence d'une gestion financière du médicament, il lui est plus difficile de veiller à l'optimisation de la prescription médicamenteuse, de lutter contre la iatrogénie et d'encourager la professionnalisation et l'harmonisation des pratiques en cohérence avec le projet de soins de l'établissement.
Cette prise en charge par l'enveloppe de soins de ville est également contradictoire avec les pratiques de dispensation et d'administration du médicament au sein des établissements. En effet, l'établissement gère de fait le médicament (l'état de dépendance des patients les empêche le plus souvent de se rendre à la pharmacie d'officine ; l'établissement reçoit donc les médicaments des résidents et charge son personnel soignant de leur administration au patient) sans en gérer en amont l'enveloppe financière.
L'absence de gestion de l'enveloppe emporte aussi des conséquences économiques. L'achat des médicaments, sous le contrôle médicalisé du médecin coordonnateur (grâce au respect de la liste de médicaments préférentiels préétablie), permettrait de réaliser des économies au moment de l'approvisionnement. L'établissement pourrait en effet obtenir des rabais auprès des pharmacies d'officine en procédant lui-même à l'achat de médicaments par appel d'offre.
Le rapport Deloménie soulignait enfin le risque d'augmentation du coût du médicament pour les patients qui ne sont pas dotés d'une mutuelle et doivent alors s'acquitter du paiement du ticket modérateur alors que le coût global du médicament était auparavant pris en charge dans l'enveloppe de l'établissement et donc neutre pour le résident.
• Dans le droit fil des analyses du rapport
Deloménie, le II de l'article 48 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2006 a infléchi le principe de
non-intégration posé en 2002 en précisant que celui-ci ne
s'applique non seulement pas aux Ehpad disposant d'une pharmacie à usage
intérieur (et aux USLD et maisons de retraite hospitalières),
mais que sont également exclus les Ehpad membres d'un groupement de
coopération sanitaire
46
(
*
)
, lesquels perçoivent donc dorénavant
une dotation de soins couvrant les dépenses de médicaments de
leurs pensionnaires.
Par ailleurs, l'article 48-II de la loi de financement pour 2006 a également réintégré dans les forfaits soins « certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté » .
Le II de l'article 88 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a reporté au 1 er janvier 2008 l'entrée en vigueur de ces deux mesures, en raison des délais pris par l'élaboration de la liste des dispositifs médicaux 47 ( * ) .
Le I, le III, le IV et le VI du même article ont esquissé la définition d'instruments susceptibles d'assurer, à terme, une meilleure régulation de la dépense médicale, et notamment de la dépense de médicaments, en Ehpad :
- établissements de conventions relatives à la fourniture en médicaments des pensionnaires d'Ehpad, entre les Ehpad dépourvus de pharmacie à usage intérieur (PUI) ou non membres d'un groupement de coopération sanitaire gérant une PUI et les pharmaciens d'officine (I) 48 ( * ) ;
- rôle accru du médecin coordonnateur qui peut avoir accès au dossier médical personnel (DMP) de la personne hébergée dans l'Ehpad (III et IV) ;
- institution de sanctions à l'encontre des directeurs d'Ehpad qui ne transmettent pas la liste des personnes âgées hébergées aux organismes d'assurance maladie payeurs (VI) 49 ( * ) .
• Ultime étape de la démarche
engagée avec le rapport Deloménie, le présent article
prévoyait, dans sa version initiale, le retour à la situation qui
prévalait avant la loi « droits des malades » de
mars 2002 et
la réintégration pure et simple des
médicaments dans le tarif soins des Ehpad, quel que soit leur
statut
.
La rédaction proposée prenait l'exact contrepied de la rédaction en vigueur de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles : elle incorporait dans les prestations de soins des Ehpad (mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du même code) ce qui en était exclu depuis 2002, à savoir « l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale » . Les mesures concernant la réintégration des dispositifs médicaux (entrée en vigueur en 2008) restaient inchangées.
Le Gouvernement avait justifié l'insertion du présent article en reprenant les conclusions du rapport Deloménie soulignant que les polypathologies, fréquentes chez les personnes âgées, supposent de développer une véritable expertise pharmaceutique dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes afin de lutter efficacement contre la surconsommation médicamenteuse. Celle-ci est à la fois coûteuse et gravement préjudiciable en termes de santé publique. Il convient donc de responsabiliser et d'intéresser l'ensemble des acteurs en intégrant les médicaments dans la dotation soins des Ehpad.
Cette mesure devait permettre une meilleure maîtrise des volumes de médicaments du fait d'une rationalisation de la prescription, de la lutte contre les accidents iatrogéniques et d'une meilleure politique d'achat des médicaments 50 ( * ) . Elle était de nature à encourager les Ehpad à mobiliser, sur une base conventionnelle 51 ( * ) , le rôle d'expertise des pharmaciens d'officines dans leurs relations avec les établissements.
Afin de disposer du temps nécessaire au calibrage des forfaits de soins et à la définition d'un cahier des charges équilibré des relations contractuelles entre les pharmaciens d'officines et les Ehpad, le Gouvernement proposait de rendre applicable cette mesure à compter du 1 er janvier 2010 (paragraphe II). Celle-ci devait être appliquée aux conventions tripartites en cours, sans attendre leur renouvellement, dans les mêmes conditions que lors de la réintégration des dispositifs médicaux.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale a, dans un premier temps, adopté un amendement de suppression de cet article, contre l'avis du rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, Jean-Pierre Door, favorable à la mesure.
Les députés hostiles à la réintégration des médicaments dans les tarifs de soins ont fait valoir quatre arguments principaux à l'appui de leur opposition :
- la méthode comptable et budgétaire n'est pas pertinente pour lutter contre les accidents iatrogènes et la surconsommation médicamenteuse chez les personnes âgées ; en revanche, il serait plus efficace de permettre aux pharmaciens d'officine de suivre la dispensation des médicaments dans les Ehpad et de donner aux médecins les outils leur permettant de mieux maîtriser leurs prescriptions ;
- de ce point de vue, il est regrettable que deux ans après le vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, l'arrêté qui devait fixer le cadre réglementaire des conventions entre les Ehpad et les pharmaciens d'officine pour préciser le bon usage du médicament dans ces établissements, en lien avec le médecin coordonnateur, ne soit toujours pas publié ;
- ensuite, la mesure ne garantit pas l'égalité d'accès aux médicaments entre les personnes dépendantes à domicile et celles en établissement ; d'un côté, certaines ne pourront bénéficier que d'un nombre de médicaments limité dans une enveloppe budgétaire restreinte ; à l'inverse, les autres relèveront du droit commun et seront, en définitive, mieux prises en charge ;
- enfin, les délais de mise en oeuvre du dispositif apparaissaient excessivement rapides alors qu'aucun des prérequis nécessaires à sa réussite n'était rempli et qu'il n'existe pas, en l'état, un bilan exact chiffré de la consommation médicamenteuse des personnes âgées en Ehpad permettant de fixer les sommes qui devront être transférées de l'Ondam « soins de ville » à l'Ondam médico-social.
A ces arguments, solidement étayés, s'en ajoutaient d'autres sans doute plus difficiles à défendre :
- le dispositif porterait, de fait, atteinte à la liberté du patient de choisir son médecin et son pharmacien ; or, les mises au point du Gouvernement sur ce sujet ont toujours été très claires : il n'a jamais été question de généraliser les pharmacies à usage intérieur dans les Ehpad ni de remettre en cause la liberté de choix du patient, mais de mettre un terme à une situation caractérisée par des phénomènes de surconsommation médicamenteuse chez les personnes âgées ;
- l'inclusion des produits de santé dans les prestations de soins va faire supporter à l'assurance maladie l'intégralité des dépenses y afférentes, alors qu'actuellement leur prise en charge est également assurée, pour partie, par les organismes complémentaires ; cette mesure devrait donc logiquement conduire à un alourdissement des dépenses mises à la charge de l'assurance maladie ; en réalité, il apparaît qu'une très grande majorité des pensionnaires en Ehpad sont en affection de longue durée (ALD) et sont donc d'ores et déjà pris en charge à 100 % par l'assurance maladie ; d'autre part, tous ne bénéficient pas d'une mutuelle.
En réponse à celles des objections qui apparaissaient les plus légitimes, le rapporteur, Jean-Pierre Door a fait adopter par la commission, puis par l'Assemblée en séance plénière, avec le soutien du Gouvernement un amendement qui réécrit en totalité le présent article selon un tryptique : expérimentation, listes en sus, création de pharmaciens référents. Au terme de cette nouvelle rédaction :
- la réintégration des médicaments dans la dotation soins des Ehpad fera l'objet d' expérimentations , sur la base du volontariat, à compter du 1 er janvier 2009, et pour une période n'excédant pas deux ans ; ces expérimentations seront réalisées sur le fondement d'une estimation quantitative et qualitative de l'activité ;
- un rapport d'évaluation de ces expérimentations devra être remis par le Gouvernement au Parlement avant le 1 er octobre 2010 ;
- l'expérimentation menée au cours des deux prochaines années par les établissements volontaires sera généralisée à tous les Ehpad au plus tard le 1 er janvier 2011 selon les règles décrites dans le I du présent commentaire et inscrits dans la version initiale de l'article ; le dispositif adopté par l'Assemblée nationale précise que cette généralisation sera effectuée « en fonction du bilan des expérimentations présenté par le Gouvernement » ;
- une « liste en sus » est instituée pour les médicaments les plus coûteux 52 ( * ) ; les produits inscrits sur cette liste ne seraient pas financés par les forfaits soins mais seraient tout de même pris en charge directement par l'objectif global de dépenses (OGD) médico-social personnes âgées (et non pas par l'enveloppe « soins de ville ») 53 ( * ) ;
- un pharmacien d'officine référent est désigné dans chaque Ehpad après avis du médecin coordonnateur.
Ce pharmacien d'officine référent :
- est responsable de l'application de l'ensemble des termes de la convention de fourniture en médicaments de l'Ehpad prévue par l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique ;
- concourt à l'élaboration de la liste, par classe pharmaco-thérapeutique, de médicaments à utiliser préférentiellement que le médecin coordonnateur est chargé d'établir avec la collaboration des médecins traitants (en application de l'article D. 312-158 du code de l'action sociale et des familles) ;
- concourt enfin à la bonne gestion et au bon usage des médicaments au sein de l'établissement.
Par ailleurs, le Gouvernement devrait lancer, dès 2009, deux études s'inscrivant dans l'expérimentation prévue par le présent article :
- une enquête, demandée à l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et à l'assurance maladie, destinée à évaluer et à synthétiser les données sur la consommation de médicaments au sein des Ehpad (avec ou sans pharmacie à usage intérieur) ;
- une évaluation quantitative et qualitative des médicaments prescrits en Ehpad avec PUI à partir des données collectées par les Ddass et la CNSA ainsi que d'un échantillon représentatif des Ehpad avec PUI.
III - La position de votre commission
L'intégration des médicaments dans les tarifs soins des établissements est l'une des principales mesures d'efficience préconisées dans son rapport d'étape par la mission commune d'information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque 54 ( * ) , avec la tarification à la ressource et la convergence tarifaire (article 44 du présent projet de loi). Les motifs qui militent en ce sens ont été largement développés par le rapport Deloménie.
Le compromis adopté par l'Assemblée nationale permet de ne pas transiger sur le principe nécessaire de l'intégration des médicaments dans la dotation soins des Ehpad, tout en définissant certains des prérequis indispensables afin de donner son plein effet à cette mesure :
- allongement des délais préalables à la généralisation du processus et mise en place d'expérimentations permettant de réaliser les ajustements nécessaires ;
- exclusion du forfait des médicaments les plus coûteux ;
- accent mis sur la présence des pharmaciens d'officine au sein même des établissements.
Ces évolutions sont bienvenues et de nature à écarter les craintes excessives qui avaient pu naître au sujet du présent article.
Votre commission les approuve, mais souhaite également qu'en matière de iatrogénie médicamenteuse, l'accent ne soit pas seulement mis sur les pharmacies d'officine et sur des solutions purement comptables. Ce problème appelle aussi une action sur la prescription médicale . Elle a donc déposé un amendement visant à rappeler que les professionnels de santé exerçant à titre libéral en établissement pour personnes âgées dépendantes doivent veiller à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et de dispositifs médicaux qu'ils établissent. Par ailleurs, le médecin coordonnateur a un rôle à jouer pour amener les médecins traitants vers les meilleures pratiques, notamment en dressant une liste indicative des médicaments à utiliser préférentiellement. Cette liste doit bien sûr être élaborée en collaboration avec les médecins traitants et les pharmaciens d'officine référents.
L'amendement propose de conférer une solennité législative à ce dispositif qui existe déjà à un niveau réglementaire.
Un deuxième amendement étend le principe de la « liste en sus » de médicaments coûteux à tous les établissements, y inclus ceux comprenant une pharmacie à usage intérieur ou qui sont membres d'un groupement de coopération sanitaire, afin de n'établir aucune discrimination entre les Ehpad.
Enfin, la commission présente quatre amendements rédactionnels et vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 46 (art. L. 14-10-5 et L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles) Financement de la formation des aidants et accueillants familiaux
Objet : Cet article élargit le champ des actions de formation susceptibles d'être financées par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), conformément aux orientations définies par les plans « Alzheimer » et « autisme » ainsi que par le plan « métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes » (Plan Létard).
I - Le dispositif proposé
|
La mise en oeuvre des plans « Alzheimer » et « autisme » (1° du I et a) du 2° du I) |
• Le plan
« Alzheimer et maladies
apparentées 2008-2012 »
, dont le contenu a
été rendu public voici tout juste un an, le 8 novembre 2007,
affiche comme premier objectif l'apport d'un soutien accru aux aidants.
Celui-ci passe par trois types de mesures :
- le développement et la diversification des structures de répit ;
- la consolidation des droits et de la formation des aidants ;
- l'amélioration du suivi sanitaire des aidants naturels.
La deuxième de ces mesures consiste notamment à offrir aux familles accompagnant un parent atteint de la maladie d'Alzheimer, ou d'une maladie apparentée, les outils qui leur permettront de comprendre les difficultés du malade, d'adapter les comportements et les gestes adéquats et de maintenir une relation avec lui.
A cette fin, le plan prévoit que deux jours de formation par an seront proposés à chaque aidant familial. Un cahier des charges doit être élaboré par l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), en partenariat avec la Haute Autorité de santé (HAS) afin de préciser le contenu de la formation, en ce qui concerne la relation d'aide, les techniques de prise en charge, la communication non verbale et la gestion du stress.
Le plan prévoit de dégager, au titre de cette action, une somme de 2,5 millions d'euros par an jusqu'en 2012, prélevée sur la section IV du budget de la CNSA (soit un total de 12,5 millions).
• Par ailleurs, le plan
« autisme
2008-2010 »
55
(
*
)
, annoncé le 16 mai dernier,
prévoit (mesure n° 16) de soutenir les familles et les aidants
afin qu'elles puissent se faire une opinion juste pour effectuer leurs choix,
être alertées sur les dérives et les dangers de certaines
des offres de soins proposées, être guidées, formées
et aidées dans leur démarche. A ce titre, il est notamment
prévu de :
- lancer un appel à projets en liaison avec la CNSA, en vue de développer des expérimentations locales de formation en direction des parents, des fratries et des aidants (coût : 40 000 euros sur la période 2009-2010) ;
- renforcer le rôle des centres de ressources autisme (CRA) dans le recensement de l'offre territoriale de formation en direction des parents et des aidants ;
- expérimenter un dispositif de guidance parentale pour soutenir les parents et prendre en compte leur connaissance de leur enfant, en demandant à la CNSA et à la caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) de bâtir un cahier des charges en vue du lancement d'un appel à projet (coût : 30 000 euros sur la période 2009-2010).
• Enfin, Xavier Bertrand, ministre du travail, des
relations sociales, de la famille et de la solidarité, et Valérie
Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité,
ont, le 5 février 2008, confié à Valérie
Rosso-Debord, députée de Meurthe-et-Moselle,
une mission
de réflexion et de proposition sur l'accueil familial.
Le premier statut des accueillants familiaux 56 ( * ) remonte à la loi n° 89-475 du 10 juillet 1989 relative à l'accueil par des particuliers, à leur domicile, à titre onéreux, de personnes âgées ou handicapées adultes. Sur l'ensemble du territoire national, l'accueil familial de personnes âgées et handicapées concerne environ 10 000 accueillants familiaux pour 14 000 personnes accueillies. En 2002 et 2007, plusieurs réformes législatives et réglementaires ont notablement amélioré le statut et les conditions d'agrément et d'organisation de ce dispositif. Cependant, l'accueil familial reste très peu développé alors qu'il constitue une forme d'accueil de proximité et une véritable alternative au maintien à domicile comme au placement en établissement.
La dernière évolution législative, contenue dans la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale, a ouvert la possibilité de recourir au salariat 57 ( * ) . Ce dispositif soulève toutefois de nouvelles questions, auxquelles la mission confiée à Valérie Rosso-Debord doit apporter des réponses, et notamment celle de la « reconfiguration des dispositifs de formation des accueillants » 58 ( * ) .
• Le
1°
et le
a)
du
2°
du
paragraphe I
du présent
article complètent l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale
et des familles afin de prévoir que la section IV du budget de la
CNSA peut comporter en charges les dépenses de formation des aidants
familiaux et des accueillants familiaux, dans le droit fil des mesures
prévues par les plans
« Alzheimer »
et
« autisme »
et des conclusions attendues de la
mission confiée à Valérie Rosso-Debord.
La section IV du budget de la CNSA est consacrée à la promotion des actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service 59 ( * ) . Elle comprend deux sous-sections :
- la première, consacrée aux personnes âgées, est alimentée par une fraction comprise entre 5 % et 12 % des recettes de CSG attribuées à la CNSA ;
- la seconde, consacrée aux personnes handicapées, est financée par une fraction (12 % au maximum) des ressources de cotisations de solidarité pour l'autonomie (CSA) affectées aux établissements et services accueillant des personnes handicapées.
Les dotations de la section IV bénéficient d'une augmentation sensible (+ 16,7 %) dans le budget adopté par la CNSA le 14 octobre dernier par rapport à 2008.
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Evolution des dotations de la section IV du budget de la CNSA 2008-2009 |
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(en millions d'euros) |
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Budget rectifié
|
Budget primitif
|
Evolution en % |
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Sous-section 1
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65,8 |
75,8 |
+ 15,2 % |
|
Sous-section 2
|
11,9 |
14,9 |
+ 25,2 % |
|
Total Section IV |
77,7 |
90,7 |
+ 16,7 % |
|
La mise en oeuvre des plans régionaux des
métiers au service
|
L'augmentation des dotations de la CNSA aux actions de formation des personnels trouve également son origine dans la mise en oeuvre du plan Létard, appelé à être décliné dans les plans régionaux des métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes.
Les pouvoirs publics évaluent à près de 900 000 le nombre des professionnels travaillant en établissements ou dans le cadre de l'aide à domicile et estiment que, sur la période 2005-2015, 400 000 emplois au total seront à pourvoir dans ce secteur d'activité : 200 000 postes afin de remplacer des départs en retraite et 200 000 emplois correspondant à des créations nettes destinées à faire face aux besoins de la population.
L'initiative de la secrétaire d'Etat à la solidarité repose principalement sur les principes d'expérimentation régionale et de concertation avec l'ensemble des acteurs concernés (régions, réseaux associatifs, CNSA et organismes paritaires collecteurs agréés du financement des employeurs au titre de la formation professionnelle - OPCA). Il s'agit de permettre une mutualisation des financements autour d'objectifs communs, qui seront définis dans le cadre de conventions nationales et régionales.
En 2008, trois expérimentations pilotes ont été menées, dans les régions Nord-Pas-de-Calais, Alsace et Centre.
L'essentiel des financements continuera d'être apporté par les régions, compétentes en matière de formation (670 millions d'euros versés en 2006), ainsi que par les OPCA (450 millions d'euros), l'Etat contribuant pour une part modeste au plan (10 millions d'euros en 2008).
Quant à la CNSA, son intervention devait prendre trois aspects selon le schéma annoncé au mois de février dernier :
- maintien du financement des conventions passées avec les OPCA à un niveau quasi identique à celui du montant des conventions conclues en 2007, soit 10 millions d'euros par an (pendant cinq ans) prélevés sur la section IV du budget (50 millions d'euros en tout) ;
- mise en place de formules de tutorat et de stages en établissements sociaux et médico-sociaux en lien avec les institutions de formation en soins infirmiers (Ifsi) et les instituts régionaux du travail social (IRTS) afin d'attirer, en plus grand nombre, les jeunes infirmiers et aides-soignants vers le secteur médico-social alors qu'ils ont spontanément tendance à se diriger vers le secteur sanitaire ; la CNSA devait concourir au financement de ces formations à hauteur de 2,5 millions d'euros sur cinq ans, prélevés sur les excédents de la section I de son budget (financement des établissements sociaux et médico-sociaux, section qui est, actuellement, structurellement excédentaire) ;
- participation au financement du remplacement des personnels en formation dans les Ehpad ; la CNSA devait apporter directement 4,2 millions d'euros aux trois régions expérimentales sur la base d'un coût moyen de 28 000 euros par personnel pris en charge, dont 50 % imputés sur le budget de la caisse ; en phase de généralisation, la CNSA devait verser 30 à 35 millions par an pour la couverture de cette opération, soit 150 millions d'euros sur cinq ans ; la ressource devait être prélevée directement sur la section I du budget de la CNSA (financement des établissements sociaux et médico-sociaux) ; cette mesure était particulièrement attendue car elle est véritablement de nature à inciter les Ehpad, les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) à améliorer la qualification de leurs salariés, alors qu'en l'absence de compensation financière au départ du salarié en formation, l'établissement ou le service auraient hésité ou auraient refusé le départ, même temporaire, de l'intéressé.
Le b) du 2° du paragraphe I et le 3° du paragraphe II du présent article inscrivent au rang des actions de formation pouvant être financées sur le budget de la CNSA celles décrites dans les deux alinéas ci-dessus (tutorats et remplacement des personnels en formation) afin de rendre effectives les décisions prises dans le cadre du plan Létard. Les modalités de financement finalement retenues ne recoupent cependant que partiellement les schémas annoncés en février dernier :
- la CNSA peut prendre en charge « les frais de remplacement des personnels en formation lorsque ces formations sont suivies pendant le temps de travail » ( b) du 2° du I) ; toutefois, ces frais seront inscrits à la section IV du budget de la caisse, consacrée au financement des actions de formation des personnels, et non sur la section I (financement des établissements sociaux et médico-sociaux) ; même si la section IV est en forte augmentation, comme on l'a vu plus haut, ses ressources ne permettront pas de couvrir le montant annuel de dépenses de 30 à 35 millions d'euros envisagé pour financer le coût de la mesure de prise en charge des personnels en formation sur leur temps de travail ; les ambitions affichées au début de l'année devront donc certainement être revues à la baisse, même si l'on doit saluer leur concrétisation ;
- la CNSA est également invitée à apporter des moyens pour le financement d'actions ponctuelles de préformation et de préparation à la vie professionnelle ainsi que de tutorat (3° du II) ; il s'y ajoute le financement des actions réalisées dans le cadre du plan de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) éventuellement adopté par un établissement ou un service du secteur médico-social ; comme prévu, l'ensemble des moyens nécessaires seront prélevés sur la section IV du budget de la CNSA (financement des actions de formation des personnels), à partir des excédents dégagés par la caisse sur sa gestion des années précédentes (essentiellement à partir de la section I, dont on a vu qu'elle est structurellement excédentaire).
Ce dernier dispositif (actions ponctuelles de préformation, de préparation à la vie professionnelle, de tutorat ; actions réalisées dans le cadre d'une GPEC) se fonde dans un mécanisme adopté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (article 69-I) qui prévoyait d'ores et déjà que les excédents de la CNSA peuvent être utilisés au financement d'actions ponctuelles « de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services médico-sociaux » , à l'exception des structures qui n'ont pas encore signé de convention tripartite ou bien ont exercé le droit d'option leur permettant de déroger à l'obligation de passer cette convention.
Ce mécanisme - qui comprend donc dorénavant le financement d'actions ponctuelles « de préformation et de préparation à la vie professionnelle, de tutorat, de formation et de qualification » - est, pour l'occasion remanié sur deux points :
- d'une part, il s'adresse à tous les personnels, et pas seulement aux personnels soignants, comme cela était le cas dans l'article 69 de la loi de financement pour 2008 ; en particulier, les agents de service chargés notamment de l'accueil, de l'entretien des locaux et du rangement du matériel sont désormais inclus dans le champ d'application de l'article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles ;
- d'autre part, il ne concerne plus que les Ehpad, la référence aux services médico-sociaux (Ssiad, Spasad) étant supprimée 60 ( * ) .
|
Une mesure de simplification de la présentation du budget de la CNSA : le rassemblement de l'ensemble des moyens consacrés à la formation dans la section IV (paragraphe II) |
L'article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles, créé par l'article 69 précité de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, a regroupé au sein de la section V du budget de la CNSA ( « Autres dépenses en faveur des personnes en perte d'autonomie » ) la part des crédits reportés sur l'exercice en cours au titre des excédents de l'exercice précédent affectée :
- au financement d'opérations d'investissement immobilier ;
- au financement d'actions ponctuelles de formation, décrites ci-dessus et dont le champ est élargi par le présent article.
Ces deux catégories de dépenses ne sont évidemment pas de même nature et on a vu par ailleurs que les actions de formation financées par la CNSA sont inscrites à la section IV de son budget.
Le paragraphe II du présent article tire les conséquences de ce constat et a pour objet :
- de maintenir dans la section V 61 ( * ) du budget de la CNSA les excédents de gestion affectés en n+1 au financement d'opérations d'investissement immobilier ;
- de faire passer sous la section IV 62 ( * ) le financement sur excédents budgétaires d'actions ponctuelles « de préformation et de préparation à la vie professionnelle, de tutorat, de formation et de qualification des personnels » , ainsi que le financement d'actions réalisées dans le cadre de plans de GPEC.
L'Assemblée nationale a adopté le présent article sans modification.
II - La position de votre commission
Votre commission salue la concrétisation, permise par le présent article, des dispositions relatives aux formations contenues dans les plans « Alzheimer », « autisme » et « métiers » annoncés depuis un an. Les instruments qu'il met en place sont autant de mesures attendues par les familles et les professionnels qui interviennent à leurs côtés ainsi que par les structures d'accueil des personnes âgées. Au cours de ses auditions, votre rapporteur a pu constater combien ses interlocuteurs appréciaient la démarche ainsi engagée par le Gouvernement.
Il vous soumet deux amendements de forme, l'un de portée strictement rédactionnelle, l'autre visant à corriger un oubli manifeste dans le projet de loi initial qui ne mentionne que les personnels des Ehpad, et pas ceux des services (Ssiad et Spasad), parmi les bénéficiaires potentiels des crédits en excédent de la CNSA reportés sur la section 4 (alors que le dispositif actuel englobe bien les personnels et établissements et des services sociaux et médico-sociaux).
Votre commission vous demande d'adopter le présent article ainsi modifié.
Article 47 (art. L. 1142-22, L. 1142-23, L. 1221-14 nouveau, L. 3111-9, L. 3122-1 et L. 3122-5 du code de la santé publique) Procédure d'indemnisation à l'amiable par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux pour les victimes d'une infection par le virus de l'hépatite C résultant d'une transfusion sanguine - Dotation pour 2009 à l'Oniam
Objet : Cet article instaure une nouvelle procédure de règlement à l'amiable des litiges nés des contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C.
I - Le dispositif proposé
L'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) est un établissement public placé sous la tutelle du ministère de la santé. Créé par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits et devoirs des malades et à la qualité du système de santé, il est chargé d'indemniser, sous certaines conditions, les victimes d'aléas thérapeutiques. La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a élargi les compétences de l'Oniam en lui confiant, d'une part, l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux résultant de mesures sanitaires d'urgence, d'autre part, les obligations du fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (Fith), institué par la loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d'ordre social, pour l'indemnisation des victimes de contaminations transfusionnelles par le VIH.
Le paragraphe I propose de modifier la rédaction de l'article L. 1221-14 du code de la santé publique afin d'étendre les compétences de l'Oniam à l'indemnisation des victimes d'une infection par l'hépatite C (VHC).
Cette modification vise à combler un vide juridique puisque, contrairement à ce qui a été prévu pour l'indemnisation des personnes contaminées par le VIH, aucune procédure d'indemnisation de plein droit n'a été prévue pour celles contaminées par le VHC. Ce type d'indemnisation est réglé par voie contentieuse et ce processus entraîne les victimes dans des actions longues et coûteuses.
Selon l'exposé des motifs de cet article, l'établissement français du sang (EFS) qui a la charge de ce contentieux « ne dispose pas en son sein des compétences nécessaires » pour prendre en charge une procédure d'indemnisation à l'amiable des victimes. Il est donc proposé de confier cette mission à l'Oniam « qui dispose d'un savoir faire éprouvé » .
Ce nouveau régime d'indemnisation vise essentiellement des contaminations anciennes, réalisées avant 1992, dans la mesure où un arrêté du 19 février 1990 a rendu obligatoire le dépistage du VHC chez les donneurs de sang. Les délais d'apparition des premiers symptômes de l'hépatite C expliquent cependant qu'un certain nombre de contamination puissent être découvertes que récemment.
Cette nouvelle procédure s'inspire du régime applicable à l'indemnisation des personnes contaminées par voie transfusionnelle par le VIH. Le présent article reprend le régime de charge de la preuve créé par l'article 102 de la loi de santé publique précitée. Le demandeur doit apporter la preuve de l'atteinte par le VHC et des transfusions de produits sanguins ou injections de médicaments dérivés du sang. L'article précise que le doute profite au demandeur.
L'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices sera réalisée selon la procédure transactionnelle prévue à l'article 2044 du code civil, déduction faite des créances des organismes sociaux.
Ce recours à un règlement amiable ne constitue pas un préalable obligatoire. La victime conserve la faculté d'engager une démarche indemnitaire contre l'Oniam directement devant la juridiction administrative. Pour éviter toute interférence des procédures amiable et contentieuse, la victime doit informer l'Oniam des procédures juridictionnelles en cours et informer les juges compétents du fait qu'elle a saisi l'office.
Ce dispositif prévoit que l'Oniam devra faire à la victime une offre d'indemnisation évaluant chaque chef de préjudice. Les indemnités de toute nature que la victime a perçues seront déduites du montant de l'offre.
La victime pourra poursuivre l'Oniam devant les tribunaux administratifs en cas de rejet de sa demande, de silence gardé par l'Oniam pendant plus de six mois après la justification complète des préjudices ou en cas d'offre qu'elle juge insuffisante.
Cette procédure d'indemnisation des personnes contaminées par le VHC à la suite d'une transfusion ou d'une injection de médicament dérivé du sang ne sera applicable que si la transfusion ou l'injection en cause a été réalisée sur le territoire français, à l'exclusion des collectivités d'outre-mer autres que les Dom, même si le médicament dérivé du sang a été élaboré en France dès lors que son injection est réalisée hors du territoire.
Seront également applicables les règles de l'article L. 3122-4 du code de la santé publique selon lesquelles l'Oniam est subrogé, à due concurrence des sommes versées à la victime, dans les droits de celle-ci contre la personne responsable du dommage ainsi que son assureur dès lors que le dommage est imputable à une faute. Une restriction empêche cependant l'Oniam de se retourner contre l'EFS pour les cas de défaut de garantie assurantielle ou d'épuisement de la garantie assurantielle des établissements de transfusions sanguines.
L'Oniam peut prétendre à son action subrogatoire contre les assureurs desdits établissements pour les garanties qui restent dues.
Des dispositions transitoires sont prévues pour les litiges en cours au jour de l'entrée en vigueur des nouvelles dispositions . Elles prévoient que l'Oniam se substituera à l'EFS dans les litiges en cours relatifs à l'indemnisation des personnes contaminées par le VHC. Les personnes ayant déjà intenté une action contre l'EFS pourront bénéficier de la nouvelle procédure de règlement amiable dès lors que l'action n'a pas donné lieu à une décision passée en force de chose jugée. Les demandeurs devront alors solliciter du juge saisi un sursis à statuer. Si l'office rejette leur demande, n'y répond pas dans le délai de six mois ou leur fait une offre qui ne les satisfait pas, ils pourront contester la décision de l'Oniam devant la juridiction initialement saisie et ayant prononcé le sursis, sans devoir engager un nouveau contentieux distinct du contentieux initial.
Par ailleurs, l'Oniam sera doté d'un conseil d'orientation, placé au sein de son conseil d'administration, chargé de fixer les orientations générales de l'établissement en matière d'indemnisation des victimes de vaccinations obligatoires et de contaminations transfusionnelles par les virus VIH et VHC. Ce conseil d'orientation permet d'associer à ces procédures les associations d'usagers et de victimes.
Le paragraphe II fixe la dotation de l'Oniam pour 2009. En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'office dispose à titre de ressource principale, voire quasi exclusive, d'une dotation globale versée par les régimes obligatoires de base d'assurance maladie.
Le montant de cette dotation est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. En pratique toutefois, aucune dotation n'a été votée pour 2006 et 2007, en raison du montant élevé du fonds de roulement accordé d'office - 200 millions d'euros - en 2004 et 2005.
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(en millions d'euros) |
||
|
Dotations |
Indemnisations |
|
|
2002 |
70 |
0,0 |
|
2003 |
70 |
0,5 |
|
2004 |
70 |
3,9 |
|
2005 |
30 |
21,7 |
|
2006 |
0 |
44,7 |
|
2007 |
0 |
75,7 |
|
2008 * |
50 |
94,0 |
|
2009 * |
117 |
117,0 |
|
* Prévisions Source : Oniam |
||
L'analyse des exercices 2006, 2007 et 2008 révèle une forte expansion des dépenses entraînant une diminution parallèle des réserves et la nécessité de financer à nouveau l'Oniam pour lui permettre d'accomplir sa mission. Pour 2009, le présent article propose de fixer à 117 millions le montant de la dotation versée par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Hormis des précisions rédactionnelles, l'Assemblée nationale n'a apporté aucune modification à cet article.
II - La position de votre commission
Vous commission apporte son soutien à la démarche du Gouvernement visant à simplifier les procédures d'indemnisation des victimes d'aléas thérapeutiques. Elle approuve ce dispositif qui suscite une attente forte chez les associations de patients concernés.
Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 48 (article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001) Dotations pour 2009 au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés et à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires
Objet : Cet article fixe le montant de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du fonds d'intervention de la qualité (Fiqcs), du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus).
I - Le dispositif proposé
Le paragraphe I fixe à 240 millions d'euros le montant de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du fonds d'intervention de la qualité et de la coordination des soins (Fiqcs) pour 2009.
Le Fiqcs a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Il résulte de la fusion de la dotation nationale des réseaux et du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) effective depuis le 1 er juillet 2007.
Ce fonds est chargé de financer les actions et expérimentations concourant à l'amélioration des soins de ville, le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant les professionnels de santé exerçant en ville et dans les établissements de santé. Il apporte également son concours aux actions visant à favoriser le maintien et l'installation des professionnels de santé dans les zones sous-médicalisées et contribue à la mise en oeuvre du dossier personnel médical.
Le tableau ci-dessous permet de suivre la consommation des crédits accordés à ce fond. La forte augmentation des dotations versées par les régimes obligatoires d'assurance maladie à compter de 2007 était destinée à permettre le financement des expérimentations nécessaires à la mise en oeuvre du dossier médical personnel.
|
Suivi du FAQSV depuis 2000, puis du FIQCS depuis 2007 |
||||||||||
|
(en millions d'euros) |
||||||||||
|
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
|
|
Dotation |
76,2 |
0 |
76,6 |
20 |
15 |
60 |
60 |
119,5 |
231 |
240 |
|
Dotation cumulée au fonds |
252,4 |
328,6 |
405,2 |
425,2 |
440,2 |
500,2 |
560,2 |
679,7 |
910,7 |
1150,7 |
|
Consommation annuelle |
4,8 |
31 |
50 |
54,5 |
59,4 |
67 |
53,0 |
18,8 |
||
|
Consommation de crédits cumulés |
104,8 |
135,8 |
185,8 |
240,3 |
299,7 |
366,7 |
419,7 |
438,5 |
||
|
Solde annuel |
71,4 |
45,2 |
- 50 |
- 34,5 |
- 44,4 |
- 7 |
7,1 |
100,7 |
||
|
Solde net cumulé |
147,6 |
192,8 |
142,8 |
108,3 |
63,9 |
56,9 |
64,0 |
164,7 |
||
|
Source : CnamTSSD6/DSS |
||||||||||
Le paragraphe II modifie les compétences du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
Le FMESPP a été conçu dès son origine pour financer les dépenses d'investissements et de fonctionnement des établissements et de leurs groupements de coopération. Le périmètre de ses compétences a évolué afin de lui permettre de prendre en charge le financement des actions de modernisation sociale ou encore des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements de santé. Il participe également au financement des missions créées dans le cadre du plan « hôpital 2007 » : la mission d'expertise et d'audit hospitalier (Meah), la mission tarification à l'activité (MT2A) et la mission nationale d'appui à l'investissement (Mainh). Il s'agit d'un outil particulièrement important pour la poursuite de la politique de modernisation des établissements de santé promue par le Gouvernement.
Le présent article rectifie l'énoncé des missions du FMESPP pour tenir compte du changement de statut de la MT2A, devenue un service de l'agence technique de l'information hospitalière (Atih), afin de maintenir le financement accordé par la FMESPP à cette mission.
Le tableau suivant retrace les budgets alloués aux missions « hôpital 2007 », dont la MT2A, sur la période 2005-2009 :
|
(en millions d'euros) |
|||||
|
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009* |
|
|
MT2A / Atih |
5,30 |
1,48 |
3,60 |
3,65 |
3,65 |
|
Mainh |
7,72 |
11,20 |
11,70 |
11,70 |
11,70 |
|
Meah |
18,15 |
17,0 |
25,2 |
23,11 |
23,11 |
|
* Prévisions Source : Annexe 8 du PLFSS pour 2009 |
|||||
Le paragraphe III fixe à 190 millions d'euros le montant de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du FMESPP soins pour 2009, soit une diminution de 102 millions par rapport à 2008.
Cette dotation tient compte des reports de crédits dont pourra bénéficier le FMESPP en 2008, en raisons de la non consommation de la totalité des crédits accordés les années précédentes.
|
Suivi du FMESPP depuis 2000 |
||||||||||
|
(en millions d'euros) |
||||||||||
|
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
|
|
Dotation |
121,9 |
205,8 |
244 |
450 |
470 |
405 |
327 |
376 |
201 |
190 |
|
Dotation cumulée au fonds |
167,6 |
327,7 |
571,7 |
1 021,27 |
1 491,7 |
1 896,7 |
2 223,7 |
2 599,7 |
2800,7 |
2990,7 |
|
Consommation annuelle |
17,2 |
81,7 |
247,3 |
375 |
458,9 |
408,5 |
275,5 |
183,5 |
||
|
Consommation de crédits cumulés |
17,2 |
98,9 |
346,2 |
721,2 |
1 180,1 |
1 588,6 |
1 864,1 |
2 047,6 |
||
|
Taux de réalisation annuelle |
39,7 % |
101,4% |
83,3 % |
97,6 % |
100,9 % |
84,3 % |
48,8 % |
|||
|
Taux de réalisation cumulée |
30,2 % |
60,6 % |
70,6 % |
79,1 % |
83,8 % |
83,8 % |
78,8 % |
|||
|
Source : CDC et DSS/SD1 |
||||||||||
Le paragraphe IV fixe à 44 millions d'euros le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) pour 2009.
L'Eprus est un établissement public de l'Etat à caractère administratif créé par la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur. Il a repris les tâches précédemment dévolues au fonds « Biotox » et au fonds de prévention des risques sanitaires (acquisition, fabrication, importation, stockage, distribution et exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves). Il doit par ailleurs assurer la gestion administrative et financière du « corps de réserve sanitaire » composé de professionnels de santé volontaires « en vue de répondre aux situations de catastrophe, d'urgence ou de menaces sanitaires graves sur tout le territoire national » .
En application des dispositions de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, les recettes de l'Eprus sont notamment constituées de subventions de l'Etat et d'une contribution à la charge de l'assurance maladie. Le montant de celle-ci ne peut représenter plus de 50 % des ressources de l'établissement.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel.
III - La position de votre commission
Votre commission constate que les dotations versées à ces deux organismes sont moins importantes que les années précédentes. Le Gouvernement a ainsi tenu compte de la faible consommation des dotations versées à ces fonds.
Elle vous propose un amendement visant à réduire la dotation versée par les régimes obligatoires d'assurance maladie au Fiqcs et au FMESPP qui disposent encore d'un fonds de roulement important. L'adoption de cet amendement permettra une économie supplémentaire de 80 millions d'euros, sans nuire à la capacité d'intervention de ces structures.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 48 bis (art. L. 162-22-15 et L. 174-2 du code de la sécurité sociale ; article 116-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; art. L. 141-1 du code des assurances) Versement d'une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie au comité de gestion des oeuvres sociales des établissements hospitaliers publics
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit le versement d'une dotation de l'assurance maladie à un régime de retraite complémentaire des personnels hospitaliers.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Depuis 1963, le comité de gestion des oeuvres sociales des établissements publics hospitaliers (Cegos) propose à ses adhérents de souscrire un produit d'épargne retraite complémentaire (complémentaire retraite des hospitaliers ou CHR), dont la gestion est confiée à la société d'assurance AGF. La souscription de ce contrat est facultative ; elle garantit au bénéficiaire le versement d'une rente pendant les cinq premières années suivant sa cessation d'activité.
L'équilibre financier de ce produit de retraite s'est fortement compromis, les cotisations perçues auprès des adhérents ne suffisant plus à couvrir les engagements souscrits.
Un plan de redressement a été élaboré à la suite d'une mission de médiation menée en 2007. Ce plan prévoit la consolidation de la situation financière de la CHR pour les vingt prochaines années. Un effort financier sera demandé aux adhérents et à la société d'assurance gestionnaire. Compte tenu du caractère sensible de ce dossier dans la communauté hospitalière, ce plan de sauvetage sera complété par une dotation versée par les pouvoirs publics.
Le présent article prévoit donc que les régimes obligatoires d'assurance maladie verseront au Cegos une dotation annuelle pour contribuer au redressement de la CHR. Le montant de cette dotation sera fixé par arrêté ministériel.
Selon les informations recueillies par votre rapporteur, les besoins de financement annuels de la CHR s'élèveraient à 14 millions d'euros.
II - La position de votre commission
Votre commission observe que le paiement de cette dotation, prévue dans le cadre du plan de redressement de la CHR, aurait pu intervenir par l'intermédiaire du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) qui dispose de compétences en matière d'action sociale.
Sous cette réserve, elle vous demande d'adopter cet article sans modification .
Article 49 Fixation des objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
Objet : Cet article fixe le montant des objectifs de dépenses de la branche assurance maladie, maternité, invalidité et décès pour 2008.
I - Le dispositif proposé
La branche assurance maladie présente la singularité de voir ses dépenses encadrées par deux objectifs distincts, l'objectif de branche et l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). Toutes les autres branches de la sécurité sociale ne comportent qu'un seul objectif de dépenses.
Depuis 2005, et la réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, l'objectif de branche retrace les dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, et non plus seulement des régimes de plus de 20 000 personnes, ainsi que, de manière spécifique, celles du régime général.
Le champ de l'objectif de dépenses est donc plus étendu que celui de l'Ondam puisqu'il intègre les frais de gestion engagés par les caisses d'assurance maladie et des prestations en espèces (indemnités maternité par exemple).
L'article L.O. 111-4 du code la sécurité sociale prévoit que, chaque année, l'annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale précise les modalités de passage des objectifs de dépenses des différentes branches à l'Ondam.
Cette annexe précise que « le caractère économique, interrégimes et périodiquement actualisable de l'Ondam diffère du caractère comptable, reposant sur l'addition de comptes de chaque régime et construit à partir des comptes définitivement clos de l'année précédente des objectifs de dépenses du projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'exercice de prévision nécessaire à la construction d'objectifs de dépenses cohérents avec l'Ondam repose donc sur de nombreux retraitements et conventions. ».
Il convient donc de bien distinguer, d'un côté, l'objectif de dépenses de la branche assurance maladie et, de l'autre, l'Ondam.
En application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité à :
- 185,6 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base ;
- 160,7 milliards d'euros pour le régime général de la sécurité sociale.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Bien que la Cour des comptes ait observé, à plusieurs reprises depuis 2003, que cet objectif de branche ne dispose d'aucun rôle opératoire, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 50 Fixation du montant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie et de sa ventilation
Objet : Cet article fixe à 157,6 milliards d'euros le montant de l'Ondam pour 2008.
I - Le dispositif proposé
Depuis 2004, la situation financière de l'assurance maladie n'a cessé de s'améliorer. Au cours des quatre dernières années, le déficit du régime général a été divisé par trois, passant de 11,6 à 4 milliards d'euros, selon les résultats publiés par la commission des comptes de la sécurité sociale en septembre dernier.
Le principal objectif de l'Ondam 2009 est de poursuivre le redressement financier de l'assurance maladie pour parvenir, ainsi que l'a déclaré le ministre des comptes publics, à l'équilibre des comptes de cette branche dès 2011.
Le montant de l'Ondam pour 2009 est fixé à 157,6 milliards d'euros, soit un taux de croissance de 3,3 % identique à celui constaté en 2008. Il s'agit du taux de progression le plus élevé depuis la réforme de l'assurance maladie en 2004.
Ce taux de progression de 3,3 % est également celui retenu dans la projection pluriannuelle 2009-2012 présenté à l'annexe B du présent projet de loi de financement. Le respect de cet objectif triennal supposera un effort continu pour améliorer l'efficience du système de santé.
|
Montant de l'Ondam voté et réalisé |
|||||||||||||
|
(en milliards d'euros) |
|||||||||||||
|
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009* |
|
|
Ondam voté |
91,5 |
93,6 |
96,0 |
100,4 |
105,7 |
112,8 |
123,5 |
129,7 |
134,5 |
140,7 |
144,8 |
152 |
157,6 |
|
Ondam réalisé |
91,4 |
95,1 |
97,6 |
103,0 |
108,8 |
116,7 |
124,7 |
131,0 |
134,9 |
141,8 |
147,7 |
152,8 |
|
|
Dépassement |
- 0,1 |
1,5 |
1,6 |
2,7 |
3,1 |
3,9 |
1,2 |
1,3 |
0,4 |
1,2 |
2,9 |
0,8 |
|
|
*prévisions |
|||||||||||||
La présentation de l'Ondam pour 2009 tient compte des modifications du périmètre survenues d'une année sur l'autre et retracées dans l'annexe 7 du projet de loi de financement. Cette année les principales évolutions concernent :
- les remises conventionnelles versées au titre de la clause de sauvegarde par les entreprises pharmaceutiques, qui sont réintégrées dans l'Ondam (344 millions) ;
- le transfert des dépenses de fonctionnement des instituts de formation en soins infirmiers, de l'assurance maladie vers les conseils régionaux, en application de la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales ;
- le transfert de 320 millions d'euros du sous-objectif soins de ville vers celui relatif à la prise en charge des personnes âgées, afin de tenir compte de la réintégration du financement des dispositifs médicaux dans les forfaits de soins des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ;
- le transfert de 340 millions d'un sous-objectif hospitalier à l'autre pour tenir compte des nouvelles modalités de financement des établissements de santé des armées.
Pour respecter ce taux de progression de 3,3 %, le Gouvernement propose des recettes nouvelles et des économies fondées sur l'optimisation des dépenses. Sans ces mesures, l'Ondam augmenterait de 4,7 % en 2009 sous l'effet de la progression tendancielle des dépenses, des provisions pour revalorisations des tarifs et de l'introduction de nouvelles prises en charge répondant aux priorités de santé publique.
En 2009, 1,6 milliard d'euros de recettes nouvelles sont prévus pour l'assurance maladie . Ces recettes proviennent essentiellement de la modification des modalités de financement du fonds CMU-c qui est désormais intégralement financé par l'intermédiaire de la taxe sur le chiffre d'affaires « santé » des organismes complémentaires. Cette modification permet d'affecter à l'assurance maladie les autres recettes actuelles du fonds CMU : la contribution sur les alcools de plus de 25° (420 millions), la fraction de 4,34 % des droits de consommation sur le tabac (415 millions). Il est enfin prévu que les excédents du fonds CMU seront affectés à la Cnam chaque année. Un premier versement de 138 millions est prévu en 2009.
Des ressources supplémentaires sont également attendues de la création du forfait social. Cette nouvelle contribution à la charge des employeurs se présente sous la forme d'un prélèvement à un taux réduit (2 %) par rapport au droit commun sur des éléments de rémunération qui sont aujourd'hui exclus de l'assiette des cotisations de sécurité sociale. Cette contribution sera affectée à la Cnam pour un montant prévu de 400 millions en 2009.
Par ailleurs, le transfert de la branche AT-MP vers la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail sera revalorisé. Une commission d'experts a évalué, en juillet 2008, la sous-déclaration dans une fourchette comprise entre 565 millions et 1,015 milliard d'euros, soit une hausse significative par rapport à la précédente estimation, réalisée en 2005 et pour laquelle la fourchette était de 355 millions à 750 millions d'euros. Le Gouvernement a donc décidé de réévaluer le montant du transfert financier entre ces deux branches de la sécurité sociale : de 410 millions en 2008, il passera à 710 millions en 2009. Cette revalorisation permet d'augmenter à due concurrence les ressources de l'assurance maladie.
Outre les recettes nouvelles, la branche devra réaliser des économies à hauteur de 2,2 milliards d'euros, intégralement fondées sur l'optimisation des dépenses de santé . La maîtrise médicalisée conventionnelle et les actions sur le prix des médicaments constitueront les principales sources d'économies.
|
Impact des mesures nouvelles 2009 sur les comptes 2009 du régime général |
||
|
(en millions d'euros) |
||
|
Régime général |
Tous régimes |
|
|
Mesures sur les dépenses d'assurance maladie |
2 149 |
2 473 |
|
Mesures d'économies intégrées à l'Ondam 2009 |
1 860 |
2 168 |
|
Majoration de la modulation du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins |
129 |
150 |
|
Fixation d'un nombre de séances pour les actes en série sur référentiels HAS |
56 |
65 |
|
Maîtrise médicalisée mise en oeuvre par l'assurance maladie et économies sur les aides à la télétransmission |
450 |
525 |
|
Baisses de tarifs ciblées sur certains actes médicaux et analyses de biologie |
215 |
250 |
|
Plan médicament : baisse de prix de médicaments sous brevet et convergence des prix par classe |
292 |
340 |
|
Plan médicament : accroissement des baisses de prix des médicaments génériques |
34 |
40 |
|
Baisse de prix sur les dispositifs médicaux |
43 |
50 |
|
Gestion médicalisée de la liste des produits de santé remboursables et suites des recommandations médico-économiques de la HAS |
112 |
130 |
|
Marges de distribution des médicaments en ville et en rétrocession |
86 |
100 |
|
Développement de l'utilisation des grands conditionnements |
26 |
30 |
|
Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis |
34 |
40 |
|
Economies sur les établissements de santé |
166 |
193 |
|
Lutte contre les fraudes et contrôle des droits |
73 |
85 |
|
Ajustement des dotations des fonds surdotés de l'Ondam |
146 |
170 |
|
Source : annexe 9 du PLFSS |
||
Comme au cours des trois derniers exercices, l'Ondam pour 2009 est subdivisé en six sous-objectifs.
Le montant du sous-objectif soins de ville est fixé à 73,2 milliards d'euros.
Le sous-objectif « dépenses relatives aux établissements tarifiés à l'activité » et le sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé » s'élèvent respectivement à 50,9 milliards et 18,7 milliards, soit un montant total de 69,6 milliards consacrés à l'hôpital.
|
Ventilation de l'Ondam 2009 |
|||
|
Construction |
Taux d'évolution |
||
|
Base 2009 |
Sous-objectifs |
||
|
1) Dépenses de soins de ville |
71,0 |
73,2 |
3,1 % |
|
Total Ondam établissements de santé 2) Dépenses relatives aux établissements de santé tarifiées à l'activité 3) Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
67,6 49,2 18,4 |
69,6 50,9 18,7 |
3,1 % 3,5 % 2,0 |
|
Total Ondam établissements et services médico-sociaux 4) Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 5) Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
13,1 5,7 7,4 |
13,9 6,2 7,7 |
6,3 % 8,3 % 4,7 % |
|
6) Dépenses relatives aux autres prises en charge |
0,9 |
0,9 |
- 0,9 % |
|
Ondam total |
152,6 |
157,6 |
3,3 % |
|
Source : annexe 7 du PLFSS pour 2009 |
|||
Ces sous-objectifs hospitaliers feront l'objet d'une nouvelle réparation, par voie réglementaire, qui servira de support à la campagne budgétaire pour 2009.
|
Les composantes des deux sous-objectifs hospitaliers |
||
|
Sous-objectifs votés dans la LFSS |
Objectifs définis par voie réglementaire |
Ecarts entre les agrégats* |
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Dépenses relatives aux établissements de santé tarifiés à l'activité |
Objectif des dépenses de médecine, chirurgie et
obstétrique (ODMCO)
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Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
Objectif des dépenses d'assurance maladie (Odam), pour
les établissements publics
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Dotation du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) |
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* Ces dépenses sont intégrées dans les sous-objectifs, mais ne figurent pas dans les objectifs fixés par arrêté. |
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Source : Cour des comptes. |
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Il convient de souligner qu'aucune information n'est communiquée au Parlement sur cette répartition effectuée par voie réglementaire, qui ne fait l'objet d'aucun suivi dans les annexes afférentes aux lois de financement de la sécurité sociale. En 2007, la Cour des comptes a d'ailleurs jugé que ces dispositions « altèrent fortement la lisibilité de l'Ondam. »
Les deux sous-objectifs consacrés aux établissements et services médico-sociaux progressent, en valeur, de 6,3 % en 2009. Ils se répartissent entre les établissements consacrés aux personnes âgées et ceux dédiés aux personnes handicapées . Ces sommes sont regroupées dans un objectif global de dépenses (OGD) géré par la CNSA.
Les dépenses consacrées au sous-objectif « autres dépenses de santé » baissent en 2009. Cette réduction est en partie imputable à la réduction de la dotation affectée au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) fixée à 240 millions en 2009, après 301 millions en 2008. Les crédits affectés au financement des établissements, structures et associations spécialisés en addictologie augmenteront en revanche de 12 % en 2009, les dépenses de remboursement de soins des assurés inscrits auprès de la caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, de 4 %.
L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.
II - La position de votre commission
Lors de leurs auditions par votre commission, les ministres en charge de la sécurité sociale et de la santé, ainsi que le directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, ont déclaré « crédible » l'Ondam 2009.
Votre commission prend acte de ces déclarations et rappelle qu'en 2007 et 2008, le comité d'alerte a attiré l'attention du Gouvernement sur les retards pris dans la mise en oeuvre des mesures d'économies prévues lors de l'élaboration de l'Ondam.
Elle vous propose d'adopter cet article sans modification .
* 20 Proposition de loi relative aux personnels enseignants de médecine générale, Jean-Léonce Dupont, sénateur, rapport de la commission des affaires culturelles, Sénat n° 114, 2007-2008.
* 21 Rapport sur le dossier médical personnel, mission interministérielle de revue de projet sur le dossier médical personnel (DMP), novembre 2008.
* 22 Rapport sur le dossier médical personnel, mission interministérielle de revue de projet sur le dossier médical personnel, novembre 2008.
* 23 Hcaam, avis sur le médicament, septembre 2008.
* 24 Sur ce point, se reporter au commentaire de l'article 44.
* 25 Rapport sur le contrôle des mesures prises dans le cadre du contrat de retour à l'équilibre financier (Cref) des hôpitaux perdant à la T2A, Igas, janvier 2008.
* 26 « Pour une gestion responsable de l'hôpital », Alain Vasselle et Bernard Cazeau, mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, Sénat n° 403, 2007-2008.
* 27 Dans la suite du commentaire, l'acronyme Ehpad désignera toutes les catégories d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, y compris les USLD.
* 28 Sur les modifications apportées, à partir de 2010, à la notion de tarification, lire le commentaire de l'article 44 ci-après.
* 29 Elles-mêmes alimentées par l'Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) médico-social « personnes âgées », complété par une partie des ressources propres de la CNSA (fraction de la contribution sociale généralisée - CSG - et contribution de solidarité pour l'autonomie - CSA, ex « lundi de Pentecôte »).
* 30 Arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, résultant du droit d'option tarifaire mentionné à l'article 9 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.
* 31 Se reporter au commentaire de l'article 45 du présent rapport. En application de cet article, le médicament doit être réintégré dans les prestations de soins prises en charge par les dotations de soins dans tous les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, à compter du 1 er janvier 2010.
* 32 On peut également envisager un troisième cas : celui où la personne âgée bénéficie d'une « permission » pour quitter temporairement l'Ehpad et recourt à des soins de ville pendant cette période. Ce cas est cependant exclu du champ du présent article qui ne mentionne que les personnes résidant en Ehpad, formule qui, selon les indications données à votre rapporteur, ne vise que les périodes où la personne est effectivement présente dans l'établissement.
* 33 En l'état, l'assurance maladie doit, pour récupérer les sommes indûment imputées en soins de ville, engager avec l'Ehpad une procédure transactionnelle sur le fondement des articles 1235, 1376 et 1382 du code civil qui ont une portée plus générale.
* 34 En application de l'article L. 174-8 du code de la sécurité sociale, les forfaits soins sont versés par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'Ehpad, pour le compte de l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime (par exemple, régime des mines, mutualité sociale agricole), lorsque dans un Ehpad le nombre de ses ressortissants est le plus élevé. La caisse « payeuse » (CPAM ou autre) est communément appelée caisse-pivot.
* 35 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape » - Rapport Sénat n° 447 (2007-2008) - Tome I - pages 173-174. Philippe Marini, président, Alain Vaisselle, rapporteur.
* 36 Les dernières informations transmises à votre rapporteur indiquent que le décret serait au Conseil d'Etat. Dont acte.
* 37 Initialement, sur le fondement de la circulaire DGAS/MARTHE/DHOS/DSS n° 2000-475 du 15 septembre 2000 relative à la mise en oeuvre de la réforme de la tarification dans les Ehpad, puis de l'article 56 de la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale (en ce qui concerne le PMP).
* 38 Tous les établissements ne disposent pas nécessairement de leur PMP. En attendant, le Pathos moyen pondéré est remplacé par un montant forfaitaire qui varie selon que l'établissement dispose d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) ou non.
* 39 Pour le détail de la procédure de calcul, se reporter à l'arrêté du 16 juillet 2008 fixant les modalités de calcul des tarifs plafonds prévus à l'article L. 314-3-II du code de l'action sociale et des familles applicables aux établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du même code ayant conclu la convention pluriannuelle prévue au I de l'article L. 313-12 du code précité. Se reporter également à la circulaire interministérielle DGAS/DSS n° 2008-54 du 15 février 2008 relative à la campagne budgétaire pour l'année 2008 dans les établissements et services médicosociaux accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées - BO Santé/Protection sociale/Solidarités n° 2008/3 du 15 avril 2008, pages 263 à 283.
* 40 Cet article couvre, en effet, tout le champ du secteur médicosocial et pas seulement les établissements et services médicalisés pour personnes âgées.
* 41 En réalité, les tarifs plafonds ont été fixés à la moyenne des tarifs pratiqués par les Ehpad et les USLD + 35 %.
* 42 En application du paragraphe VII du présent article en ce qui concerne la date d'entrée en vigueur du dispositif.
* 43 C'est-à-dire les établissements entrant dans le périmètre de l'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles. Il s'agit des établissements qui ne sont pas habilités à recevoir les bénéficiaires de l'aide sociale ou qui n'accueillent pas à titre principal des bénéficiaires de l'aide sociale pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale. Il peut également s'agir, mais cette fois sur une base volontaire, des établissements qui, tout en étant habilités à l'aide sociale, accueillent moins de 50 % de bénéficiaires de l'aide sociale par rapport à leur capacité agréée et ont passé avec le président du conseil général une convention d'aide sociale fixant leurs conditions d'occupation et leur tarification d'hébergement (article L. 342-3-1 du code de l'action sociale et des familles).
* 44 Toutefois, l'annexe 3.3 et les articles R. 314-99 à R. 314-101 du code de l'action sociale et des familles permettront d'obtenir quelques informations de base sur ces comptes.
* 45 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape » - Rapport Sénat n° 447 (2007-2008) - Tome I - page 174 - Philippe Marini, Président, Alain Vasselle, rapporteur.
* 46 En pratique, il existe cependant très peu d'Ehpad membres d'un groupement de coopération sanitaire. Ce type de structure ne doit pas être confondu avec les groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), qui n'ont pas été inclus dans le champ de l'article 48-II de la loi de financement pour 2006.
* 47 Cette liste a finalement été établie par l'arrêté du 30 mai 2008 « fixant la liste du petit matériel médical et des fournitures médicales et la liste du matériel médical amortissable compris dans le tarif journalier afférent aux soins mentionnés à l'article R. 314-161 du code de l'action sociale et des familles en application des articles L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles en application des articles L. 314-8 et R. 314-162 du même code.
* 48 Les mesures réglementaires d'application de ce dispositif n'ont cependant toujours pas été prises (Cf. ci-après : II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale).
* 49 Se reporter sur ce point au commentaire de l'article 43 du présent projet de loi.
* 50 A partir des calculs effectués par le rapport Deloménie, la forfaitisation des dépenses de médicaments dans le cadre du tarif soins procurerait une économie annuelle chiffrée à environ 100 millions d'euros de base , correspondant à un transfert de 600 millions d'euros de l'Ondam « soins de ville » sur l'Ondam médico-social et une économie de 700 millions d'euros sur le premier.
* 51 La voie conventionnelle a été ouverte, on le rappelle, par les dispositions du I de l'article 88 de la loi de financement pour 2007 (article L. 5126-6-1 du code de la santé publique).
* 52 Tel qu'il est rédigé, le texte ne prévoit de « liste en sus » que dans les Ehpad de l'expérimentation, c'est-à-dire ceux dépourvus d'une pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement sanitaire.
* 53 Selon une procédure comparable à ce qui existe pour les hôpitaux, où la liste en sus est financée sur l'Ondam hospitalier.
* 54 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape » - Rapport Sénat n° 447 (2007-2008) Tome I - pages 173-174 - Philippe Marini, président, Alain Vasselle, rapporteur.
* 55 Plan « autisme 2008-2010 : Construire une nouvelle étape de la politique des troubles envahissants du développement et en particulier de l'autisme » .
* 56 En application des dispositions de l'article L. 441-1 du code de l'action sociale et des familles, l'accueillant familial accueille « habituellement à son domicile, à titre onéreux, des personnes âgées ou handicapées adultes n'appartenant pas à sa famille jusqu'au quatrième degré inclus » . Il doit faire l'objet d'un agrément, renouvelable, par le président du conseil général de son département de résidence.
* 57 Dispositif de l'article L. 444-1 du code de l'action sociale et des familles. Les accueillants familiaux employés par des collectivités territoriales ou leurs établissements publics administratifs sont des agents non titulaires de ces collectivités. Les accueillants familiaux employés par des établissements sociaux ou médico-sociaux publics sont des agents non titulaires de ces établissements.
* 58 Selon l'expression contenue dans la lettre de mission des ministres à la députée.
* 59 Paragraphe IV de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles.
* 60 En revanche, le financement d'actions réalisées dans le cadre d'un plan de GPEC est possible tant pour un Ehpad que pour un service médico-social, Ssiad ou Spasad.
* 61 Les sections IV et V comportent elles-mêmes deux sous-sections, l'une consacrée aux personnes âgées, l'autre aux personnes handicapées.
* 62 Les sections IV et V comportent elles-mêmes deux sous-sections, l'une consacrée aux personnes âgées, l'autre aux personnes handicapées.