B. LA PRISE EN COMPTE DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL
1. Les apports du texte en matière médico-sociale
a) Les conditions d'un décloisonnement des approches sanitaire et médico-sociale
Les ARS reposent sur une vision décloisonnée de la santé. En effet, elles seront chargées non seulement de l'organisation et du financement des soins dans ses différentes composantes (soins de ville, soins hospitaliers), de la politique de santé publique dans toutes ses dimensions, mais aussi de l'accompagnement et de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. L'attribution de compétences médico-sociales aux futures agences répond à la volonté de développer des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, afin d'encourager la transversalité dans les soins et l'accompagnement des personnes dépendantes.
En rassemblant au sein d'une structure unique des services de l'Etat et des organismes de l'assurance maladie, ainsi qu'en organisant une concertation avec les conseils généraux, les ARS constituent donc une opportunité de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social . Ce décloisonnement, tant attendu par les acteurs de terrain, devrait permettre de prendre en compte les besoins du « patient usager » à la fois sur le plan des soins, de la réadaptation, de l'accompagnement social, de la réinsertion et de la prévention.
b) La clarification de l'architecture de planification et de programmation médico-sociale
Le secteur social et médico-social a une tradition ancienne de planification . Toutefois, celle-ci est aujourd'hui insatisfaisante pour deux raisons principales. Tout d'abord, la planification médico-sociale ne fait pas l'objet d'une approche commune avec la planification hospitalière. Ensuite, le partage des compétences entre les conseils généraux (qui sont l'autorité de planification de droit commun) et l'Etat (qui programme à travers les Priacs la création de places médico-sociales financées par l'assurance maladie) donne lieu à deux exercices de programmation parallèles, voire dans certains cas contradictoires.
A travers la nouvelle gouvernance instaurée par les ARS, le projet de loi vise à rationaliser et à rendre plus lisible l'architecture institutionnelle de planification et de programmation médico-sociale :
via le plan stratégique régional de santé, qui permettra une approche commune des exercices de planification en matière hospitalière, ambulatoire et médico-sociale centrée sur les besoins des personnes ;
via le schéma régional de l'organisation médico-sociale, élaboré par le directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social et avis des présidents de conseils généraux, qui déclinera les orientations et les objectifs du plan stratégique régional de santé pour le secteur médico-social ;
via le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui précisera les modalités spécifiques d'application du schéma régional en termes de création de places médico-sociales, et qui sera non plus établi par le préfet de région mais par le directeur général de l'ARS, en concertation avec les différentes autorités réunies au sein de la commission de coordination.
c) La nouvelle procédure d'appel à projet social ou médico-social
Actuellement, la procédure de création, de transformation ou d'extension d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux n'est pas satisfaisante ni pour les gestionnaires, ni pour les pouvoirs publics. En effet, le comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) ne joue pas son rôle de filtre, la très grande majorité des projets recueillant un avis positif même s'ils ne répondent pas aux besoins. En outre, une fois l'avis positif du Crosms reçu, beaucoup de projets ne sont pas mis en oeuvre faute de financements en provenance de l'« Ondam médico-social ».
Afin de remédier à cette inadéquation entre les projets des porteurs et les besoins à satisfaire, le projet de loi réforme en profondeur la procédure d'autorisation de création de places. Il crée une procédure d'appel à projet dans laquelle l'initiative revient principalement aux pouvoirs publics. L'appel à projet doit permettre de sélectionner les propositions les plus conformes aux priorités collectives définies par le projet régional de santé . Il offre également davantage de garanties aux promoteurs, dans la mesure où, une fois retenus, les projets auront vocation à être autorisés et financés immédiatement par l'autorité publique compétente. Les Crosms sont supprimés et remplacés par une commission de sélection chargée de donner un avis sur les projets présentés.