EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER - MODERNISATION DES
ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Article 1er A - Présentation au Parlement d'un rapport annuel sur la tarification à l'activité
La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.
CHAPITRE PREMIER - MISSIONS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Article 1er - Missions des établissements de santé et missions de service public
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement visant à prévenir une interprétation trop restrictive de la notion de domicile.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , s'est déclaré favorable à cet amendement.
M. Yves Bur, député, s'est interrogé sur la portée réelle de cette disposition et le danger que l'hospitalisation à domicile devienne une nouvelle forme d'hospitalisation dans les établissements de santé.
Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, a estimé que la précision apportée à la notion de domicile permet d'assurer la complémentarité de l'hospitalisation à domicile et de l'hospitalisation en établissement.
La commission mixte paritaire a alors adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à supprimer l'inclusion de la promotion des génériques dans la politique du médicament des établissements de santé. Cet ajout paraît inutile ; en outre, l'administration de génériques n'apporte pas nécessairement d'économies à l'hôpital.
M. Gilbert Barbier, sénateur, qui avait pris l'initiative de cette précision, est convenu de la disparité du prix des princeps entre l'hôpital et la ville. Toutefois, la prescription de médicaments génériques est une nécessité à la sortie de l'hôpital si l'on souhaite réaliser des économies.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a évoqué le problème des prescriptions rédigées à l'hôpital qui ne prennent pas toujours suffisamment en compte les génériques. Cela étant, il est vrai que les hôpitaux acquièrent des princeps à des coûts intéressants auprès des laboratoires.
Le président Nicolas About, sénateur, a fait observer que la politique du médicament inclut bien évidemment la politique des génériques.
M. Bernard Cazeau, sénateur, s'est déclaré favorable au développement des génériques et donc au maintien de la précision du Sénat.
La commission mixte paritaire a alors adopté cet amendement.
Mme Marisol Touraine, députée, a présenté un amendement visant à rétablir, parmi les missions des établissements de santé, la mention de la prise en compte des aspects psychologiques des patients.
Le président Nicolas About, sénateur, et M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, ont considéré que cette précision ne relève pas des missions des établissements de santé mais de celles des médecins et qu'elle est par ailleurs inutile car évidente.
M. Gilbert Barbier, sénateur, a estimé superfétatoire une telle disposition malgré la pression très forte exercée par les psychologues des établissements de santé pour qu'un tel ajout soit effectué.
A l'inverse, Mmes Catherine Génisson et Catherine Lemorton, députées, ont considéré indispensable que les aspects psychologiques, et également sociaux, des patients soient pris en compte par les établissements de santé.
La commission mixte paritaire a alors rejeté cet amendement.
M. Jacky Le Menn, sénateur, a présenté un amendement tendant à prévoir un bloc de cinq missions que les établissements de santé qui s'engagent à assurer complètement ou à participer à des missions de service public devront assurer en totalité.
Mme Catherine Génisson, députée, a présenté un amendement très proche qui définit un socle de missions de service public comportant quatre aspects. Il ne faut pas que le service public se voit contraint d'assurer seul les missions les moins lucratives ; il est fondamental de ne pas favoriser la « vente à la découpe » du service public.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé qu'un long débat a eu lieu sur ce sujet à l'Assemblée nationale. Il a maintenu son avis défavorable sur la création d'un bloc de missions de service public.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a exprimé le même avis et fait valoir que certains hôpitaux publics ne seront pas en mesure d'assurer la totalité des missions mentionnées par les amendements.
Mme Catherine Génisson, députée, est convenue que, dans un cas pareil, les établissements privés pourraient assurer la mission concernée. Toutefois, les établissements publics qui sont en mesure d'assurer les missions de service public jugées indispensables par les auteurs des amendements devront les mettre en place.
M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a insisté sur la prise en charge des soins palliatifs que prévoit l'amendement de Jacky Le Menn. Cette précision est essentielle : sans elle, tous les textes de loi relatifs à la fin de vie seraient vidés de leur sens.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que le Sénat a déjà inscrit la prise en charge des soins palliatifs dans les missions de service public.
La commission mixte paritaire a alors rejeté les deux amendements.
M. Jacky Le Menn, sénateur, a présenté un amendement tendant à introduire la prévention dans le domaine de la santé environnementale dans les missions de service public.
Suivant l'avis défavorable des deux rapporteurs, la commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à ajouter les pôles de santé aux acteurs et professionnels de santé susceptibles d'assurer une mission de service public.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à cet amendement et la commission mixte paritaire l'a adopté.
Puis la commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.
Afin d'empêcher une éventuelle limitation des marges de manoeuvre de l'ARS dans l'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population et permettre l'élargissement de l'attribution des missions de service public , M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à clarifier les modalités de dévolution des missions de service public en supprimant le caractère obligatoire de la reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens des missions déjà assurées par un établissement de santé sur un territoire donné.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'en est remis à la sagesse de la commission mixte paritaire, estimant que le risque évoqué n'est pas avéré et que la reconnaissance prioritaire mentionnée par le texte du projet de loi ne peut pas être automatique.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
Puis la commission mixte paritaire a adopté trois amendements rédactionnels, le premier présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, les deux autres par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat.
M. François Autain, sénateur, a présenté un amendement ayant pour objet de réintroduire une disposition, adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale, visant à garantir, dans les régions où il n'existe pas de médecin pratiquant des tarifs opposables, qu'on puisse imposer aux médecins d'assurer une partie de leurs actes sans dépassement d'honoraires.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a souligné les difficultés d'application du texte proposé par l'amendement et émis un avis défavorable.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a déclaré comprendre les motivations des auteurs de l'amendement mais il a jugé le texte proposé globalement inapplicable sur le terrain.
M. François Autain, sénateur, a souhaité obtenir des précisions supplémentaires pour expliquer le changement de position de l'Assemblée nationale sur ce sujet.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a confirmé son avis défavorable et proposé de s'en remettre à la sagesse des sénateurs sur ce sujet.
La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement puis adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à conserver la définition des centres de lutte contre le cancer à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique.
Le président Nicolas About, sénateur, s'est interrogé sur l'ambiguïté de cette rédaction : faut-il en conclure que les centres de lutte contre le cancer doivent s'y consacrer exclusivement ?
M. Gilbert Barbier, sénateur, a fait observer que les centres de lutte contre le cancer traitent fréquemment d'autres pathologies.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé que les centres de lutte contre le cancer ne peuvent traiter que les pathologies associées au cancer.
M. Bernard Cazeau, sénateur, a estimé préférable de ne pas rendre le texte trop restrictif.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis favorable à cet amendement et la commission mixte paritaire l'a adopté.
La commission mixte paritaire a ensuite adopté neuf amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 1 er ainsi rédigé.
Article 1er bis A - Reconnaissance de l'hospitalisation à domicile
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 1er bis - Approvisionnement en médicaments des établissements de santé délivrant des soins à domicile
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 1er ter - Utilisation de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile
La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , puis l'article 1 er ter ainsi rédigé.
Article 2 - Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé
Mme Catherine Génisson, députée, a présenté un amendement visant à préciser que la commission médicale d'établissement (CME) « élabore » et non « contribue à l'élaboration de » la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que de l'accueil et de la prise en charge des usagers.
Le président Nicolas About, sénateur, a fait observer que la CME n'est pas la seule à définir les politiques de l'hôpital dans ce domaine.
Mme Catherine Génisson, députée, a souligné que de telles compétences relèvent avant tout de la communauté soignante.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a indiqué que, déjà dans les faits, la CME contribue à l'élaboration de cette politique sans pour autant la définir entièrement. Il s'est donc déclaré défavorable à l'amendement ainsi que MM. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat , et Jacques Domergue, député .
La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.
Puis elle a adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à mieux associer, dans les établissements de santé privés, la conférence médicale à la définition de la politique médicale de l'établissement.
Tout en estimant cette précision un peu redondante avec la rédaction du Sénat, M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à l'amendement et la commission mixte paritaire l'a adopté.
Puis la commission mixte paritaire a adopté trois amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté un amendement tendant à supprimer la participation de la conférence médicale d'établissement à l'élaboration de tous les contrats qui ont une incidence sur la pratique médicale de l'établissement, estimant que cette disposition risque de porter atteinte à la libre organisation interne des établissements de santé privés et de porter préjudice au secret en matière de droit des contrats.
M. Alain Milon , rapporteur pour le Sénat, s'en est remis sur cet amendement à la sagesse de la commission mixte paritaire tout en se félicitant que soit conservée la disposition faisant obligation de joindre l'avis de la conférence médicale d'établissement à certaines demandes d'autorisation ou d'agrément.
Mme Catherine Génisson, députée, a jugé utile la consultation prévue de la conférence médicale d'établissement.
M. Jean-Marie Le Guen, député, s'est étonné que l'on ne donne pas les mêmes pouvoirs à la conférence médicale d'établissement qu'à un comité d'entreprise.
Puis la commission mixte paritaire a adopté cet amendement ainsi qu'un amendement rédactionnel présenté par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
La commission mixte paritaire a adopté l'article 2 ainsi rédigé.
Article 3 - Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
La commission mixte paritaire a adopté un amendement présenté par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, afin de rectifier une erreur matérielle .
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à supprimer la procédure de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) maintenue par le Sénat.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré défavorable à cet amendement et la commission mixte paritaire l'a rejeté .
Puis la commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , et l'article 3 ainsi rédigé.
Article 3 bis - Dispositif de non-concurrence au profit du secteur public hospitalier
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement de suppression de cet article rappelant que le dispositif visé a été adopté par le Sénat en séance publique contre l'avis du Gouvernement, de la commission et de son président.
Plusieurs critiques peuvent en effet être formulées à l'encontre de cette clause de non-concurrence :
- instaurer une clause de non-concurrence de deux ans pour les praticiens hospitaliers dissuadera les chefs de cliniques et les internes de devenir praticien hospitalier et les incitera donc à partir directement dans le secteur privé ;
- une telle disposition porte atteinte aux principes constitutionnels de la liberté d'entreprendre et de la liberté du travail ;
- selon la jurisprudence, une telle clause doit être assortie de contreparties financières, ce qui mettra en danger l'équilibre financier de certains établissements de santé ;
- une telle clause relève du droit privé et du droit commercial alors que l'hôpital n'est pas une entreprise ;
- cette disposition est déjà satisfaite puisque le projet de loi étend la compétence de la commission de déontologie des fonctionnaires aux praticiens hospitaliers quittant le service public hospitalier ;
- cette clause constitue un facteur de moindre attractivité pour l'hôpital public et un signal très défavorable adressé aux praticiens alors que l'ambition du projet de loi est, à l'inverse, de renforcer l'attractivité des carrières à l'hôpital public.
M. Bernard Cazeau, sénateur, s'est déclaré très favorable à la clause de non-concurrence et à cet article qui constitue un apport essentiel du Sénat au projet de loi. La durée de deux ans prévue pour l'application de cette clause pourrait même être accrue.
Mme Marisol Touraine, députée, a émis un avis défavorable sur l'amendement de suppression et s'est étonnée des arguments avancés pour remettre en cause cette clause de non-concurrence. Il est paradoxal qu'au nom de la spécificité du secteur public, on refuse de lui appliquer des clauses valables dans le secteur privé notamment à l'égard des médecins libéraux ou des pharmaciens. Alors qu'un tel dispositif constitue un moyen concret de défendre le secteur public, on donne aux établissements privés tous les moyens pour affaiblir les établissements publics.
M. Jean-Luc Préel, député, a rappelé avoir déposé un amendement à l'Assemblée nationale sur le même sujet. Une telle clause existant dans le secteur privé, il serait légitime qu'elle intervienne également dans le secteur public. La rédaction du Sénat apparaît très raisonnable car elle vise bien les praticiens hospitaliers à titre permanent et non, par exemple, les chefs de cliniques assistants.
Mme Catherine Lemorton, députée, a fait valoir que l'article premier, qui autorise la formation des internes par le secteur privé, provoque déjà un fort appel d'air vers le secteur privé. Refuser la clause de non-concurrence proposée par cet article renforcera ce mouvement de fuite du public vers le privé.
M. Jacques Domergue, député, a rappelé que la vocation de l'hôpital est notamment la formation des professionnels de santé. Dans certaines disciplines, les postes de chefs de cliniques assistants ne sont pas suffisants. Les internes suivent fréquemment des spécialités supplémentaires avant de devenir praticiens hospitaliers. On compte au moins cinq ans pour que les praticiens hospitaliers puissent se former une clientèle. Le problème principal tient aux modalités d'application d'une telle disposition.
M. Gilbert Barbier, sénateur, a considéré que la clause de non-concurrence est une mesure contradictoire avec le maintien de praticiens hospitaliers de qualité. Elle constitue un repoussoir pour leur carrière alors que les praticiens hospitaliers sont déjà soumis à un certain nombre de contraintes, comme la validation, devant une commission, de leur situation pour obtenir le statut de praticien hospitalier. Par ailleurs, il paraît difficile d'interpréter la notion de concurrence directe. S'appréciera-t-elle en fonction de périmètres ou de distance ? Au total, cette mesure est catastrophique pour la carrière hospitalière.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a rappelé que la clause de non-concurrence est une revendication essentielle de la fédération hospitalière de France (FHF).
M. Jacky Le Menn, sénateur, a considéré que la mesure proposée répond à un problème réel, que l'on ne peut évacuer, par exemple dans les secteurs de la chirurgie ou de la radiologie. Le décret en circonscrira, bien entendu, l'application.
Mme Catherine Génisson, députée, s'est déclarée hostile à l'amendement. La chirurgie est la spécialité la plus concernée par le problème soulevé puisque, comme l'a indiqué le rapport Larcher, 60 % à 80 % de la chirurgie s'exercent désormais dans le secteur privé. Il faut donc rétablir un équilibre entre le public et le privé et, à cet égard, la rédaction du Sénat est une mesure d'une grande sagesse.
M. Jean-Pierre Door, député, s'est déclaré favorable à la suppression de cet article en raison de son caractère inapplicable. En effet, la jurisprudence considère, d'une part, que toute entrave au droit du travail est interdite, d'autre part, qu'une telle clause de non-concurrence exige des compensations financières. Néanmoins, sur le fond, on ne peut être que sensible au souci de vouloir protéger le secteur public hospitalier.
M. Jean Leonetti, député, a estimé évident que, dans certaines situations, notamment dans les secteurs de la gynécologie-obstétrique et de la chirurgie, on assiste au départ de praticiens, avec leur clientèle, de l'hôpital public vers le secteur privé. En revanche, il est important aussi de ne pas décourager le souhait des jeunes chefs de cliniques de devenir praticiens hospitaliers. On peut donc s'interroger sur l'impact réel que peut avoir une clause de non-concurrence comme celle qu'a votée le Sénat. Afin de tenir compte du fait qu'une durée de cinq ans est nécessaire pour se constituer une clientèle, il pourrait être judicieux de modifier le texte de l'article 3 bis pour limiter l'application de cette clause aux praticiens hospitaliers ayant exercé au moins cinq ans dans le secteur public et a présenté un amendement en ce sens.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a considéré qu'en ajoutant cinq ans à la date d'obtention du statut de praticien hospitalier, on rend quasi inapplicable la clause prévue par l'article.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que cette mesure a été adoptée au Sénat contre l'avis du Gouvernement, du président et du rapporteur de la commission.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a indiqué qu'au premier abord, une telle clause paraît très pertinente pour éviter les excès auxquels on a pu assister. Toutefois, les bonnes intentions peuvent parfois se retourner contre l'objectif recherché et donc contre la protection de l'hôpital public.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a insisté sur la nécessité de ne pas vider l'hôpital public de sa substance car il doit continuer à attirer les meilleurs praticiens. En outre, l'adoption de cette clause représenterait un coût financier non négligeable, du fait de l'obligation d'attribuer des contreparties financières. En conséquence, il a demandé à la commission mixte paritaire d'adopter son amendement de suppression.
La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement de suppression puis adopté l'amendement proposé par M. Jean Leonetti, député, et l'article 3 bis ainsi rédigé.