III. UNE RÉFORME GLOBALE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE EN 2011
Dès la fin de l'année 2007, le Président de la République annonçait son souhait qu'un projet de loi sur la prise en charge de la perte d'autonomie et la création d'un cinquième risque soit soumis au Parlement.
Après une longue attente, l'année 2011 devrait permettre l'examen d'un projet de loi qui pourrait être présenté à l'issue d'une période de concertation d'environ six mois.
A. LE RAPPORT DE LA MISSION D'INFORMATION DU SÉNAT SUR LA CRÉATION DU CINQUIÈME RISQUE
Dès la fin de l'année 2007, le Sénat a créé une mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, composée de membres des commissions des affaires sociales et des finances, afin de prendre toute sa place dans le débat 2 ( * ) .
Dans son rapport d'étape publié en 2008, la mission, après avoir montré que le statu quo en matière de financement de la perte d'autonomie n'était pas tenable dans la durée, la mission s'est prononcée pour :
- un effort collectif plus équitable en direction des bénéficiaires de l'Apa à domicile, notamment en relevant les plafonds d'aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients atteints de maladies neurodégénératives (notamment Alzheimer), ainsi qu'en permettant une revalorisation de ces plans d'aide ;
- une diminution sensible des restes à charge supportés par les personnes placées en institution.
Pour assurer le financement pérenne de ces deux mesures, la mission a proposé trois axes de réforme :
- solliciter les patrimoines les plus élevés en créant un mécanisme de prise de gage sur patrimoine, très différent de la récupération sur succession. Le schéma repose sur les principes suivants : les demandeurs d'Apa auraient le choix, au moment de leur entrée en dépendance, entre opter pour une allocation à taux plein ou une allocation diminuée de moitié. Dans le premier cas, le département pourrait effectuer une prise de gage anticipée sur le patrimoine du bénéficiaire pour la fraction de l'actif excédant un certain montant. La prise de gage serait elle-même partielle et ne concernerait qu'une faible part de la succession à venir. Si le bénéficiaire acceptait d'emblée une Apa diminuée de moitié, aucune mesure conservatoire ne serait prise ;
- développer un étage de financement assurantiel pour les ménages disposant du patrimoine et des ressources leur permettant d'accéder à ce type de couverture. Il s'agit, autrement dit, d'organiser un financement mixte du cinquième risque ;
- accroître l'efficience de la dépense en établissement en agissant dans trois directions principales : la généralisation des forfaits globaux, la résorption des écarts de coûts par la mise en place d'une convergence des tarifs soins, la reconversion de lits de court séjour en lits d'Ehpad.
La mission s'est enfin penchée sur un autre élément essentiel : la gouvernance du cinquième risque qu'il convient de renforcer et de simplifier. Ceci suppose de clarifier les champs de compétences des différents acteurs suivant une logique de responsabilisation, de conforter les conseils généraux dans leur rôle de chef de file dans le domaine de cette politique et de réajuster les modalités de financement de l'Apa en veillant à un partage à égalité Etat (CNSA)/départements et en révisant les règles actuelles de péréquation interdépartementale.
Depuis lors, certaines réformes du secteur médico-social ont d'ores et déjà permis de prendre en compte certaines préconisations de la mission d'information, en particulier en ce qui concerne la tarification des Ehpad.
* 2 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape » - Rapport Sénat n° 447 (2007-2008) - Philippe Marini, Président, Alain Vasselle, rapporteur.