II. LES CONVENTIONS DE COOPÉRATION
L'accord renvoie donc pour sa mise en oeuvre à des conventions locales de coopération dont le régime est défini aux articles 3 à 5 de l'accord cadre.
1. Article 3 : Conventions de coopération sanitaire
L'article 3, premier alinéa , renvoie à l'arrangement administratif le soin de préciser les autorités habilitées à conclure les conventions locales. Il s'agit au terme de l'article 1 er de ce texte :
• pour la France, « la ou les Directions régionales ou départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS ou DDASS), la ou les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) définies aux articles L. 6115-1 et suivants du code de la santé publique, auxquelles se substituent désormais les Agences régionales de santé (ARS) ; ainsi que la ou les Unions régionales des Caisses d'assurance maladie (URCAM) définies aux articles L. 183-1 et suivants du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leurs compétences ».
• pour l'Espagne, les « "Consejerías" ou "Departamentos" compétents en matière de santé de chacune des "Comunidades autónomas"» mentionnées dans l'article 2 § 1 b) de l'accord cadre. »
Ainsi que leurs autorités de tutelle, les ministères chargés de la santé en France et En Espagne qui doivent se voir communiquer les conventions avant signature et disposent d'un mois à réception du document pour se prononcer.
En autorisant les acteurs de terrain à conclure et à mettre en oeuvre directement ces conventions, l'accord cadre simplifie le circuit de validation de ces conventions 15 ( * ) .
Dans un deuxième alinéa, l'article 3 prévoit que des conventions de coopération pourront organiser « la coopération entre des structures et ressources sanitaires situées dans la zone frontalière, qui peuvent faire partie d'un réseau de soins. Elles peuvent prévoir à cette fin des complémentarités entre structures et ressources sanitaires existantes, ainsi que la création et le financement d'organismes de coopération, d'établissements de santé transfrontaliers ou de structures communes. »
Aux termes du troisième alinéa de l'article 3 de l'accord-cadre, ces conventions devront prévoir « les conditions et les modalités obligatoires d'intervention des structures de soins, des organismes de sécurité sociale et des professionnels de santé, ainsi que de prise en charge des patients. »
Ces conditions et modalités concernent en particulier les champs territorial et personnel dans lesquels s'appliquent ces conventions ; l'intervention transfrontalière des professionnels de santé, y compris ses aspects statutaires ; l'organisation du transport sanitaire des patients ; la garantie d'une continuité des soins incluant en particulier l'accueil et l'information des patients ; les critères d'évaluation et de contrôle de la qualité et de la sécurité des soins ; les moyens financiers nécessaires à la mise en oeuvre des coopérations ; les mécanismes de paiement, facturation et remboursement, entre institutions responsables, des soins objet de la convention ; la durée et les conditions de renouvellement et de dénonciation de la convention. L'article 2 de l'arrangement administratif précise pour un certain nombre de ces rubriques les conditions d'intervention des professionnels de santé, des structures de soins et des organismes de sécurité sociale.
Le quatrième alinéa prévoit que les conventions déjà existantes doivent se conformer à l'accord cadre selon des modalités définies dans l'accord d'application . Celui-ci dans son article 3 fixe un délai de mise en conformité d'un an après l'entrée en vigueur de l'accord-cadre, à défaut les conventions existantes seront dépourvues d'effets.
2. Article 4 : Franchissement de la frontière commune
L'article 4 de l'accord cadre prévoit que les parties prennent toutes mesures éventuellement nécessaires en vue de faciliter le franchissement de la frontière commune pour son application (par exemple, reconnaissance des véhicules d'urgence de l'autre pays et octroi d'une priorité) et que ses dispositions ne font pas obstacle à l'application des règles de l'OMS en cas d'urgence sanitaire notifiée.
3. Article 5 : Mécanismes de prise en charge des soins
Les conventions locales de coopération sanitaire transfrontalières entre organismes d'assurance maladie et/ou établissements de santé français et étrangers permettent aux assurés sociaux, qu'ils résident à titre permanent ou temporaire dans la zone transfrontalière concernée, d' être pris en charge par les établissements de santé de l'État partenaire sans avoir à requérir d'autorisation préalable de leur caisse d'affiliation et de se faire rembourser les frais médicaux exposés dans des conditions propres à chaque convention et de nature à favoriser l'accès aux soins transfrontaliers.
L'article 5 précise que les conventions locales prévoient la coordination nécessaire entre les institutions compétentes en France et en Espagne pour assurer l'envoi des patients vers le lieu de leurs soins et la prise en charge des dépenses occasionnées. Il détaille les solutions à envisager selon qu'une autorisation préalable est requise ou non précisant que la coordination nécessaire est prévue pour que celle-ci soit délivrée automatiquement. Il indique que la dépense occasionnée est prise en charge au besoin par la mise en place d'une tarification spécifique des actes et soins médicaux, rappelant que les dispositions de la législation communautaire en matière de coordination de régimes de sécurité sociale sont évidemment applicables 16 ( * ) .
Cette question de la prise en charge des soins est parmi celles qui ont créé les difficultés les plus aiguës dans les premières années de la coopération avec l'hôpital de Puigcerdá.
L'accord d'application (article 4) apporte quelques précisions, distinguant la situation des résidents de celle des touristes, pour lesquels les règles communautaires de coordination s'appliquent. La prise en charge peut ainsi s'effectuer soit sur la base des tarifs du lieu des soins, soit sur la base des tarifs de l'État d'affiliation de l'assuré ou sur la base de tarifs négociés.
* 15 Actuellement, les conventions entre l'assurance-maladie et des établissements de santé d'un autre Etat membre de l'Union européenne prévoyant des conditions de séjour et de prise en charge spécifiques ne peuvent être conclues qu'après autorisation conjointe des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé (Art. R. 332-3 du code de la sécurité sociale).
* 16 En l'absence de conventions de coopération, la prise en charge des frais médicaux exposés par des assurés d'un régime français dans un autre État membre de l'Union européenne nécessite en principe la présentation d'un document attestant l'ouverture de leurs droits en France. La portée de cette exigence a toutefois était précisée par la jurisprudence de la Cour de Justice de l'Union européenne :
- s'agissant de soins ambulatoires, les assurés d'un État membre peuvent se faire rembourser les frais exposés dans un autre État membre sur la base des tarifs nationaux, sans autorisation préalable de leur caisse d'affiliation ;
- s'agissant des soins hospitaliers, ces derniers restent néanmoins soumis à l'obtention d'une autorisation préalable.
En ce qui concerne les modalités tarifaires de remboursement, l'article 5 de l'accord cadre et l'article 4 de l'accord d'application renvoient au « droit communautaire ou aux modalités spécifiques définies dans les conventions de coopération ». Ces dispositions peu explicites signifient que le remboursement des dépenses de soins peut être envisagé selon trois modalités :
- sur la base des tarifs du lieu de soins, en application du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale ;
- sur la base des tarifs du lieu d'affiliation, en application de la jurisprudence de la Cour de justice de l'Union européenne ;
- ou sur la base de tarifs négociés dans le cadre des conventions locales de coopération sanitaire.