Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Assurance maladie

C. TRAVAUX DE LA COMMISSION

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Audition de M. Nicolas Revel, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

Réunie le 5 octobre 2016, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de M. Nicolas Revel, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie
des travailleurs salariés ( Cnam), sur le projet de loi financement de la sécurité sociale pour 2017.

M. Alain Milon , président . - Monsieur le directeur général, voilà bientôt deux ans maintenant que vous avez été nommé à la tête de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), et donc également de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Ces deux années ont été riches en événements. Je n'en citerai que trois.

Le premier est le vote de la loi de modernisation de notre système de santé, qui a eu un impact sur les missions de la Cnam, avec notamment la mise en place du tiers payant quasi généralisé et la relance du DMP, devenu « dossier médical partagé ».

Le deuxième a consisté en la mise en place, lors de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, de la protection universelle maladie (Puma), qui permet l'affiliation directe de tous les résidents légaux et met fin à l'obligation de changement de régime d'assurance maladie en fonction du type d'activité exercée.

Le troisième, enfin, porte sur le début d'un nouveau cycle conventionnel qui a abouti à la signature d'un accord avec certains syndicats de médecins et qui se poursuit par la négociation avec les dentistes.

Dans ce contexte déjà chargé, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 prévoit pour l'assurance maladie un déficit, certes réduit, mais persistant, alors que les autres branches, fonds de solidarité vieillesse (FSV) excepté, seraient à l'équilibre, voire en excédent.

Ce déficit persiste, alors même que le Gouvernement s'appuie largement sur les économies proposées par la Cnam pour la construction du PLFSS, en intégrant plus de 4,1 milliards d'économies sur le champ de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). Par ailleurs, la Cour des comptes estime que le PLFSS comporte une forme de débudgétisation, avec la sortie de l'Ondam en 2017 des dépenses qui seront financées par le nouveau fonds de financement de l'innovation pharmaceutique, lui-même alimenté par une ponction sur les ressources du FSV.

Nous sommes donc heureux de pouvoir aujourd'hui recueillir votre analyse sur la situation de l'assurance maladie et ses perspectives pour l'année 2017.

Avant de vous passer la parole, je souhaite cependant vous poser une question qui fait suite à l'audition de la Cour des comptes relative au rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Depuis plusieurs années, la Cour des comptes considère que les conventions avec les professionnels de santé n'ont pas été un levier suffisamment efficace pour maîtriser les dépenses. Au regard de votre expérience récente, pensez-vous que la convention constitue un bon instrument de maîtrise négociée des dépenses de santé ?

M. Nicolas Revel, directeur général de la Cnam. - Avant de répondre à votre question sur la convention signée, le 25 août dernier, avec certains syndicats représentant 53 % des médecins libéraux - la convention est donc majoritaire -, je vous livrerai mon sentiment sur le PLFSS pour 2017.

Tout d'abord, je veux souligner que l'effort de maîtrise de la dépense de santé se traduit, dans le PLFSS, par la fixation du niveau de l'Ondam pour 2017 à 2,1 %, un taux maîtrisé. Depuis huit ans, la progression des dépenses de santé est passée en dessous de la barre des 3 %, et même de 2,5 % depuis 2012. Il faut aussi relever que, depuis huit ans, l'Ondam est strictement respecté. Compte tenu de l'évolution tendancielle de la dépense de santé, de l'ordre de 3,5 à 4 % par an, on peut considérer que le taux qui s'établit depuis 2015 entre 1,75 % et 2,1 %, est extrêmement exigeant.

Des facteurs exceptionnels de dépenses devaient être intégrés dans cette prévision pour 2017. Il s'agit, d'abord, de l'impact financier des revalorisations tarifaires décidées dans le cadre de la convention d'août dernier : elles s'étaleront sur trois ans, de 2017 à 2019, et représenteront un effort financier de 400 millions d'euros l'année prochaine. Il s'agit, ensuite, de mesures salariales pour la fonction publique hospitalière - revalorisation du point et mesures complémentaires en cours de négociation - pour un montant compris entre 700 et 800 millions d'euros. Il s'agit, enfin, du financement de certaines innovations, notamment dans le domaine de la lutte contre le cancer - les anti-PD1-, lesquelles engendrent un coût supplémentaire qui n'est pas intégré dans le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique.

Ces dépenses nouvelles et exceptionnelles représentent un coût plus élevé que le montant, de l'ordre de 700 millions d'euros, correspondant au relèvement du taux de 1,75 % à 2,1 %.

Cette légère hausse de l'Ondam ne compromet pas la trajectoire de réduction des soldes. Après les déficits de 2011, 2012 et 2013, qui avoisinaient les 8 milliards d'euros, le solde s'est établi à 6,5 milliards d'euros en 2014, à 5,8 milliards d'euros en 2015 et à 4,1 milliards en 2016, soit un chiffre inférieur à la prévision du PLFSS pour 2016. J'observe qu'en 2016, comme en 2015, les prévisions n'ont donc pas été trop optimistes !

Pour 2017, la prévision de déficit est fixée à 2,6 milliards d'euros. Elle dépend de deux facteurs essentiels : notre capacité à maîtriser l'Ondam à 2,1 % et une hypothèse d'augmentation des ressources, liée à un maintien de la progression de la masse salariale au même niveau qu'en 2016, c'est-à-dire 2,6 %.

Certes, le déficit n'a pas totalement disparu, mais il s'établit à son plus bas niveau depuis quinze ans.

Deux éléments singularisent notre branche : il n'y a eu ni apport de ressources supplémentaires -les cotisations maladie n'ont pas été relevées-, ni réduction des prestations  -nous n'avons pas procédé à des déremboursements-. Nous n'avons pas non plus bloqué les niveaux de tarifs.

En 2017, nous continuerons à mobiliser l'ensemble des leviers permettant de réaliser des économies : assurance maladie, ministère, ARS... Le niveau d'économies attendu en 2017 s'élève à 4,1 milliards d'euros, contre 3,6 milliards d'euros en 2016. Tous les champs seront concernés : médecine de ville et hôpital, volumes et prix.

J'en viens à votre question, monsieur le président : la convention médicale est-elle un instrument efficace pour une bonne maîtrise de la dépense de santé ?

L'objectif des conventions conclues avec les professions de santé n'était pas celui-là. Il s'agissait de fixer les rémunérations des professionnels et leurs conditions d'exercice. Les professions de santé ne s'engagent pas sur un budget global de prescriptions, qui serait la condition de leur niveau de rémunération. Néanmoins, cet objectif a été intégré au travers d'un élément de rémunération introduit en 2011, que nous avons pérennisé et consolidé : la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

La ROSP intègre des indicateurs portant, d'une part, sur des objectifs de santé publique et, d'autre part, sur la qualité ou l'efficience de la prescription. Pourrait-on aller plus loin ? Dans les rapports de la Cour des comptes, il est envisagé de lier la rémunération des médecins à la dépense globale qu'ils génèrent. Nous avons eu ce débat avec les médecins. Objectivement, une telle solution n'est pas réaliste aujourd'hui !

En effet, proposer aux médecins libéraux de s'engager sur un volume de prescription d'indemnités journalières ou d'arrêts de travail soulève des questions déontologiques. Leur demander de lier leur rémunération à la maîtrise de prescriptions concernant des professions prescrites, comme les infirmiers ou les kinésithérapeutes, poserait, là aussi, des problèmes déontologiques et de relations entre les professionnels de santé.

Au travers notamment de la ROSP, nous avons cherché à favoriser la qualité et l'efficience des soins. Dans la recherche de la juste dépense, le fil rouge est la qualité des soins : c'est elle qui engendrera les meilleures économies. Cela passe par la lutte contre la sous-médicalisation et la sur-médicalisation. La ROSP permet, par exemple, de rémunérer les médecins pour que leurs patients diabétiques réalisent de manière régulière leurs examens de suivi : ces dépenses d'examens biologiques, ophtalmologiques ou dentaires permettront, à terme, de réaliser des économies.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Monsieur le directeur général, je voudrais revenir sur la convention médicale. Il était initialement prévu qu'elle aborderait un autre sujet que la tarification et l'efficience des soins : celui de l'installation des médecins. Avez-vous pu définir des modalités nouvelles d'installation dans les zones sous-denses et sur-denses ? La Sénat avait émis cette recommandation lors de la discussion du dernier projet de loi relatif à la santé, puis du PLFSS.

Lorsque Yves Daudigny et moi-même nous sommes rendus en Allemagne pour préparer notre rapport sur le médicament, nous avons constaté que, pour maîtriser les dépenses, les médecins allemands doivent eux-mêmes négocier le volume de prescription d'actes avec les caisses de sécurité sociale, ce qui permettait de définir leur rémunération. Pourrait-on avancer dans cette direction ?

Le Haut Conseil des finances publiques, tout comme la Cnam, d'ailleurs, estime qu'il sera difficile de tenir l'Ondam pour 2017, malgré son augmentation à 2,1 %. Pouvez-vous nous apporter des précisions sur les 4,1 milliards d'euros d'économies envisagées ? Vous avez dit qu'elles découleraient des actions habituellement menées en ce sens.

S'agissant de la Puma, comment se déroule la mise en oeuvre de cette mesure ? Quels en sont les effets attendus sur le nombre d'affiliations à la Cnam ?

Dans son rapport « charges et produits », la Cnam insiste sur la nécessité d'une meilleure maîtrise de la dépense hospitalière. Pensez-vous qu'il est nécessaire d'établir des liens plus directs entre la Cnam et les hôpitaux ?

En Allemagne, la politique de promotion des génériques consiste à ne rembourser intégralement que le générique le moins cher, la différence étant à la charge du patient lorsque celui-ci souhaite obtenir le princeps. Cela représente des économies annuelles de l'ordre de 2 milliards d'euros. Quel regard portez-vous sur ce dispositif, sans doute moins complexe que le nôtre ?

M. Nicolas Revel. - La convention médicale n'a pas porté que sur les revalorisations tarifaires. Je veux néanmoins revenir sur ces mesures : au bout de cinq ans, lorsqu'une convention est renégociée, il est normal de procéder à des ajustements de tarifs de consultations ou d'actes lors de la renégociation. On pourrait dire qu'une bonne politique consisterait à ne jamais revaloriser les tarifs des professionnels de santé, en raison du coût engendré par cette hausse. Mais aucun secteur économique ne pourrait fonctionner ainsi ! Un certain nombre de professionnels de santé, notamment les médecins en secteur 1, n'ont pas la liberté de fixer leurs tarifs : ils sont dépendants des tarifs fixés dans le cadre conventionnel. Ne pas revaloriser les tarifs se traduirait immanquablement par une course au volume. Il est normal, légitime et sain qu'il y ait de manière régulière - en l'occurrence, tous les cinq ans - un réexamen du niveau des tarifs.

Comme je l'ai indiqué aux syndicats médicaux, nous devions faire des choix.

Nous avons décidé d'orienter les revalorisations vers les spécialités qui en avaient le plus besoin - médecine générale et autres spécialités cliniques dont les niveaux de revenus les situaient en deçà de la moyenne ; chirurgiens et gynécologues-obstétriciens pour les spécialités techniques.

Par ailleurs, 94 % des revalorisations sont allées à des médecins libéraux qui faisaient en quelque sorte de la maîtrise tarifaire : médecins de secteur 1, médecins de secteur 2 qui ont signé ou signeront le contrat d'accès aux soins, rebaptisé « option tarifaire maîtrisée », médecins de secteur 2 lorsqu'ils pratiquent des consultations sans dépassement.

Telles sont les priorités que nous nous sommes fixées. Au-delà de ces éléments de revalorisation, nous avons essayé d'améliorer l'organisation du système et l'attractivité de certains territoires, dans une logique d'accès aux soins.

Les zones sous-denses sont une préoccupation de premier rang. Nul ne détient le levier décisif : on ne peut obliger un médecin à s'installer dans telle ou telle zone. Nous avons recours à des incitations conventionnelles.

Il n'existe pas non plus de dispositif interdisant aux médecins de s'installer dans les zones sur-denses. Ce système existe pour les infirmiers et les sages-femmes, et bientôt pour les masseurs-kinésithérapeutes, puisque la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 nous autorise à en discuter avec eux. C'est également l'un des éléments de la négociation avec les chirurgiens-dentistes. Mais, je le redis, la loi ne le permet pas pour les médecins. À ce stade, il serait au demeurant difficile de trouver des zones sur-denses en médecins généralistes, la situation étant globalement tendue sur l'ensemble du territoire.

Dans la convention de 2011, figurait un dispositif pour les zones sous-denses, l'option « démographie », qui représentait environ 30 millions d'euros par an. Ces sommes n'ont pratiquement été versées qu'à des médecins déjà installés dans ces territoires ; elles n'ont pas permis de favoriser de nouvelles installations. Nous avons donc revisité le dispositif et orienté les financements vers cet objectif.

Une aide à l'installation de 50 000 euros a été instituée pour tout médecin s'installant en zone sous-dense pendant au moins cinq ans.

Pour les médecins déjà installés, des mécanismes plus fins ont été mis en place : un médecin de plus de 60 ans qui envisage de cesser son activité peut recevoir une aide s'il s'engage dans un processus de transition et de transmission de sa patientèle avec un jeune médecin : c'est le contrat de transition.

Nous avons également maintenu une aide, en réduisant son montant à 5 000 euros maximum, pour les médecins déjà installés, avec des suppléments financiers s'ils s'engagent à être maîtres de stage. On peut certes encourager l'installation par des primes exceptionnelles, mais je suis convaincu que c'est en permettant aux jeunes professionnels, étudiants ou remplaçants, de découvrir un territoire que nous leur donnerons l'envie de s'y installer. Habituellement, ce sont les facultés de médecine qui financent la maîtrise de stage ; nous avons, pour la première fois, souhaité introduire un élément de rémunération supplémentaire pour les stages dans les zones sous-denses.

Enfin, nous avons créé un dispositif permettant à des médecins d'exercer à temps partiel dans ces zones avec une bonification de 20 % de leurs honoraires.

Voilà les quatre contrats que nous avons élaborés avec les syndicats. Cette partie de la convention a fait l'objet d'un large consensus. Nous avons donc redéployé les 30 millions d'euros annuels dont nous disposions déjà, auxquels nous avons ajouté 10 à 20 millions d'euros. Les ARS doivent effectuer un travail sur la définition des zones sous-denses, qui couvrent actuellement un peu moins de 10 % de la population. Or, depuis quelques années, les déserts médicaux se sont étendus. Le taux de population « couverte » est donc appelé à augmenter. Cet investissement, d'un coût maîtrisé, me semble heureux.

J'en viens aux dispositifs existant en Allemagne pour réguler l'activité des médecins libéraux. En début d'année, les caisses de sécurité sociale contractualisent globalement, à l'échelon régional, avec les médecins pour définir le volume annuel de consultations. Quand ce volume est dépassé, les prix des consultations sont ajustés à la baisse. Ce système nécessite une maturité dans la relation conventionnelle. Nous n'en sommes pas là, même si, dans les échanges informels que nous avons pu avoir avec les médecins, la logique prix-volume commence à faire son chemin.

Nous avons eu une négociation avec les syndicats sur les consultations longues et complexes. La convention revalorise le tarif de base de la consultation du médecin généraliste de 23 à 25 euros, et celle du médecin spécialiste correspondant de 28 à 30 euros.

Une autre priorité aurait pu être de revaloriser plus fortement les consultations longues et complexes. Cela suppose toutefois d'avoir des instruments de régulation : si on laisse à la libre appréciation du médecin la définition du type de consultation effectuée, l'assurance maladie pourrait se retrouver confrontée à un risque financier non maîtrisable !

Ces pistes doivent être approfondies.

Vous m'avez interrogé sur les 4,1 milliards d'euros d'économies, détaillées dans l'annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale : elles sont ventilées sur une quinzaine de postes. Ce sont les mêmes rubriques d'année en année : optimisation des achats hospitaliers, révision de la liste en sus...

La Puma ne se traduit pas par davantage d'affiliations au régime général. C'est une mesure de simplification pour les assurés, qui n'a pas pour objectif d'augmenter le nombre d'affiliés aux régimes de base. Nous en revenons à la condition historique - la résidence stable et régulière - pour les dépenses de soins. Les règles d'affiliation ne changent pas ; nous simplifions les règles de renouvellement de droits : les affiliations sont dorénavant sans limitation de durée. Auparavant, nous devions vérifier chaque année que tous les affiliés répondaient bien aux conditions d'affiliation liées à leur activité professionnelle. Mise en place, depuis le 1 ^er janvier 2016, cette mesure a d'ailleurs permis de faire baisser de 20 % les appels à nos plates-formes téléphoniques.

En ce qui concerne la régulation de la dépense hospitalière, la loi HPST a confié la gouvernance aux ARS. Ce dispositif est un élément d'efficacité, qui n'est pas sans rapport avec les résultats obtenus en matière d'Ondam. La Cnam a besoin d'une vision globale. Nous avons 2 000 médecins-conseils qui vérifient la pertinence des actes pratiqués dans les hôpitaux. Depuis deux ans, je me suis attaché à développer un mode de travail coopératif avec les ARS, afin que l'assurance maladie puisse être partie prenante aux dialogues de gestion avec les hôpitaux, qui permettent d'avoir une bonne compréhension de la situation. Nous n'en faisions plus partie depuis 2010 ; c'est de nouveau le cas depuis l'année dernière. Nous sommes aussi « cocontractants » avec les ARS pour les contrats passés avec les établissements, notamment pour la promotion de la pertinence des actes.

Sur les génériques, le système allemand est différent du nôtre : le malade paye la différence entre le princeps et le générique. En France, c'est au médecin qu'il appartient de décider de la substitution. L'élément de régulation est l'accès au tiers payant : quand un patient veut le princeps, il doit faire l'avance de fonds.

Le taux de médicaments non substituables, en augmentation, s'établit aujourd'hui à 7 %. Les interrogations sur les médicaments génériques que l'on retrouve dans notre pays n'existent pas ailleurs. Selon une enquête datant d'il y a trois ans, la part des génériques dans le volume de médicaments consommés s'élève à 33 % en France, contre 48 % au Royaume-Uni, 51 % en Allemagne et 62 % aux Pays-Bas. Aujourd'hui, le taux dans notre pays doit, selon mes estimations, s'établir à 36 ou 37 %. C'est encourageant, mais ce résultat se situe très en deçà de celui des pays voisins. Cela s'explique par des habitudes de prescription et par une vision du médicament générique qui véhicule encore des a priori. Nous avons lancé une campagne de communication sur les médicaments génériques, que nous avons élaborée avec le Collège de la médecine générale. Un travail de relais doit être fait auprès des médecins et par les médecins. Des marges de progrès sont mobilisables avant de procéder à une révision drastique des modes de remboursement.

M. Gilbert Barbier . - Monsieur le directeur général, je vous remercie pour votre présentation. Avec Yves Daudigny, nous avons travaillé sur le médicament. Certaines questions restent obscures : je pense notamment au rôle du Comité économique des produits de santé (CEPS) dans la détermination du prix. Vous allez me répondre que cela relève du secret des affaires, mais j'ai lu qu'un milliard d'euros d'économies avait été réalisé en 2015. Est-ce un montant différent de celui prévu dans le budget ? Quel est le niveau exact des remises des laboratoires ? L'information est-elle secrète ? Quels sont les laboratoires qui ont négocié ces remises de prix ?

Vous avez évoqué la liste en sus. Quel est le montant des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) supporté par l'assurance maladie ? Je n'ose vous demander la liste de la dizaine de spécialités intéressées... Ces informations sont semble-t-il très secrètes. L'open data nous permettra peut-être un jour d'avoir une autre approche.

Pouvez-vous aussi nous indiquer le nombre de déconventionnements ou d'interpellations de médecins pour dépassements abusifs d'honoraires ? Quelles sont les sanctions prises pour abus de prescriptions ?

J'aimerais également vous interroger sur une éventuelle révision de la nomenclature, qui est ancienne, des actes chirurgicaux dans les années à venir.

Un certain nombre de syndicats de médecins ne sont pas favorables à la ROSP et préféreraient un « forfait structure », qui permettrait de conserver une médecine de proximité et d'effectuer des maîtrises de stage. Cette voie est-elle envisagée ?

Enfin, comme chaque année, certaines parties du PLF et du PLFSS ne sont pas très compréhensibles. Ainsi, la Cnam ne versera pas d'argent à la nouvelle agence Santé publique France pour le financement de mesures de prévention alors qu'elle en versait à l'Eprus et à l'Inpes désormais réunis dans cette agence. En revanche, les crédits du Fonds d'intervention régional, le FIR, vont être pris en charge par l'assurance maladie. Pouvez-vous nous éclairer sur ce jeu entre les projets de budget ?

M. Jean-Marie Morisset . - Monsieur le directeur général, si l'on suit votre analyse du PLFSS, l'Ondam est respecté, le déficit est maîtrisé, les cotisations n'augmentent pas, le tout sans déremboursement. Toutefois, je me demande si les besoins sont bien couverts. Prenons l'exemple des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), dont la situation est difficile : d'une part, les collectivités départementales rencontrent des problèmes de financement ; d'autre part, le prix de journée est fixé en octobre alors que les budgets sont préparés en début d'année. Par ailleurs, on évoque toujours la remise en cause des zones de revitalisation rurale (ZRR), ce qui aurait des conséquences pour les Ehpad. Avez-vous des informations sur ce point ?

En matière de soins bucco-dentaires, on constate le désengagement de l'assurance maladie, le renoncement aux soins pour des motifs financiers pour un assuré sur cinq...

Pour terminer, je citerai les réserves de la Cour des comptes : cette année, il y en a une de plus. La Cour évoque notamment les incertitudes et les désaccords sur les comptes. Quelle est votre réaction ?

M. Michel Amiel . - J'aurai quatre questions.

En ce qui concerne les médicaments génériques, moins prescrits en France, serait-il possible d'avoir une véritable transparence quant à leur composition ? La difficulté vient surtout des excipients. En pratique, des problèmes avaient été identifiés dans deux cas, pour le Lévothyrox et pour un anti-épileptique.

S'agissant de la ROSP, qui n'est pas toujours bien comprise par les médecins, une réflexion est-elle menée sur le parcours de santé suivi en cas de maladie chronique ? Ne pourrait-on envisager un paiement forfaitaire de type capitation ? Le sacro-saint paiement à l'acte est de plus en plus décrié, notamment par les jeunes médecins.

Sur le plan comptable, ne serait-il pas possible d'avoir une vision à plus d'un an en matière de financements de la sécurité sociale ?

Enfin, je relève que le fonds de financement de l'innovation constitue une débudgétisation de l'Ondam. L'innovation va changer les pratiques médicales - je pense aux anti-PD1 en cancérologie ; elle aura un véritable coût. Ce fonds doit-il être définitivement extrait de l'Ondam ? Comment sera-t-il alors financé ?

M. Nicolas Revel. - Sur le CEPS, il serait plus naturel d'interroger son président ! Une bonne partie des réponses à vos questions se trouvent dans le rapport d'activité du CEPS, qui est une mine d'informations sur les niveaux de baisse des prix, les remises... Chaque année, le montant des mécanismes de baisse de prix ou de remises avoisine 1 milliard d'euros. Cela est conforme au cycle de vie d'un médicament : il est logique que le prix baisse quand son intérêt thérapeutique relatif diminue, en raison de l'arrivée de nouveaux médicaments, qui représentent un coût supplémentaire. Nous devons trouver un équilibre en baissant le prix des médicaments plus anciens. Tous les pays le font. Vous remarquerez d'ailleurs que le budget de l'assurance maladie consacré au médicament est stable et qu'il ne baisse pas.

Il me paraît normal que la représentation nationale se pose la question de la transparence. Nous avons des États éparpillés face à des multinationales. Faute d'avoir pu monter une structure de négociations à l'échelle européenne, chaque État négocie. Pour préserver le niveau facial d'un prix, nous discutons de remises conventionnelles couvertes par le secret des affaires industrielles. La seule voie pour en sortir, c'est de construire des positions de négociations qui ne soient pas limitées à un seul État. Des réflexions sont engagées au niveau du G7, du G8 et avec les partenaires européens. Chaque pays est aujourd'hui convaincu d'avoir obtenu le meilleur prix mais aucun ne sait ce que l'autre a réussi à avoir ! Les laboratoires sont « durs » sur les prix faciaux - c'est la base sur laquelle ils engagent les négociations avec le pays suivant - et ouverts sur le niveau des remises.

Sur le nombre de produits couverts par le régime des ATU, l'information est publique ; nous vous la communiquerons.

J'en viens aux pratiques tarifaires excessives des médecins de secteur 2. Le dispositif conventionnel a été négocié en 2012, dans le cadre de l'avenant n° 8. Les organismes de sécurité sociale ont eu des échanges avec des centaines de médecins qui se situaient au-delà des seuils « autorisés ». Seule une vingtaine de médecins ont été sanctionnés. Par l'effet du contrat d'accès aux soins et de ce dispositif, le taux de dépassement moyen des médecins de secteur 2, qui n'avait cessé d'augmenter depuis vingt ans pour atteindre 54 % en 2012, baisse depuis lors. Le dispositif a été reconduit dans la convention du 25 août dernier.

Sur les appels à coter à 25 euros avant l'heure, ils avaient commencé avant la négociation et ont continué une fois celle-ci achevée. La convention a été transmise pour publication au ministère qui prend deux mois pour le faire. La loi prévoit qu'aucune mesure tarifaire ne peut intervenir avant un délai de six mois, ce qui nous conduit à la date du 1 ^er mai 2017. Très peu de médecins ont suivi ce mot d'ordre syndical qui remonte à un an et demi. Heureusement car si deux euros sont facturés en plus, il y a un risque de reste à charge pour le patient. Entre 200 et 400 médecins selon les mois font des dépassements exceptionnels. Nous avons envoyé des courriers, engagé les procédures prévues. Pour certains d'entre eux, nous avons procédé à une suspension de la prise en charge de leurs cotisations sociales. Cette prise en charge est en effet la contrepartie du respect des tarifs opposables !

Concernant les abus de prescription, notamment en matière d'arrêt de travail, des programmes permettent de cibler les médecins qui ont un taux d'arrêt de travail deux à trois fois supérieur à la moyenne. Les médecins acceptent mal ce critère qui, disent-ils, n'est pas forcément pertinent eu égard aux caractéristiques de leur patientèle.

Nous avons donc modifié ce dispositif de deux manières.

Tout d'abord, depuis un an, nous donnons à chaque médecin la possibilité de se comparer à des confrères exerçant dans des communes dont les caractéristiques socio-économiques sont proches, après neutralisation des ALD dans sa patientèle. Les médecins se montrent parfois très intéressés par les informations que nous leur apportons ainsi.

Nous avons ensuite modifié notre procédure concernant les hyper-prescripteurs. Depuis le début de l'année 2016, avant d'adresser par courrier avec accusé de réception, une mise sous objectif aux 700 médecins que nous ciblons, nous les rencontrons pour les informer de leur situation et leur demander d'être plus attentifs. Dans 90 % des cas, les médecins répondent positivement. Cela s'est traduit par une modération de la prescription, y compris dans les cas où l'hyper-prescription était trois à quatre fois supérieure à la moyenne et où il n'était pas exagéré de parler de dérive. Cette méthode est plus respectueuse et elle n'est pas moins efficace dans la durée. Nous la reconduirons donc dans les années à venir.

Y aura-t-il une révision de la nomenclature des actes de chirurgie ? La Classification commune des actes médicaux (Ccam) de 2005, qui est le fruit d'une dizaine d'années de travail, ne s'est pas suffisamment adaptée depuis dix ans. J'ai dit lors des négociations en vue de la convention que j'étais prêt à reprendre ce travail de hiérarchisation. Mais si l'on adapte la Ccam, il faut accepter que des modifications interviennent dans les deux sens, ce qui est parfois compliqué.

La chirurgie a toutefois été fléchée comme une spécialité sur laquelle il nous semblait urgent d'agir. En effet, les actes de chirurgie ayant été sous-valorisés en 2005, les chirurgiens, comme les gynécologues du reste, n'ont pas baissé leur niveau de dépassements depuis 2012 pour faire face à l'augmentation de leurs charges, notamment d'assurance.

Nous avons donc d'emblée procédé à des revalorisations, non à l'acte, mais en agissant sur deux modificateurs de la nomenclature. Nous avons ainsi élargi le champ des actes éligibles au modificateur J, ouvert à tous les chirurgiens des secteurs 1 et 2, à 150 ou 180 actes supplémentaires et nous avons relevé le modificateur K, le portant de 11,5 % à 20 %. Ce dernier étant réservé aux chirurgiens du secteur 1, ce relèvement est aussi une manière d'encourager les chirurgiens de secteur 2 à adhérer à l'option tarifaire maîtrisée. J'ai notamment bon espoir que le Bloc, qui est un syndicat très représentatif chez les chirurgiens libéraux, y adhère prochainement.

Je crois qu'il ne faut pas opposer la ROSP et le forfait structure. Nous avons retiré de la ROSP les indicateurs sur l'organisation du cabinet afin de conserver une ROSP uniquement clinique et nous avons créé un forfait structure qui encourage la maîtrise de stages, qui permet de financer un secrétariat qualifié pour la gestion des parcours, qui encourage le codage des actes et la collecte de données et qui, par ailleurs, modernise les relations informatiques entre les caisses et les médecins. Ce forfait pourra atteindre entre 4 000 et 5 000 euros par an au bout de trois ans.

Enfin, concernant l'Agence nationale de santé publique (ANSP) et le Fonds d'intervention régional (FIR), c'est une mesure de bon sens qui a été prise. Aujourd'hui le FIR, qui est dans l'Ondam, est financé par l'assurance maladie et par l'État. L'ANSP était financée par l'assurance maladie et par l'État, alors que ses missions de prévention et de veille épidémiologique, qui sont des missions de santé publique, ont vocation à l'être par l'État. Ce décroisement est donc plus simple, même si la Cnam est perdante d'une vingtaine de millions d'euros !

Les besoins sont-ils bien couverts ? Si une réflexion est menée sur le panier de soins, celle-ci ne devrait pas avoir pour objet de le resserrer mais éventuellement de le redistribuer. J'entends la crainte de ceux qui pointent l'augmentation du nombre d'ALD. Le système de soins va-t-il tenir bon ? Je pense que le moment n'est pas venu de baisser les armes.

Nous tenons l'Ondam, les soldes s'améliorent, nous ne déremboursons pas et nous sommes capables d'absorber, année après année, le poids croissant des pathologies chroniques. Il y a des gisements d'efficience dans le système, sur la juste prescription, sur la bonne organisation des parcours de soins, sur l'implication des patients dans l'observance de leur traitement. Avant de dérembourser, commençons par mobiliser ces marges d'efficience.

En revanche, il serait certainement utile d'examiner le panier de soins. Je ne critique pas les transporteurs sanitaires et je ne dis pas non plus qu'il faut dérembourser les transports sanitaires mais il n'est pas cohérent que le reste à charge soit de moins de 5 % sur un transport sanitaire et de 23 % sur les soins dentaires.

Concernant précisément les soins dentaires, il n'y a pas eu de désengagement de l'assurance maladie. Celle-ci n'a simplement pas été capable de suivre l'évolution des prix lorsque le système de prix libres a été substitué au système de tarifs opposables pour les soins prothétiques. L'assurance maladie a considéré qu'elle avait moins le devoir de revaloriser de manière régulière les tarifs opposables et le secteur des soins bucco-dentaires a dérivé dans une spirale où, à défaut de tarifs de soins conservateurs suffisamment rémunérateurs, les chirurgiens-dentistes ont désinvesti ces soins et ont construit leur rémunération sur du soin prothétique, ou plutôt sur la pose de couronnes et de bridges. Les chirurgiens-dentistes reconnaissent d'ailleurs que cela pose des problèmes d'ordre déontologique.

Depuis une quinzaine de jours, une négociation est ouverte avec les chirurgiens-dentistes. Celle-ci a notamment pour objet de réfléchir à ce que serait un réinvestissement de l'assurance maladie obligatoire sur les soins conservateurs, avec comme contrepartie un encadrement des niveaux de prix des soins prothétiques, afin d'amener la profession à privilégier le soin conservateur plutôt que les prothèses. L'Ondam pour 2017 comporte un élément de provision financière pour ce poste. Nous verrons si nous le consommons.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - Le terme de cette négociation est-il déjà prévu ?

M. Nicolas Revel. - Nous ne le prévoyons jamais mais le plan de charge des prochains mois étant très dense, avec les kinésithérapeutes, les infirmières, les orthoptistes et les orthophonistes, je pense raisonnable d'essayer de se fixer une limite à la fin de l'année.

Je n'ai pas d'information sur une éventuelle révision des zones de revitalisation.

Concernant les réserves de la Cour des comptes, je n'ai pas le sentiment que les remarques qui ont été faites puissent conduire à regarder les comptes comme ayant été faussés ou inversés. Il faudrait considérer chacune de ces réserves mais il me semble qu'elles sont d'une portée relative. Du reste, si je m'incline lorsque j'estime que l'analyse de la Cour est justifiée, j'assume parfois d'être en désaccord avec cette institution.

Concernant les génériques, il peut effectivement y avoir un débat sur la nature des excipients mais il me semble que cela ne concerne que quelques produits. Pour en avoir discuté avec des fabricants de génériques, j'ai le sentiment que le frein est plutôt la lisibilité de la boîte et des couleurs utilisées pour des personnes âgées.

La ROSP n'est pas si mal comprise que cela. Les études que nous menons montrent que les syndicats de médecins n'ont pas forcément la même analyse. De nos échanges avec les médecins, il ressort que la ROSP a été intégrée, comprise et acceptée de manière d'ailleurs assez spectaculaire et croissante.

Concernant le mode de rémunération, il est vrai que les jeunes médecins que nous avons associés à la négociation veulent aller vers plus de capitation. Le problème est que les cinq syndicats désignés par les médecins libéraux défendent au contraire la rémunération à l'acte. Les rémunérations forfaitaires progressent en valeur absolue et même légèrement en valeur relative. En rétribuant un médecin et non une équipe ou une structure, un acte et non un parcours ou une qualité de prise en charge, nos modes de rémunération n'encouragent pas la coordination des soins.

Nous devons réfléchir à des outils de rémunération plus souples et plus innovants, dans le cadre conventionnel et en dehors de celui-ci. C'est un sujet très important pour demain.

À défaut d'une véritable dimension pluriannuelle, l'Ondam n'a qu'une trajectoire pluriannuelle relativement étale, puisqu'elle consiste dans la reconduction de ses objectifs sur trois ans. Pour moderniser notre système de soins, il nous faut investir et, du coup, lisser la charge sur plusieurs années. Or, ce n'est jamais le bon moment, au motif que nous aurons un retour sur investissement plus tard, alors que la contrainte pèse année après année.

Concernant le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique, vous aurez compris qu'il a pour objectif, non pas de débudgétiser totalement les dépenses correspondantes mais de faire en sorte que les à-coups liés aux coûts de l'innovation thérapeutique - le nouveau traitement du VHC, qui emporte un coût de 700 millions d'euros, ou les anti-PD1 - n'affectent pas l'Ondam. Sans ce fonds, il faudrait pour faire face à ces dépenses procéder à des annulations de crédits hospitaliers. Je trouve l'idée astucieuse, même si ce n'est pas l'assurance maladie qui l'a eue !

M. Yves Daudigny . - Les résultats et les prévisions que vous venez de nous communiquer doivent être regardés avec lucidité mais aussi avec beaucoup de satisfaction. Nous pouvons aujourd'hui mesurer les résultats du travail mené depuis quelques années et nous devons poursuivre avec détermination dans cette voie. Comme plusieurs de mes collègues, j'ai toutefois le sentiment que les contraintes pèsent aujourd'hui beaucoup plus sur le système hospitalier que sur la médecine de ville.

Pourriez-vous nous donner un éclairage sur les indemnités journalières et les dépenses de transports sanitaires ? Sans remettre en cause la compétence et l'honnêteté des transporteurs sanitaires, je rappelle que ces dernières dépenses sont aujourd'hui beaucoup moins évoquées, bien qu'elles aient fait l'objet de scandales.

Je souhaite revenir sur la question des génériques. J'ai assisté, comme vous, monsieur le directeur général, à la présentation de Mme la ministre la semaine dernière, qui a communiqué les résultats d'une enquête d'opinion. Celle-ci montre que le regard des médecins sur les génériques est aussi défiant que celui de la population, qu'il comporte de nombreuses erreurs et approximations. Tant que les médecins ne seront pas convaincus des vertus du générique, il nous sera difficile de progresser dans cette voie.

Concernant les maisons pluridisciplinaires de santé, disposez-vous d'une mesure des conséquences de la constitution de ces maisons sur les réseaux des pharmaciens ? Je n'ai bien sûr rien contre ces maisons, mais le regroupement de l'activité médicale et paramédicale peut avoir pour conséquence la disparition de pharmacies en milieu rural.

Par ailleurs, l'aide à la création d'une maison pluridisciplinaire de santé est de 50 000 euros par médecin. Lorsque plusieurs médecins s'installent dans une maison, cette aide peut-elle être obtenue pour chacun des médecins ?

Où en sommes-nous de la pratique de la prescription par dénomination commune internationale (DCI), puisque celle-ci est aujourd'hui obligatoire ?

Quels retours avons-nous sur la mise en place à venir du tiers payant ? Lorsqu'un médecin installé ne dispose pas des équipements informatiques adéquats, existe-t-il des aides à leur acquisition ?

M. Daniel Chasseing . - Monsieur le directeur général, il me semble important, si nous voulons éviter une catastrophe dans les départements ruraux, de bien mettre en évidence l'âge des médecins dans les zones sous-denses. Les médecins ne sont pas encore obligés de s'installer dans ces zones contre leur gré. Peut-être que cela viendra, mais vous essayez pour l'heure de mettre en place un certain nombre de prérogatives afin de les inciter à exercer dans ces zones. Vous proposez une bonification des honoraires des médecins qui viendraient faire des consultations en zone rurale. Cette piste me semble intéressante.

Concernant les maîtres de stages, il faudrait que le ministère favorise davantage de stages en secteur libéral.

Mme Catherine Génisson. Ce sont les doyens d'université qui doivent préconiser plus de stages !

M. Daniel Chasseing. L'hospitalocentrisme explique en partie que les médecins aient peur de s'installer en libéral. Il faut donc inciter les médecins installés en zone rurale à devenir maîtres de stages en leur proposant des rémunérations plus attractives.

Il est vrai que les médecins n'ont pas forcément confiance dans les génériques, mais les spécialistes non plus. Or il est très compliqué pour un médecin de changer la prescription d'un spécialiste. Je pense donc que la sensibilisation que vous évoquiez doit aussi concerner les spécialistes.

Les économies que vous annoncez à l'hôpital aboutiront à une augmentation des dépenses de la médecine de ville ; il faudra les prévoir.

Vous annoncez qu'il n'y aura pas de déremboursement, mais j'ai été alerté sur le déremboursement de l'oxygène à domicile et des pansements. Ainsi, 10 % des frais restent ainsi à la charge du malade.

Je rebondis enfin sur les propos de M. Daudigny concernant le réseau des pharmaciens. J'ai proposé dans mon département la création d'une maison de santé pluridisciplinaire éclatée. Cela a été très bien accepté et a permis de conserver les officines. Rien n'interdit d'imaginer des maisons éclatées à l'échelon départemental ou régional.

Mme Corinne Imbert . - La part du médicament délivré par les pharmacies d'officine ne représente qu'un peu plus de 10 % des dépenses de l'assurance maladie. Pourtant, la plus grande partie des objectifs d'économies fixés par le Gouvernement porte sur le médicament.

Je vous rejoins, monsieur le directeur général, quant à la difficulté, pour les professionnels de santé comme pour les patients, d'avoir des boîtes de médicaments génériques qui ne diffèrent que par un code couleur. Il faudrait que les laboratoires soient un peu plus ingénieux, mais sans doute cela leur coûte-t-il moins cher ainsi ! Il faut aussi reconnaître que certains médicaments génériques contiennent moins d'excipients que les médicaments princeps. On ne le dit pas assez. Le taux de substitution, même s'il n'atteint pas les 86 % attendus, en est proche dans certains départements.

Ma première question porte sur le projet de réduction de 10 % du tarif de certains dispositifs médicaux. N'est-ce pas en contradiction avec le développement du virage ambulatoire ?

Ma seconde question porte sur le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique. Cela doit être tellement astucieux que je ne l'ai pas compris, vous m'excuserez ! Dans l'effort de 4,1 milliards d'euros affiché, il me semble qu'il y a une contribution du fonds à hauteur de 220 millions d'euros. D'un côté, on finance l'innovation, et, de l'autre, on présente le contribution du fonds comme une économie. C'est trop fort pour moi !

Nicolas Revel. - Les indemnités journalières (IJ) et le transport sanitaire sont deux postes en forte évolution.

Pour les IJ, cette évolution devrait être comprise entre 3 et 4 % en 2016, en espérant qu'elle n'excède pas 4 %. Elle est liée à un effet prix, mais aussi à un effet volume, notamment des arrêts de moins de trois mois. La tendance d'évolution de ce poste est au-dessus de 3 %, malgré les années 2012 et 2013, atypiques, où il a baissé en valeur absolue. Ce phénomène s'explique en partie par le « décret 60 ans » de 2012, qui a pu entraîner des départs anticipés à la retraite, car nous savons par ailleurs que cette forte dynamique du poste « arrêts de travail » n'est pas sans lien avec l'allongement de la durée de la vie active. La part des personnes de plus de 60 ans en arrêt de travail pèse de plus en plus lourd dans la dépense. Nous déployons des actions pour que la durée des arrêts de travail reflète le consensus médical et scientifique tel que nous l'établissons en lien avec la Haute Autorité de santé et pour favoriser la reprise d'activité, notamment pour les pathologies lombalgiques ou les dépressions.

Les dépenses de transport sanitaire sont également en augmentation de plus de 3 % par an. Elles sont liées à des transports itératifs pour des patients dialysés, en chimiothérapie ou en post-chirurgie. Ce poste a donc vocation à croître.

Toutefois, tous les cas de figure ne justifient pas un transport pris en charge. On peut aussi favoriser et indemniser le transport individuel. Trop nombreux sont les patients qui ne savent pas que l'assurance maladie indemnise les transports dans leur véhicule personnel.

M. Gilbert Barbier . - C'est une démarche compliquée.

M. Nicolas Revel. - Par ailleurs, certains modes de transport sont plus onéreux que d'autres. Nous avons trop de transports en ambulance, alors que l'usage d'un VSL ou d'un taxi serait parfois plus justifié.

Les deux tiers de ce poste étant générés par des sorties d'établissement, nous menons actuellement un travail pour engager ces derniers dans la mise en place de plates-formes de commande qui permettraient d'optimiser le transport et de faire en sorte qu'il soit le moins onéreux possible.

S'agissant des aides à l'installation, elles procèdent d'une convention qui lie l'assurance maladie à chaque médecin. Plusieurs médecins s'installant dans une même structure peuvent donc en bénéficier.

Mme Catherine Génisson . - C'est intéressant pour les collectivités territoriales, qui seront ainsi amenées à moins investir.

M. Nicolas Revel. - L'aide à l'installation qui existait auparavant n'était pas bien vue par les jeunes médecins. C'est pour cela que j'ai voulu faire quelque chose de plus frappant.

M. Olivier Cigolotti . - Cette aide est-elle cumulable avec les aides des collectivités territoriales ?

M. Nicolas Revel. - La réponse est oui. Je pense que chacun doit être dans sa responsabilité. L'assurance maladie rémunère les médecins. Les collectivités territoriales peuvent ensuite moduler leurs aides en tenant compte de l'aide nouvelle mise en place par le payeur principal.

M. Olivier Cigolotti . - Cette aide est-elle également cumulable avec l'exonération de l'impôt sur le revenu pendant 5 ans ?

M. Nicolas Revel. - Absolument, mais uniquement dans les zones sous-denses.

M. Yves Daudigny . - Un médecin déjà installé qui déménage son activité dans une zone sous-dense peut-il bénéficier de l'aide ?

M. Nicolas Revel. - Oui, tout médecin peut bénéficier de cette aide, sous réserve qu'il s'installe dans une zone sous-dense et y reste pendant cinq ans.

J'ai moi aussi été frappé, monsieur le sénateur, que les doutes soient à ce point partagés sur les médicaments génériques. Pierre-Louis Druais, président du Collège de la médecine générale, parle d'une forme de contamination croisée, les doutes des patients, leurs craintes finissant par être pris en compte par les médecins eux-mêmes. Toutefois, les médecins allemands et néerlandais ne semblent pas partager ces réserves, et pourtant je ne crois pas qu'ils soient moins compétents que leurs confrères français !

Le taux de substitution des médicaments génériques se situe aujourd'hui entre 83 et 84 %. Ce taux a vocation à progresser dans les trois prochaines années, dans le cadre d'un dispositif conventionnel que nous avons revu en décembre et qui pousse les médecins et les pharmaciens à augmenter leur effort de substitution. Toutefois, la part de médicaments non substituables étant de 7 %, ce taux ne pourra jamais excéder 93 %.

Concernant les prescriptions en DCI, nous n'avons pas de moyens d'exploiter les prescriptions médicales pour les comptabiliser. Nous disposons d'une étude réalisée sur une base déclarative, qui situe la part de prescriptions en DCI entre 40 et 50 %, ce qui me paraît beaucoup.

Sur le tiers payant généralisé, depuis le 1 ^er juillet dernier, les médecins peuvent ouvrir le tiers payant aux patients en ALD et aux patientes qui sont en congé maternité au-delà du quatrième mois. Nous sommes en train de mettre en place les nouvelles règles du jeu pour répondre à la première demande des médecins, qui est d'être payés.

Le tiers payant est pratiqué pour les patients en CMU-C, pour les bénéficiaires d'une aide à la complémentaire santé (ACS), et il l'était déjà assez largement pour les patients en ALD. Le taux de rejet se situe entre 1 et 3 %, ce qui est beaucoup. Il ne sera jamais nul, car ces rejets correspondent pour une part à un double ou un triple paiement, dans les cas où la même feuille de soins électronique (FSE) est générée plusieurs fois du fait d'un dysfonctionnement informatique.

En revanche, certains rejets étaient liés à des motifs que le médecin ne pouvait pas maîtriser, par exemple lorsque les droits de l'assuré n'étaient plus à jour. Depuis le 1 ^er juillet 2016, nous avons introduit une garantie de paiement qui assure au médecin d'être payé sur la base de ce qu'il lit dans la carte Vitale. Pour les cas où le patient n'a pas sa carte Vitale, ou que celle-ci n'est pas à jour, nous avons mis en place une possibilité de vérification des droits en ligne.

Un deuxième motif de rejet que nous supprimons est le hors parcours : le patient n'a pas de médecin traitant, il s'adresse à un médecin généraliste, puis à un spécialiste. Aujourd'hui, il doit s'acquitter d'une participation supplémentaire qui fait l'objet d'un rejet de paiement en cas de tiers payant. Au 1 ^er janvier 2017, nous supprimons ce motif qui représente 30 % des rejets.

Parallèlement, nous mettons en place un dispositif permettant au médecin de comprendre ce qui lui est versé. Nous changeons la norme de retour d'information sur les médecins pour leur fournir un suivi FSE par FSE. Il s'agit de la norme NOEMIE 580, que les pharmaciens connaissent bien.

Enfin, nous payons en huit jours, car, au-delà, on nous applique des pénalités.

Nous rôdons ce système. Le taux de tiers payant est aujourd'hui de 70 % pour les ALD et les consultations chez le médecin. Toutefois, il n'y a pour le moment qu'un seul payeur, l'assurance maladie. Dès le 1 ^er janvier 2017, le tiers payant pourra également porter sur la part complémentaire. Il appartiendra alors aux mutuelles de développer des outils équivalents.

La création de maisons de santé pluridisciplinaires - elles sont aujourd'hui environ 400 - peut effectivement amener les officines à se déplacer, mais pas forcément à fermer. On entend parfois dire qu'une officine ferme tous les deux jours, mais cela représente 150 officines, sur les 22 000 ou 23 000 qui existent. Ce n'est pas vraiment une hécatombe !

S'agissant des stages, je suis convaincu de l'importance de les favoriser, tant en médecine de ville que dans les territoires déficitaires. Jusqu'à présent, l'assurance maladie ne rémunérait pas les maîtres de stages. Nous avons introduit une bonification de 50 % par rapport à leur rémunération de base, qui est de 600 euros. Nous avons essuyé les reproches de l'association des maîtres de stages, qui a considéré que cette revalorisation n'était pas suffisante. Mais nous n'avons pas revalorisé leur rémunération, nous avons créé une aide supplémentaire qui n'a pas vocation à se substituer à la rémunération que les facultés doivent verser !

Sur les dispositifs médicaux, l'avis de projet du CEPS a donné lieu à des échanges qui ont conduit à une évolution des termes de la négociation, et je pense que la baisse des prix - et non des remboursements - sera inférieure aux 10 % envisagés initialement.

Quant au fonds de financement de l'innovation pharmaceutique, il contribue à atteindre l'objectif d'économies dans la mesure où il absorbera, hors Ondam, une part du coût des innovations telles que nous les anticipons sur 2017, allégeant la facture de 220 millions pour l'Ondam. Inversement, une année où il n'y aurait pas d'innovations thérapeutiques donnerait lieu à un rééquilibrage.

M. Gérard Roche . - Les restrictions de l'Ondam portent pour beaucoup sur l'hôpital, dont la situation devient parfois très dure pour le personnel soignant et les médecins. Concernant la médecine de ville, il y avait beaucoup de sagesse, et presque un peu de bienveillance, dans vos propos. Vous en êtes d'ailleurs récompensé, et sans doute pourrez-vous aller plus loin, car l'état d'esprit a changé au sein des syndicats de médecins.

En tant qu'ancien médecin, je pense que les mesures que vous avez mises en place pour inciter les médecins à s'installer dans les zones de sous-présence médicale vont dans le bon sens. Mais en tant que parlementaire, j'entends, et c'est très grave, que la permanence des soins n'est pas assurée sur le territoire. Ce service public est confié à la médecine libérale et, pour le moment, il faut bien dire qu'il y a carence. En ville comme à la campagne, pour faire soigner un enfant malade le samedi ou le dimanche, on se rabat sur les urgences.

C'est un problème de fond qui reste très lourd. J'ai espoir que la médecine libérale arrive à comprendre qu'elle doit remplir un service public et qu'elle-même propose des solutions pour que la présence médicale et la permanence des soins soient assurées, mais il reste un long cheminement à faire. Pensez-vous que ce cheminement sera possible, et qu'il permettra de garder la médecine libérale ?

M. Nicolas Revel. - On ne peut pas dire que l'effort est porté par l'hôpital et pas par la ville. Les efforts se répartissent entre l'hôpital, la ville et les industriels producteurs de biens. Le tendanciel ville est plus dynamique que le tendanciel hôpital, et nous le ramenons à 2,1 %. Nous sommes très présents dans les cabinets médicaux et auprès des autres professionnels de santé, à la fois sur le relais de recommandations de bonnes pratiques et sur du contrôle de la prescription et de la facturation, ce qui peut entraîner des tensions.

Vous avez dit que le climat avec les médecins avait changé. C'est vrai que nous avons essayé pendant cinq mois de construire dans la négociation. J'avais la conviction que personne n'avait la science exacte, et qu'il fallait trouver des solutions ensemble. J'estime qu'il faut donner sa chance à la vie conventionnelle, et que la construction d'un accord par la négociation a de la valeur.

Nous avons introduit dans cette convention une majoration intervenant à chaque fois qu'un médecin généraliste estime que son patient doit être vu par un spécialiste dans les 48 heures, faute de quoi des complications risqueraient d'intervenir : les honoraires du médecin généraliste sont alors majorés de 5 euros et ceux du spécialiste de 15 euros. Ce sont des éléments d'amélioration du dispositif, qui pourra être enrichi dans les années à venir par la négociation d'avenants. Cette première étape nous permettra peut-être de faire des choses un peu plus structurelles à l'avenir.

Mme Patricia Schillinger . -En Alsace, beaucoup de patients vont en Suisse pour consulter des spécialistes, des pédiatres, des ophtalmologues et même des généralistes et rencontrent ensuite des difficultés pour se faire rembourser. Travaillez-vous sur ces questions ?

M. Nicolas Revel. - La pédiatrie est un bon exemple. Les pédiatres sont moins payés que les généralistes. Nous avons un vrai problème d'attractivité de cette spécialité, qui est par ailleurs dans un entre-deux entre le médecin traitant de l'enfant et le spécialiste de la prise en charge de l'enfant. Nous avons considéré que les pédiatres devaient être aussi bien traités que les généralistes. Les pédiatres bénéficieront ainsi d'une revalorisation de leurs honoraires de l'ordre de 14 000 euros par an, comme les généralistes. Nous souhaitions envoyer un signal fort en termes d'attractivité sur l'exercice libéral, car les carrières des pédiatres se font plutôt à l'hôpital qu'en ville. Cela vaut également pour les endocrinologues et les rhumatologues. C'est un peu différent pour ophtalmologues, puisque l'on a une réponse par un contrat spécifique. Il reste que l'attractivité de ces spécialités est un vrai sujet.

Quant aux DMP, nous allons normalement commencer le déploiement dans neuf départements pilotes en décembre. Premièrement, il faut avoir des DMP ouverts. Aujourd'hui, comme vous le savez, seul un médecin peut ouvrir un DMP en présence de son patient. Nous rendons donc possible l'ouverture du DMP par les patients eux-mêmes, en ligne et dans les accueils des caisses primaires, où nous avons 35 millions de passages chaque année.

Deuxièmement, il faut que le médecin trouve des informations dans le DMP. Nous intégrons donc l'historique des remboursements sur six mois et l'étendrons rapidement ; nous travaillons également à y injecter le plus vite possible de l'information hospitalière et les données de biologie.

Troisièmement, il faut que le médecin puisse consulter le DMP dans la même interface que son environnement métier, et il faut qu'il puisse l'enrichir en un seul clic. Ces mises à jour logicielles ont été faites par certains éditeurs, d'autres sont en cours.

Nous allons observer ce dispositif pendant plusieurs mois et nous assurer que les facteurs clés de succès sont réunis avant d'envisager un déploiement national.

M. Jean-Pierre Godefroy . - Quid de l'accès aux soins en général ?

M. Nicolas Revel. - La convention ne prétend pas être l'instrument magique qui va résoudre tous les problèmes sur le territoire. C'est un chemin qui nécessite d'attirer davantage de professionnels dans l'exercice libéral et de mieux les répartir. Je suis conscient que nous apportons des réponses progressives. Mais, quand on revalorise fortement l'exercice libéral, que l'on flèche les spécialités cliniques dont vous parlez et que l'on met en place des incitations sur les territoires où l'on manque de médecins, il me semble que l'on n'est pas dans la mauvaise direction.

M. Alain Milon , président . - Je vous remercie, monsieur le directeur général.