CHAPITRE II - Fraude aux prestations
Article 59 (art. L. 114-12-1 et 114-16 du code de la sécurité sociale) - Extension du périmètre des échanges d'informations entre organismes chargés du versement de prestations sociales
Objet : Cet article prévoit un élargissement de l'accès au répertoire national commun de la protection sociale et précise les modalités de collaboration entre organismes afin d'améliorer le recouvrement d'indus.
I - Le dispositif proposé
A. Une extension de l'accès au répertoire national commun de la protection sociale
1. Un instrument juridique ouvert à toute personne publique chargée du versement d'une prestation sociale
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 188 ( * ) , l'article L. 114-12-1 du code de la sécurité sociale institue le répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS) ayant vocation à regrouper, sur la base du numéro de sécurité sociale (Nir), des données sur l'identification des bénéficiaires de prestations sociales, leur affiliation, la nature des risques couverts, les avantages servis et les adresses déclarées pour les percevoir.
Ce répertoire a été conçu pour renforcer l'efficacité du contrôle du versement des prestations, que ces dernières soient servies par des organismes de sécurité sociale (OSS) dans le cadre de prestations contributives ou par des collectivités territoriales dans le cadre de l'aide sociale. Il est commun aux organismes chargés d'un régime obligatoire de base, aux caisses assurant le service des congés payés, aux organismes chargés de la gestion d'un régime de retraite complémentaire ou additionnel obligatoire et aux organismes servant des prestations chômage.
Il est par ailleurs ouvert aux organismes de la branche recouvrement dans le cadre de l'exercice de leurs missions, particulièrement celles touchant à la lutte contre le travail illégal, ainsi qu'aux collectivités territoriales.
2. Une extension importante de l'accès
Le présent article prévoit une première extension de l'accès à un organisme dont le statut ne l'y prédisposait pas : la caisse des Français de l'étranger (CFE). N'ayant pas la qualité de régime obligatoire, elle ne figure pas au nombre des organismes ayant accès au RNCPS, mais elle dispense des prestations d'une nature identique aux Français expatriés (notamment en les couvrant contre les risques sociaux pris en charge en France par les caisses de sécurité sociale). Son intégration au RNCPS paraît donc en cohérence avec la nature de sa mission.
L'article opère ensuite une extension de l'accès aux groupements de collectivités territoriales ainsi qu'aux métropoles. Cette extension est en effet nécessaire pour les cas où les collectivités territoriales délèguent à des groupements leur compétence en matière sociale.
Enfin, l'article ouvre l'accès au RNCPS aux « entreprises qui fournissent des services faisant l'objet d'une tarification définie par la loi sur la base de critères sociaux », en limitant leur accès aux données du répertoire à celles « strictement nécessaires à la mise en oeuvre de ces tarifs ». Sous une formulation très générale, sont spécifiquement visées par l'étude d'impact les entreprises pourvoyeuses de services de première nécessité (eau, gaz, électricité), qui auraient ainsi accès au RNCPS pour vérifier l'éligibilité de leurs clients aux tarifs préférentiels.
B. Une collaboration accrue des organismes et personnes publiques chargés de recouvrer les indus
Le a) du 2° procède à une harmonisation rédactionnelle de l'article L. 114-16 du code de la sécurité sociale, qui régit la communication de l'autorité judiciaire aux organismes de protection sociale de toute information susceptible de faire présumer une fraude en matière sociale.
Le b) du 2° réaffirme le principe d'une collaboration entre les organismes de protection sociale et l'Agence de gestion et de recouvrement des avoirs saisis et confisqués (Agrasc).
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Les missions de l'Agrasc L'Agrasc est un établissement public administratif placé sous la double tutelle des ministères de la justice et du budget dont la création a été prévue par la loi du 9 juillet 2010 189 ( * ) . Cette création vise à répondre au besoin impérieux de gestion des biens saisis, lorsque ces biens exigent une véritable administration (bateaux, immeubles, fonds de commerces, parts sociales et actions, etc.), gestion pour laquelle les services judiciaires ne disposent pas nécessairement des moyens adaptés. Elle a pour missions la gestion centralisée des sommes saisies, qui seront inscrites sur le compte de l'agence tenu à la caisse des dépôts et des consignations, l'exécution des ventes de ces biens avant jugement, l'exécution des formalités requises pour les saisies pénales immobilières, l'information des administrations publiques et des victimes et enfin la mise en place d'un fichier informatisé des saisies et des confiscations. |
La mission d'information des administrations publiques, qui intéresse particulièrement cet article, a fait l'objet d'un protocole signé le 21 juillet 2011 qui prévoit que les créanciers potentiels, fiscaux, douaniers ou sociaux, disposent d'un délai de quinze jours à partir du constat de la créance pour déposer auprès de l'Agrasc un titre exécutoire. Dans la grande majorité des cas, les biens saisis par l'Agrasc pouvant faire l'objet de créances sociales sont des sommes saisies en espèces qui n'ont pas fait l'objet de prélèvements sociaux obligatoires.
La brièveté du délai de quinze jours explique le faible nombre de demandes émanant des créanciers sociaux. En effet, une fois la créance constatée, l'Agrasc est tenue de procéder à la restitution du bien dans les plus brefs délais, prenant souvent de court les organismes sociaux susceptibles de faire valoir leur créance. L'alinéa 10 du présent article vise donc à inciter l'Agrasc à informer les créanciers sociaux, en amont de la décision de restitution du bien.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision de notre collègue député Gérard Bapt à cet article, visant à étendre l'habilitation de l'autorité judiciaire à communiquer aux organismes de protection sociale toute information sur des manoeuvres de nature à compromettre le recouvrement des contributions sociales (CSG et CRDS).
III - La position de la commission
En matière de recouvrement et de contrôle de versement des prestations, votre commission estime que cet article comporte des dispositions soit dangereuses parce qu'extrêmes, soit décevantes parce que timorées.
A. Pour une extension raisonnée de l'accès au RNCPS
Votre commission se montre défavorable à l'ouverture du RNCPS à des entreprises privées, même habilitées par la loi à fournir des services sur la base de critères sociaux. Le répertoire renferme des renseignements d'une grande sensibilité et a d'abord été conçu comme un outil de coordination des services publics chargés du versement de prestations sociales . L'assimilation d'un tarif préférentiel sur une ressource de première nécessité (eau, gaz, électricité...) au versement d'une prestation sociale paraît douteuse à votre commission.
De plus, l'étude d'impact ne comporte aucun chiffrage de la fraude potentielle aux tarifs préférentiels que cette disposition est censée endiguer. Votre commission a donc adopté un amendement n° 124 de suppression de cet alinéa .
B. Un recouvrement des créances sociales insuffisamment facilité
Votre commission juge insuffisantes les dispositions de l'article relatives à la collaboration entre organismes chargés du recouvrement des indus.
1. Pour une obligation d'information incombant à l'autorité judiciaire
Elle déplore que l'effort rédactionnel porté sur l'article L. 114-16, visant essentiellement à harmoniser les procédures de collaboration entre autorité judiciaire et services en cas de fraude fiscale (article L. 101 du livre des procédures fiscales) et de fraude sociale, ne soit pas allé jusqu'à rendre obligatoire la communication par la justice d'éléments de nature à aider les organismes de protection sociale dans la lutte contre la fraude sociale. Laisser à l'autorité judiciaire la seule faculté de transmettre ces renseignements présente le risque de ne pas toujours rendre effective la collaboration entre pouvoirs.
Votre commission en est d'autant plus surprise que l'article 60 du PLFSS pose une obligation d'information du directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie en cas de sanction ou condamnation d'un professionnel de santé.
Votre commission a par conséquent voté un amendement n° 125 qu'elle estime de cohérence, rendant obligatoire la communication par l'autorité judiciaire d'éléments intéressant les organismes de protection sociale pour le recouvrement de leurs créances.
2. Une implication de l'Agrasc à l'effectivité douteuse
Elle estime enfin que la disposition relative à l'Agrasc relève davantage de l'affichage qu'elle ne sera véritablement opérante. En premier lieu, parce que l'article se contente de donner à l'Agrasc la seule faculté de communiquer aux organismes de protection sociale toute information utile ; en second lieu, parce que cette faculté est déjà énoncée par l'article 706-161 du code de procédure pénale 190 ( * ) ; en dernier lieu, parce que le rendement très faible escompté de cette réforme (1 million d'euros) illustre bien les contraintes du dialogue entre l'Agrasc et les créanciers sociaux.
En conséquence, votre commission a adopté un amendement n° 126 introduisant une modification de l'article 706-161 du code de procédure pénale. Il s'agit de ne plus seulement viser les biens « qui sont restitués sur décision de justice », et sur lesquels s'applique le délai contraignant de quinze jours, mais de viser également les biens « susceptibles d'être restitués », afin de laisser aux créanciers sociaux un temps d'anticipation pour se procurer un titre exécutoire.
Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 60 (art. L. 114-16, L. 323-6 et L. 323-6-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Information de l'assurance maladie et prévention des indus d'indemnités journalières
Objet : Cet article prévoit une amélioration de l'information de l'assurance maladie dans les cas de sanction d'un professionnel de santé et de reprise anticipée du travail d'un salarié en arrêt de travail.
I - Le dispositif proposé
Le présent article vise à prévenir le manque d'information des caisses d'assurance maladie qui, dans deux cas, peuvent les mener à verser des indus importants.
A. Les indus issus de remboursements d'actes pratiqués par des professionnels non autorisés à la suite d'une sanction
Le premier cas concerne la sanction ou la condamnation d'un professionnel de santé par une juridiction pénale ou une instance ordinale .
En effet, les termes actuels de l'article L. 114-16 du code de la sécurité sociale ne prévoient qu'une habilitation de l'autorité judiciaire (et pas de l'instance ordinale) à communiquer aux organismes de protection sociale toute information susceptible de révéler un comportement frauduleux. En l'absence de cette obligation, les caisses d'assurance maladie ne sont pas toujours tenues informées des suspensions d'autorisation de pratique de certains professionnels et continuent de verser des remboursements d'actes non autorisés.
Le présent article propose donc de rendre automatique l'information du directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) par le ministère public et par le conseil de l'ordre en cas de condamnation pénale ou ordinale d'un professionnel de santé.
B. Les indus issus d'indemnités journalières versées en cas de retour anticipé à l'activité d'un salarié en arrêt de travail
Le second cas concerne la reprise anticipée du travail d'un salarié en arrêt de travail donnant lieu au versement indu d'indemnités journalières (IJ) .
1. La fraude aux indemnités journalières
Le régime général d'assurance maladie prévoit le versement d'une indemnité journalière maladie à partir du 4 ème jour suivant l'acte médical prescrivant l'arrêt de travail. Cette indemnité correspond à 50 % du salaire brut journalier pour une durée maximale de trois ans (dans la limite de 360 jours).
L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale énumère les obligations auxquelles le bénéficiaire de l'indemnité journalière doit se conformer, parmi lesquelles figure l'interdiction de se livrer à toute activité non autorisée .
En effet, une fraude aux IJ se caractérise notamment lorsque le bénéficiaire pratique une activité professionnelle rémunérée lui permettant de cumuler sa rémunération et le versement de ces indemnités. Dans 63 % des cas de fraude, il s'agit d'un cumul de l'IJ avec une activité, soit poursuivie chez l'employeur sans que la caisse primaire d'assurance maladie (Cpam) en soit informée, soit chez un autre employeur. Ce schéma de fraude représente, selon un rapport de la délégation nationale de lutte contre la fraude (DNLF) 191 ( * ) , un montant de 7,3 millions d'euros .
Un arrêt de travail peut donner lieu à un maintien de salaire, qu'il soit intégral ou partiel. Le maintien de salaire consiste à ce que l'employeur verse au salarié la différence entre le montant des IJ et le montant du salaire maintenu.
Deux situations peuvent se présenter, appelant des pouvoirs publics une réponse différenciée : soit le salarié touche personnellement l'indemnité journalière, à laquelle l'employeur ajoute le complément de salaire ; soit l'employeur perçoit directement l'indemnité journalière et verse au salarié sa rémunération inchangée.
2. L'employeur récipiendaire de l'indemnité journalière
Le mécanisme de la subrogation permet à l'employeur de percevoir directement, en lieu et place du salarié, les IJ qui sont dues à ce dernier par sa caisse d'assurance maladie, et de continuer ainsi à verser au salarié sa rémunération.
Les comportements frauduleux sont caractérisés en cas de retour anticipé au travail du salarié sans que la caisse d'assurance maladie n'en soit informée. L'employeur continue de percevoir des IJ, ce qui revient dans les faits à faire endosser à l'assurance maladie une partie de la rémunération d'un salarié qui n'est plus en arrêt de travail .
Le dispositif de l'article 60 ( 3° du I ) prévoit par conséquent l'insertion d'un nouvel article L. 323-6-1 comportant :
- l'information par tout moyen par l'employeur de la caisse d'assurance maladie du retour anticipé du salarié en arrêt ;
- la récupération des IJ indument versées par la caisse dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1, à la réserve près que la récupération se fait auprès de l'employeur (et non de l'assuré) ;
- la possibilité d'une sanction financière à l'encontre de l'employeur.
La principale innovation de ce dispositif réside dans la dérogation au principe général de la responsabilité du salarié, énoncé à l'article L. 133-4-1. Le débiteur de l'indemnité journalière indument versée est clairement identifié comme étant l'employeur, lorsque celui-ci est subrogé dans les droits du salarié.
3. Le salarié récipiendaire de l'indemnité journalière
Le 2° du I précise les modalités de récupération d'indus et de sanctions pour le cas général où l'employeur n'est pas subrogé au salarié et où les indemnités journalières sont directement touchées par ce dernier. Est alors réaffirmée la responsabilité pécuniaire du salarié par une référence à l'article L. 133-4-1. Une disposition de coordination vient entériner les modalités de pénalité financière telles que modifiées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 192 ( * ) .
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.
III - La position de la commission
Votre commission se montre favorable à l'amélioration de l'information des caisses d'assurance maladie afin de renforcer leur réactivité dans la lutte contre la fraude aux remboursements. Le dispositif de l'article 60 s'inscrit dans la ligne des modifications qu'elle a souhaité apporter à l'article 59 sur l'obligation d'information des organismes de protection sociale par l'autorité judiciaire.
Cependant, votre commission se propose de préciser le dispositif pour le cas de professionnels de santé sanctionnés ou condamnés et continuant à pratiquer des actes donnant lieu à des remboursements indus . Il lui paraît effectivement important de s'assurer que les sommes indues doivent être recouvrées par la caisse d'assurance maladie auprès du professionnel et non de l'assuré, dans les conditions du droit commun de la récupération d'indus auprès des professionnels de santé, définies à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Elle a donc adopté un amendement de précision n° 127 dans ce sens.
De plus, votre commission estime que le dispositif de lutte contre la fraude aux indemnités journalières prévu par l'article 60 ne se montre dissuasif que dans les cas de subrogation de l'employeur. L'article néglige le cas où le salarié demeure le récipiendaire unique des IJ et où son retour anticipé au travail le mène à cumuler ces dernières avec sa rémunération. C'est pourquoi votre commission a ajouté à l'article L. 323-6, par un amendement n° 128 , une condition de transparence du bénéficiaire des IJ à l'égard de sa caisse lorsque l'employeur n'est pas subrogé.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
* 188 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007, article 138.
* 189 Loi n° 2010-768 du 9 juillet 2010 visant à faciliter la saisie et la confiscation en matière pénale.
* 190 « Elle peut informer les services compétents et les victimes, à leur demande ou à son initiative, sur les biens qui sont restitués sur décision de justice, afin d'assurer le paiement de leurs créances, notamment fiscales, douanières, sociales ou de dédommagement. ».
* 191 Chiffre repris par la Cour des comptes, « Les arrêts de travail et les indemnités journalières versées au titre de la maladie », communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, juillet 2012.
* 192 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, article 59.