Section 3
-
Branche maladie
Art.
14
(art. L. 355-23 du code de la santé publique, art. L. 174-16
nouveau du code de la sécurité sociale, art. 6 bis de la loi
n° 67-1176 du 28 décembre 1967)
Transfert à
l'assurance maladie du financement
de centres de dépistage ou
d'éducation familiale
Objet : Cet article, qui n'a pas été
modifié par l'Assemblée nationale, a pour objet de
transférer à compter du 1
er
janvier 2000 aux
organismes d'assurance maladie les dépenses engagées par l'Etat
au titre du dépistage et du traitement de certaines maladies
réalisées par les consultations de dépistage anonyme et
gratuit (CDAG) et les centres de planification ou d'éducation familiale
(CPEF).
I - Le dispositif proposé
•
Paragraphe I
Depuis la loi n° 87-588 du 30 juillet 1987, le représentant de
l'Etat désigne dans chaque département au moins une consultation
destinée à effectuer de façon anonyme et gratuite le
dépistage de l'infection par le virus de l'immuno-déficience
humaine. Cette obligation est prévue par l'article L. 355-23 du
code de la santé publique, lequel dispose aussi qu'un décret
déterminera les conditions dans lesquelles les dépenses
afférentes sont prises en charge par l'Etat et l'assurance maladie.
Le décret n° 92-697 du 17 juillet 1992 a fixé à
15 % seulement la part du financement relevant de l'Etat, le reste
étant à la charge de l'assurance maladie.
Le présent paragraphe modifie les dispositions de cet article
L. 355-23 du code de la santé publique. Il dispose que les
dépenses des CDAG seront désormais intégralement prises en
charge par l'assurance maladie, laquelle ne devra pas subordonner les actes de
dépistage effectués par ces centres à la
vérification que ses bénéficiaires sont des assurés
sociaux.
Cette précision, moins de trois mois après la promulgation d'une
loi instituant une couverture maladie universelle, montre la confiance que le
Gouvernement accorde à la portée de sa loi dans son volet sur
l'assurance maladie de base...
Le Gouvernement estime à 26,6 millions de francs la portée du
transfert financier de l'Etat vers l'assurance maladie. Cette estimation repose
sur les crédits ouverts par la loi de finances pour 1999 à
l'article 30 du chapitre 47-18 du budget de la santé et de la
solidarité, sans aucune réévaluation prenant en compte, au
moins, le taux de progression des dépenses générales de
l'Etat.
En outre, toute estimation par rapport aux dépenses engagées par
les CDAG au titre des années précédentes serait
probablement erronée, la loi n° 99-641 du 29 juillet 1999
instituant une couverture maladie universelle ayant doublement étendu la
mission des CDAG.
Aux termes de cette loi, en effet, les CDAG seront désormais
chargées, non seulement du dépistage du VIH, mais aussi :
- d'accompagner les malades dans la recherche de soins
appropriés ;
- et de participer à la lutte contre d'autres maladies
transmissibles, notamment les hépatites virales.
Compte tenu du nombre très élevé des personnes atteintes
par le virus de l'hépatite C qui ne connaissent pas leur état
(environ 50 % des 400.000 à 500.000 personnes qui auraient
contracté le virus), les dépenses de dépistage à la
charge des CDAG au titre de l'hépatite C seront probablement très
élevées au cours des années qui viennent. Et, aux termes
de la loi créant une couverture maladie universelle, il appartiendra au
préfet du département d'"
habiliter
" les CDAG
à participer à la lutte contre les autres maladies transmissibles.
Ainsi, au mois de juin, le Gouvernement élargit les missions des
centres, et au mois de novembre, il propose d'en transférer la charge
financière à l'assurance maladie.
Votre commission ne peut adhérer à pareille démarche.
•
Paragraphe II
Ce paragraphe insère, au chapitre IV
(Prise en charge par les
régimes d'assurance maladie des dépenses afférentes aux
soins médicaux dispensés dans certains établissements)
du titre VII (
Coordination entre les régimes- Prise en charge de
certaines dépenses par les régimes)
du livre premier
(Généralités - Dispositions communes à tout ou
partie des régimes de base)
du code de la sécurité
sociale, une section IX intitulée "
Dépenses relatives
aux
prestations dispensées dans des consultations à
vocation préventive
", qui comprend un seul article L. 174-16
nouveau.
Cet article prévoit que les dépenses des centres situés
dans des établissements de santé seront financées sur la
dotation globale des hôpitaux et incluses dans l'objectif
prévisionnel des dépenses hospitalières. Elles seront
réparties entre régimes suivant la même clé de
répartition que celle de la dotation globale hospitalière.
Pour les dépenses correspondant aux centres situés dans des
structures autres que des établissements de santé, le financement
par l'assurance maladie sera effectué par une dotation forfaitaire
annuelle.
•
Paragraphe III
Ce paragraphe modifie l'article 6 bis de la loi du 27 décembre 1967
relative à la régulation des naissances, qui organise
l'intervention des centres de planification ou d'éducation familiale. Il
prévoit que ces centres peuvent, dans le cadre de leur activité
de prescription de la contraception, assurer de manière anonyme le
dépistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles.
Dans sa version en vigueur, l'article 6 bis prévoit que leur
activité est gratuite pour les mineurs et pour les personnes qui ne
bénéficient pas d'une couverture maladie. Le financement de
l'activité des centres est assuré par l'Etat et l'assurance
maladie, selon une clé de répartition fixée par
décret : la part de l'Etat s'élève aujourd'hui
à 30 %.
Les modifications introduites par le projet de loi visent à introduire
le principe d'un financement exclusif par l'assurance maladie, sur la base des
tarifs conventionnels. Comme au paragraphe I, le texte prévoit qu'il
n'est fait application, ni de la législation relative au ticket
modérateur, ni de celle qui concerne l'ouverture du droit aux
prestations d'assurance maladie. Aux termes de la loi instituant une couverture
maladie universelle, pourtant, tous les résidents
bénéficient d'une couverture de base...
L'ampleur du transfert financier est évaluée par le Gouvernement
à 2,72 millions de francs. Il intervient alors que le Gouvernement
annonce, dans le dossier de presse du ministère consacré au
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, un
plan national d'information et d'action destiné à assurer un
exercice effectif du droit à la contraception et la réalisation
d'une campagne de communication en faveur de la contraception d'urgence, de
nature à favoriser une augmentation de ces dépenses.
•
Paragraphe IV
Ce paragraphe prévoit que ce transfert financier entrera en vigueur au
1
er
janvier 2000.
Votre commission ne saurait accepter ce transfert de charges vers l'assurance
maladie qui s'élève, au titre de cet article 14 du projet de loi,
à 29,72 millions de francs et qui est complété, dans
l'article 15, par un transfert de 73 millions de francs.
Les arguments développés à l'Assemblée nationale
selon lesquels les crédits budgétaires ainsi
économisés permettront de développer d'autres actions,
telle que celles relevant de la solidarité thérapeutique
internationale, sont inopérants pour justifier un transfert de
compétences sans transfert financier correspondant.
De même, l'argument selon lequel la participation de l'Etat à un
dispositif de dépistage anonyme et gratuit se justifiait tant que
l'assurance maladie ne remboursait pas à 100 % ce dépistage
ne saurait être retenu : on pourrait en effet tout aussi bien dire
en suivant ce raisonnement que, maintenant que l'assurance maladie rembourse
à 100 % le dépistage des anticorps VIH, les centres de
dépistage anonyme et gratuit n'ont plus de raison d'être.
II - La position de votre commission
Compte tenu des considérations développées ci-dessus,
votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet
article.
Art.
15
(art. 3 de la loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970, art. L.
628-5 du code de la santé publique, art. L. 174-17 nouveau du code de la
sécurité sociale)
Transfert à l'assurance
maladie des dépenses liées
aux cures de désintoxication
réalisées à l'hôpital
Objet : Cet article, qui n'a pas été
modifié par l'Assemblée nationale, a pour objet de
transférer à compter du 1
er
janvier 2000 aux
organismes d'assurance maladie les dépenses engagées par l'Etat
au titre des cures de désintoxication des personnes toxicomanes
réalisées avec hébergement dans les établissements
de santé.
I - Le dispositif proposé
•
Paragraphe I
Ce paragraphe modifie l'article 3 de la loi n° 70-1320 du
31 décembre 1970 modifiée relative aux mesures sanitaires de
lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de l'usage
illicite des substances vénéneuses. Dans sa version en vigueur,
celui-ci organise la prise en charge exclusive par l'Etat des dépenses
de prévention et d'hospitalisation et de soins délivrés
aux personnes toxicomanes.
Aux termes des dispositions du présent paragraphe, l'article 3 de ladite
loi maintiendrait à la charge de l'Etat les dépenses de
prévention prévues au titre VI
(Lutte contre la toxicomanie)
du livre III
(Lutte contre les fléaux sociaux)
du code de la
santé publique ainsi que les dépenses de soins des personnes se
présentant spontanément aux services de prévention ou de
cure. En revanche, les dépenses relatives aux cures de
désintoxication, lorsqu'elles sont réalisées avec
hébergement dans un établissement de santé, seraient
intégralement prises en charge par l'assurance maladie, avec dispense de
ticket modérateur et de forfait hospitalier, et sans qu'il soit fait
application de la législation relative à l'ouverture du droit aux
prestations couvertes par les régimes de base.
•
Paragraphe II
Ce paragraphe procède à pareil transfert financier en ce qui
concerne les cures de désintoxication ordonnées par
décision de justice. L'article L. 628-5 du code de la santé
publique prévoit que cette cure sera réalisée, soit dans
un établissement spécialisé, soit sous surveillance
médicale, l'autorité judiciaire étant informée de
son déroulement et de ses résultats par le médecin
responsable. Dans sa version en vigueur, l'article L. 628-5 dispose
également que les dépenses afférentes sont à la
charge exclusive de l'Etat.
Le présent paragraphe II modifie l'article L. 628-5 du code de la
santé publique en instituant une répartition des charges entre
l'Etat et l'assurance maladie. Il prévoit ainsi que, si les
dépenses d'aménagement des centres de cure et les dépenses
de soins seront financées par l'Etat, l'assurance maladie assumera les
dépenses d'hospitalisation susceptibles d'être
entraînées par les cures de désintoxication
ordonnées par des décisions de justice. Cette prise en charge
sera effectuée sans ticket modérateur ni forfait journalier, et
sans que soient appliquées les dispositions législatives
concernant l'ouverture des droits à l'assurance maladie.
•
Paragraphe III
Ce paragraphe insère dans le chapitre IV
(Prise en charge par les
régimes d'assurance maladie des dépenses afférentes aux
soins médicaux dispensés dans certains établissements)
du titre VII
(Coordination entre les régimes - Prise en charge de
certaines dépenses par les régimes)
du livre premier
(Généralités - Dispositions communes à tout ou
partie des régimes de base)
du code de la sécurité
sociale, une section X intitulée
" Dépenses
afférentes aux cures de désintoxication "
, comportant un
seul article L. 174-17.
Cet article prévoit que l'ensemble des dépenses de cure de
désintoxication en établissement, qu'elles fassent ou non suite
à une décision de justice, seront intégrées dans la
dotation globale des établissements de santé. Elles seront
réparties entre régimes avec la dotation globale
hospitalière et entreront dans l'objectif de dépenses
hospitalières issu de l'ONDAM.
•
Paragraphe IV
Ce paragraphe prévoit que le transfert financier, qui peut être
évalué à 73 millions de francs, entrera en vigueur au
1
er
janvier 2000.
Pour les mêmes raisons que celles exposées sous l'article 14 du
présent projet, encore renforcées dans la mesure où cet
article met à la charge des hôpitaux publics des dépenses
résultant de l'exécution de décisions de justice, votre
commission refuse ce transfert de compétences qui ne s'accompagne pas de
celui des moyens financiers correspondants.
II - La position de votre commission
Compte tenu des considérations formulées ci-dessus,
votre
commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet
article.
Art.
16
(art. L. 765-1 nouveau du code de la santé publique, art. L
162-32, art. L. 162-32-1 à L. 162-32-3 nouveaux du code de la
sécurité sociale)
Centres de santé
Objet : Cet article procède à la
reconnaissance législative des missions des centres de santé et
institue un mode conventionnel de régulation de leur activité.
I - Le dispositif proposé
Le présent article vient combler une double lacune du code de la
sécurité sociale en ce qui concerne les centres de santé.
D'une part, en effet, si l'article L. 162-32 dudit code régit, dans sa
version en vigueur issue de l'article 16 de la loi n° 91-73 du 18 janvier
1991, les tarifs applicables aux centres de santé conventionnés
avec l'assurance maladie et procède ainsi à la reconnaissance
législative de ces centres, il n'en définit, ni la nature, ni les
missions.
D'autre part, les dépenses de l'assurance maladie consacrées
à la prise en charge des soins dispensés par les centres de
santé ne font l'objet d'aucune régulation. Et, si leur volume
global demeure marginal par rapport aux dépenses totales de l'assurance
maladie (environ 1 % des dépenses exécutées en ville
et 4,5 % de l'enveloppe " autres prescripteurs "), les
données de la CNAMTS font apparaître une forte progression des
remboursements aux centres de santé.
Ainsi, selon le rapport de l'IGAS de décembre 1998 (rapport
n° 1998.153), les postes de dépenses des centres dont la
croissance était la plus élevée, en 1998, étaient
les consultations médicales (+ 16,9 %), les actes de radiologie (+
16,2 %) et l'activité dentaire (+ 11,2 %).
Selon ce rapport, l'essor de ces dépenses pouvait être en partie
attribué
" à une intensification de l'activité des
centres, afin de redresser des finances souvent
déséquilibrées "
. Celui-ci affirmait par ailleurs
que
" les déficits sont très fréquents dans les
centres, mais le manque de transparence financière dans des structures
comptablement non autonomes ne permet pas d'apprécier
véritablement la sincérité des résultats
affichés ".
En conclusion, le rapport recommandait l'institution d'un cadre conventionnel
qui permettrait notamment de soutenir les actions "
hors
soins
" des centres de santé en précisant les
critères de qualité de l'action et prévoyant un
renforcement de l'évaluation très défaillante aujourd'hui.
Elle permettrait également de "
réactiver les
contrôles
" et "
d'envisager des formules
spécifiques de développement de la qualité et de
maîtrise des dépenses
".
•
Paragraphe I
Le paragraphe I du présent article insère dans le livre VII du
code de la santé publique, jusqu'ici consacré aux
établissements de santé, au thermo-climatisme et aux laboratoires
et dont l'intitulé devient
" Etablissements de santé,
thermo-climatisme, laboratoires et centres de santé "
, un titre
IV concernant les centres de santé.
Ce titre IV comprendra un seul article L. 765-1 définissant les missions
et les modes de gestion des centres.
Aux termes de cet article, les centres de santé
" assurent des
activités de soins sans hébergement et participent à des
actions de santé publique ainsi qu'à des actions de
prévention et d'éducation pour la santé "
.
La définition de ces missions intervient après que le rapport de
l'IGAS précité a estimé que, si la création des
centres avait répondu à certains desseins de nature sociale
(assurer l'accès aux soins, répondre aux besoins particuliers de
certains types de clientèle tels que les jeunes, les chômeurs, les
personnes âgées isolées...) et sanitaire (montrer qu'il est
possible de soigner au meilleur coût, soigner " autrement " en
prenant en compte l'individu dans sa globalité, voire étendre
leur activité à la prévention primaire et secondaire et
contribuer à l'éducation sanitaire), le service rendu par les
centres était parfois très proche de celui de la médecine
libérale. Cependant, ce rapport a notamment reconnu l'existence de
" réelles et intéressantes actions de prévention
primaire, de dépistage, d'éducation sanitaire, de participation
à des recherches épidémiologiques ".
L'article L. 765-1 nouveau du code de la santé publique prévoit
également que les centres sont créés et
gérés, soit par des organismes à but non lucratif à
l'exception des établissements de santé, soit par des
collectivités territoriales. Il institue aussi une procédure
d'agrément des centres par l'autorité administrative, dans des
conditions prévues par le code de la sécurité sociale
(voir paragraphe II).
Votre commission vous propose de compléter cet article en
établissant clairement que cet agrément est indispensable pour
dispenser des soins aux assurés sociaux.
•
Paragraphe II
Ce paragraphe modifie l'intitulé de la section VII du chapitre II du
titre VI du code de la sécurité sociale, qui devient
" Centres de santé "
. Cet intitulé était
inadapté, même dans sa version en vigueur, puisque cette section,
qui ne comportait qu'un article consacré aux centres de santé,
s'intitulait
" Tarification des soins et des appareils ".
Le paragraphe II du présent article procède également
à une nouvelle rédaction de l'article L. 162-32 du code de la
sécurité sociale et insère dans la section VII trois
autres articles, les articles L. 162-32-1 à L. 162-32-3.
L'article L. 162-32, dans sa rédaction proposée par le projet de
loi, définit tout d'abord la procédure d'agrément
instituée par le code de la santé publique. Il s'agit d'un
agrément de nature technique : pour y prétendre, les centres
de santé devront fonctionner dans des conditions conformes à des
prescriptions techniques correspondant à leur activité. Dans sa
rédaction en vigueur, l'article L. 162-32 prévoit, lui aussi, un
agrément, mais sans en décrire, ni le contenu, ni
l'autorité qui le délivre.
Votre commission vous propose une modification formelle de cet article tendant
à insérer dans le code de la santé publique, plutôt
que dans celui de la sécurité sociale, le contenu de la
procédure d'agrément.
L'article L. 162-32 tel que proposé par le projet de loi confirme le
versement aux centres d'une subvention de l'assurance maladie correspondant
à une partie des cotisations maladie dues par les professionnels qu'ils
emploient. Curieusement, alors que le projet de loi institue une
régulation conventionnelle du secteur des centres de santé et
prévoit l'adhésion de ces centres à la convention
nationale, il ne réserve pas aux seuls centres ayant
adhéré à la convention le bénéfice de cette
subvention.
Votre commission vous propose de modifier en ce sens les dispositions de cet
article.
L'article L. 162-32-1 inséré par le projet de loi dans le code de
la sécurité sociale donne les bases légales à un
dispositif national conventionnel de régulation. Un tel dispositif avait
été recommandé par le rapport précité de
l'IGAS, qui faisait valoir qu'une convention nationale des centres de
santé pourrait être l'instrument de l'adaptation ou d'ajustements
de l'exercice professionnel en leur sein, en définissant des exigences
ou des avantages spécifiques.
Le dispositif conventionnel prévu par l'article L. 162-32-1 consiste en
un " accord national " (votre commission vous proposera de
l'intituler " convention nationale " afin d'éviter toute
ambiguïté dans la rédaction de l'article L. 162-32-3) conclu
pour une durée de cinq ans entre, d'une part, la CNAMTS et au moins une
autre caisse nationale d'assurance maladie et, d'autre part deux organisations
représentatives des centres de santé. L'une de ces organisations
devra être représentative des centres de soins infirmiers, l'autre
devant être représentative des centres de soins médicaux,
dentaires et polyvalents.
Cet accord, aux termes du projet de loi, comportera trois séries de
dispositions. Les premières sont relatives aux obligations respectives
des caisses primaires d'assurance maladie et des centres de santé. Les
dispositions relatives à ces obligations figurent dans tous les textes
législatifs concernant les conventions avec les professionnels de
santé. Les secondes concernent les missions spécifiques des
centres de santé : le texte prévoit ainsi que les
conventions définiront les modalités d'organisation des actions
de prévention sanitaire et les mesures jugées appropriées
pour favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux et garantir
la coordination des soins. Enfin, une troisième série de
dispositions a trait aux conditions particulières d'exercice des
professionnels au sein des centres de santé. La convention
déterminera ainsi les conditions d'application des conventions conclues
avec les professionnels de santé libéraux dans les centres et les
modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte des
activités de soins et des activités non curatives, notamment en
ce qui concerne la prévention et l'éducation pour la
santé. L'article précise que les tarifs en centre de santé
ne pourront être inférieurs aux tarifs conventionnels.
A l'Assemblée nationale, les dispositions faisant entrer dans le champ
conventionnel la définition des conditions de la dispense de frais pour
la part garantie par les organismes d'assurance maladie ont été
supprimées au profit d'une règle générale selon
laquelle les centres de santé font bénéficier les
assurés sociaux du tiers payant pour cette part garantie par l'assurance
maladie.
L'article L. 162-32-1, tel que proposé par le projet de loi ne fait
aucune référence à un mécanisme, ou même
à un objectif de maîtrise des dépenses. Or, si les
dépenses des centres de santé demeurent peu importantes par
rapport à l'ensemble des dépenses de soins
réalisées en ville, l'analyse de leur progression annuelle aurait
pu inciter à réfléchir à cette question. Si le
projet de loi était adopté en l'état, les centres de
santé constitueraient ainsi le seul secteur conventionné dont la
convention serait muette en matière de maîtrise des
dépenses.
Certes, compte tenu précisément de la relative faiblesse de
l'enjeu financier et
" de la difficulté vraisemblable de
l'exécution d'un tel projet ",
le rapport précité
de l'IGAS n'avait pas préconisé de prévoir une
" mise sous enveloppe "
du secteur des centres de
santé.
Dans un souci d'égalité, et aussi parce que des
difficultés d'exécution peuvent être
maîtrisées, surtout lorsqu'elles ne sont que
"
vraisemblables
", votre commission vous propose de modifier
le dispositif proposé par le projet de loi. Elle souhaite ainsi qu'une
annexe annuelle à la convention détermine l'objectif de
dépenses des centres de santé, ainsi que les modalités
permettant de favoriser le respect de cet objectif au cours de l'année.
L'article L. 162-32-2 inséré par le présent article dans
le code de la sécurité sociale prévoit les conditions
d'entrée en vigueur de l'accord national, de ses annexes et de ses
avenants : elles sont identiques aux conditions d'entrée en vigueur
de l'ensemble des conventions nationales des professions de santé.
L'article prévoit aussi que, pour être conventionnés, les
centres doivent adhérer à la convention dans un délai
qu'elle détermine. Enfin, en cas d'absence d'accord ou pour les centres
qui n'y ont pas adhéré, les tarifs applicables sont les tarifs
conventionnels des professionnels de santé. Une telle disposition
confirme l'intérêt d'une modification de l'article L. 162-32
afin d'introduire un lien entre adhésion à la convention et
versement des subventions des caisses : en l'absence d'une telle
modification, en effet, les centres n'auraient pas nécessairement
d'intérêt financier à adhérer à la convention
nationale des centres de santé.
Enfin, l'article L. 162-32 prévoit une procédure de
déconventionnement pour les centres qui auraient violé l'accord
national.
Pour des raisons pratiques, votre commission vous propose de modifier
l'intitulé de l'accord national en " convention nationale ".
Il est plus cohérent en effet de parler de
" déconventionnement "
lorsqu'il y a convention que
lorsqu'il y a
" accord ".
•
Paragraphe III
Le présent paragraphe prévoit des dispositions transitoires. Il
prolonge d'abord l'effet de l'agrément obtenu par les centres de
santé sous le régime prévu par le droit en vigueur avant
la date de promulgation de la présente loi. Il prévoit aussi que,
dans les centres de santé non agréés, les tarifs
applicables sont les tarifs conventionnels.
Votre commission vous propose de supprimer cette dernière disposition,
estimant (
cf. commentaire sous paragraphe I
) que seuls les centres de
santé agréés peuvent dispenser des soins aux
assurés sociaux.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose neuf amendements aux différents
paragraphes de cet article (
cf. ci-dessus
).
Elle vous propose
d'adopter cet article ainsi amendé.
Art.
17
(art. L. 162-1-8, L. 162-5-2 à L. 162-5-8, L. 162-5-9, L.
162-5-11, L. 162-5-11, L. 162-9, L. 162-12-2 à L. 162-12-5 à
L. 162-12-7, art. L. 162-12-3 et L. 162-12-4 nouveaux, art. L.
162-12-9 à L. 162-12-12, L. 162-14-1 à L. 162-14-4,
art. L. 162-12-17 et L. 162-12-18, L. 162-14, L. 162-15, L. 162-15-2
et L. 162-15-3 nouveaux, art. L. 227-1, L. 322-5-4 et L. 322-5-5, L. 645-2
et L. 645-2-1, L. 722-4 et L. 722-4-1
du code de la
sécurité sociale)
Régulation des soins de ville
par la Caisse nationale
de l'assurance maladie des travailleurs
salariés
Objet : Cet article, qui procède à une
réécriture complète de la quarantaine d'articles du code
de la sécurité sociale consacrés aux conventions conclues
entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, sous couvert
de " responsabiliser " la CNAMTS dans la régulation des
honoraires des professionnels de santé, réduit cette
régulation à un système de " lettres-clés
flottantes ", imposé à l'assurance maladie et aux
professionnels de santé, qui dissuadera ces derniers d'entrer dans tout
régime conventionnel.
En préalable au commentaire de cet article, votre commission regrette la
méthode retenue par le Gouvernement de réécrire
complètement, avec une architecture et une numérotation
différentes de celles du droit en vigueur, une quarantaine d'articles du
code de la sécurité sociale.
Une telle méthode, concevable, voire souhaitable, pour mettre en oeuvre
une réforme ambitieuse d'ensemble, ne se justifie pas pour introduire
dans toutes les conventions un dispositif de lettres-clés flottantes et
contraindre l'assurance maladie à rédiger de multiples rapports
écrits chaque année pour chaque profession
concernée : quelques articles additionnels auraient suffi.
Cette méthode a pour effet, en pratique, d'empêcher votre
commission d'amender directement le dispositif proposé par le projet de
loi, sauf à produire un texte illisible, empêtré dans des
" renumérotations " successives des articles du code ou, en
d'autres termes, à proposer un dispositif, souffrant des mêmes
défauts que le texte du projet de loi, qui ne pourrait être
compris et discuté, à l'exception de quelques spécialistes
munis de leur code, ni par les parlementaires, ni par les professionnels
concernés.
Aussi, dans un souci de lisibilité, votre commission a
préféré vous proposer un dispositif alternatif, clair et
concis, qui présente l'avantage de mettre en lumière son refus de
mettre à bas le système conventionnel de relations entre les
professionnels et l'assurance maladie, de réduire le rôle de
l'assurance maladie à l'ajustement comptable des tarifs et à la
production de multiples rapports écrits adressés au Gouvernement.
Ce dispositif reprend celui qui avait été adopté l'an
dernier par le Sénat qui avait ainsi voulu signifier son opposition au
mécanisme inconstitutionnel de reversement proposé par le projet
de loi.
I - Le dispositif proposé
A - Paragraphes I à IX : redéfinition des conventions entre
l'assurance maladie et les professionnels de santé, avec l'institution
de " lettres-clés flottantes "
Le paragraphe I
modifie l'article L. 162-9 du code de la
sécurité sociale, qui définit le contenu des conventions
conclues entre l'assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, les
sages-femmes et les auxiliaires médicaux.
Le 1° déplace à la fin de l'article les dispositions issues
de la loi instituant une couverture maladie universelle qui tendent à
limiter les dépassements d'honoraires pour les professionnels
délivrant des soins aux bénéficiaires de la CMU.
Le 2
°
supprime la référence aux tarifs des honoraires
dans la définition des éléments de la convention, la
fixation de ces tarifs relevant de l'annexe annuelle à cette convention.
L'adoption d'une telle disposition obligerait les signataires d'une convention
à signer systématiquement un avenant tarifaire dès la
première année d'application de la convention.
Le 3
°
et le 5
°
modifient la structure et les visas
internes de l'article, les 3°, 4° et 5° devenant 2°,
3° et 4° à la suite de la suppression du 2°.
Le 4° et le 7
°
donnent aux partenaires conventionnels la
possibilité de déroger aux principes fondamentaux du droit de la
sécurité sociale, et notamment ceux qui concernent le paiement
à l'acte, le paiement direct des honoraires par le malade, les frais
couverts par l'assurance maladie et le ticket modérateur pour
définir le contenu de nouveaux thèmes conventionnels : les
conditions d'exercice propres à favoriser la coordination des soins,
comme celles qui permettent la prise en charge globale de patients dans le
cadre de réseaux de soins, et les modes de rémunération
autres que le paiement à l'acte associés à des
activités de prévention. Le 7° prévoit en effet que,
pour la mise en oeuvre des dispositions conventionnelles résultant de
l'extension du champ conventionnel,
" il peut être fait
application des dérogations mentionnées au II de l'article L.
162-31-1 ".
Les partenaires conventionnels n'ont donc pas besoin de
passer par le conseil d'orientation prévu à l'article L.
162-31-1, ils peuvent édicter ces dérogations par
eux-mêmes.
Ces dispositions revêtent une très grande importance, car, en
permettant aux partenaires conventionnels, par accord, de déroger
librement aux principes fondamentaux de la sécurité sociale,
elles méconnaissent la portée de l'article 34 de la Constitution
qui dispose que le Parlement
" détermine les principes
fondamentaux "
du droit de la sécurité sociale :
les textes concernant le paiement direct, le paiement à l'acte, le champ
de la prise en charge des soins par l'assurance maladie font assurément
partie de ces principes fondamentaux.
Une telle convention dérogatoire est réputée
approuvée par le ministre en l'absence d'opposition au terme d'un
délai de 45 jours (
cf. paragraphe V du présent
article
). Et encore l'opposition des ministres ne peut être
fondée que sur la non-conformité de la convention par rapport aux
lois et règlements en vigueur : on ne comprend pas bien, dans ces
conditions, ce qui pourrait motiver le refus du ministre s'agissant d'un texte
conventionnel que la loi a autorisé à déroger aux
principes fondamentaux de la sécurité sociale...
Il s'agit là d'un système très différent, par
nature, du dispositif expérimental institué par les ordonnances
du 24 avril 1996, qui est inscrit à l'article L. 162-31-1 du code de la
sécurité sociale. Les dérogations qu'il prévoit
sont autorisées pour une durée de cinq ans, avec l'accord du
bénéficiaire de l'assurance maladie concerné, et
après avoir été agréées par
l'autorité compétente de l'Etat. Cet agrément ne peut
intervenir qu'après avis d'un conseil d'orientation comprenant des
représentants de l'assurance maladie et des professionnels.
Expérimentation, dans un cas, autorisation permanente de
dérogation, sans opposition ministérielle possible, de
l'autre : votre commission estime que ces dispositions, qui sont aussi
introduites par le présent projet de loi pour les conventions conclues
avec les infirmières (
paragraphe II
du projet,
art. L. 162-12-2), les masseurs-kinésithérapeutes
(
paragraphe III
, art. L. 162-15-9) et les directeurs de
laboratoires d'analyses médicales (
paragraphe IV
, art.
L. 162-14), ne sont pas conformes à la Constitution.
Le 6
°
du paragraphe I du présent article 17 du projet de loi
abroge les dispositions de l'article L. 162-9 relatives aux conditions
d'entrée en vigueur des conventions : le projet de loi
prévoit en effet, dans le paragraphe V du même article, des
conditions d'entrée en vigueur communes pour l'ensemble des conventions
conclues entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.
Le
paragraphe IV
du présent article, outre l'extension du champ
conventionnel qu'il prévoit au profit des directeurs de laboratoires
d'analyses médicales
(cf. commentaire sous paragraphe I)
, modifie
le dispositif de régulation en vigueur depuis 1991
(loi n°
91-738 du 31 juillet 1991)
, qui reposait sur un tripartisme faisant
intervenir l'Etat, l'assurance maladie et les directeurs de laboratoires
d'analyses médicales. Désormais, ces professionnels seront soumis
à un régime de droit commun, c'est-à-dire à des
relations conventionnelles bipartites avec l'assurance maladie. Le paragraphe
IV modifie donc en conséquence l'article L. 162-14 du code de la
sécurité sociale faisant référence au
"
Comité professionnel national de la biologie
"
institué par l'article L. 162-14-1, composé des
organisations professionnelles représentatives signataires de l'accord
annuel.
Le
paragraphe XV
du présent article 17 du projet de loi abroge
l'article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale, relatif
à cet accord annuel tripartite et instituant le comité
professionnel de la biologie.
Le
paragraphe V
de cet article 17 vise à établir des
conditions communes d'entrée en vigueur des conventions pour l'ensemble
des professionnels de santé. Il met en place un régime
d'approbation tacite des conventions, annexes et avenants, qui existe
déjà dans le droit en vigueur pour les annexes annuelles aux
conventions médicales : l'article L. 162-5-8 prévoit en
effet que, quinze jours après leur transmission, en l'absence
d'opposition des ministres motivée par l'incompatibilité de ces
annexes avec l'avenant annuel de la convention d'objectifs et de gestion, les
annexes sont réputées approuvées. En revanche, les
conventions elles-mêmes doivent faire l'objet d'une approbation formelle.
L'introduction de cette possibilité d'approbation tacite des conventions
ne saurait cependant être perçue comme traduisant un
progrès significatif dans les relations entre l'assurance maladie et
l'Etat : des conventions avec les professionnels de santé ne sont
pas conclues avec une fréquence telle qu'il y ait une différence
considérable entre une procédure d'approbation formelle et une
procédure d'approbation tacite. D'autant que l'on imagine mal que le
Gouvernement demeure silencieux après la transmission d'une convention
conclue, par exemple, entre les médecins spécialistes et
l'assurance maladie...
Ce paragraphe V, dans l'article L. 162-15 qu'il introduit dans le code de la
sécurité sociale, prévoit que le Gouvernement ne pourra
s'opposer à des dispositions conventionnelles que si elles sont
illégales, incompatibles avec le respect de l'objectif de
dépenses ou si elles font courir des risques à la santé
publique ou à l'égal accès aux soins. Ces nouvelles
règles ont moins pour objectif de préserver la liberté
conventionnelle et les marges d'action des signataires que de mettre un terme
définitif à la jurisprudence traditionnelle du Conseil d'Etat,
renversée cette année avec un arrêt du 28 juillet 1999, sur
l'indivisibilité des conventions, l'arrêté d'approbation
étant annulé en sa totalité en cas
d'illégalité même partielle de la convention.
Le
paragraphe VI
du présent article 17 modifie les dispositions
du code de la sécurité sociale concernant le régime
conventionnel des transporteurs sanitaires introduit par la loi n° 96-1160
du 27 décembre 1996 de financement de la sécurité sociale
pour 1997. Les modifications introduites par ce paragraphe tendent à
harmoniser ces conventions avec celles qui s'appliquent aux autres
professionnels de santé, en ce qui concerne leurs règles de
conclusion et d'entrée en vigueur, leur régime d'approbation
implicite et les dispositions relatives au déconventionnement.
Le
paragraphe VII
modifie les dispositions concernant le
règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en
l'absence de convention. Ces modifications découlent de celles qui sont
introduites par les autres paragraphes de l'article et qui prévoient
qu'en l'absence de convention ou d'annexe annuelle, les caisses d'assurance
maladie ou, à défaut, l'Etat, fixent les objectifs de
dépenses et les tarifs applicables aux professionnels. Point n'est donc
besoin de prévoir, comme le fait la législation en vigueur, que
le règlement conventionnel minimal fixe ces objectifs et tarifs. Cette
modification n'emporte que peu de conséquences pour les professionnels,
l'essentiel étant qu'en l'absence de convention, les objectifs et les
tarifs seront fixés, comme cela a toujours été le cas, par
les pouvoirs publics... Ce paragraphe supprime aussi la référence
aux reversements auxquels sont tenus de procéder les médecins en
cas de dépassement de l'objectif : cette modification est purement
formelle, les reversements prévus n'ayant jamais été
appliqués.
Le
paragraphe VIII
autorise les partenaires conventionnels à
plafonner les dépassements des médecins exerçant en
secteur 2. Votre commission ne peut accepter cette disposition, ni au regard de
l'objectif de maîtrise des dépenses puisque ces
dépassements ne font pas l'objet de dépenses de l'assurance
maladie, ni au regard de celui de favoriser la conclusion d'une convention
entre les médecins spécialistes et l'assurance maladie... Par son
caractère général, ce paragraphe porte en germe la fin du
secteur 2, alors qu'il conviendrait de réfléchir à sa
réglementation partielle, par exemple par secteur géographique.
En fait, il vise à répondre à l'annulation partielle du
règlement conventionnel minimal applicable aux médecins
spécialistes, le Conseil d'Etat ayant estimé qu'il ne pouvait pas
imposer aux médecins en secteur 2 de diminuer chaque année de
10 % l'écart entre les dépassements et les honoraires
remboursés.
Enfin, le
paragraphe IX
du présent article rassemble, dans un
même article concernant l'ensemble des professionnels de santé,
les dispositions existant déjà dans le code de la
sécurité sociale concernant le déconventionnement.
B - Paragraphes X à XII bis : " objectif de dépenses
déléguées et lettres-clés flottantes ", ou la
remise en cause du système de relations conventionnelles entre les
professionnels de santé et l'assurance maladie institué depuis
1971
1/ L'objectif de dépenses déléguées
Le
paragraphe X
du présent article concerne les relations entre
l'Etat et l'assurance maladie. Il introduit, au sein de l'objectif de
dépenses de ville, la notion d'" objectif de dépenses
déléguées " dont l'assurance maladie serait
responsable du respect. Il modifie à cet effet l'article L. 227-1
du code de la sécurité sociale qui définit notamment
l'objectif de dépenses de soins de ville. Celui-ci comprend :
"
1° la rémunération des soins dispensés
en ville par les professions médicales, les auxiliaires médicaux
et les directeurs de laboratoires, ainsi que les soins dispensés dans
les établissements visés à l'article L. 162-22 et
tarifés à l'acte et les honoraires des praticiens exerçant
en secteur privé à l'hôpital public ;
" 2° les dépenses résultant de l'exécution
des prescriptions des professions médicales délivrées en
ville ;
" 3° les prestations en espèces.
"
Aux termes du 1° du paragraphe X, l'avenant annuel à la convention
d'objectifs et de gestion fixerait cet objectif de dépenses de ville et,
en son sein, l'objectif de dépenses
déléguées : ces dépenses comprennent, indique
le 2° du paragraphe, les dépenses citées au 1°,
c'est-à-dire la rémunération des soins dispensés en
ville, des soins en clinique tarifés à l'acte et celle des soins
délivrés en secteur libéral à l'hôpital
public. Elles comprennent aussi les frais de transports sanitaires. Le
paragraphe XI
est de conséquence.
L'assurance maladie serait seule responsable de la régulation de ces
dépenses qui ne concernent, en fait, que les honoraires des
professionnels de santé en ville. L'ambition d'une régulation des
prescriptions des médecins est abandonnée, les prescriptions
faisant l'objet d'autres modes de régulation avec les professionnels
concernés (régulation du médicament et des biens
médicaux par les dispositifs conventionnels prévus par le code
entre les industriels et le Comité économique des produits de
santé, honoraires des professions prescrites).
Votre commission observe que le projet de loi rend l'assurance maladie
" responsable " de dépenses qu'elle n'a pas de moyens de
contrôler, comme les prescriptions hospitalières
réalisées en ville.
L'assurance maladie, aux termes de ce paragraphe, ne peut qu'intervenir sur les
tarifs, et ne peut ainsi que renoncer à toute politique structurante
pour le système de santé.
2/ Les lettres-clés flottantes ou la fin des relations
conventionnelles entre l'assurance maladie et les professionnels de
santé
C'est le
paragraphe XII
qui établit, uniformément pour
toutes les professions de santé, le dispositif de régulation
tarifaire que l'assurance maladie devra faire respecter. Ce paragraphe
introduit deux articles nouveaux, l'article L. 162-15-2 et l'article L.
162-15-3, qui définissent le contenu des annexes annuelles aux
conventions entre l'assurance maladie et les professionnels de santé
(médecins généralistes et spécialistes,
chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes, directeurs de laboratoires
privés d'analyses).
Le contenu de l'annexe annuelle n'est pas très innovant par rapport au
droit en vigueur : elle définit l'objectif de dépenses de la
profession, comprenant les seuls honoraires et les tarifs applicables, ainsi
que les mesures de nature à assurer le respect de l'objectif : ces
mesures se traduisent notamment par des actions d'information, de promotion de
références professionnelles opposables et des recommandations de
bonne pratique ou d'évaluation des pratiques. Ces dispositions
reprennent celles contenues dans le droit en vigueur.
La première nouveauté introduite par le projet de loi (art. L.
162-15-2, I 3°a/) concerne la possibilité offerte aux partenaires
conventionnels de modifier, dans la limite de 20 %, la cotation des actes
inscrits à la nomenclature des actes professionnels.
Il s'agit là d'une modification très importante dans la
répartition des pouvoirs de régulation de l'assurance maladie, la
rémunération des professionnels de santé ayant
jusque-là été fondée sur la combinaison d'une
cotation des actes, définie par le seul pouvoir réglementaire, et
d'un tarif établi conventionnellement.
Votre commission ne peut approuver cette réforme, qui s'arrête au
milieu du gué : elle estime que, s'il existe des arguments pour
justifier la répartition des compétences entre l'Etat et les
partenaires conventionnels actuellement en vigueur, mais s'il existe aussi des
arguments différents pour justifier une réforme tendant à
confier aux partenaires conventionnels la détermination de l'ensemble
des paramètres définissant la rémunération des
professionnels, la faculté de moduler des cotations
réglementaires dans la limite de 20 % introduite par le projet de
loi n'est pas satisfaisante.
En effet, elle introduit une instabilité annuelle des cotations qui ne
peut remplacer un processus d'adaptation de la cotation des actes en fonction
de l'évolution des techniques et des pratiques médicales, et qui
pourrait même y faire obstacle, l'incitation à la révision
de la nomenclature étant encore amoindrie, pour le pouvoir
réglementaire, par l'existence d'une procédure alternative entre
les mains des partenaires conventionnels.
Une seconde modification essentielle concerne la maîtrise de
l'évolution des dépenses de santé : le projet de loi
impose aux partenaires conventionnels une seule méthode légale de
régulation, celle des lettres-clés flottantes. Cette
méthode a pourtant été rejetée par l'ensemble des
partenaires conventionnels, qu'il s'agisse des organisations
représentatives des professionnels de santé ou de l'assurance
maladie. Le système de lettres-clés flottantes, qui concernera
tous les professionnels de santé, est prévu au paragraphe II de
l'article L. 162-15-2 introduit dans le projet de loi par le paragraphe XII du
présent article.
Il prévoit des rendez-vous automatiques entre les partenaires
conventionnels aux quatrième et huitième mois de l'année,
à l'issue desquels, en cas de dérapage des dépenses, ces
derniers ajustent la cotation des actes et les tarifs. A défaut
d'accord, l'assurance maladie est contrainte par le projet de loi de prendre
seule ces décisions. Et, si celle-ci ne respecte pas à cette
obligation légale, ou prend des mesures insuffisamment restrictives,
c'est le Gouvernement qui, par arrêté, se substitue à la
CNAMTS.
Dans ces conditions, quelle organisation représentative des
professionnels de santé acceptera de signer un accord avec l'assurance
maladie ? Quelle sera la marge de négociation si, une fois les
tarifs fixés, ils peuvent être révisés à la
baisse à deux reprises au cours de l'année ? Que pourra
proposer aux professionnels l'assurance maladie si elle n'a aucune marge de
manoeuvre par rapport au seul mode de régulation défini par la
loi, à savoir les " lettres-clés flottantes " ?
Quelle pourra être l'action structurante sur le système de
santé si la régulation se fait uniquement sur les tarifs, et si
cette régulation dissuade les organisations professionnelles d'entrer
dans un processus de réforme concertée ?
3/ Les protocoles par spécialité ou la fin des
conventions médicales
Une troisième réforme majeure du présent article 17 du
projet de loi résulte d'un paragraphe XII bis introduit par voie
d'amendement à l'Assemblée nationale.
Il tire les conséquences logiques des dispositions des paragraphes
précédents prévoyant, par exemple, que la convention des
médecins spécialistes pourra plafonner les honoraires du secteur
2 et que son annexe annuelle fixera des tarifs susceptibles d'être
modifiés au quatrième et au huitième mois de
l'année, rendant ainsi impossible en pratique toute relation
conventionnelle entre les médecins spécialistes et l'assurance
maladie.
Le paragraphe XII bis donne à l'assurance maladie, en cas d'absence de
convention pour les médecins spécialistes, la possibilité
de conclure des accords partiels avec des représentants de telle ou
telle spécialité ou groupe de spécialités
médicales. Ces accords comporteront tous les éléments
d'une annexe annuelle, y compris la fixation des tarifs.
Et, pour prévenir le cas où les médecins
spécialistes se seraient laisser aller à signer une convention,
ne se rendant compte qu'a posteriori les tarifs qu'ils avaient approuvés
étaient remis en cause un ou deux trimestres plus tard, le paragraphe
XII bis donne la possibilité à l'assurance maladie de conclure un
accord tarifaire avec des représentants de spécialité ou
de groupes de spécialités médicales. Le texte
adopté par l'Assemblée nationale précise bien que les
signataires de cet accord doivent être adhérents à une
organisation syndicale, représentative pour l'ensemble du territoire,
des médecins spécialistes... c'est-à-dire, soit
adhérents d'une des organisations signataires de la convention, soit
adhérents d'une organisation non signataire.
Les dispositions de ce paragraphe, non seulement mettent un terme aux relations
conventionnelles entre l'ensemble des médecins spécialistes et
l'assurance maladie, mais portent directement atteinte à l'unité
des syndicats représentatifs des médecins spécialistes...
4/ La rédaction de multiples " rapports
d'équilibre ", ou la paralysie de la CNAMTS
La dernière modification importante proposée par le projet de loi
concerne les relations entre l'Etat et l'assurance maladie.
Il prévoit en effet, dans un article L. 162-15-3 qu'il introduit dans le
code de la sécurité sociale, que la CNAMTS devra consacrer
l'essentiel de son énergie à élaborer de multiples
rapports destinés au ministère.
Aux termes du projet de loi, l'assurance maladie devra ainsi transmettre au
Gouvernement :
-
chaque année
, un rapport d'équilibre, justifiant
les dispositions inscrites dans les annexes aux conventions applicables aux
professionnels de santé et notamment leur compatibilité avec le
respect de l'objectif de dépenses déléguées. Le
rapport devra également détailler les moyens mis en oeuvre pour
maîtriser l'évolution des prescriptions des médecins,
sages-femmes et chirurgiens-dentistes. Le texte énumère à
loisir toutes les informations
" détaillées "
que devra comporter ce rapport d'équilibre :
" actions,
notamment de contrôle, prévues par le service médical,
actions d'information, de promotion des références
professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou
d'évaluation des pratiques "
, ainsi que celles menées au
titre des accords de bon usage des soins. Le rapport devra aussi
" préciser l'effet projeté de chaque action sur les
dépenses de prescription, par catégorie ".
Et, à
toutes fins utiles, au cas où le projet de loi, une fois adopté,
ne serait pas jugé assez précis par le Gouvernement, l'article L.
162-15-3 prévoit qu'un arrêté conjoint des ministres
chargés de la sécurité sociale, de la santé, de
l'agriculture, de l'économie et du budget définira de
manière plus complète le contenu du rapport... ;
-
au plus tard les 15 juillet et 15 novembre
, de nouveaux rapports
d'équilibre, concernant l'évolution des dépenses
respectives de chaque profession, accompagné des annexes modificatives
et comportant, on le suppose, les mêmes éléments que le
rapport transmis à la suite de la signature de l'annexe annuelle. En
outre, aux termes du paragraphe XII bis introduit par amendement à
l'Assemblée nationale qui donne à l'assurance maladie la
possibilité de conclure des accords séparés par
spécialité ou par groupe de spécialité, il faut
comprendre que l'assurance maladie devra rédiger des rapports
d'équilibre, non seulement pour chacune des professions
conventionnées, mais aussi pour toutes les spécialités
médicales faisant l'objet de tels accords partiels ;
- et, enfin, en cas d'opposition des ministres, de nouveaux rapports
d'équilibre comportant les mêmes éléments et
rédigés
dans les dix jours
. Si l'opposition
ministérielle est maintenue, les éléments des annexes
annuelles ou les ajustements tarifaires prévus par le projet de loi sont
fixés par arrêté.
L'Assemblée nationale n'a apporté que très peu de
modifications, autres que formelles, au texte proposé par le
Gouvernement. Il convient cependant d'observer qu'elle a encore alourdi les
dispositions concernant les relations entre l'Etat et l'assurance maladie. En
effet, alors que le projet de loi prévoyait que les rapports
d'équilibre seraient établis par la CNAMTS
" en liaison
avec les deux autres caisses nationales d'assurance maladie "
,
l'Assemblée a encore compliqué les choses en imposant une
rédaction commune du rapport d'équilibre. Elle est même
allée jusqu'à définir une procédure applicable en
cas de désaccord entre les caisses... Dans ce cas, le rapport serait
établi
" sous la responsabilité "
de la CNAMTS
(Comment cette responsabilité pourra être mise en cause ? Et
quelles seront les sanctions en cas de faute ?...) et devrait
présenter les positions des autres caisses. L'imagination
créatrice des rédacteurs de textes juridiques est,
décidément, sans limite.
Le Gouvernement chercherait à paralyser la CNAMTS qu'il ne s'y
prendrait pas autrement...
Votre commission estime que s'il appartient au législateur de
définir les pouvoirs de tutelle de l'Etat sur ses établissements
publics, et notamment
de mettre à sa disposition un pouvoir
d'annulation, un pouvoir d'approbation, un pouvoir d'autorisation ou un pouvoir
de substitution, les dispositions du projet de loi définissent un
nouveau mode d'exercice de la tutelle, qui pourrait être qualifié
de
" pouvoir d'obstruction ".
C - Paragraphe XIII : accords de bon usage et contrats de bonne pratique
des soins
Ce paragraphe introduit dans le code de la sécurité sociale deux
articles nouveaux, l'article L. 162-12-17 et l'article L. 162-12-18. Ils
mettent en place des accords de "
bon usage des soins
" et des
"
contrats de bonne pratique
".
Les accords de bon usage peuvent être conclus dans le cadre
conventionnel, soit au niveau national, par les partenaires conventionnels,
soit au niveau régional entre les unions régionales de caisses
d'assurance maladie et les représentants des syndicats signataires des
conventions nationales.
En l'absence de convention, des accords de bon usage peuvent également
être conclus au niveau national entre l'assurance maladie et un syndicat
représentatif, ou bien au niveau régional entre l'union
régionale des caisses d'assurance maladie et les représentants
d'un syndicat représentatif.
Dans tous les cas, ces accords doivent faire l'objet d'une approbation par les
ministres chargés de la santé et de la sécurité
sociale.
L'objet de ces accords est de favoriser, soit l'amélioration des
pratiques médicales, soit une maîtrise médicalisée
des dépenses de prescription.
Ils déterminent en effet à titre obligatoire des objectifs
médicalisés et des actions permettant de les atteindre, et,
à titre facultatif, des objectifs quantifiés d'évolution
de certaines dépenses. Dans ce cas, les accords peuvent prévoir
que les médecins pourront percevoir des " primes "
financières représentant une partie des économies
réalisées.
Le texte du projet de loi prévoit que l'accord fixera la clé de
répartition des économies réalisées entre
l'assurance maladie et les professionnels, et que le versement de la prime sera
subordonné à l'évaluation des actions entreprises et des
économies réalisées.
Votre commission aurait pu, en d'autres circonstances que la discussion du
présent article 17 qui met fin aux relations conventionnelles entre les
professionnels de santé et l'assurance maladie, retenir le principe de
l'institution de ces accords de bon usage. En revanche, le principe d'un tel
intéressement financier des médecins, ciblé sur certaines
pratiques médicales, leur apparaît totalement inacceptable :
la relation entre le médecin participant à un tel accord et son
médecin serait en effet gravement perturbée si le patient savait
que, pour le traitement d'une pathologie dont il est atteint, le médecin
récupérerait une "
prime
" en réalisant
des économies.
L'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale introduit
par le paragraphe XIII du présent article définit un second type
de contrat, le "
contrat de bonne pratique
". Il s'agit d'un
dispositif mis en place au niveau national par les partenaires conventionnels,
auxquels pourront adhérer les professionnels de santé
(médecins, infirmières libérales, chirurgiens-dentistes,
directeurs de laboratoires, masseurs-kinésithérapeutes) en
échange d'une majoration de la prise en charge par les caisses de
sécurité sociale des cotisations sociales (maladie, vieillesse,
famille) qui sont à leur charge. Il s'agit en quelque sorte
d'étendre à l'ensemble des professionnels de santé
libéraux un dispositif comparable à celui du
"
médecin référent
".
Il y aurait donc, désormais, deux catégories de professionnels de
santé conventionnés : les professionnels n'ayant pas
adhéré à un contrat de bonne pratique, qui seraient soumis
au droit commun en ce qui concerne leurs obligations professionnelles et la
prise en charge réduite des cotisations sociales à leur charge,
et ceux qui auraient adhéré aux contrats.
Ces contrats comporteraient des engagements des professionnels relatifs :
- à l'évaluation des pratiques médicales ;
- aux actions de formation continue ;
- aux modalités de suivi de l'activité et des prescriptions
avec le contrôle médical ;
- à l'application des RMO et des recommandations de bonne
pratique ;
et, à titre facultatif :
- au plafonnement de leur activité ;
- à leur participation aux programmes d'information ou aux
programmes mis en oeuvre par les caisses.
Votre commission ne peut accepter ces dispositions, les
" engagements " prévus par cet article, à l'exception
du plafonnement de l'activité, reprenant des obligations qui sont
déjà à la charge de tous les professionnels de
santé. En effet, que signifie ainsi l'engagement de respecter les
références médicales opposables, alors qu'elles sont
obligatoires ? Que signifie également l'engagement de participer
à des actions de formation continue, alors qu'elle devrait être
obligatoire ? Que signifie l'engagement de prescrire des
médicaments génériques, quand le pharmacien dispose d'un
droit de substitution ? Que signifie l'engagement du professionnel
d'accepter le suivi de son activité par le contrôle médical
quand celui-ci est prévu par le code de la sécurité
sociale ?
Tous les patients, et pas seulement ceux qui s'adressent à des
médecins ayant adhéré à un contrat de bonne
pratique, doivent pouvoir avoir recours à des médecins
conventionnés qui respectent les RMO, évaluent leurs pratiques et
participent à des actions de formation médicale continue.
D - Paragraphe XIV : Participation de l'assurance maladie au versement
des cotisations sociales à la charge des médecins
Ce paragraphe propose une nouvelle rédaction des articles du code de la
sécurité sociale qui concernent la prise en charge par
l'assurance maladie d'une partie des cotisations sociales à la charge
des professionnels de santé. Il s'agit des articles
L. 162-5-11
, relatif à la prise en charge des cotisations
famille des médecins,
L. 645-2
, relatif aux cotisations
vieillesse des professionnels de santé,
L. 645-2-1
,
concernant les modalités de prise en charge des cotisations en l'absence
de convention,
L. 722-4
qui prévoit que le financement du
régime des praticiens et auxiliaires conventionnés est
assuré par les cotisations des professionnels et des cotisations de
l'assurance maladie, et enfin
L. 722-4-1
, qui prévoit les
modalités de financement de ce régime en l'absence de convention.
Dans la rédaction du projet de loi initial, le
paragraphe XIV
mettait fin à l'automaticité de la prise en charge d'une partie
des cotisations par l'assurance maladie. Cette automaticité, qui
existait pour toutes les cotisations à l'exception des cotisations
famille, constituait un des éléments du contrat conclu entre la
nation et les médecins avec l'institution d'un système
conventionnel national mis en place depuis 1971. L'Assemblée nationale a
cependant modifié le texte du projet de loi, afin de rétablir
cette automaticité.
Deux modifications principales sont désormais apportées par le
projet de loi.
La nouvelle rédaction des articles du code de la sécurité
sociale proposée par le projet prévoit la possibilité de
suspendre partiellement ou totalement la prise en charge des cotisations pour
les praticiens qui ne respecteraient pas leurs obligations conventionnelles.
Votre commission estime que cette disposition serait difficilement applicable,
l'article L. 645-2 du code de la sécurité sociale en vigueur
prévoyant par exemple que le financement des avantages vieillesse est
assuré, outre par les cotisations des professionnels, "
par une
cotisation annuelle de l'assurance maladie
" assise sur des bases
forfaitaires. Le suspension partielle ou totale de la prise en charge pour
certains praticiens et pour une durée donnée obligerait à
un décompte individualisé et infra-annuel, ce qui semble
difficilement concevable. En outre, votre commission estime que, si un
praticien ne respecte pas ses engagements conventionnels, il doit être
déconventionné : c'est ce que prévoit le droit en
vigueur, l'article L. 162-5-7 disposant ainsi que
" la caisse primaire
d'assurance maladie peut décider de placer un médecin hors de la
convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ".
La seconde modification introduite par le projet de loi concerne la date
d'effet de la minoration de la prise en charge par les caisses en cas de
règlement conventionnel : le texte prévoit ainsi que, si le
règlement conventionnel ne résulte pas de
" l'arrivée à échéance de la
convention ",
cette minoration n'intervient qu'à l'issue d'un
délai de trois mois à compter de la date à laquelle la
convention n'est plus applicable. Votre commission souhaiterait obtenir des
précisions sur cette notion d'arrivée à
échéance. Le rapport de l'Assemblée nationale la comprend
comme une arrivée à échéance normale ou d'une
échéance anticipée due à une résiliation ou
dénonciation. S'il en était ainsi, dans quelle circonstance
pourrait s'appliquer le délai de trois mois ? Et si la notion
d'arrivée à échéance ne concerne que
l'échéance normale, on ne comprend pas pourquoi les textes
relatifs à la prise en charge des cotisations seraient plus favorables
aux médecins en cas d'arrivée à échéance
après résiliation qu'en cas d'arrivée à
échéance normale.
II - La position de votre commission
Votre commission ne peut accepter, ni la remise en cause du système
conventionnel institué depuis 1971 à laquelle aboutirait
l'application du présent article, ni le mécanisme de
lettres-clés flottantes qu'il prévoit pour tous les
professionnels de santé avec ses rendez-vous tous les quatre mois, ni
enfin la paralysie de la CNAMTS qu'entraînerait l'application des
dispositions du projet de loi censées " alléger " la
tutelle de l'Etat, mais qui font de l'assurance maladie une institution
chargée d'écrire, en permanence, des rapports d'équilibre
à l'intention du Gouvernement.
Comme l'an dernier, elle vous proposera un mécanisme alternatif de
maîtrise de l'évolution des dépenses médicales
faisant appel à la responsabilité individuelle des
médecins et contribuant à l'amélioration des pratiques
médicales, dans l'intérêt des patients.
La seule différence avec l'amendement présenté l'an
dernier réside dans l'absence de reversements individualisés, qui
sont devenus irrecevables après la décision du Conseil
constitutionnel.
Il prévoit d'abord (
paragraphe I de l'amendement
) l'organisation
collective des moyens de la régulation médicalisée des
dépenses, en inscrivant dans la loi que l'annexe annuelle à la
convention met en place les instruments de maîtrise
médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif
prévisionnel des dépenses par l'ensemble des médecins
conventionnés.
Il fait donc appel, dans un premier temps, à la responsabilité
professionnelle collective des médecins libéraux, qui est seule
de nature à garantir durablement l'exercice d'une médecine de
qualité au moindre coût.
Dans un deuxième temps (
paragraphe II de l'amendement
), le
dispositif proposé par votre commission prévoit la
procédure applicable en cas de dérapage des dépenses.
L'analyse des raisons de ce dérapage fait nécessairement
apparaître les postes de dépenses qui ont dérivé par
rapport à l'objectif. Les partenaires conventionnels en dressent la
liste, qui correspondra à des contrats régionaux d'objectifs et
de moyens qui devront être conclus au niveau de chaque union
régionale de caisses d'assurance maladie.
Aux termes de ces contrats, seront fixés des objectifs pour chacun de
ces postes, qui tiennent compte de plusieurs éléments :
écart par rapport à l'objectif de dépenses,
caractéristiques de l'activité des médecins et de leurs
prescriptions, résultats des évaluations individuelles
réalisées par les unions régionales de médecins,
participation aux actions de formation médicale, respect des
références médicales opposables.
Les médecins peuvent donc, en cas de dépassement de l'objectif,
amender leur pratique individuelle.
En fin d'exercice, un bilan d'application des contrats régionaux est
réalisé. Les partenaires conventionnels en tirent les
conséquences dans le contenu de l'annexe annuelle à la convention.
Le dispositif de maîtrise proposé par votre commission
présente les caractéristiques suivantes :
- il assure le maintien de la vie conventionnelle ;
- il est simple (il se lit en une page, au lieu des quelque treize pages
du projet de loi utilisées pour décrire celui du
Gouvernement) ;
- il est médicalisé, et présente donc l'avantage de
contribuer à améliorer la qualité des soins tout en
maîtrisant les dépenses ;
- il est régionalisé, car c'est au niveau régional que
seront le mieux appréciés les dépassements, leurs causes,
et les modalités de leur résorption ;
- il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de
dépenses ;
- il permet aux médecins d'amender leurs pratiques
professionnelles, si les mécanismes collectifs de maîtrise
médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de
l'objectif ;
Pour ces raisons, votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi
amendé.
Art.
18
(art. L. 162-4-1 nouveau et L. 321-1 du code de la sécurité
sociale)
Motivation médicale apportée aux arrêts
de travail
et aux transports sanitaires
Objet : Cet article, qui n'a pas été
modifié par l'Assemblée nationale, a pour objet de rendre
obligatoire la motivation médicale des prescriptions d'arrêt de
travail et de transport sanitaire.
I - Le dispositif proposé
Le
paragraphe I
de cet article prévoit cette motivation et le
paragraphe II
tire les conséquences dans l'article L. 321-1 du
code de la sécurité sociale qui décrit le champ de la
couverture maladie de base.
•
Paragraphe I
Le présent paragraphe complète la section I
(Médecins)
du chapitre 2
(Dispositions générales
relatives aux soins)
du titre VI
(Dispositions relatives aux prestations
et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations
sociales)
du livre premier (
Généralités -
Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base)
du code de la sécurité sociale par un article L. 162-4-1
nouveau qui prévoit que :
- lorsque les médecins établissent une prescription
d'arrêt de travail donnant lieu à indemnité
journalière, ils établissent sur la feuille de soins les
éléments justificatifs d'ordre médical (1°) ;
- lorsque ces mêmes médecins prescrivent un transport
sanitaire, ils doivent indiquer sur les feuilles de soins les
éléments d'ordre médical précisant le motif du
déplacement et justifiant le mode de transport prescrit (2°).
Un troisième alinéa de l'article L. 162-4-1 fait obligation aux
médecins d'indiquer, sur leur prescription d'arrêt de travail ou
de transport sanitaire, les éléments permettant leur
identification par la caisse d'assurance maladie ainsi que l'authentification
de leur prescription.
Le présent article vise deux catégories de prescriptions qui ont
donné lieu, depuis plusieurs années, à des dépenses
en forte progression.
En ce qui concerne les arrêts de travail, les comptes
présentés par la Commission des comptes de la
sécurité sociale montrent que les indemnités
journalières maladie ont représenté, en 1999, 26,15
milliards de francs de dépenses, en progression de 5,7 % par
rapport à celles qui avaient été constatées en
1998. Cette progression avait même été plus vive entre 1997
et 1998, les dépenses ayant progressé de 6,6 % entre ces
deux années (23,2 milliards de francs en 1997, 24,7 milliards de
francs en 1998).
Ces dépenses ne concernent pas les indemnités journalières
servies au titre de l'assurance maternité, dont la progression a
été moins soutenue, et qui se sont élevées, cette
année, à 11,4 milliards de francs. En revanche, elles incluent
les indemnités journalières maladie servies aux femmes enceintes
en cas de grossesse pathologique ou aux mères en " suite de
couches " pathologique.
C'est l'ensemble de ces indemnités journalières maladie, qu'elles
aient été prescrites par un médecin ou une sage-femme, qui
sont visées par le projet de loi.
En ce qui concerne les transports sanitaires, les dépenses continuent
elles aussi à évoluer à un rythme soutenu. Ainsi, les
chiffres publiés par la CNAMTS le 15 septembre dernier font
apparaître un taux de progression annuelle de 7,3 % pour les frais
de déplacement des malades.
Outre ces considérations sur l'évolution des dépenses, le
seul principe du remboursement des transports sanitaires ou l'octroi
d'indemnités journalières, votre commission comprend que le
remboursement de certaines prestations par l'assurance maladie peut justifier
que les médecins, comme le prévoit le projet de loi, mentionnent
les éléments d'ordre médical correspondants sur les
documents qui lui sont destinés.
En ce qui concerne les arrêts de travail, la notion
d'
" éléments d'ordre médical "
justifiant
l'arrêt de travail ne signifie d'ailleurs pas que les médecins
devront indiquer un diagnostic précis : les éléments
qu'ils écriront devront simplement permettre au contrôle
médical de faire son travail et d'apprécier la
réalité du motif justifiant un arrêt de travail. Bien
entendu, ces éléments seront inscrits sur les volets de
l'imprimé destinés à l'assurance maladie, et non sur le
volet destiné à l'employeur.
Pour les transports sanitaires, on rappellera qu'aux termes de l'article
L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie
assure "
la couverture des frais de transport de l'assuré ou des
ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir
des soins ou subir les examens appropriés à leur état
ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application
de la législation de sécurité sociale, selon les
règles définies par l'article L. 322-5 et dans des conditions et
limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport
fixées par décret en Conseil d'Etat. "
Et l'article L. 322-5 précise que
" les frais de transport sont
pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins
onéreux compatibles avec l'état du
bénéficiaire ".
C'est pourquoi le projet de loi
prévoit que le médecin devra indiquer, non seulement les
éléments d'ordre médical justifiant le motif du transport,
mais aussi ceux qui justifient le mode de transport prescrit.
Les dispositions du troisième alinéa de l'article L. 162-4-1
telles que prévues par le projet de loi, relatives à
l'identification du médecin prescripteur, seront utiles notamment en
milieu hospitalier.
C'est pourquoi votre commission vous proposera de modifier cet article afin de
bien préciser que les médecins exerçant à
l'hôpital sont tenus de respecter les règles qu'il
prévoit : l'article L. 162-4-1 est en effet inclus dans la section
1 du chapitre 2 du titre VI du livre premier du code de la
sécurité sociale qui concerne essentiellement les médecins
libéraux.
•
Paragraphe II
Le paragraphe II tire les conséquences des dispositions contenues dans
le paragraphe I en modifiant plusieurs articles du code de la
sécurité sociale :
- au 1°, il modifie l'article L. 321-1 décrivant le contenu de
la couverture maladie du régime général en
précisant que les frais de transport seront remboursés s'ils ont
été prescrits par le médecin suivant les règles
établies à l'article L. 162-4-1 ;
- au 2°, il modifie le même article L. 321-1 en
précisant que l'octroi d'indemnités journalières maladie
est subordonnée au respect, par le médecin, des règles de
prescription prévues audit article L. 162-4-1, et que ces règles
s'appliquent aussi aux sages-femmes lorsqu'elles prescrivent des arrêts
de travail dans le cadre de l'assurance maladie.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose un amendement au paragraphe I de cet article (cf.
ci-dessus).
Elle formule cependant des réserves sur le volume d'économies
susceptibles d'être engendrées par l'application des dispositions
du projet de loi et surveillera avec beaucoup d'attention l'évolution
des prescriptions d'arrêts de travail et de transports sanitaires au
cours de l'année 2000. S'il n'était pas significatif, votre
commission vous proposera, l'an prochain, de supprimer ce dispositif.
Sous le bénéfice de ces observations, votre commission vous
propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Art. 19
(art. L. 315-2-1 nouveau et art. L. 615-13
du
code de la sécurité sociale, art. 1106-2 du code
rural)
Contrôle des grands consommateurs de soins
médicaux
Objet : Cet article propose d'instituer la
possibilité, pour le contrôle médical, de convoquer les
malades non atteints par une affection de longue durée, mais qui ont une
forte consommation de soins, et d'établir un plan de soins à leur
intention.
I - Le dispositif proposé
Le
paragraphe I
du présent article introduit dans le code de la
sécurité sociale un nouvel article L. 315-2-1 qui prévoit
que, lorsque le service médical estime nécessaire de
vérifier l'
" intérêt
thérapeutique "
de dépenses élevées
engagées pour un patient non atteint d'une affection de longue
durée, il peut convoquer ce patient avec son médecin traitant et
élaborer,
" conjointement "
avec ce médecin, un
plan de soins
" déterminant les soins et traitements
appropriés ".
Les
paragraphes II
et
II
étendent cette procédure
pour le régime des non-salariés non agricoles et pour celui de la
mutualité sociale agricole.
Le rapport de l'Assemblée nationale indique que ce dispositif
" reprend, à peu de choses près, l'une des propositions
du plan stratégique défendu au printemps par la
CNAMTS ".
Il s'agirait donc, ici, de la mise en oeuvre de la seule
proposition de la CNAMTS qui ait recueilli l'accord du Gouvernement. Une telle
affirmation n'est pas exacte.
En effet, la proposition n° 27 du plan de refondation du système de
soins adopté le 12 juillet dernier par le Conseil d'administration de la
CNAMTS prévoit d'instituer un
" bilan de consommation de
soins "
pour les patients qui ont une consommation
élevée de soins médicaux, bilan qui serait
" non
obligatoire pour le patient et non opposable aux praticiens consultés
par lui ".
La réalisation d'un tel bilan de consommation de
soins aurait pour but de permettre à ces patients
" de
s'approprier progressivement une démarche optimale de soins ".
La CNAMTS observe en effet que les patients âgés de 20 à 79
ans, non atteints d'une affection de longue durée, non
hospitalisés et dont le niveau de remboursement est supérieur
à 3.400 francs dans un semestre représentent 3,7 % de la
population et 13,7 % des dépenses. Pour ces patients, elle estime
qu'
" un point de situation pourrait être effectué en
liaison avec le médecin habituel du patient, notamment s'il existe une
anomalie. "
Telle n'est pas la démarche retenue par le projet de loi, qui institue
une procédure coercitive, difficilement applicable car imprécise
et inadaptée.
Le caractère coercitif et imprécis de la procédure
s'exprime par la détermination d'un plan de soins, dont on ne sait
d'ailleurs pas quel est son statut : le patient sera-t-il obligé de
le respecter, et, dans l'affirmative, avec quel médecin ? Quel
médecin serait responsable en cas d'erreur médicale dans le
" plan de soins " ?
En outre, cette procédure n'apparaît pas adaptée pour les
patients qui ont une consommation très élevée de soins
pendant une courte durée.
Soit, en effet, cette consommation élevée résulte d'un
fort nomadisme médical, de nombreux médecins rencontrés
par le patient ayant prescrit plusieurs examens redondants : dans ce cas,
la convocation du patient avec son " médecin traitant "
apparaît peu appropriée, le patient n'ayant
précisément pas de médecin traitant.
Soit cette consommation élevée résulte d'un erreur
d'appréciation du médecin traitant, et il n'y a pas de raison
pour le contrôle médical de convoquer le patient. Une telle
démarche serait en effet contraire à l'article 103 du code
de déontologie des médecins, qui dispose que
" le
médecin chargé du contrôle ne doit pas s'immiscer dans le
traitement ni le modifier. Si, à l'occasion d'un examen, il se trouve en
désaccord avec le médecin traitant sur le diagnostic, le
pronostic ou s'il lui apparaît qu'un élément important et
utile à la conduite du traitement semble avoir échappé
à son confrère, il doit le lui signaler
personnellement. "
Si l'on comprend que le législateur ait dérogé à
cet article 103, dans l'article L. 324-1 du code de la sécurité
sociale, pour les patients souffrant d'une affection de longue durée et
en cas d'interruption du travail ou de soins continus d'une durée
supérieure à 6 mois, une telle dérogation n'apparaît
pas appropriée lorsqu'elle vise l'ensemble des assurés sociaux et
qu'elle peut se déclencher dans des circonstances définies de
manière aussi générale que celles retenues par le projet
de loi.
Les modifications apportées au texte initial du Gouvernement par
l'Assemblée nationale ne viennent clarifier, ni la compatibilité
de l'article avec le code de déontologie médicale, ni le
régime de responsabilité médicale applicable. Elles ne
viennent pas non plus rendre le dispositif plus efficace, et présentent
même des inconvénients supplémentaires. Le texte
adopté par les députés prévoit en effet qu'à
la suite de la convocation du patient, le service médical peut
établir des
" recommandations "
sur les soins et les
traitements appropriés. Ces recommandations sont ensuite transmises
à l'assuré, soit par le médecin traitant si celui-ci
approuve les recommandations, soit directement par le contrôle
médical si le médecin traitant ne les accepte pas...
Ce texte fait jouer au patient un rôle singulier d'expert-arbitre
(puisque les recommandations, par définition, ne sont pas obligatoires)
entre le service du contrôle médical et son médecin
traitant, ce qui ne saurait être accepté par votre commission.
II - La position de votre commission
Pour l'ensemble de ces raisons,
votre commission vous propose un amendement
de suppression de cet article.
Art.
20
Dotation du fonds d'aide à la qualité des soins de
ville
Objet : Cet article, non modifié par
l'Assemblée nationale, a pour objet de doter le fonds d'aide à la
qualité des soins de ville de 500 millions de francs en 2000.
I - Le dispositif proposé
L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour
1999 a créé pour cinq ans à compter du 1
er
janvier 1999 un fonds d'aide à la qualité des soins de ville,
destiné à financer des actions concourant à
l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins
dispensés en ville. Il est chargé d'octroyer des aides à
des professionnels de santé ou à des regroupements de ces
mêmes professionnels et, le cas échéant, des aides au
développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins
liant des professionnels de santé exerçant en ville à des
établissements de santé. La loi a prévu que l'attribution
de certaines aides pouvait être déconcentrée, en
étant confiée à des caisses locales ou des unions de
caisses. Ce fonds avait été doté de 500 millions de
francs en 1999, hors ONDAM, mais inclus dans l'objectif de dépenses de
la branche maladie.
Un décret en Conseil d'Etat devait venir préciser les
modalités de déconcentration, de fonctionnement et de gestion du
fonds.
Ce décret n'a pas été publié. Aucune aide n'a donc
pu être distribuée, ce qui est dommage pour un fonds à
statut expérimental créé pour 5 ans...
Certes, le rapport de l'Assemblée nationale (n° 1876) indique que
les crédits ouverts l'an dernier sont
" reportables ".
Mais que signifie cette possibilité de
" report "
alors
que l'objectif de dépenses de la branche maladie voté l'an
dernier par le Parlement, et dans lequel étaient inclus ces
500 millions de francs, a été dépassé et que
le déficit n'est pas financé ?
La Commission des comptes a-t-elle ou non inclus les 500 millions de francs
dans le déficit annoncé pour 1999, retenant ainsi
l'hypothèse d'une consommation des crédits ouverts dans les deux
derniers mois de l'année ?
Le Gouvernement compte-t-il publier le décret attendu pour permettre
l'utilisation des crédits votés ? Si oui, il est permis de
se demander dans quelles conditions s'opérera la sélection des
dossiers en un si court délai. Si non, il n'y aura pas de report de
crédits pour 2000.
II - La position de votre commission
Sous réserve des explications qui pourront être fournies au
Gouvernement, votre commission vous propose d'adopter cet article sans
modification.
Art.
21
Fixation d'un objectif de dépenses pour le médicament
Objet : Cet article, non modifié par
l'Assemblée nationale, a pour objet de définir, pour la
contribution due au titre de l'an 2000 par les laboratoires pharmaceutiques non
conventionnés avec le Comité économique du
médicament, un objectif de dépenses spécifique de
2 %.
I - Le dispositif proposé
L'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour
1999 n° 98-1194 du 23 décembre 1998 a institué un
mécanisme de régulation des dépenses pharmaceutiques
reposant, à titre principal, sur des conventions conclues par les
entreprises avec le Comité économique du médicament en
application de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité
sociale et, pour les entreprises non conventionnées, sur une taxe sur le
chiffre d'affaires prévue par l'article L. 138-10 dudit code. Cette taxe
est déclenchée, pour ces entreprises, lorsque le chiffre
d'affaires hors taxes réalisé en France par l'ensemble des
entreprises non conventionnées sur l'exploitation de médicaments
remboursables, a progressé d'un taux supérieur à celui de
l'ONDAM.
Pour être exonérantes de la taxe, les conventions conclues avec le
Comité économique du médicament doivent répondre
à plusieurs conditions, fixées par le même article L.
138-10 du code de la sécurité sociale. Elles doivent ainsi :
- être en cours de validité au 31 décembre de
l'année au titre de laquelle la taxe est due ;
- fixer les prix de l'ensemble des médicaments exploités par
l'entreprise ;
- et comporter des engagements de l'entreprise sur l'ensemble du chiffre
d'affaires ou sur le chiffre d'affaires concerné, dont le non-respect
entraîne soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise.
Il n'est point besoin de revenir, cette année, sur les arguments
développés l'an dernier par votre commission critiquant les
effets de seuils massifs caractérisant ce mode de taxation automatique,
mais de constater que ce mécanisme de taxation, qui avait
été présenté par le Gouvernement comme un mode de
régulation pérenne de l'évolution des dépenses
pharmaceutiques, fait l'objet, avant même d'avoir été
appliqué au titre de 1999, d'un projet de modification soumis au
Parlement. Le présent article substitue, pour l'an 2000, le taux de
" 2 % " à la référence au taux de
progression de l'ONDAM pour déclencher le mécanisme de taxation.
Si l'article L. 138-10 avait été appliqué sans
modification pour 2000, le taux retenu aurait été celui de
4,5 %, l'ONDAM proposé par l'article 28 du présent projet de
loi progressant de 4,5 % par rapport à l'ONDAM adopté l'an
dernier par le Parlement.
II - La position de votre commission
Votre commission estime que cet article est contraire aux dispositions de
l'article L.O. 111-3, tel qu'il est issu de la loi organique
n° 96-646 du 22 juillet 1996.
En effet, aux termes de cet article,
" chaque année, la loi de
financement de la sécurité sociale :
1° approuve les orientations de la politique de santé et de
sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les
conditions générales de l'équilibre financier de la
sécurité sociale ;
2° prévoit, par catégorie, les recettes de l'ensemble
des régimes obligatoires de base et des organismes créés
pour concourir à leur financement ;
3° fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble
des régimes obligatoires de base comptant plus de 20.000 cotisants
actifs ou retraités titulaires de droits propres ;
4° fixe, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base,
l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ;
5° fixe, pour chacun des régimes obligatoires de base
visés au 3° ou des organismes ayant pour mission de concourir
à leur financement qui peuvent légalement recourir à des
ressources non permanentes, les limites dans lesquelles ces besoins de
trésorerie peuvent être couverts par de telles
ressources. "
Certes, ces dispositions ne sont pas limitatives, les lois de financement
pouvant comporter, aux termes du paragraphe III de l'article L.O. 111-3 du
code de la sécurité sociale,
" des dispositions affectant
directement l'équilibre financier des régimes obligatoires de
base ou améliorant le contrôle du Parlement sur l'application des
lois de financement de la sécurité sociale ".
On pourrait soutenir qu'en définissant un objectif national de
dépenses pharmaceutiques de 2 % pour 2000, le présent article
constitue une disposition
" affectant directement l'équilibre
financier des régimes obligatoires de base "
: une telle
assertion ne pourrait être contestée, la fixation d'un taux
spécifique de 2 % pour le médicament au lieu des 4,5 %
retenus par l'article 28 du projet de loi devant même avoir un impact
positif sur les finances sociales.
Cependant, la fixation d'un objectif spécifique de dépenses est
contraire aux dispositions du 4° de l'article L.O. 111-3, qui ne
prévoit qu'un
" objectif national de dépenses d'assurance
maladie pour l'ensemble des régimes de base ".
Et votre commission estime qu'est inopérante l'argumentation relative
à l'impact sur l'équilibre financier.
En effet, ce n'est pas parce que, par exemple la prévision de recettes
par catégories pour chacun des régimes de base (au lieu de
l'ensemble des régimes) améliorerait l'information du Parlement,
qu'elle serait conforme aux dispositions du 2° de l'article L.O. 111-3.
Ce n'est pas, non plus, parce qu'elle aurait un impact sur l'équilibre
financier de la sécurité sociale, que la fixation d'objectif de
dépenses par prestation (au lieu de par branche) serait conforme aux
dispositions du 3° de l'article L.O. 111-3.
Ce n'est donc pas non plus parce qu'elle a un impact sur l'équilibre que
la fixation d'un " ONDAM - médicament " est conforme aux
dispositions du 4° de l'article L.O. 111-3.
Si le présent article 21 du projet de loi est contraire à la
lettre de la loi organique, c'est parce que, dans la motivation de son article
28, le Gouvernement s'est écarté de l'esprit de la réforme
constitutionnelle et organique instituant les lois de financement de la
sécurité sociale, avec le " rebasage " du calcul du
taux de progression de l'ONDAM.
Lors des débats parlementaires sur le projet de loi organique, il avait
été discuté, essentiellement d'ailleurs à
l'Assemblée nationale, de la question de la présentation de
l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Cet objectif
devait-il être exprimé comme un volume de dépenses, ou sous
la forme d'un taux de progression ? C'est la notion de volume de
dépenses qui a été retenue. Pourtant, l'expérience
des débats sur les projets de loi de financement a montré qu'en
pratique, si un volume de dépenses est voté, le taux de
progression est toujours cité dans les exposés des motifs. Un
taux de progression " parle " plus qu'un volume de dépenses,
et surtout un taux de progression global peut être comparé aux
taux de progression sectoriels (ville, hospitalisation, médico-social
et, cette année... médicament) qui ont été
dévoilés, cette année, par un communiqué à
la presse du ministère de l'emploi et de la solidarité
publié avant la discussion du présent projet de loi à
l'Assemblée nationale.
Votre commission comprend l'intérêt de l'engagement politique que
traduit, pour le Gouvernement, la publication de taux sectoriels. Mais elle
estime que l'opportunité du vote de ces taux sectoriels doit être
discutée par le législateur organique et ne saurait donc
être décidée presque " en catimini ", pour un
seul secteur et une seule année, dans le cadre d'une loi
" ordinaire ", fut-elle de financement de la sécurité
sociale.
Votre commission vous propose en conséquence un amendement de
suppression de cet article qu'elle estime contraire à la loi
organique.
Art.
22
Contribution exceptionnelle des entreprises pharmaceutiques
au
titre des spécialités remboursables
Objet : Cet article, qui n'a pas été
modifié par l'Assemblée nationale, a pour objet d'instituer une
taxe " compensatrice " sur l'industrie pharmaceutique à la
suite de l'annulation, par le Conseil d'Etat, de la taxe créée
par l'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996.
I - Le dispositif proposé
En vue de contribuer au rétablissement de l'équilibre financier
de la sécurité sociale, l'ordonnance n° 96-51 du 24 janvier
1996 avait institué, dans son article 12, paragraphe III, une
contribution assise sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique.
Cette contribution a été recouvrée et a eu un rendement de
1,2 milliard de francs.
Les dispositions de l'article 12-III ont fait l'objet d'un recours, introduit
devant le Conseil d'Etat par la société Baxter. Celle-ci faisait
notamment valoir que le mécanisme de déduction des
dépenses correspondant aux recherches effectuées en France
prévu par l'ordonnance était contraire aux dispositions de
l'article 52 du Traité de Rome.
Le 28 mars 1997, le Conseil d'Etat a adressé à la Cour de justice
des Communautés européennes une question préjudicielle
portant sur ce point.
Le 8 juillet 1999, la CJCE a confirmé la non-conformité de cette
disposition au regard du droit communautaire.
Le 15 octobre 1999, le Conseil d'Etat a donc annulé les dispositions de
l'article 12-III précité de l'ordonnance du 24 janvier 1996.
Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
1999, le Gouvernement avait proposé d'anticiper cette annulation et donc
le remboursement par la sécurité sociale d'1,2 milliard de
francs aux laboratoires, grâce à un article que M. Claude Evin,
dans son rapport n° 1876 (p. 129) sur le projet de loi de financement
pour 2000, qualifiait d'"
ingénieux
" et que votre
commission avait, pour sa part, qualifié
d'"
inconstitutionnel
". C'est ce dernier qualificatif qui a
été retenu par le Conseil constitutionnel dans sa décision
n° 98-404 DC du 18 décembre 1998.
Celui-ci a estimé, dans cette décision, que
" le souci de
prévenir les conséquences financières d'une
décision de justice censurant le mode de calcul de l'assiette de la
contribution en cause ne constituait pas un motif d'intérêt
général suffisant pour modifier rétroactivement
l'assiette, le taux et les modalités de versement d'une imposition,
alors que celle-ci avait un caractère exceptionnel, qu'elle a
été recouvrée depuis deux ans et qu'il est loisible au
législateur de prendre des mesures non rétroactives de nature
à remédier auxdites conséquences ".
C'est précisément ce que vise le présent article 22 du
projet de loi en instituant une taxe assise sur le chiffre d'affaires hors
taxes réalisé en France, en 1999, au titre des
spécialités remboursables par l'assurance maladie.
•
Paragraphe I
Ce paragraphe définit le champ des laboratoires assujettis à la
taxe. Il s'agit des entreprises assurant l'exploitation (fabrication,
importation, exportation ou vente en gros) d'une ou plusieurs
spécialités pharmaceutiques.
Sont exonérées les entreprises dont le chiffre d'affaires est
inférieur à 100 millions de francs, sauf lorsqu'elles sont
filiales à au moins 50 % d'une entreprise ou d'un groupe dont le
chiffre d'affaires consolidé est supérieur à
100 millions de francs.
Une telle exonération existe déjà, dans le droit en
vigueur, pour la contribution des entreprises de préparation de
médicaments (définie à l'article L. 245-4 du code de la
sécurité sociale, qui prévoit une exonération en
deçà d'un chiffre d'affaires de 50 millions de francs, sauf les
filiales à 50 % d'une entreprise ayant un chiffre d'affaires
supérieur), c'est-à-dire de la taxe sur la publicité
pharmaceutique.
•
Paragraphe II
Ce paragraphe détermine le chiffre d'affaires concerné : il
s'agit du chiffre d'affaires en médicaments remboursables en ville (art.
L. 162-17 du code de la sécurité sociale) ou à
l'hôpital (art. L. 618 du code de la santé publique).
•
Paragraphe III
Ce paragraphe est relatif au taux de la contribution. Ce taux n'est pas
fixé, seule une fourchette de taux étant mentionnée :
le Gouvernement devra choisir par décret un taux compris entre
1,2 % et 1,3 %. Cette fourchette de taux peut être
considérée comme suffisamment précise pour ne pas
être contraire aux dispositions de l'article 34 de la Constitution qui
dispose qu'il appartient au Parlement de fixer le taux des impositions de toute
nature.
•
Paragraphe IV
Ce paragraphe concerne le délai pendant lequel les entreprises pourront
déclarer leur chiffre d'affaires à l'ACOSS : elles devront
le faire avant le 15 mai 2000, pour un paiement de la contribution avant le
1
er
septembre 2000.
•
Paragraphe V
Ce paragraphe prévoit les modalités de recouvrement et de
contrôle de la taxe : elles sont alignées sur celles
prévues par le droit en vigueur au titre de la taxe sur les
dépenses de publicité pharmaceutique, instituée par
l'article L. 245-1 du code de la sécurité sociale.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
22 bis (nouveau)
(art. L. 601 du code de la santé
publique)
Délivrance d'une autorisation de mise sur le
marché avant l'expiration des droits de propriété
intellectuelle
Objet : En vue de favoriser une diffusion plus rapide
des
spécialités génériques, cet article a pour objet de
permettre la délivrance d'une autorisation de mise sur le marché
alors que le produit princeps est encore protégé au regard du
droit de la propriété intellectuelle.
I - Le dispositif proposé
Adopté à l'initiative du rapporteur pour avis de la Commission
des finances de l'Assemblée nationale, qui souhaite, probablement dans
un souci d'intérêt général, favoriser la promotion
des médicaments génériques, cet article vise à
réduire les délais s'écoulant entre l'expiration des
droits de propriété intellectuelle attachés au produit
princeps et la commercialisation des médicaments
génériques.
Selon le droit en vigueur, en effet, l'autorisation de mise sur le
marché constitue un acte préparatoire à la
commercialisation : l'article L. 601 du code de la santé publique
dispose ainsi que
" toute spécialité pharmaceutique ou
tout autre médicament fabriqué industriellement doit faire
l'objet, avant sa commercialisation ou sa distribution à titre gratuit,
en gros ou en détail, d'une autorisation de mise sur le marché
délivrée par l'Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé. "
En pratique, un fabricant de génériques qui attend la fin des
droits de propriété intellectuelle attachés au produit
princeps " perd " donc quelques mois entre la date de fin de ces
droits et la date d'autorisation de mise sur le marché. Le
présent article, en prévoyant que l'autorisation de mise sur le
marché peut être obtenue avant la date d'expiration des droits,
permet ainsi une commercialisation immédiate du générique.
II - La position de votre commission
Votre commission comprend le souci exprimé par le rapporteur pour avis
de l'Assemblée nationale et partage sa volonté de favoriser, par
la loi, le développement du marché des génériques.
Elle ne peut toutefois retenir cet article, dont l'application risquerait de
multiplier et d'aggraver les contentieux entre laboratoires, et pourrait mettre
en cause la responsabilité de l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé. En effet,
l'article adopté par l'Assemblée nationale ne prévoit pas
même l'information du laboratoire titulaire du brevet.
Si cet article était adopté, en effet, quel obstacle
rencontrerait un laboratoire peu scrupuleux qui déciderait de
commercialiser un médicament " générique " d'un
produit princeps encore protégé ?
Que signifierait dans ce cas l'autorisation de mise sur le marché, dont
l'intitulé indique pourtant très clairement qu'elle est
nécessaire et suffisante pour autoriser la commercialisation d'un
médicament ?
Un laboratoire ne pourrait-il pas considérer qu'il peut, dans ces
conditions, encourir les risques d'un procès contre le laboratoire
fabriquant le princeps et que l'avantage concurrentiel immédiat
constitué par une présence sur le marché avant ses
concurrents génériqueurs l'emporte sur les
désagréments constitués par une éventuelle
pénalité financière ultérieure pour
contrefaçon ?
Pour ces raisons, votre commission vous propose un amendement de suppression
de cet article.
Art.
23
(art. L. 138-10, L. 162-1-7, L. 162-16-1, L. 162-17, L. 162-17-3,
L. 162-17-4, L. 165-1, L. 165-2 à L. 165-5
nouveaux,
L. 314-1 du code de la sécurité
sociale)
Réforme du tarif interministériel des
prestations sanitaires (TIPS)
Objet : Cet article, qui n'a pas fait l'objet de
modifications autres que rédactionnelles par l'Assemblée
nationale, a pour objet, dans un souci de rationalisation de la prise en charge
par l'assurance maladie des produits, fournitures et appareils autres que les
médicaments et de maîtrise des dépenses, de réformer
le tarif interministériel des prestations sanitaires.
I - Le dispositif proposé
Les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des produits,
fournitures et appareils autres que le médicament sont prévues
par les articles R. 165-1 à R. 165-29 du code de la
sécurité sociale.
Elles s'organisent autour d'un " tarif interministériel des
prestations sanitaires ", défini comme l'ensemble des
arrêtés ministériels fixant la liste des biens pris en
charge, leurs spécifications et d'éventuelles indications
médicales, ainsi que le tarif de responsabilité applicable
à ces biens médicaux.
Ces arrêtés sont pris après avis de la commission
consultative des prestations sanitaires, qui a pour mission, aux termes du code
de la sécurité sociale :
- de proposer les spécifications administratives, juridiques et
techniques d'inscription au TIPS ;
- d'étudier les indications médicales ;
- de proposer l'inscription ou la radiation des biens
médicaux ;
- d'"
examiner
" les prix de vente et de proposer les
tarifs de responsabilité ;
- de proposer les conditions d'agrément des fournisseurs.
Les biens médicaux concernés par ce type de régulation,
qui confient à la même instance administrative des missions
économiques et d'évaluation, sont très
hétérogènes. Il s'agit :
- des dispositifs médicaux, définis par le droit
européen transcrit dans l'article L. 665-3 du code de la santé
publique comme
" tout instrument, appareil, équipement,
matière, produit à l'exception des produits d'origine humaine, ou
autre article seul ou en association, y compris les accessions et logiciels
intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à
être utilisé chez l'homme à des fins médicales et
dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens
pharmacologiques ou immunologiques, ni par métabolisme, mais dont la
fonction peut être assistée par de tels moyens ".
Ces
dispositifs sont, soit implantables dans le corps humain, soit non
implantables ;
- des tissus et cellules d'origine humaine, quel que soit leur
degré de transformation et leurs dérivés ;
- de tout produit de santé autre que les médicaments.
Dans le droit en vigueur, la réglementation est contenue dans un
chapitre intitulé "
Appareillage
", les articles R.
165-1 et suivants faisant référence aux notions, devenues
obsolètes depuis l'introduction dans le code de la santé publique
de dispositifs médicaux, de "
fournitures
" et
d'"
appareils
".
La régulation par le TIPS de ce secteur hétérogène
a fait l'objet de critiques anciennes et convergentes.
Elles ont mis en cause :
- la confusion des missions économiques et d'évaluation au
sein d'une même instance, la commission consultative des prestations
sanitaires ;
- une prise en charge très hétérogène, le
remboursement se faisant à 65 % ou à 100 % du tarif de
responsabilité, non en fonction de l'intérêt médical
du produit, mais en fonction de son appartenance à telle ou telle
catégorie ;
- une prise en charge souvent défaillante, la plupart des produits
bénéficiant d'un prix libre (à l'exception des
prothèses internes ou oculaires, des chaussures orthopédiques,
des dispositifs implantables et du grand appareillage orthopédique)
pouvant être fort éloignés du tarif de
responsabilité ;
- une insuffisante réévaluation des tarifs de
responsabilité, par exemple en matière de lunetterie ;
- une insuffisante révision de la liste des produits inscrits au
TIPS, retardant la mise à disposition de matériels innovants pour
les assurés sociaux ;
- une dérive des dépenses (avec une croissance d'environ
10 % par an pour l'assurance maladie), entretenue notamment par les
conséquences de l'application de l'article R. 165-8, qui prévoit
la possibilité de prendre en charge un bien médical sur facture,
lorsqu'il n'est pas inscrit au TIPS.
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 a entendu apporter une
réponse partielle à ces critiques, en confiant à l'Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, dans
l'article L. 791-2 du code de la santé publique, la mission de
" donner un avis sur la liste des actes, prestations et fournitures qui
sont pris en charge ou donnent lieu à remboursement par les organismes
d'assurance maladie, à l'exception des médicaments ".
Le présent article propose une réforme d'ensemble des conditions
de prise en charge des biens médicaux et met également en place
un système de régulation globale des dépenses du secteur.
Ce système est " calqué " sur le dispositif
d'évaluation et de régulation applicable au médicament.
Son succès reposera notamment sur l'amélioration des
systèmes d'information de l'assurance maladie sur un secteur dont les
ventes sont " éclatées " au sein de plusieurs objectifs
de dépenses (ville, clinique, hôpital).
•
Paragraphes I et II
Ces paragraphes proposent de mettre fin à la mission d'évaluation
des biens médicaux confiée par l'ordonnance du 24 avril 1996
à l'ANES. Ils modifient ainsi l'article L. 162-1-7 du code de la
sécurité sociale qui subordonne la prise en charge par
l'assurance maladie des actes, prestations ou fournitures à
l'inscription sur une liste établie après avis de l'ANAES, en
retirant de cette liste les "
fournitures
". Ils
procèdent de même dans l'article L. 791-2 du code de la
santé publique, définissant les missions de l'ANAES.
•
Paragraphes III et IV
Le a) du paragraphe III déplace le contenu de l'article L. 165-1 du code
de la sécurité sociale, qui devient L. 165-6. Cet article L.
165-1, introduit par la loi instituant une couverture maladie universelle,
donne aux organismes d'assurance maladie et aux organismes de protection
sociale complémentaire la possibilité de conclure des accords
avec les fabricants prévoyant les prix minimums des biens
médicaux, les modalités de dispense d'avance de frais, et des
dispositions spécifiques en faveur des bénéficiaires de la
CMU. Votre commission et le Sénat avaient critiqué ce
système lors de la discussion du projet de loi instituant une couverture
maladie universelle.
Le
paragraphe V
du présent article prévoit que les
dispositions, résultant de l'article L. 165-1, prévoyant que le
prix de vente de certains biens médicaux ne peut excéder leur
tarif de responsabilité, ne seront plus en vigueur à compter de
la publication d'arrêtés ministériels pris en application
de l'article L. 165-3 (introduit par le paragraphe III du présent
article) fixant les prix de vente de certains biens médicaux.
Le b) du paragraphe III introduit cinq articles L. 165-1 à L. 165-5
nouveaux dans le code de la sécurité sociale.
L'article L. 165-1 nouveau réforme les conditions d'inscription au TIPS,
en confirmant la dissociation des fonctions d'évaluation et de
tarification.
Il prévoit que l'établissement de la liste est subordonné
à l'avis d'une commission dont le secrétariat est assuré
par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé, institution créée par la loi du 1
er
juillet 1998 à partir de l'Agence du médicament et qui s'est vu
confier les missions d'évaluation et de police sanitaire de l'ensemble
des produits de santé.
L'institution de cette commission, créée par
référence à la commission de transparence pour le secteur
du médicament, met fin à l'existence de la commission
consultative des prestations sanitaires.
Elle contribuera aussi à " alléger " les tâches
de l'ANAES, déjà fort nombreuses et ambitieuses.
L'article L. 165-1 prévoit, comme le fait actuellement l'article
R. 165-1, que l'inscription sur la liste peut être
subordonnée au respect de spécifications techniques et
d'indications thérapeutiques ou diagnostiques ainsi que de conditions
particulières de prescription et d'utilisation.
L'article L. 165-2 prévoit que les tarifs de responsabilité des
biens médicaux inscrits sur la liste sont établis par
arrêté des ministres chargés de la santé et de la
sécurité sociale après avis du Comité
économique des produits de santé, institué à partir
du Comité économique du médicament par le paragraphe IV du
présent article.
L'article L. 165-3 prévoit que les ministres chargés de la
sécurité sociale, de la santé et de l'économie
peuvent fixer par arrêté les prix des biens inscrits sur la liste.
Ils le feront dans les conditions prévues à l'article
L. 162-38, qui constitue la disposition législative de
référence autorisant le pouvoir réglementaire à
fixer les prix de l'ensemble de produits, prestations ou services pris en
charge par la sécurité sociale. On rappellera ici qu'alors que,
pour les médicaments, l'article L. 593 du code de la santé
publique prévoit la réglementation des prix de tous les
médicaments remboursés, le présent article L. 165-3
laisse subsister, pour les autres biens médicaux, un secteur à
prix libres et un secteur à prix réglementés. Votre
commission souhaiterait connaître les intentions du Gouvernement en la
matière.
L'article L. 165-4 institue un mécanisme conventionnel de
régulation des volumes de biens médicaux vendus.
Cet article s'inspire de l'article L. 162-18 qui prévoit que les
entreprises pharmaceutiques peuvent s'engager collectivement avec le
Comité économique du médicament à faire
bénéficier l'assurance maladie de remises, ainsi que du
système de conventionnement individuel des laboratoires pharmaceutiques
prévu par la loi de financement de la sécurité sociale
pour 1999.
L'article L. 165-4 donne aux entreprises et aux distributeurs de biens
médicaux, la faculté de conclure des conventions avec le
Comité économique du médicament, portant sur le volume des
ventes. Ces conventions peuvent prévoir la possibilité de
versement de remises, qui pourra être déclenché au vu d'un
suivi des dépenses du secteur réalisé par le comité.
Le projet de loi prévoit que le suivi comportera au moins deux constats
à l'issue des quatre et huit premiers mois de l'année, sans qu'il
en tire des conséquences automatiques sur les tarifs ou les
remises : cette absence d'automaticité rend le dispositif
acceptable, à la différence du mécanisme prévu par
l'article 17 du projet de loi pour les professionnels de santé. A la
différence aussi du mécanisme de régulation des
dépenses pharmaceutiques, le système conventionnel est
véritablement optionnel, sans qu'une taxe vienne frapper les entreprises
non conventionnées en cas de dérapage des dépenses.
•
Paragraphes IV, VI, VII et VIII
Le
paragraphe IV
modifie les articles du code de la santé
publique concernant le Comité économique du médicament
afin d'élargir ses compétences à l'ensemble des produits
de santé.
Le
paragraphe VI
abroge, à compter de la publication du
décret en Conseil d'Etat fixant les modalités d'inscription au
TIPS prévu par l'article L. 165-1, l'article L. 314-1 du code de la
sécurité sociale qui dispose que
" les frais
d'acquisition et de renouvellement des appareils sont remboursés
d'après le tarif de responsabilité des caisses établi par
des conventions conclues entre les caisses et les syndicats de fournisseurs et
dans les limites d'un tarif fixé par arrêté
ministériel ".
Le
paragraphe VII
abroge le troisième alinéa de l'article
L. 162-17 du code de la sécurité sociale, relatif au tarif de
responsabilité des
" fournitures pharmaceutiques "
,
désormais incluses dans le champ de l'article L. 165-1.
Enfin, le
paragraphe VIII
introduit dans le code de la santé
publique un article L. 665-7-1 nouveau donnant la possibilité au
ministre de la santé de fixer par arrêté les
" conditions particulières relatives à la
délivrance " des dispositifs médicaux.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
24
(art. L. 162-22-1, L. 162-22-2, L. 162-22-3 à
L. 162-22-6, L. 165-7 et L. 174-16 nouveaux du code de la
sécurité sociale, art. L. 710-16-2
du code de la
santé publique
Etatisation de la régulation de
l'hospitalisation privée
Objet : Cet article a pour objet de réformer le
mécanisme de régulation des dépenses de l'hospitalisation
privée, introduit en 1991, tel qu'il résulte de l'article 21
de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996. Cette réforme
approfondit la régionalisation de la régulation introduite en
1996, mais en exclut l'assurance maladie.
I - Le dispositif proposé
•
Paragraphe I
Ce paragraphe propose une nouvelle rédaction pour les
articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la
sécurité sociale qui décrivent, dans le droit en vigueur,
le mode de régulation des dépenses des établissements de
santé mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code
de la santé publique, c'est-à-dire les établissements de
santé privés à but lucratif. Ce dispositif, qui fonctionne
depuis 1991 et a permis d'engager une restructuration du secteur de
l'hospitalisation privée et de favoriser la modération de
l'évolution de ses dépenses, repose sur un contrat tripartite
national, conclu pour 5 ans entre l'Etat, l'assurance maladie et les
représentants des cliniques qui est décliné, chaque
année, par un accord tarifaire tripartite.
Cet accord détermine, à la suite du vote du Parlement, la
répartition régionale de l'objectif quantifié national de
l'hospitalisation privée. Cette répartition doit être
effectuée selon des critères dont la satisfaction permettra de
résorber progressivement les inégalités de dotation
régionale. L'accord fixe aussi les tarifs des prestations par discipline.
La nouvelle rédaction proposée pour
l'article L. 162-22-1 confie au décret le soin de disposer du
cadre général de la régulation de l'hospitalisation
privée. Tous les éléments qui, dans le droit en vigueur,
étaient du ressort du contrat tripartite national conclu entre l'Etat,
l'assurance maladie et les cliniques sont désormais du ressort du seul
Etat. Il s'agit notamment de la définition des catégories de
prestations d'hospitalisation prises en charge, des catégories de
prestations pour exigence particulière du malade exclues de cette prise
en charge, des méthodes permettant de calculer le montant des
prestations prises en charge, des modalités de transmission des
informations relatives à l'hospitalisation privée aux pouvoirs
publics et à l'assurance maladie et de celles relatives au
contrôle par les agences régionales de l'exécution de leurs
engagements par les cliniques privées. L'Assemblée nationale a
ajouté au contenu de ce décret la fixation des modalités
de détermination par l'Agence régionale de l'hospitalisation des
tarifs des établissements de santé privés nouvellement
créés ou issus d'un regroupement.
Votre commission s'oppose à cette étatisation de la
définition du cadre général de la régulation de
l'hospitalisation privée
. Elle estime en effet que l'assurance
maladie, qui est le payeur, comme les cliniques privées, acteurs du
dispositif de régulation, ont leur " mot à dire " en ce
domaine.
Aussi, elle vous proposera de maintenir le tripartisme en vigueur pour cet
article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale. En
conséquence, elle vous proposera aussi de remonter dans le champ du
contrat les dispositions du paragraphe II de l'article L. 162-22-2 du
code de la sécurité sociale proposées par le projet de
loi, qui appartiennent au champ contractuel dans le droit en vigueur et dont le
projet de loi propose de confier la définition à un décret
en Conseil d'Etat.
Le texte proposé par le projet de loi pour le I de
l'article L. 162-22-2 concerne la détermination de l'objectif
quantifié national. Il reprend la définition de l'objectif
contenu dans le droit en vigueur, à savoir le montant annuel des frais
d'hospitalisation des établissements ayant conclu un contrat avec les
agences régionales de l'hospitalisation pris en charge par l'assurance
maladie.
L'objectif quantifié, comme dans le droit en vigueur, est
déterminé par arrêté ministériel à la
suite du vote du Parlement.
En revanche, le projet de loi introduit deux modifications par rapport au
régime issu de l'ordonnance du 24 avril 1996 :
- il prévoit un délai pour la détermination de
l'objectif quantifié national : ce délai est fixé
à 15 jours suivant la promulgation de la loi de financement de la
sécurité sociale ;
- il prévoit aussi que la prise en compte des évolutions de
toute nature à l'issue desquelles les établissements se trouvent
placés sous un nouveau régime financier entre désormais
dans le champ de l'arrêté ministériel, et non plus dans le
champ contractuel. Votre commission accepte ce transfert, dans la mesure
où ses amendements maintiennent dans le champ contractuel la
détermination des
" données utilisées pour la
détermination de l'objectif quantifié national "
. Elle
précise aussi, dans l'article L. 162-22-1, que le contrat
tripartite tiendra compte, dans la détermination de ces données,
des
" changements de régime juridique et financier
de
certains établissements "
qui les placent dans un ou hors du
champ couvert par l'objectif quantifié national.
•
Paragraphe II
Ce paragraphe insère, à la suite des articles L. 162-22-1 et
L. 162-22-2, quatre nouveaux articles L. 162-22-3 à
L. 162-22-7.
L'article L. 162-22-3 définit un nouveau mode de
régulation annuelle des dépenses de l'hospitalisation
privée, qui se caractérise essentiellement par la fin du
tripartisme en vigueur, les accords annuels étant désormais
conclus entre l'Etat et les représentants des cliniques privées.
Votre commission prend acte de la volonté affichée par le
Gouvernement de confier plus d'autonomie à l'assurance maladie, mais
constate qu'elle se traduit au contraire, pour les cliniques, par une
" reprise en main " par l'Etat. Elle va à l'encontre de toutes
les évolutions du système de santé confortant les
passerelles entre l'hospitalisation et la ville. Elle constitue
également un obstacle à une meilleure maîtrise des
dépenses de santé, votre commission étant convaincue que
c'est entre les frontières des différents secteurs que les
économies les plus importantes peuvent être recherchées.
Aussi, elle vous propose de maintenir le tripartisme en vigueur pour la
régulation annuelle des dépenses de l'hospitalisation
privée.
Votre commission s'oppose également, comme elle l'a fait à
l'article 17, au dispositif de régulation infra-annuel de
l'évolution des dépenses, au 4
ème
et au
8
ème
mois, ainsi qu'à la mobilisation permanente des
services de l'assurance maladie, exigée par le projet de loi : il
prévoit en effet pour l'hospitalisation privée, comme pour les
professionnels de santé exerçant en ville, que l'assurance
maladie devra communiquer à l'Etat, au 30 janvier, le 15 juin
et le 15 octobre, toutes les données permettant un ajustement des
tarifs deux fois par an.
Votre commission estime, d'une part, qu'une régulation annuelle des
dépenses suffit, si elle est bien faite, à maîtriser leur
évolution, et que point n'est besoin de prévoir par la loi :
- pour un établissement public sous tutelle de l'Etat comme la
CNAMTS, la transmission d'informations à l'Etat ;
- ni un suivi de l'évolution des dépenses par des
partenaires conventionnels dont la réussite des négociations
annuelles repose sur celle d'un dialogue permanent.
Aussi, elle vous proposera de supprimer les dispositions des paragraphes II et
III de l'article L. 162-22-3 telles que proposées par le
projet de loi.
L'article L. 162-22-4 prévoit les modalités de la
régionalisation de l'objectif quantifié national et confie
à l'Etat, à travers le directeur de l'ARH, la compétence
régionalisée exclusive en matière de régulation de
l'hospitalisation privée.
Dans le droit en vigueur, l'accord annuel tripartite détermine la
répartition régionale de l'objectif quantifié national,
ces montants régionaux étant ensuite répartis par
discipline par les agences régionales de l'hospitalisation. Le nouveau
dispositif, tel qu'il résulte des articles L. 162-22-3,
prévoit qu'un accord entre l'Etat et les cliniques privées
déterminera :
- les évolutions moyennes régionales et nationale des
tarifs, avec une modulation possible par activité médicale ;
- ainsi que les variations maximales et minimales des taux
d'évolution de ces tarifs que pourront décider les directeurs
d'ARH.
Au niveau régional, le directeur de l'ARH et les organisations
représentatives des cliniques -ou, à défaut, le seul
directeur d'ARH- déterminent, dans un accord, les règles de
modulation des tarifs et les critères susceptibles d'être pris en
compte pour accorder à certains établissements des tarifs
différents de ceux qui résulteraient de l'application du taux
d'évolution régional.
Votre commission, en cohérence avec ses propositions pour les
articles L. 162-22-1 à L. 162-22-3, refuse que
l'assurance maladie soit exclue, au niveau régional comme au niveau
national, de la régulation des dépenses de l'hospitalisation
privée. Aussi, propose-t-elle que la commission exécutive de
l'ARH délibère sur le contenu de l'accord régional
prévu à l'article L. 162-22-4. La commission
exécutive de l'ARH, aux termes de l'article L. 710-19 du code
de la santé publique, est en effet composée à
parité de représentants de l'Etat et de l'assurance maladie. Il
serait en effet particulièrement illogique que la commission
exécutive ait compétence, aux termes de
l'article L. 710-20, pour délibérer sur les contrats
d'objectifs et de moyens conclus entre les établissements de
santé et l'ARH, mais qu'elle soit exclue des accords fixant les
règles applicables dans la conclusion de ces contrats. Certes,
l'Assemblée nationale, au
paragraphe IV
, a adopté des
dispositions montrant qu'elle partage sur ce point le souci de votre
commission. Mais elle a omis de modifier l'article L. 162-22-4.
L'article L. 162-22-5 indique que les tarifs des
établissements de santé privés seront désormais
fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de
moyens que concluent les cliniques privées avec l'ARH en application de
l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique.
Certes, l'article L. 710-16-2 prévoit déjà, dans
le droit en vigueur, que les contrats "
déterminent par
discipline les tarifs des prestations d'hospitalisation
". Mais
l'article L. 162-22-5, introduit par le projet de loi dans le code de
la sécurité sociale, apporte deux précisions : la
fixation des tarifs sera réalisée annuellement par des avenants,
et l'entrée en vigueur de ces tarifs se fera au 1
er
mai.
Votre commission vous propose de supprimer, dans cet article, la
référence aux modifications infra-annuelles des tarifs
résultant de la régulation prévue à
l'article L. 162-22-3.
Elle est en effet favorable à une régulation annuelle des tarifs,
et s'oppose à ce que les cliniques puissent, au cours d'une même
année civile, devoir appliquer quatre tarifs différents :
- du 1
er
janvier au 1
er
mai, les tarifs de
l'année n-1 ;
- du 1
er
mai au 15 juin, les tarifs de l'année
n ;
- du 15 juin au 15 octobre, les tarifs de l'année n,
modifiés une première fois ;
- du 15 octobre au 31 décembre, les tarifs de
l'année n, modifiés une seconde fois.
L'article L. 162-22-5 prévoit enfin que les tarifs de
responsabilité des cliniques non conventionnées sont fixés
par arrêté ministériel.
L'article L. 162-22-6 met en place un régime de sanctions
financières en cas de fausse cotation de prestation, d'absence de
réalisation des prestations facturées, ou de dépassement
des capacités autorisées par l'ARH. Ces sanctions sont prises par
le directeur de l'ARH, groupement d'intérêt public qui dispose,
aux termes de l'ordonnance du 24 avril 1996, de la personnalité
morale de droit public. La sanction ne peut être prononcée
qu'après que l'établissement a été mis en mesure de
présenter ses observations.
L'article L. 162-22-6 fixe un double plafond pour ces sanctions.
Le premier plafond concerne la nature de l'infraction. La sanction ne peut
être inférieure au coût indûment supporté par
l'assurance maladie, ni supérieure à 3 fois (fausse cotation), 5
fois (absence de réalisation des prestations facturées) ou 2 fois
(dépassement des capacités autorisées) ce coût.
Le second plafond concerne toutes les sanctions qui ne peuvent excéder
5 % du chiffre d'affaires de l'établissement.
Votre commission vous propose un amendement de précision, dont l'objet
est d'entendre le Gouvernement sur la définition de la notion de
dépassement des capacités autorisées définies
à l'article L. 712-2 du code de la santé publique.
Cet article ne définit pas, en effet, les capacités
autorisées mais la carte sanitaire.
Enfin, l'Assemblée nationale a complété le dispositif
proposé par le projet de loi initial par la création d'un article
L. 162-22-7 nouveau qui, refusant l'inclusion des activités de dialyse
et d'hospitalisation à domicile dans l'objectif quantifié
national (
cf. dernier paragraphe du présent article 24 du projet de
loi
), prévoit qu'un arrêté ministériel fixera
chaque année un objectif de dépenses spécifique pour ces
deux catégories de dépenses. Votre commission ne peut accepter
ces dispositions, préférant que les partenaires conventionnels
établissent librement le mode de régulation des dépenses
de l'hospitalisation privée.
•
Paragraphe III
Ce paragraphe modifie l'article L. 710-16-2 du code de la
santé publique, relatif aux contrats d'objectifs et de moyens conclus
entre les ARH et les cliniques privées. Il s'agit, d'une part, d'un
paragraphe de conséquence qui vise à prendre en
considération les articles L. 162-22-3 à L. 162-22-5
créés par le projet de loi.
D'autre part, ce paragraphe introduit, dans la définition des contrats,
la notion d'"
orientations stratégiques des
établissements
", par référence aux objectifs du
SROS, qui existe déjà dans l'article L. 710-16-1
relatif aux contrats conclus avec les établissements participant au
service public hospitalier. En outre, l'article L. 710-16-2 fait
désormais référence à un "
contrat-type
défini par décret
", plutôt qu'au contrat-type
annexé au contrat tripartite national mentionné dans le droit en
vigueur.
Votre commission, sur ce point, vous propose de maintenir ce droit en vigueur
en cohérence avec son souci de refuser l'étatisation de la
régulation de l'hospitalisation privée.
Elle vous propose de procéder de même au 5° de ce
paragraphe III qui remplace une référence au contrat
tripartite par une référence au décret pour la
détermination des pénalités contractuelles applicables aux
établissements.
•
Paragraphe IV
Dans sa rédaction initiale, ce paragraphe modifiait la
répartition des pouvoirs au sein des ARH entre la commission
exécutive, composée paritairement de représentants de
l'Etat et de l'assurance maladie, et son directeur, en confiant à ce
dernier le soin de conclure le contrat régional de l'hospitalisation
privée.
Votre commission approuve la modification introduite par l'Assemblée
nationale, et qui confie désormais cette mission à la commission
exécutive, compétente pour délibérer sur le contenu
des contrats conclus entre l'ARH et chaque établissement.
•
Paragraphe V
Ce paragraphe complète le chapitre V du titre VI du livre premier du
code de la sécurité sociale (qui a été
modifié par l'article 23 du présent projet de loi) par un article
L. 165-7 nouveau qui donne aux cliniques privées la possibilité
de négocier les prix des biens médicaux inscrits au TIPS. Cet
article prévoit ainsi que les cliniques seront remboursées sur
présentation de la facture du fournisseur et que, si le montant
payé par la clinique est inférieur au tarif fixé par le
TIPS, les économies réalisées seront partagées
entre la clinique et l'assurance maladie, sur la base d'une clé de
répartition déterminée par arrêté
ministériel. Aux termes de cet article, le TIPS devient donc une liste
de
" prix-plafonds ".
Les fabricants de dispositifs seraient
à la fois soumis, au niveau national, à la pression d'un
mécanisme de régulation conventionnel et, à la base,
à celle de leurs clients. Votre commission n'est pas favorable à
ce dispositif, et vous propose de le supprimer.
•
Paragraphe VI
Ce paragraphe vise à instituer, comme il en existe pour les
établissements publics de santé, une caisse pivot d'assurance
maladie qui serait chargée de régler les frais d'hospitalisation
pour le compte de l'ensemble des régimes, la répartition entre
régimes étant ensuite effectuée à la suite d'un
accord entre ces régimes ou, à défaut, sur la base d'une
clé de répartition fixée par arrêté
ministériel. Cette caisse serait la caisse primaire d'assurance maladie
du régime général compétente dans la
circonscription où est implanté l'établissement de
santé. L'article prévoit la possibilité de choisir une
autre caisse que la CPAM si un accord entre les différents
régimes l'autorise. Ces dispositions seraient inscrites à
l'article L. 174-16 du code de la santé publique, au sein du chapitre
qui rassemble les dispositions relatives à la prise en charge par les
régimes d'assurance maladie des dépenses afférentes aux
soins médicaux dispensés en établissement, et dans lequel
figure l'article L. 174-2 qui institue le système de caisse-pivot pour
les établissements publics de santé.
•
Paragraphe VII
Ce paragraphe vise à maintenir en vigueur les dispositions du contrat
national tripartite de l'hospitalisation privée du 15 avril 1997,
jusqu'à la publication du décret prévu par l'article L.
162-22-1 qui consacrera la fin du tripartisme et le transfert à l'Etat
de la régulation d'ensemble du secteur de l'hospitalisation
privée. Votre commission s'opposant à un tel transfert de
compétences, elle vous propose de supprimer les dispositions de ce
paragraphe.
•
Paragraphe VIII
Ce paragraphe institue un
Fonds pour la modernisation des cliniques
privées
, dont la création avait été
demandée à plusieurs reprises par votre commission et toujours
refusée par le Gouvernement. Ce fonds serait créé pour 5
ans, durée comparable à celle des fonds créés par
les lois de financement précédentes pour l'hospitalisation
publique et la médecine de ville. Ce fonds serait géré par
la Caisse des dépôts, qui serait également chargée
de verser les subventions à la demande des agences régionales de
l'hospitalisation. Il serait financé par une dotation des régimes
d'assurance maladie et interviendrait dans des conditions fixées par
décret. Curieusement, le projet de loi ne prévoyait pas, dans son
texte initial, le montant des sommes qui seront affectées au fonds pour
l'an 2000 : il disposait en effet que ce montant serait fixé chaque
année par décret.
Votre commission ne peut qu'approuver la modification introduite par
l'Assemblée nationale, aux termes de laquelle le montant des
crédits alloués au fonds, qui figurent dans l'objectif de
dépenses maladie mais ne sont pas compris dans l'ONDAM, sera fixé
chaque année par la loi de financement de la sécurité
sociale. Il s'élèvera, pour 2000, à 100 millions de francs.
Il convient d'observer que ces 100 millions de francs correspondent à
peu près à l'écart entre le taux de progression de
l'objectif de dépenses hospitalières pour 2000 annoncé par
le Gouvernement et celui de l'objectif quantifié national pour la
même année.
Votre commission vous propose d'adopter un amendement indicatif
prévoyant que la publication du décret concernant le fonds se
fera " dans un délai raisonnable ", afin de protester contre
les retards de publication des mesures d'application des dispositions
votées en loi de financement de la sécurité sociale.
L'Assemblée nationale a complété le texte proposé
par le Gouvernement dans le projet de loi initial en procédant à
un ajout à l'article L. 715-10 du code de la santé publique,
relatif aux établissements de santé privés à but
lucratif ayant conclu avec l'Etat un contrat de concession pour
l'exécution du service public hospitalier. Ces établissements de
santé ne seraient plus autorisés à recevoir d'autres
subventions pour leurs équipements, à l'exception de celles du
fonds pour la modernisation des cliniques privées. Votre commission, peu
éclairée par les débats à l'Assemblée
nationale sur l'objet de cette disposition, vous proposera de la supprimer afin
d'entendre les explications du Gouvernement.
•
Paragraphes IX et X
Ces paragraphes visent à valider l'arrêté du 28 avril 1999
qui, en l'absence d'accord, a fixé pour 1999 l'objectif quantifié
national et les tarifs des cliniques privées pour 1999. Les dispositions
de cet arrêté avaient été contestées tant par
les professionnels que par l'assurance maladie. Aussi, votre commission vous
propose de supprimer le paragraphe IX de cet article, et d'interroger le
Gouvernement sur les raisons qui le conduisent à demander au Parlement
une telle mesure de validation. Votre commission vous proposera
également de supprimer le paragraphe X, qui confirme l'objectif 1999. Ce
paragraphe ne prévoit plus, à la suite du vote par
l'Assemblée nationale, l'intégration, dans la base de l'objectif
2000, des dépenses relatives à l'hospitalisation à
domicile et à la dialyse : ces dépenses n'avaient pas
été intégrées comme faisant partie du champ de
l'OQN dans les dispositions conventionnelles régissant l'hospitalisation
privée.
•
Paragraphe XI
L'Assemblée nationale a adopté un paragraphe additionnel tendant
à supprimer des dispositions transitoires contenues dans l'article 24
paragraphe II de l'ordonnance n° 96-346 portant réforme de
l'hospitalisation publique et privée et à modifier une
référence à un article du code de la
sécurité sociale en conséquence des dispositions du
présent projet de loi.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose 18 amendements aux différents paragraphes
de cet article (
cf. ci-dessus
).
Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Article additionnel après l'article 24
(art. L.
716-2
du code de la santé publique))
Expérimentation de la
tarification à la pathologie
Objet : Cet article additionnel vise à modifier
la
durée de l'expérimentation de la tarification à la
pathologie dans les établissements de santé.
L'article 55 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant
création d'une couverture maladie universelle a modifié, dans le
code de la santé publique, l'article L. 716-2 issu de la loi
n° 91-748 du 31 juillet 1991 qui prévoyait la
possibilité pour le Gouvernement d'expérimenter, à compter
du 1
er
janvier 1992 et pour une durée n'excédant pas
cinq ans :
- l'élaboration, l'exécution et la révision de
budgets présentés en tout ou partie par objectifs, tenant compte
notamment des pathologies traitées ;
- l'établissement de tarifications tenant compte des pathologies
traitées.
Il disposait que cette expérimentation pourrait avoir lieu dans les
établissements de santé publics ou privés.
Sept ans plus tard, le nouvel article L. 716-2 prévoit, lui aussi pour
cinq ans mais à compter du 1
er
janvier 2000, une
expérimentation de la tarification à la pathologie. Cette
nouvelle rédaction prévoit que les expérimentations
pourront être menées dans une zone géographique
déterminée, pour tous les établissements de santé
de la zone ou pour une partie d'entre eux. Les dépenses
entraînées par cette expérimentation seront incluses dans
la dotation globale hospitalière.
Votre commission, par l'article additionnel qu'elle propose après
l'article 24, vise à raccourcir sensiblement la durée de cette
expérimentation en la portant de cinq à deux ans.
Elle estime en effet que l'expérimentation de cette réforme, dans
les établissements de santé publics et privés peut
être plus rapide si l'ensemble des acteurs fait preuve du degré de
mobilisation nécessaire.
Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel.
Art.
25
(art. 11-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin
1975)
Opposabilité des enveloppes budgétaires aux
établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de
la loi n° 75-535 du 30 juin 1975
Objet : Cet article a pour objet de rectifier une
erreur
matérielle survenue lors de la mise en place des textes relatifs au taux
directeur opposable dans le secteur social et médico-social.
Le principe du taux directeur opposable, réclamé depuis de
nombreuses années par votre commission par la voix de notre excellent
collègue, M. Jean Chérioux, rapporteur pour avis des
crédits de la solidarité, a été mis en oeuvre, au
cours de l'année 1999, en trois phases :
-
la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
(
n° 9881194 du 23 décembre 1999)
) a visé les
établissements sociaux et médico-sociaux relevant de l'assurance
maladie (enfants handicapés, soins aux adultes handicapés, soins
aux personnes âgées) ;
-
la loi de finances pour 1999
(
n° 98-1266 du 30
décembre 1998
) a porté sur les établissements dont le
financement est assuré par le budget de l'Etat (centres d'aide par le
travail et centres d'hébergement et de réadaptation
sociale) ;
- enfin, la
loi n° 99-641 du 27 juillet 1999
portant
création d'une
couverture maladie universelle
(CMU) a
concerné les établissements dont le financement est pris en
charge par le budget de l'aide sociale départementale.
Avant 1999, l'article 11-1 de la
loi n° 75-535 du 30 juin 1975
relative aux institutions sociales et médico-sociales
ne comprenait
que deux alinéas : le premier précisait que l'habilitation
et l'autorisation de fonctionnement annuelle d'un établissement social
et médico-social pouvaient être refusées lorsque les
coûts de fonctionnement apparaissaient hors de proportion avec les
coûts constatés dans des services analogues. Le second
alinéa prévoyait de même un refus d'habilitation ou
d'autorisation, lorsque le coût de fonctionnement apparaissait
injustifié ou excessif au regard des besoins de la population et de la
situation économique et budgétaire de la collectivité
concernée.
La mise en place des enveloppes à caractère opposable a
nécessité de préciser, à l'article 11-1
précité, pour chacune des catégories
d'établissements sociaux et médico-sociaux, que l'autorisation de
fonctionnement pouvait être refusée lorsque le coût de
fonctionnement du dispositif apparaissait injustifié ou excessif au
regard de l'enveloppe de crédit allouée annuellement. Cette
rédaction permet de donner valeur opposable, devant le juge, aux taux
directeur d'évolution des enveloppes, ce qui n'était pas le cas
auparavant.
A cet effet, l'article 135 de la loi de finances pour 1999 a
inséré une disposition
ad hoc
"
avant le dernier
alinéa
" de l'article 11-1 susvisé (soit avant le second
alinéa de celui-ci).
L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour
1999 a inséré une disposition appropriée "
avant
le deuxième alinéa
" de l'article 11-1,
c'est-à-dire en fait avant l'alinéa introduit par la loi de
finances pour 1999.
Suite à une erreur qui a échappé aux deux
assemblées ainsi qu'au Gouvernement, l'article 58 de la loi relative
à la CMU a procédé à une nouvelle rédaction
du "
deuxième alinéa
". Ce faisant, alors que
les auteurs de l'amendement introduit par l'Assemblée nationale
pensaient modifier le dernier alinéa de l'article 11-1, ils ont en
réalité modifié et remplacé le deuxième
alinéa, tel qu'il résultait de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999 qui fixait le taux directeur pour les
établissements relevant de l'assurance maladie.
Cet article propose donc, afin de rendre cohérent à nouveau
l'article 11-1 précité, de réintroduire la
disposition instaurant les enveloppes opposables dans le secteur financé
par la sécurité sociale au dernier alinéa de l'article
11-1 précité et de supprimer la disposition actuelle qui n'a plus
lieu d'être dans la mesure où les mesures de précaution que
celle-ci prévoit n'ont jamais été reconnues comme ayant
valeur juridique au contentieux en cas de différend entre un
établissement social et médico-social et son organisme financeur.
Votre rapporteur se félicite que la méthode retenue, même
si elle oblige à une "
gymnastique législative
"
parfois acrobatique, ait permis de faire entrer en vigueur le principe des
enveloppes opposables de financement au cours de 1999. En revanche, il ne peut
que constater que ce "
lapsus rédactionnel
" ne serait
pas intervenu si le Gouvernement avait procédé dans un
délai plus rapide à l'inscription à l'ordre du jour du
projet de loi portant réforme de la loi n° 75-535 du 30 juin
1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales très
attendue par le secteur, ce qui aurait permis d'avoir une vision globale de la
réforme du taux directeur.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.