II. LES DÉPENSES SOCIALES
A. L'OBJECTIF DU PROGRAMME DE STABILITÉ : UNE MEILLEURE MAÎTRISE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
1. La volonté du Gouvernement de faire en sorte que l'ONDAM soit désormais effectivement respecté
a) Le dispositif actuel
Le dispositif de l'ONDAM est présenté en détail dans la troisième partie du présent rapport. On peut ici insister sur le rôle du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, institué par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
Actuellement, l'article L. 114-4-1 du code de la santé publique prévoit que lorsque le Comité d'alerte « considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépassent l'objectif national de dépenses d'assurance maladie avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret qui ne peut excéder 1 %, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement. Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part qui sont transmises dans un délai d'un mois au comité par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Le comité notifie également le risque sérieux de dépassement à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire qui propose des mesures de redressement ». Certaines revalorisations tarifaires sont en outre automatiquement suspendues.
Cette procédure a été déclenchée pour la première fois le 29 mai 2007. En pratique, elle est peu efficace , parce que les insuffisances du système comptable (en particulier en ce qui concerne l'hôpital) ne permettent au comité d'alerte de constater un risque de dérapage que vers la mi-année, que les mesures proposées par les caisses sont d'un montant insuffisant, et qu'il n'y a aucune obligation que les mesures proposées par les caisses soient effectivement mises en oeuvre.
b) Les propositions du rapport « Briet »
Raoul Briet, conseiller maître à la Cour des comptes, a été chargé par le Président de la République de présider le groupe de travail mis en place dans le cadre de la conférence sur le déficit sur les moyens d'assurer le respect de l'ONDAM. Ce groupe de travail a rendu ses conclusions en avril 2010.
Son rapport fait dix propositions, dont les principales sont « d'abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,5 % de l'ONDAM (soit environ 0,8 Md€) » - cet abaissement se faisant « d'ici 2012- 2013 » - et, surtout, d'instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année de dotations s'apparentant à des crédits budgétaires, les décisions de dégel total ou partiel, ou d'annulation, étant prises en cours d'année par le Comité de pilotage.
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Les 10 propositions du « rapport Briet » N°1 : Organiser via le Comité d'alerte, une expertise externe sur les hypothèses techniques sous tendant la construction de l`ONDAM avant le vote de la LFSS. N°2 : Rassembler dans une annexe au PLFSS les informations détaillées sur l'exécution de l'ONDAM de l'année en cours, ainsi que les hypothèses techniques faites par la construction de l'ONDAM de l'année à venir (décomposition du tendanciel et présentation détaillée des mesures correctrices et de leur impact). N°3 : Insérer davantage le vote de l'ONDAM dans une perspective pluriannuelle ; dans un premier temps, à travers la mention à caractère informatif mais précisément justifiée des niveaux de l'ONDAM envisagés pour les années N+ 2 et N + 3 ; en explorant, dans un second temps, la faisabilité d'une loi de programmation triennale permettant de traiter, en lien avec la politique de santé, des questions de régulation à caractère structurel. N°4 : Instaurer un comité de pilotage de l'ONDAM se réunissant régulièrement tantôt au niveau des ministres (de la Santé et des Comptes publics), tantôt au niveau des directeurs concernés, lui donner un fondement légal et tenir régulièrement informées de ses travaux les commissions compétentes du Parlement. N° 5 : Renforcer le suivi statistique et comptable de l'ONDAM et rassembler dans une même entité (le groupe de suivi statistique) l'ensemble des acteurs de la production de données. N° 6 : Augmenter la fréquence des avis obligatoires du comité d'alerte en prévoyant un tel avis dès la mi-avril (incidences des résultats connus de l'année antérieure sur le respect de l'ONDAM de l'année en cours). N° 7 : Abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,50 % de l'ONDAM afin d'inciter l'ensemble des acteurs à une gestion préventive et continue des risques de dépassement. N° 8 : Conditionner, sous la responsabilité du comité de pilotage, la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles contenues dans la LFSS (ainsi que de celles susceptibles d'être décidées en cours d'année) au respect de l'ONDAM. N° 9 : Instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année de dotations s'apparentant à des crédits budgétaires, les décisions de dégel total ou partiel, ou d'annulation, étant prises en cours d'année par le comité de pilotage. N° 10 : Prévoir en cas d'alerte des mécanismes de décision adaptés et des procédures de consultation simplifiées afin d'assurer la mise en oeuvre effective rapide des mesures correctrices. |
Le tableau ci-après synthétise les principales propositions du rapport.
Les outils de pilotage des dépenses d'assurance maladie : principales propositions du rapport de Raoul Briet
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Mesure d'économie envisageable |
Enjeux financiers |
Observations |
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Assurance maladie : outils de pilotage des dépenses |
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Abaissement progressif du seuil de déclenchement de la procédure d'alerte en cas de risque de dépassement de l'ONDAM. |
Le seuil de déclenchement pourrait être abaissé de 0,75 % à 0,5 %, soit en cas de risque de dépassement de l'ONDAM d'environ 800 millions d'euros, contre 1,2 milliard d'euros aujourd'hui ( chiffrage sur la base de l'ONDAM voté pour 2009 ). |
Principales propositions du groupe de travail présidé par M. Raoul Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie (avril 2010). Il est à noter que l'abaissement du seuil de déclenchement de la procédure d'alerte avait déjà été proposé par la commission des finances dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. L'enjeu financier est important : la somme des dépassements cumulés de l'ONDAM depuis sa mise en place est de 19,4 milliards d'euros. A titre de comparaison, le déficit de l'assurance maladie pour 2010 devrait s'établir à 13,1 milliards d'euros pour le seul régime général. |
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Conditionnement de la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles à leur compatibilité avec l'ONDAM voté. |
A titre d'exemple, la revalorisation de 22 à 23 euros de la consultation des médecins généralistes, annoncée pour 2011, représente un coût d'environ 300 millions d'euros ( chiffrage - ministère de la santé ). |
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Mise en réserve de certaines dotations. |
L'assiette potentielle susceptible d'être soumise à régulation est d'environ 22 milliards ( rapport Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie ). Il s'agit des dotations aux fonds médicaux hospitaliers, aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) et des crédits alloués à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Les mesures financées par ces dotations doivent néanmoins être analysées au cas par cas avant leur éventuelle mise en réserve. |
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Source : commission des finances