2. Le choix d'un ONDAM ambitieux
Le fait d'abaisser le seuil de déclenchement de la procédure d'alerte de 0,75 % à 0,5 % de l'ONDAM n'aura en tant que tel pas d'impact significatif sur la croissance des dépenses. En effet, ce qui compte, c'est la combinaison de la norme de croissance de l'ONDAM et du seuil de la procédure d'alerte. A norme de croissance de l'ONDAM inchangée, l'abaissement du seuil permettrait certes de réduire la croissance de l'ONDAM de 0,25 point (si l'on suppose que la progression de l'ONDAM tend spontanément à atteindre ce seuil), mais le même résultat pourrait être atteint en fixant directement un objectif de réduction de l'ONDAM inférieur de 0,25 point.
Le Gouvernement a donc décidé d'instaurer un ONDAM particulièrement ambitieux en 2011-2013. Alors que les programmes de stabilité et les lois de financement de la sécurité sociale prévoient une croissance en volume des dépenses d'assurance maladie de l'ordre de 2 % en moyenne (pour une réalisation de l'ordre de 3 %), l'objectif de croissance de l'ONDAM serait en 2011-2013 inférieur à 1,25 % en volume (3 % en valeur).
3. Quelles mesures concrètes pour respecter le nouvel ONDAM ?
Afin de déterminer dans quelle mesure l'objectif de ramener la croissance en volume des dépenses d'assurance maladie de 3 % par an à 1,25 % par an (ce qui correspondrait d'ici 2013 à des économies de l'ordre de 3 milliards d'euros) est atteignable, votre commission des finances a élaboré, à titre indicatif, une liste de mesures d'économies susceptibles d'être mises en oeuvre.
L'ensemble de ces mesures permettraient de dégager des économies de près de 10 milliards d'euros. Les principales d'entre elles sont :
- le déremboursement ou le basculement de certaines dépenses de l'assurance maladie obligatoire vers les assurances complémentaires (entre 3 et 4 milliards d'euros) ;
- le moindre remboursement ou le déremboursement de médicaments actuellement remboursés au taux de 35 %, pour un coût annuel de 2,3 milliards d'euros (le gain de cette mesure dépendant de l'ampleur du moindre remboursement ou du déremboursement) ;
- une diminution du prix des médicaments (à titre d'exemple, en Allemagne une économie de 2 milliards d'euros par an vient d'être décidée) ;
- l'optimisation du fonctionnement et de l'organisation interne des établissements de santé, d'importantes économies semblant possibles (par exemple, 0,7 milliard d'euros par la réduction du taux d'inadéquation de lits à l'hôpital, pouvant notamment être reconvertis en places d'accueil en établissements pour personnes âgées).
Quelques mesures susceptibles d'assurer le respect de l'ONDAM
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Mesure d'économie envisageable |
Enjeux financiers |
Observations |
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Assurance maladie : mesures tendant à responsabiliser les assurés sociaux |
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Réaménagement du dispositif des franchises médicales (augmentation de la franchise et/ou de son plafond annuel). |
Exemple de la franchise sur le médicament : - passage de 0,5 à 0,6 euro par boîte de médicament : 70 millions d'euros d'économies par an ; - passage du plafond annuel de franchise de 50 à 60 euros : 35 millions d'euros d'économies par an ; - mesure combinée : 125 millions d'euros d'économies par an . ( chiffrage 2008 - Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie HCAAM ) |
Mesure s'inscrivant dans l'encouragement à la participation forfaitaire des assurés à la dépense de santé. Les franchises médicales ont été mises en place le 1 er janvier 2008 et n'ont pas été revalorisées depuis. Le plafond journalier de la participation forfaitaire de 1 euro a été modifié au mois d'août 2007 dans le cadre des mesures de redressement proposées par les caisses d'assurance maladie suite au déclenchement de la procédure d'alerte. Le forfait hospitalier a, quant à lui, été revalorisé de 2 euros dans le cadre de la dernière loi de financement, passant ainsi de 16 à 18 euros. |
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Examen des exonérations de participations forfaitaires (forfaits hospitaliers et franchises) dont bénéficient certains assurés. |
La mise en place d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat (AME), aujourd'hui totalement exonérés, représenterait par exemple une économie de 3 millions d'euros ( chiffrage juin 2010 - ministère de la santé ). Ceci devrait aussi, indirectement, freiner la croissance structurelle de l'AME. |
Les différents forfaits ou franchises visent à pénaliser un recours discrétionnaire au système de soins. Ils ne devraient, en toute logique, pas comporter d'exception en fonction des revenus ou de la gravité de la pathologie. Ces exonérations sont aujourd'hui assez disparates. Dans le cadre de l'examen du projet de loi de règlement au Sénat, la ministre de la santé s'est engagée à proposer la mise en place d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. |
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Passage à un calcul des indemnités journalières sur 365 jours et non plus sur 360. |
70 millions d'euros d'économies par an ( chiffrage juin 2010 - ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l'Etat). Les indemnités journalières enregistrent une croissance de 5 % entre 2008 et 2009, et contribuent à plus de 21,4 % de la croissance des soins de ville en 2009. |
Mesure proposée par le Gouvernement devant la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) le 9 juin dernier. |
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Déremboursements / basculement de certaines dépenses de l'assurance maladie obligatoire vers les assurances complémentaires. |
Enjeux compris entre 3 et 4 milliards d'euros ( chiffrage 2008 - RGPP ). |
Les gains théoriques associés à ces mesures doivent être relativisés en fonction des comportements des assurés sociaux et doivent tenir compte de leur effet sur les personnes à revenus les plus modestes. Un déport de 3 à 4 milliards d'euros pourrait ainsi conduire à une augmentation des cotisations versées aux complémentaires santé comprise entre 130 et 185 euros par an et par ménage ( chiffrage 2008 - HCAAM ). |
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Assurance maladie : mesures tendant à responsabiliser les professionnels de santé |
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Incitation à la modification des comportements des « gros prescripteurs ». |
Les sur-prescriptions représentent plus de 400 millions d'euros d'économies ( chiffrage juillet 2010 - CNAMTS ). Quatre exemples mettent en évidence des marges de progrès importantes : - Les prescriptions de médicaments, l'exemple des prescriptions d'inhibiteurs de la pompe à protons (970 millions d'euros en 2009) : les prescriptions IPP varient, selon certaines régions, entre 300 et 725 boîtes en moyenne par médecin et par an ; 15 % des prescriptions d'IPP ne seraient pas justifiées, soit 150 millions d'euros ( chiffrage octobre 2009 - CCSS ) ; - Les dépenses de transport ( 2,6 milliards d'euros en 2009 ; une contribution à la croissance des dépenses de soins de ville de 9,3 %) : les dépenses de remboursement de transports sanitaires varient de 320 à 852 euros par an sur le territoire ( chiffrage juillet 2009 - CNAMTS ) ; - Les arrêts maladie (8,3 milliards d'euros en 2009 ; une contribution à la croissance des dépenses de soins de ville de 21,4 %) : les taux d'arrêts de travail longs (plus de 180 jours) pour troubles psychologiques varient de 1 à 4 en excluant les départements les plus extrêmes ( chiffrage juillet 2010 - CNAMTS ) ; - Les actes de biologie médicale : leur volume a crû de 5,3 % en 2009 ; les mesures prises dans le cadre de la procédure d'alerte de mai 2007 ne modèrent plus leur croissance ( chiffrage juin 2010 - CCSS ). |
Réflexion de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sur l'identification des dépenses non médicalement justifiées ; la poursuite de la diffusion de référentiels de bonnes pratiques (notamment en matière d'arrêts maladie) ; le ciblage d'actions de maîtrise médicalisée, voire de contrôle, en cas d'association d'actes non justifiée médicalement ; l'adaptation des prix et du niveau de l'offre en matière de biologie médicale. |
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Evolution du mode de rémunération des professionnels de santé, afin de réorienter leur pratique vers la recherche du meilleur rapport qualité/prix. |
Non chiffré à ce stade. |
Mesure qui nécessite une réflexion approfondie et qui ne pourra être mise en oeuvre qu'à moyen terme. La CNAMTS propose une rémunération reposant sur trois niveaux : un niveau forfaitaire en fonction des engagements de service, un niveau intermédiaire de rémunération à l'acte et un niveau de rémunération en fonction de résultats de santé publique et d'efficience ( Propositions sur les charges et produits pour 2010 - juillet 2009 ). |
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Modification des critères d'accès au régime des affections de longue durée (ALD) |
Environ 500 millions d'euros d'économies potentielles ( chiffrage juillet 2010 - CNAMTS ). |
Mesure participant de la prise en charge plus encadrée et mieux coordonnée des affections de longue durée (ALD). |
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Assurance maladie : mesures dans le domaine du médicament |
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Expérimentation d'une procédure de mise en concurrence pour les médicaments génériques. |
100 millions d'euros d'économies pour la seule classe des Oméoprazole et plusieurs centaines de millions d'euros si on se réfère à l'expérience menée aux Pays-Bas ( chiffrage juillet 2010 - CNAMTS ). |
Proposition de la CNAMTS ( Propositions sur les charges et produits pour 2010 - juillet 2009 ). Les appels d'offre ne seraient lancés que dans certains groupes de génériques dont les prix français sont plus élevés que les prix observés dans les autres pays européens. |
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Elargissement du tarif forfaitaire de responsabilité à la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). |
100 millions d'euros d'économies ( chiffrage juillet 2010 - CNAMTS ). |
Proposition de la CNAMTS ( Propositions sur les charges et produits pour 2010 - juillet 2009 ). Cette mesure permettrait de neutraliser les effets de contournements de génériques et de fuite des prescriptions hors du répertoire des génériques. |
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Droit de veto de l'UNCAM sur l'inscription au remboursement des produits dont l'amélioration du service médicale rendu est faible ou insuffisant si les conditions économiques lui paraissent défavorables. |
Les remboursements de médicaments remboursables au taux de 35 % représentent un coût annuel de 2,3 milliards d'euros ( chiffrage juin 2010 - DREES ). |
Proposition de la CNAMTS ( Propositions sur les charges et produits pour 2010 - juillet 2009 ). |
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Poursuite du développement du recours au grand conditionnement des médicaments. |
Une économie de 390 millions d'euros par an est attendue dans l'hypothèse où 60 % des traitements destinés aux quatre principales pathologies pour lesquelles le grand conditionnement est proposé seraient réalisés dans ce conditionnement ( chiffrage mai 2010 - CNAMTS ). |
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Diminution du prix des médicaments |
500 millions d'euros d'économies ( chiffrage juillet 2010 - CNAMTS ). |
Proposition faite par la Cour des comptes ( Rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin 2010 ). |
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Assurance maladie : mesures relatives aux établissements de santé |
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Optimisation du fonctionnement et de l'organisation interne des établissements. |
Pas de chiffrage global disponible. Les écarts de coût de production entre établissements de santé peuvent être importants : par exemple, le coût d'une garde, dans les services d'urgence, pour 5 000 passages, peut varier dans un rapport de 1 à 12 (soit entre 16 000 euros et 200 000 euros, pour une moyenne de 86 000 euros) ( Rapport d'information n° 2556, « Le fonctionnement de l'hôpital public » - mai 2010 ). Le seul potentiel lié à la réduction du taux d'inadéquation de lits à l'hôpital est évalué 700 millions d'euros par an ( chiffrage octobre 2009 - ministère de la santé ). Le gain moyen par établissement lié à l'optimisation des achats s'élèverait, selon une étude réalisée sur 15 établissements et sur 43 produits, à 14 % du coût global des achats, soit dans le cas de l'étude à 1,3 million d'euros ( travaux de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers - MEAH ). La fiabilisation de la chaîne de facturation-recouvrement constitue également un enjeu important : le non recouvrement de factures peut atteindre 15 % des recettes de certains établissements ( Rapport précité ). |
De façon plus générale, les travaux récents de la mission de contrôle et d'évaluation de la sécurité sociale (MECSS) de l'Assemblée nationale ont montré que des marges d'efficience existent dans chaque établissement de santé ( Rapport précité ). |
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Réexamen de la carte hospitalière en vue d'une rationalisation de l'implantation des établissements de santé. |
Dans son rapport de septembre 2008, la Cour des comptes citait l'exemple du centre hospitalier de Châteaudun, dont une meilleure organisation de son service d'urgence et une diminution des permanences médicales de nuit, possible grâce à la relative proximité d'autres établissements, aurait permis d'économiser 330 000 euros par an ( Rapport sur la sécurité sociale septembre 2008 - Cour des comptes) . |
Une telle mesure permettrait à la fois d'améliorer la qualité des soins et de réaliser des économies substantielles. Elle requiert toutefois une mise en oeuvre progressive et concertée. |
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Développement de la chirurgie ambulatoire et de la prise en charge à domicile de certaines pathologies. |
La CNAMTS évalue à 100 millions d'euros par an les économies à attendre du développement de la chirurgie de la cataracte en ambulatoire ( chiffrage juillet 2009 - CNAMTS ). En ce qui concerne le développement de la prise en charge de certaines pathologies à domicile, le développement de la dialyse à domicile permettrait, à elle seule, une économie de 100 millions d'euros pour la première année et entre 200 et 300 millions à terme ( chiffrage juillet 2009 - CNAMTS ). |
Cette mesure participe d'une réflexion plus large sur l'insuffisante coordination des soins entre la médecine de ville et l'hôpital. La mise en place des agences régionales de santé (ARS) devrait constituer un levier de réforme important. |
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Maîtrise médicalisée à l'hôpital. |
Le gisement d'économies en matière de prescriptions de médicaments onéreux et de dispositifs médicaux facturés en sus des tarifs est évalué à 145 millions d'euros par an ( chiffrage octobre 2009 - ministère de la santé ). Les économies potentielles liées aux prescriptions hospitalières délivrées en ville sont estimées à 285 millions d'euros par an ( chiffrage octobre 2009 - ministère de la santé ). |
Plusieurs leviers d'action : poursuite de la conclusion de plans d'action entre les ARS et les établissements de santé qui présentent des taux d'évolution atypiques de prescriptions ; renforcement des contrôles et des sanctions dans le cadre des contrats de bon usage des médicaments ; sanctions en cas de non-respect des référentiels de bon usage de la liste en sus. |
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Lutte contre la fraude |
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Renforcement des mesures de lutte contre la fraude. |
Les fraudes aux prestations sociales auraient représenté un coût compris entre 540 et 808 millions d'euros en 2009 ( chiffrage avril 2010 - ministère du travail, de la solidarité et de la fonction publique ). |
De nombreuses mesures ont déjà été prises en ce domaine, mais doivent être poursuivies. Dans son rapport sur la sécurité sociale de 2009, la Cour des comptes relève de fortes marges de progrès en ce qui concerne par exemple les contrôles d'assiettes des cotisations sociales effectuées par les URSSAF. |
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Contrôle des facturations dans les structures médico- sociales. |
80 millions d'euros par an ( chiffrage octobre 2009 - ministère de la santé ). |
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Source : commission des finances