C. LE PORTAGE INSTITUTIONNEL DE LA SANTÉ MENTALE : UNE POLITIQUE NATIONALE VOLONTARISTE EN MAL DE RÉSULTAT ET UNE GOUVERNANCE LOCALE INÉGALE
1. Une succession de plans gouvernementaux traduisant une impuissance à transformer en profondeur l'offre de soins
a) Une multiplication de plans gouvernementaux pour des améliorations réelles mais laborieuses
La santé mentale et la psychiatrie font l'objet d'une attention particulière des gouvernements successifs qui, au moins depuis le début des années 2000, ont opté pour une programmation visible des politiques publiques en la matière. À ce titre, trois plans se sont succédés avant la présentation en 2018 de la feuille de route actuelle :
- un plan « santé mentale » présenté en 2001 par Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé ;
- un « plan psychiatrie et santé mentale » couvrant la période de 2005 à 2008 annoncé en avril 2005 par Philippe Douste-Blazy, ministre des solidarités, de la santé et de la famille102(*) ;
- un second plan de psychiatrie et santé mentale pour les années 2011 à 2015, présenté par Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé en 2012103(*).
La mise en perspective de ces trois plans, ainsi que de la feuille de route de 2018, fait apparaître une forte redondance des actions et priorités proposées. Si cette constance depuis vingt-cinq ans peut témoigner d'une continuité rassurante dans l'engagement des pouvoirs publics, elle suggère également une difficulté persistante à faire évoluer concrètement la politique de santé mentale et à répondre aux attentes de la psychiatrie.
Les rapporteurs notent bien entendu la position du Pr. Raphaël Gaillard, entendu en audition par la Mecss : « Je suis convaincu que la psychiatrie représente une oeuvre de longue haleine, avec des moments d'avancées et de reculs. Ce dont nous parlons ne sera jamais anodin, mais je ne crois pas que nous assisterons à quelque grand soir, où tout serait résolu dans le champ de la santé mentale et de la psychiatrie ».
Cela étant, les rapporteurs portent un regard plutôt positif sur la feuille de route actuelle, datant du 28 juin 2018, dont les trois volets répondent effectivement à des enjeux importants. Les financements, mobilisés en parallèle depuis 2018, sont également à saluer, même s'ils ne suffisent pas à répondre à l'explosion des besoins en santé mentale.
Les rapporteurs demeurent en revanche plus circonspects sur la succession d'annonces - de « plans », d'« Assises », de « refondation », etc. - qui paraissent davantage répondre, depuis 2018, à un souci de communication politique que d'apporter une véritable plus-value. Si cette critique trouverait à s'appliquer à d'autres matières, il semble que les gouvernements, depuis 2021, ont tenté de masquer leur impuissance réformatrice par une prolifération programmatique. Peuvent ainsi être recensées :
- les 37 mesures initiales de la feuille de route, présentée dans le sillage de la stratégie nationale de santé (SNS) 2018-2022, toujours de vigueur ;
- les 30 mesures annoncées par le président de la République le 28 septembre 2021 en clôture des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, complétant la feuille de route ;
- l'annonce, finalement sans lendemain, d'un conseil national de la refondation dans le champ de la santé mentale devant se tenir en 2024104(*) ;
- la consécration de la santé mentale en « Grande cause nationale » de l'année 2025, par le Premier ministre Michel Barnier en octobre 2024 ;
- l'annonce d'une « stratégie nationale de prévention et d'accompagnement » lors du conseil des ministres du 19 mars 2025 ;
- la présentation d'un « plan psychiatrie », le 11 juin 2025, par Yannick Neuder, ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins, articulé en trois axes et 26 mesures, et qui semble se substituer à la stratégie nationale précédemment évoquée par le Gouvernement.
Interrogé sur cet effet d'empilement des plans et autres stratégies, le Pr. Frank Bellivier, délégué ministériel, a explicité, lors de son audition du 26 mars 2025, l'action de l'exécutif depuis 2018 et la méthode qui lui paraît devoir être retenue :
« Il me semble que la feuille de route, ainsi que la mobilisation des administrations centrales et des ARS, ont permis d'assurer une forme de continuité dans le portage de cette politique, dont les résultats, je le répète, doivent s'apprécier dans le temps moyen et dans le temps long.
« Je n'ai pas encore d'orientation s'agissant des mesures qui seront annoncées [en juin 2025]. Mais j'imagine que l'on procédera comme pour les Assises, c'est à dire en enrichissant la feuille de route de 2018, qui n'est pas encore aboutie, ni sous l'angle de la réforme du mode de financement ni sous celui de la réforme des autorisations. C'est important de procéder ainsi - et c'est ce que je défends à chaque renouvellement ministériel - car cette feuille de route est bonne et a déjà porté ses fruits dans de nombreux points du territoire. L'enjeu est désormais de généraliser les innovations, d'organiser la coopération et le partage d'expérience entre territoires. Ce que nous défendons, c'est bien l'accélération et l'amplification des mesures en cours de déploiement, et non forcément des annonces totalement nouvelles. »
Les rapporteurs souscrivent, en grande partie, à ces propos et reconnaissent à la délégation ministérielle le mérite d'incarner la cohérence de l'action publique au fil des années et des annonces. Toutefois, il convient de souligner trois écueils de la feuille de route et de ses enrichissements successifs.
Premièrement, l'ajout de nouvelles mesures sans toujours de déclinaison des actions sur le terrain ne peut que créer des déceptions de la part de la population comme des soignants.
Deuxièmement, certains axes majeurs restent encore insuffisamment intégrés à la feuille de route. Les rapporteurs ont notamment à l'esprit la question de l'attractivité des métiers, qui demeurera toujours le point névralgique d'une véritable refondation de la psychiatrie. L'ARS Ile-de-France a ainsi pointé le « besoin de faire des ressources humaines en santé mentale un axe spécifique et plus fort de la feuille de route » en notant que, pour l'heure, « ces mesures restaient ponctuelles ou thématiques »105(*).
Enfin, il transparaît de l'ensemble de ces plans le risque de voir la psychiatrie être noyée dans des enjeux globaux de santé mentale. La popularité de la « santé mentale » au détriment de la « psychiatrie » rend compte, ainsi qu'il a été dit en préambule de ce rapport, d'un mouvement global dans lequel, selon les mots du Pr. Daniel Zagury, entendu en audition, « le bien-être de tous a ainsi remplacé la maladie de quelques-uns »106(*).
Toutefois, les professionnels de la psychiatrie ont souvent exprimé leur inquiétude de voir les difficultés majeures qu'ils rencontrent reléguées au second plan. La commission nationale de la psychiatrie reflète ainsi cette crainte : « la majorité des soignants en psychiatrie ne souhaite pas voir diluer ou invisibiliser la psychiatrie en crise par une planification ou une gestion interministérielle qui s'éloignerait des attentes des soignants ». À cet égard, le choix de nommer le dernier plan du 11 juin 2025 « plan psychiatrie » témoigne peut-être d'une volonté de rééquilibrage.
Ces trois faiblesses, conjuguées à des moyens financiers insuffisants, provoquent in fine une forme de découragement des professionnels de la psychiatrie, que les rapporteurs ont pu constater lors de leurs travaux. Le Dr Jean Chambry, président de la Fédération française de psychiatrie (FFP), a regretté que les propositions formulées par les groupes de travail réunissant des psychiatres n'aient pas trouvé de traduction concrète de la part des pouvoirs publics. Cette absence de suite aurait contribué, depuis les Assises de 2021, à une désillusion croissante des soignants.
b) Une grande cause nationale qui, enfin, prend de l'ampleur
Le 1er octobre 2024, Michel Barnier, alors Premier ministre annonçait la « Grande cause nationale », lors de son discours de politique générale, et présentait quelques jours plus tard, les quatre objectifs prioritaires que sont la déstigmatisation des troubles psychiques et mentaux, le développement de la prévention et du repérage précoce, l'amélioration de l'accès aux soins partout sur le territoire et l'accompagnement des personnes concernées dans tous les aspects de leur vie quotidienne.
Malgré le vote d'une motion de censure et la nomination d'un nouveau gouvernement, la santé mentale fut confirmée comme grande cause nationale de l'année, ainsi que le Premier ministre François Bayrou l'assurait lors de son discours de politique générale, le 14 janvier 2025.
Pourtant, le début d'année 2025 a été marqué par une absence de traduction concrète de ces annonces. Certes, l'instabilité ministérielle peut avoir légitimement provoqué un flottement quant à l'impulsion politique et induire quelques retards de programmation. Toutefois, après les annonces gouvernementales volontaristes de fin 2024 et de janvier 2025, il semble que cette « drôle de guerre » se soit poursuivie au moins jusqu'en juin.
Aucune des personnes auditionnées en mars ou début avril 2025 ne disposait d'information de la part du Gouvernement sur la matérialisation de la grande cause ; aucune association oeuvrant dans le champ de la santé mentale ni organisation de soignants n'avait encore été sollicitée pour participer aux travaux préparatoires. L'administration était, elle aussi, dans l'expectative. L'ARS Pays de la Loire, le 5 mars 2025, indiquait par exemple aux rapporteurs, « hormis de la communication, nous avons très peu d'information, à ce stade, sur ce que pourrait être la “grande cause nationale” ».
De l'aveu même du Pr. Frank Bellivier, « le lancement officiel de l'année “santé mentale” » s'est fait par une soirée spéciale sur France Télévisions le 3 juin 2025. Cette grande cause nationale se matérialise, selon le délégué ministériel, par un dispositif de labellisation d'initiatives de la société civile107(*) et par une campagne nationale de communication. Il convient bien sûr d'y adjoindre la présentation du plan psychiatrie, qui est intervenue le 11 juin 2025.
Les rapporteurs reconnaissent que la consécration comme « grande cause nationale » donne une visibilité encore jamais atteinte au sujet de la santé mentale. Il s'agit, comme il a été mentionné précédemment108(*), d'un dispositif qui fait efficacement progresser la déstigmatisation des troubles psychiques.
Il ressort cependant des auditions une crainte généralisée, et les rapporteurs souscrivent à cette inquiétude, que la mise en lumière de la santé mentale ne soit que ponctuelle et qu'elle ne s'accompagne pas d'une hausse pérenne et suffisante des financements. Il convient d'éviter les effets d'annonce sans traduction budgétaire ; une économie à court terme s'avérerait un choix regrettable, dans un contexte de détérioration de l'état de santé mentale de la population, et certainement plus coûteux sur le temps long.
2. Les projets territoriaux et les conseils locaux de santé mentale : des outils de coopération locale de portée inégale
a) Une seconde génération de PTSM qui doit répondre aux lacunes identifiées
Ainsi qu'il a dit, le repérage et la prise en charge des troubles psychiatriques souffrent d'un manque de coordination des acteurs. Les projets territoriaux de santé mentale (PTSM), instaurés par la loi du 26 janvier 2016109(*) ont précisément pour vocation d'y remédier.
La première génération de ces projets territoriaux, dont le déploiement à compter de 2018-2019 a été retardé par la crise sanitaire, arrive à échéance. La délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie a d'ailleurs produit une évaluation (Tour de France 2024110(*)) en vue de cette seconde génération. Alors qu'un manque d'évaluation des projets a été souligné, notamment par la fédération française de psychiatrie, les rapporteurs estiment que cette démarche d'évaluation doit encore être amplifiée notamment au niveau local.
Les modalités d'élaboration et les
objectifs
des projets territoriaux de santé mentale
En vertu de l'article L. 3221-2 du code de santé publique, un projet territorial de santé mentale a pour objet « l'amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture ». Il doit être « élaboré et mis en oeuvre à l'initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale » et, à défaut d'initiative des professionnels, le directeur général de l'ARS prend les dispositions nécessaires pour que l'ensemble du territoire de la région bénéficie d'un projet territorial de santé mentale.
Le PTSM doit associer notamment les représentants des usagers, les professionnels et les établissements de santé, les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, les organismes locaux d'assurance maladie et les services de l'État concernés, les collectivités territoriales, ainsi que les conseils locaux de santé et les conseils locaux de santé mentale.
Le PTSM est défini sur la base d'un diagnostic territorial partagé en santé mentale établi par les acteurs de santé du territoire. Le diagnostic et les actions du PTSMS sont arrêtés par le directeur de l'ARS.
Les articles R. 3224-5 à R. 3224-10 du code de la santé publique fixent111(*) six objectifs aux PTSMS qui doivent ainsi organiser :
- les conditions du repérage précoce des troubles psychiques, de l'élaboration d'un diagnostic et de l'accès aux soins et aux accompagnements sociaux ou médico-sociaux ;
- le parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture ;
- les conditions de l'accès des personnes présentant des troubles psychiques à des soins somatiques adaptés à leurs besoins ;
- les conditions de la prévention et de la prise en charge des situations de crise et d'urgence ;
- les conditions du respect et de la promotion des droits des personnes présentant des troubles psychiques, du renforcement de leur pou- voir de décider et d'agir et de la lutte contre la stigmatisation de ces troubles ;
- les conditions d'action sur les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux de la santé mentale.
Il ressort des travaux de la mission d'information que l'utilité des PTSMS n'est plus à démontrer pour coordonner les acteurs d'un département. Toutefois, leur mise en oeuvre reste marquée par une grande hétérogénéité territoriale.
En parallèle de vraies réussites locales impulsées par projet territorial - l'exemple du PTSMS de Seine-Saint-Denis a ainsi été cité à plusieurs reprises, les projets territoriaux sont parfois perçus par les acteurs comme trop « théoriques » et « en décalage avec les réalités de terrain et du territoire »112(*).
En outre, les espoirs qu'ils ont pu susciter chez les soignants en psychiatrie, à leur déploiement, n'ont pas toujours été comblés par les décisions de l'ARS. Christophe Rouanet, directeur du centre hospitalier du Pays d'Eygurande, souligne ainsi : « le financement des actions est plus qu'aléatoire avec parfois des arbitrages négatifs alors même que les actions proposées sont parfaitement en ligne avec les objectifs du PTSM. Les CTSM ne sont pas réellement des contrats mais plutôt perçus comme des décisions unilatérales de la part des ARS de financer ou pas des actions sans forcément de la transparence ».
À cet égard, il peut être souligné que les financements alloués par les agences régionales de santé (ARS) sont souvent octroyés sur des critères d'innovation, par le biais du fonds d'innovation organisationnelle en psychiatrie (FIOP), créé en 2019 et pour lequel 252 millions d'euros ont déjà été mobilisés. Or, il regrettable que d'autres dispositifs, qui ont fait leur preuve et qui répondent à des besoins du terrain, ne puissent pas bénéficier d'un soutien budgétaire des ARS au motif de ne pas être assez novateurs.
Une autre faiblesse relevée dans certains départements s'avère l'insuffisance de l'équipe projet et du défaut de capacité d'action du coordonnateur de PTSM qui, selon les termes de la DGOS, « n'est pas toujours perçu comme un acteur central du territoire ». La direction générale met en avant le besoin de d'accroitre les effectifs travaillant au PTSM avec le risque, identifié par Christophe Rouanet, que le renforcement toujours plus important des « moyens en ressources humaines, ne [vienne] diminuer les fonds disponibles pour les actions de terrain, ce qui est pourtant l'essence même du PTSM ».
En outre, le pilotage des PTSM est, en lui-même, très « hospitalo-centré » et les acteurs médicosociaux et sociaux sont finalement peu associés au portage des actions alors même que la vocation des PTSMS est précisément d'articuler les différents secteurs : sanitaire, médico-social et social.
Enfin, les rapporteurs partagent le constat formulé par la DGOS, selon lequel l'articulation entre le PTSM et les instances de concertation existantes sur le territoire - notamment les CLSM - n'est pas évidente. Coexistent en effet sur un territoire une multitude d'instances aux périmètres et attributions qui peuvent se superposer et dont la coordination n'est pas toujours assurée. Peuvent par exemple être cités les conseils territoriaux de santé (CTS), qui disposent en leur sein d'une commission spécialisée en santé mentale (CSSM), les contrats locaux de santé (CLS) qui comprennent un volet spécifique à la santé mentale113(*), les comités régionaux consultatifs d'allocation de ressources en psychiatrie (CCARPSY)... Les rapporteurs rejoignent la DMSMP qui indique, dans son rapport du « Tour de France » des PTSMS, que « cette profusion d'instances pose clairement aujourd'hui la question du manque de lisibilité de l'écosystème ».
Il conviendra donc à la seconde génération de PTSMS de prendre en compte cette lacune et de parvenir à une meilleure articulation avec les autres outils de gouvernance locale de la santé mentale.
b) Promouvoir les CLSMS sans standardiser leurs actions
Une meilleure coordination pourra notamment s'appuyer sur les CLSM qui, « en étant au plus près du terrain, (...) permettent aux PTSM de rester en phase avec les réalités locales, tandis que les PTSM offrent aux CLSM un levier pour faire remonter leurs constats et besoins au niveau départemental »114(*).
Consacrés au sein du code de la santé publique par la loi précitée du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, les CLSM sont des instances couvrant le ressort d'une commune, d'une intercommunalité ou d'un arrondissement, organisées à l'initiative des collectivités territoriales.
Ils ont pour « objectif principal la définition et la mise en oeuvre d'une stratégie locale de santé mentale par les acteurs du territoire. (...) Sous l'égide du maire ou du président de l'intercommunalité, il rassemble tous les acteurs locaux, dont la psychiatrie publique et les personnes concernées par les troubles psychiques et leur entourage, pour agir de manière concertée sur les déterminants de la santé mentale, au bénéfice des habitants du territoire ».
Malgré un déploiement dynamique - une vingtaine de CLSM étant instaurés chaque année -, le territoire national est encore très loin d'être couvert, puisque seuls 280 CLSM actifs sont recensés en 2025.
Les rapporteurs sont convaincus que les CLSM sont un maillon essentiel de coordination afin notamment d'articuler les enjeux multidimensionnels de la politique de santé mentale. Ainsi les questions de logement et d'habitat sont-elles traitées dans 65 % des CLSM, l'articulation entre la santé mentale et la précarité est abordée dans 27 % des CLSM et 20 % d'entre eux travaillent sur la parentalité.
Les rapporteurs ont pris acte de l'instruction du 13 mai 2025 de la direction générale de la santé (DGS)115(*), actualisant la précédente instruction explicitant le cadre des conseils locaux, laquelle vise à « inciter les acteurs locaux concernés à créer de nouveaux CLSM ». Cette instruction établit notamment un référentiel national, fournissant un socle commun, et demande aux préfets et directeurs d'ARS d'inciter les acteurs du CLSM à se rapprocher du modèle décrit dans le référentiel national.
Si, sur la forme, la longueur et la technicité de l'instruction ont pu paraître quelque peu byzantins aux parties prenantes, et notamment aux élus locaux, il convient surtout de rappeler que les CLSM restent des instances à l'initiative et à la main des collectivités territoriales. Ils doivent donc demeurer adaptables aux contextes locaux et s'organiser sur le fondement de leurs priorités spécifiques. Dans toutes les démarches visant à promouvoir les CLSMS, il est primordial de se garder, comme l'a justement pointé l'AMF aux rapporteurs, d'exiger l'application d'un modèle unique.
* 102 Déclaration à Sorèze le 18 avril 2005.
* 103 mercredi 29 février en conseil des ministres
* 104 Annoncée une première fois par le Président de la République en septembre 2023, puis le 2 mai 2024 par Frédéric Valletoux, ministre chargé de la Santé et de la Prévention.
* 105 Audition des rapporteurs du 5 mars 2025.
* 106 Compte rendu de l'audition Mecss
* 107 88 dossiers de labellisation avaient ainsi été déposés au 15 mai 2025 pour 45 réponses favorables.
* 108 Voir partie I.
* 109 Article 69 de la loi n° 2016 -41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 110
* 111 Issus du décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale.
* 112 Commission nationale de la psychiatrie, réponse au questionnaire des rapporteurs.
* 113 Article L. 1434-10 du code de la santé publique.
* 114 Réponse de la DGOS.
* 115 Instruction n° DGS/SP4/2025/8 du 13 mai 2025 actualisant l'instruction n° DGS/SP4/CGET/ 2016/289 du 30 septembre 2016 relative à la consolidation et à la généralisation des conseils locaux de santé mentale en particulier dans le cadre des contrats de ville.