C. L'ÉQUILIBRE DE LA BRANCHE MALADIE DU RÉGIME GÉNÉRAL
1. La projection des dépenses de santé
La projection des dépenses de santé repose sur une hypothèse centrale et trois hypothèses techniques .
• L'hypothèse centrale est celle d'une
prolongation de la
tendance
de long terme d'évolution
des dépenses de santé.
Celle-ci se caractérise depuis 1960 par une augmentation constante de la part des dépenses de santé dans le PIB : celle-ci passe de 4,4 % en moyenne entre 1960 et 1970, à 5,9 % entre 1970 et 1980, 7,5 % entre 1980 et 1990 et 8,6 % entre 1990 et 1994.
Toutefois, la croissance des dépenses de santé en volume connaît sur longue période une décélération sensible. Elle passe de 8,8 % par an en moyenne entre 1960 et 1970, à 7,3 % par an entre 1970 et 1980, 5,3 % par an entre 1980 et 1990 et 3,3 % entre 1990 et 1994. La projection repose ainsi sur l'hypothèse d'une poursuite du ralentissement de la croissance tendancielle des dépenses de santé (illustrée par le graphique ci-dessous).
Écart entre la croissance des dépenses de santé et celle du PIB en %
• Si la croissance du total des dépenses
de santé ralentit sur longue période, les
différentes composantes
de ces dépenses
connaissent des
évolutions contrastées
:
alors que les dépenses hospitalières ralentissent fortement, les
autres dépenses connaissent une augmentation rapide.
Toutefois, d'un point de vue macroéconomique, il est apparu plus prudent de projeter le volume total de la consommation médicale que d'agréger l'évolution des dépenses selon les divers secteurs . En effet, celles-ci ne semblent pas indépendantes. Il est probable, par exemple, que l'introduction du budget global à l'hôpital a contribué à transférer une partie des soins vers la médecine ambulatoire.
• La projection tient compte par ailleurs des
incidences sur l'évolution des dépenses de santé du
vieillissement démographique
, le montant des
dépenses de santé par tête progressant en effet fortement
après soixante ans
6
(
*
)
.
• Enfin, les différentes réformes
de la gestion du système de santé ont entraîné des
économies durables sur
le niveau
des dépenses,
mais n'ont pas
modifié
leur
rythme
tendanciel
d'augmentation.
La projection retient ainsi l'hypothèse qu'il en irait de même pour la réforme du système de santé intervenue en 1993.
Sous ces hypothèses, le volume de la consommation médicale progresserait de 3 % par an en moyenne d'ici 2002. Si la participation de la Sécurité sociale au financement des dépenses de santé était stabilisée à son niveau actuel (soit 71,6 % contre 74,3 % en 1980), les dépenses à la charge de la branche maladie du régime général augmenteraient en volume de 2,7 % par an en moyenne de 1994 à 2002.
Par ailleurs, la part des dépenses de santé dans le PIB augmenterait de 0,3 point environ d'ici 2002.
2. L'évolution des recettes
Les ressources de l'assurance-maladie sont constituées de cotisations assises sur les salaires. Or, en projection, les salaires évoluent moins rapidement que le PIB . Les cotisations à l'assurance-maladie progressent ainsi en volume de 1,6 % par an en moyenne de 1994 à 2002, contre 2,3 % pour le PIB en volume.
3. Le rééquilibrage de l'assurance-maladie
L'écart entre la croissance des dépenses de santé à la charge du régime général (2,7 % par an en moyenne) et celle des cotisations (1,6 % par an) se traduirait par un déficit « spontané » de 90 milliards de francs en 2002.
Pour financer ce déficit, les auteurs de l'étude rappellent que « l'on a (...) à rechercher un financement complémentaire dont la base augmente le plus rapidement possible. »
Aussi une augmentation de la Contribution sociale généralisée (CSG) de 1,5 point a-t-elle été simulée (cf. graphique ci-dessous). Une augmentation de 1 point au 1er janvier 1996 permettrait de dégager des excédents en 1996 et 1997 (respectivement 18 et 13 milliards de francs) qui apureraient pratiquement en totalité le déficit de 1995. Une nouvelle augmentation de la CSG de 0,5 point au 1er Janvier 1999 permettrait par la suite d'assurer l'équilibre de l'assurance-maladie.
Équilibre de la branche maladie
* 6 Les auteurs de l'étude soulignent cependant que l'incidence du vieillissement démographique sur les dépenses de santé pourrait être moins forte qu'on ne l'imagine, dans la mesure où l'augmentation des dépenses par tête avec l'âge, marque la concentration des soins au cours de la phase terminale de la vie.