Mme Brigitte Micouleau. Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre la CPTS, l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
Mme la présidente. L’amendement n° 40 rectifié bis, présenté par Mme Lermytte, M. Chasseing, Mme Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Guerriau et Daubresse, Mmes Saint-Pé et Guidez, MM. Maurey, Folliot et Menonville, Mme Josende et M. Longeot, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le II de l’article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I. »
La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte.
Mme Marie-Claude Lermytte. Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé, l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie portant sur l’amélioration de l’accès aux soins, l’organisation de parcours de soins, le développement d’actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.
Pour atteindre ces objectifs, une articulation étroite est nécessaire avec le projet de territoire mis en place par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines dans les domaines du logement, de la mobilité, de l’action sociale, de la prévention, de la petite enfance, de l’éducation, etc.
Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement vise à renforcer la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les CPTS sont des outils de coordination à la main des professionnels de santé. Il faut conserver cette logique ascendante. Les CPTS travaillent pour améliorer la coordination des soins ou la structuration des parcours sur un territoire. Ne complexifions pas les choses. Imaginez qu’une CPTS ne partage pas l’orientation du contrat local de santé élaboré par les élus : ce serait dommage.
La signature par le maire de la convention n’apporterait rien. Laissons donc la CPTS à la main des professionnels de santé et ne dissuadons pas ces derniers de s’impliquer dans ces communautés.
L’avis est défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Il est également défavorable.
Il est important, comme vient de le dire Mme la rapporteure, de préciser que les CPTS sont des outils à la main des professionnels de santé. Le travail des CPTS avec les collectivités territoriales est naturel, bien sûr, comme avec l’hôpital.
Ne faisons pas une institution de cette association conçue pour les professionnels de santé. Ce n’est pas ce que ces derniers nous demandent. Ils souhaitent travailler entre eux, avec les acteurs du territoire, pour apprendre à se connaître d’abord, pour apporter une réponse coordonnée à nos concitoyens ensuite.
Il est donc important, je le répète, de laisser cet outil à la main des professionnels.
Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 75 rectifié bis.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 40 rectifié bis.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Mme la présidente. L’amendement n° 188 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le quatrième alinéa de l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :
« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d’exercice au titre de remplaçant en libéral, à l’exclusion des remplacements effectués en application des circonstances définies :
« 1° Aux sixième et septième alinéas du présent article ;
« 2° Aux 7° et 8° de l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale ;
« 3° Dans le cadre des périodes de cumul d’une activité professionnelle et d’une pension de retraite telles que définies au deuxième alinéa de l’article L. 161-22 du même code. »
La parole est à Mme Anne Souyris.
Mme Anne Souyris. Le présent amendement, fruit d’une proposition du groupe de travail transpartisan de l’Assemblée nationale sur les déserts médicaux, a pour objet de limiter la durée des remplacements en libéral à quatre ans dans la carrière d’un praticien.
On me rétorquera que cet amendement aurait pour effet de supprimer la souplesse du système ou qu’il serait coercitif – j’ai beaucoup entendu ce mot. Or il ne semble pas déraisonnable de considérer que, après des années d’études, après avoir eu la possibilité d’exercer quatre années en intérim et d’effectuer quatre années de remplacement, un professionnel devrait avoir trouvé un territoire sur lequel s’installer.
Autrement dit, le système de l’installation des praticiens doit être encadré. Cet amendement vise à proposer une solution raisonnable afin de favoriser l’installation durable de médecins.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Si l’on peut partager l’intention d’encourager les professionnels libéraux à s’installer, je ne pense pas que limiter les temps de remplacement constitue une solution efficace pour améliorer l’accès aux soins.
En effet, les remplaçants permettent souvent de maintenir une offre de soins dans des territoires sous-dotés. L’un des objectifs assignés à la quatrième année de diplôme d’études spécialisées de médecine générale est, précisément, d’améliorer la professionnalisation des étudiants et d’encourager à l’installation.
Enfin, certains médecins n’effectuent que des remplacements et soulagent bien les médecins généralistes installés en leur permettant de « souffler » de temps en temps.
La proposition qui nous est faite ici est une fausse bonne idée, la commission y est défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Comme tous ici, le Gouvernement partage la volonté de favoriser les installations durables, notamment dans les déserts médicaux.
Comme l’a dit Mme la rapporteure, la quatrième année a aussi pour but de permettre aux internes de se familiariser avec l’exercice de la médecine libérale afin de favoriser une installation rapide. Limiter la possibilité d’effectuer des remplacements ne me paraît pas être une bonne idée, bien au contraire. Les remplacements permettent de soulager les médecins installés, qui peuvent ainsi prendre des vacances, et d’assurer la continuité de la prise en charge. En outre, ils sont l’occasion pour les jeunes médecins de découvrir des territoires dans lesquels ils n’auraient pas eu l’idée de s’installer. Je pense ainsi aux territoires ultramarins.
Pour toutes ces bonnes raisons, nous émettons un avis défavorable sur cet amendement.
Mme la présidente. L’amendement n° 112 rectifié ter, présenté par Mmes Sollogoub et N. Goulet, M. H. Leroy, Mme Guidez, M. Chasseing, Mme O. Richard, M. Canévet, Mme Gatel, MM. Guerriau, Menonville et Laugier, Mme Romagny, M. Lafon, Mme Josende, M. Anglars, Mme Perrot et MM. Levi, J.M. Arnaud, Hingray, Longeot et Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« II bis – Lorsque le centre de santé est placé hors de la convention en application des dispositions de l’article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer la fermeture immédiate, totale ou partielle, de l’activité du centre et, lorsqu’elles existent, de ses antennes. » ;
2° Au III, après les mots : « du II », sont insérés les mots : « ou du III ».
La parole est à Mme Nadia Sollogoub.
Mme Nadia Sollogoub. Cet amendement tend à prévoir que le directeur général de l’ARS puisse prononcer dans certaines conditions particulières la fermeture immédiate, totale ou partielle, de certains centres de santé.
En effet, la procédure de déconventionnement des centres de santé par la caisse primaire d’assurance maladie n’entraîne pas directement la fermeture d’un centre de santé alors même que cette sanction est prise en raison de la violation des engagements prévus par l’accord national, en premier lieu pour fraude à l’assurance maladie.
Ainsi, si la fraude à l’égard des organismes de sécurité sociale constitue l’un des motifs de déclenchement d’une procédure de sanction par le directeur général de l’ARS au titre de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, cette procédure est longue, car elle respecte le principe du contradictoire, et mobilise des ressources humaines rares en agence, alors même que la fraude est avérée et le respect du contradictoire garanti par la procédure exécutée par l’assurance maladie.
De plus, si l’application des tarifs d’autorité à l’issue du déconventionnement du centre de santé dont les montants sont prohibitifs pour les patients peut entraîner la fermeture de la structure par son gestionnaire, cette fermeture n’est pas systématique et peut prendre un certain temps.
Enfin, la fermeture du centre de santé par le gestionnaire ne permet pas au directeur général de l’ARS de refuser l’ouverture d’un nouveau centre de santé par un même gestionnaire pendant huit ans, ce qui est possible dès lors que la fermeture est une décision de ce même directeur.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous comprenons l’intention de l’auteur de cet amendement, qui vise à renforcer les contraintes pesant sur les centres de santé déviants. Pour autant, il ne semble pas apporter en droit de solution nouvelle. Le directeur général de l’ARS peut déjà fermer un centre de santé pour un motif de santé publique.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Le Gouvernement émet pour sa part un avis favorable sur cet amendement, qui vise à garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients des structures ayant été sanctionnées en raison de violations des engagements prévus par l’accord national avec l’assurance maladie.
Ces violations peuvent entraîner des dégradations de la qualité et de la sécurité des soins pratiqués au sein de ces structures. Il est donc préférable de pouvoir les fermer.
Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 3.
Mes chers collègues, je vais lever la séance. Nous avons examiné 91 amendements au cours de la journée ; il nous en reste 100 à étudier sur la proposition de loi.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
5
Ordre du jour
Mme la présidente. Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mercredi 25 octobre 2023 :
À quinze heures :
Questions d’actualité au Gouvernement.
À seize heures trente et le soir :
Suite de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (texte de la commission n° 49, 2023-2024).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
(La séance est levée le mercredi 25 octobre 2023, à zéro heure quarante.)
Pour le Directeur des comptes rendus du Sénat,
le Chef de publication
FRANÇOIS WICKER