Séance du 17 février 2025

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 8.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article liminaire.

(L’article liminaire est adopté.)

PREMIÈRE PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2024

Article 1^er

I. – Au titre de l’année 2024, sont rectifiés :

1° Les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ainsi qu’il suit :

2° Les prévisions de recettes, les prévisions de dépenses et le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ainsi qu’il suit :

3° Les prévisions des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites, lesquelles demeurent nulles ;

4° L’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, qui est fixé à 15,99 milliards d’euros.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, sur l’article.

Mme Anne Souyris. Depuis la crise de la covid-19, nous faisons chaque année le constat d’un déficit de la sécurité sociale. En 2024, celui-ci s’établirait à 18,2 milliards d’euros.

Or il faut rappeler la réalité qui se trouve derrière ce chiffre et reconnaître que notre système de protection sociale n’est pas aussi déficitaire qu’on nous l’affirme. En effet, le solde des administrations de sécurité sociale est nul en 2024 et il est estimé à 0,2 % du PIB en 2025.

Rappelons que, en 2024, quelque 16 milliards d’euros ont été transférés à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, notamment pour amortir la dette issue de la gestion de la crise de la covid-19, qui aurait dû revenir à l’État. Si l’on se penche sur le détail des soldes des régimes obligatoires de sécurité sociale, on observe aussi un excédent de 900 millions d’euros pour la branche autonomie.

Dès lors, comment expliquer que nos Ehpad soient dans une situation financière aussi catastrophique ? Pourquoi ne pas avoir mobilisé cet excédent pour soutenir les établissements concernés, comme nous le préconisions dans notre rapport d’information sur la situation des Ehpad ?

La branche maladie concentre à elle seule un déficit de 15,3 milliards d’euros. Comment soutenir notre système de santé sans lui apporter des ressources supplémentaires, en particulier pour l’hôpital, qui va si mal ?

Parce que les dépenses de la sécurité sociale augmentent plus rapidement que les recettes, nous devons réviser en profondeur les dispositifs d’exonération de cotisations sociales, qui coûtent très cher à notre modèle social et qui creusent le déficit de la sécurité sociale. C’est une question de responsabilité.

M. le président. Je mets aux voix l’article 1^er.

(L’article 1^er est adopté.)

Article 2

Au titre de l’année 2024, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs sont rectifiés ainsi qu’il suit :

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, sur l’article.

Mme Anne Souyris. Les dépenses d’assurance maladie s’élevaient, en 2024, à 256,9 milliards d’euros, en hausse de 3,3 % par rapport à 2023. Deux constats s’imposent à cet égard.

Tout d’abord, il est évident que ces dépenses continueront d’augmenter, alors que les besoins en santé de la population s’accroissent avec l’explosion des maladies chroniques. Pour mieux les prendre en compte, nous devrions adopter une approche « une seule santé » et mieux appréhender les conséquences sur la santé du changement climatique, de l’effondrement de la biodiversité et de la pollution de l’environnement.

En conséquence, nous devrions faire reposer l’objectif national de dépenses d’assurance maladie sur les besoins de la population et identifier les recettes à mettre en regard, plutôt que de réfléchir à l’enveloppe quasi constante dont nous ne pouvons que constater le dépassement chaque année.

Autrement dit, l’Ondam n’est plus adapté au pilotage des dépenses de santé. Il est temps de le reconstruire dans le cadre d’une loi de programmation pluriannuelle.

Ensuite, comme le déplore la Fédération hospitalière de France (FHF), l’augmentation de 2,9 % de l’Ondam hospitalier, qui s’explique par une reprise de l’activité, ne permet pas de compenser le surcoût lié à l’inflation, estimé à 1,3 milliard d’euros par la FHF en 2023 et 2024. Globalement, le déficit des hôpitaux publics devait passer de 1,9 milliard d’euros à 3,5 milliards d’euros en 2024.

J’y insiste, nous devons soutenir notre système hospitalier. Aussi, nous voterons les amendements de nos collègues socialistes et communistes en la matière.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 37 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau, seconde colonne

1° Deuxième ligne

Remplacer le montant :

110,1

par le montant :

108,4

2° Troisième ligne

Remplacer le montant :

105,6

par le montant :

107,3

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Cet amendement du groupe socialiste vise à rectifier le niveau du sous-objectif « Établissements de santé » au titre de l’exercice 2024, pour répondre aux besoins urgents de l’hôpital public.

Un abondement complémentaire de l’Ondam hospitalier pour 2024 est nécessaire au titre de la couverture des surcoûts liés à une inflation particulièrement élevée en 2023 et 2024. Cette année encore, l’hôpital public souffre : partout en France, des services ferment.

Ainsi, dans ma région, à Carhaix, les urgences sont fermées la nuit du fait du manque de personnel. Cette situation met en péril la santé des milliers d’habitants de ce territoire. L’hôpital le plus proche se situe à Brest, à une heure de route. À Lannion, nous avons appris il y a une semaine la fermeture du service de gastro-entérologie, faute de médecins et d’une organisation suffisante pour la prise en charge des patients.

Régulièrement, des manifestations sont organisées et mobilisent une foule de personnes, notamment à Guingamp où la maternité est fermée, là encore faute de personnel.

L’hôpital souffre : ces mobilisations montrent l’inquiétude de nos concitoyens, leur préoccupation vis-à-vis de la situation de nos hôpitaux publics, structures absolument indispensables au bien de tous.

Bien qu’en fin d’année une enveloppe exceptionnelle, non reconductible, de 500 millions d’euros, dont 350 millions d’euros pour les établissements publics, ait été débloquée, celle-ci demeure largement insuffisante. De surcroît, ce financement a été décidé hors Ondam et n’est donc pas compris dans les dépenses reconductibles de cet objectif.

Si le rythme de l’inflation s’est atténué durant l’année 2024, force est de constater qu’aucune désinflation n’a été observée en 2024, les prix restant à un niveau élevé pour ce qui est du matériel des hôpitaux.

Le déficit approchait 1,9 milliard d’euros en 2023 et il a dépassé les 2 milliards d’euros en 2024. Selon l’observatoire des prix de la FHF, l’hôpital est d’autant plus pénalisé qu’il existe une sous-évaluation de l’impact de l’inflation sur ces charges de fonctionnement, évaluée par la FHF à 1,3 milliard d’euros pour le seul hôpital public et à 1,8 milliard d’euros pour l’ensemble des établissements de santé. Nous demandons qu’un tel décalage soit résorbé.

M. le président. L’amendement n° 9, présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau, dernière colonne

1° Troisième ligne

Remplacer le nombre :

105,6

par le nombre :

108,2

2° Avant-dernière ligne

Remplacer le nombre :

3,2

par le nombre :

0,6

La parole est à Mme Céline Brulin.

Mme Céline Brulin. Cet amendement vise également à revaloriser l’Ondam, en particulier l’Ondam hospitalier, parce que, si le Gouvernement aime à communiquer sur son augmentation, comme vous venez de le faire, mesdames les ministres, on sait d’ores et déjà que cette hausse sera insuffisante.

En effet, le budget des hôpitaux devra absorber la hausse des taux de cotisation de la CNRACL, qui représentera environ 1 milliard d’euros – il me semble que nous sommes d’accord sur ce chiffre, madame la ministre (Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles acquiesce.) –, alors même que ces établissements sont déjà dans une situation financière extrêmement préoccupante, comme chacun le sait ici.

Ainsi que notre collègue l’a rappelé à l’instant, ce déficit pourrait atteindre 3,5 milliards d’euros en 2024, notamment en raison de la non-compensation des effets de l’inflation, qui a des conséquences directes sur les investissements des établissements, mais aussi sur leurs dépenses de fonctionnement.

La Fédération hospitalière de France (FHF) considère qu’il manquait 2,4 milliards d’euros aux hôpitaux en 2024 pour compenser les surcoûts liés aux mesures salariales, aux revalorisations du Ségur, à la hausse du point d’indice ou aux revalorisations liées au travail de nuit. Ces mesures ont été en très grande partie sous-compensées – cette sous-compensation atteindrait entre 10 % et 20 %, notamment pour les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Notre amendement tend justement à combler ce manque.

Enfin, je tiens à vous dire, mesdames les ministres, que l’attitude responsable dont vous vous prévalez n’est, à nos yeux, pas au rendez-vous : nous connaissons d’ores et déjà la situation dans laquelle ce projet de loi de financement de la sécurité sociale va mettre les hôpitaux ; on sait aussi que l’Ondam ne sera pas respecté et que les hôpitaux seront en plus grande difficulté encore.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Permettez-moi tout d’abord de remercier nos trois collègues d’être intervenues pour rappeler les difficultés que rencontrent les établissements sanitaires. Il est possible de partager un certain nombre de vos constats, dans la mesure où nous les vivons nous aussi dans nos territoires.

Cela étant, l’article 2 concerne l’Ondam pour 2024. Il est donc très compliqué de l’entériner ou de le contester aujourd’hui, ce que, je l’espère, vous admettrez bien volontiers, mes chères collègues.

Je souhaite en outre rappeler que, en première lecture, la commission avait proposé de desserrer le sous-objectif relatif aux établissements de santé, pour alerter le Gouvernement sur le sujet. (Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles acquiesce.) Il s’agissait de 200 millions d’euros à l’époque : j’ai bien conscience que cette somme était insuffisante, mais il s’agissait d’éveiller les consciences sur ces difficultés.

On peut le constater aujourd’hui, ces échanges ont amené le Gouvernement à revoir sa copie et à proposer 1 milliard d’euros de plus pour l’hôpital en 2025.

Mme Catherine Vautrin, ministre. Tout à fait !

Mme Annie Le Houerou. Ce n’est pas suffisant !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Il faut tout de même saluer cet effort, dans un contexte budgétaire qui, je le rappelle, est difficile.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Amélie de Montchalin, ministre. Le Gouvernement sera également défavorable à ces amendements, et cela pour deux raisons.

Tout d’abord, comme cela vient d’être dit, il est question de l’Ondam 2024. Si nous vous suivions, nous chercherions à réparer des objectifs passés, alors que les déficits ont déjà été constatés…

Mme Annie Le Houerou. Cela s’ajoute à 2024 !

Mme Amélie de Montchalin, ministre. Je ne crois pas que cela changerait grand-chose à la situation, madame la sénatrice.

Mme Céline Brulin. Cela se cumule !

Mme Amélie de Montchalin, ministre. Certes, les déficits se cumulent, mais, en l’occurrence, le cumul se fait au niveau du déficit pour 2024, qui est déjà observé. Votre mesure ne changerait donc pas grand-chose au déficit actuel.

Par ailleurs, pour 2025, les moyens des établissements de santé connaissent une hausse de 3,8 %. Sur ces 3,8 %, on peut considérer que 3,1 points correspondent à de l’argent utile et que 0,7 point résulte de l’augmentation des taux de cotisation de la CNRACL. Une telle somme d’argent à dépenser est tout à fait significative, et je crois que nous devrions tous nous en féliciter. Par conséquent, je ne partage pas votre analyse sur ce point.

Enfin, je rappelle que l’inflation a baissé de 1,8 % à 1,4 %, ce qui a suscité là encore une hausse des dépenses utiles.

Mme Céline Brulin. Les prix continuent de progresser !

Mme Amélie de Montchalin, ministre. Certes, mais moins que prévu, ce qui libère, à enveloppe constante, davantage de moyens.

Mme Cathy Apourceau-Poly. En définitive, cela revient au même !

Mme Amélie de Montchalin, ministre. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Tout d’abord, je souhaiterais que l’on cesse de dire que les hôpitaux bénéficieront d’un milliard d’euros supplémentaires.

Vous savez très bien, mesdames les ministres, que cet apport d’argent frais se limitera à 750 millions d’euros : les 250 millions d’euros restants ne font que découler de la hausse sur quatre années du taux des fameuses cotisations CNRACL et ne seront versés qu’en 2028.

Il est important de revenir à 2024 pour mesurer la part que représentent non seulement la sous-compensation du Ségur, qui perdure d’année en année, mais aussi l’inflation. Il est tout de même utile d’analyser les causes de ce que nous constatons !

En outre, le Gouvernement, malgré nos propositions, n’a jamais compensé la dépense exceptionnelle liée à la crise de la covid par des recettes exceptionnelles, préférant ne rien faire. Or il n’est pas possible de financer sur les recettes ordinaires du budget de la sécurité sociale un choc comme la covid.

Par conséquent, en réalité, les hôpitaux doivent aujourd’hui emprunter pour rembourser, plutôt que pour investir, ce qui est tout de même incroyable !

Vous ne pouvez pas raisonner en vous fondant sur une époque où l’équilibre du budget de la sécurité sociale a été rétabli en faisant évoluer l’Ondam, avec pour conséquence que nos hôpitaux se sont quasiment effondrés. Il faut tenir compte de la réalité des besoins et répondre à la demande de la Fédération hospitalière de France (FHF), en dotant les hôpitaux des crédits nécessaires à leur bon fonctionnement.

M. le président. La parole est à Mme Corinne Féret, pour explication de vote.

Mme Corinne Féret. Je veux à mon tour insister sur la nécessité de voter cet amendement.

Ma collègue Annie Le Houerou a décrit une situation problématique, très inquiétante, en Bretagne. Je pourrais en dire autant au sujet de mon département du Calvados, où tous les établissements hospitaliers publics sont en très grande difficulté, qu’il s’agisse du centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen ou des centres hospitaliers de Lisieux, de Vire, de Bayeux, ou bien de celui de la Côte fleurie pour Honfleur et Deauville. Et, tous nos collègues dans cet hémicycle pourraient dresser le même constat dans leur département, comme vous l’avez dit d’ailleurs, madame la rapporteure.

Nous contestons donc cette proposition d’augmentation de crédits, car nous la jugeons insuffisante. En effet, elle ne répond pas aux attentes et, surtout, aux besoins, de ces établissements hospitaliers publics. Nous ne sommes pas les seuls à le dire, du reste, puisque c’est également la position que défend la FHF.

Madame la ministre, vous nous dites que la situation de 2025 ne sera pas celle de 2023 ou de 2024. Mais les déficits n’ont fait que s’accumuler au cours de ces dernières années, de sorte que la proposition que vous nous faites aujourd’hui nous semble insuffisante.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 37 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 9.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 2.

(L’article 2 est adopté.)

Article 2 bis

Vote sur l’ensemble de la première partie

M. le président. Je mets aux voix, modifié, l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

(La première partie du projet de loi est adoptée.)

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2025

TITRE I^er

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Article 3

I. – Le code rural et de la pêche maritime est ainsi modifié :

1° A (nouveau) Le 3° du I de l’article L. 722-5 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « l’assiette forfaitaire, mentionnée à l’article L. 731-16, applicable à la cotisation d’assurance vieillesse prévue au 1° de l’article L. 731-42 » sont remplacés par les mots : « un montant minimal fixé par décret » ;

b) À la seconde phrase, les mots : « à l’assiette forfaitaire précitée minorée » sont remplacés par les mots : « au montant minimal précité minoré » ;

1° B (nouveau) Au second alinéa de l’article L. 722-6, les mots : « l’assiette forfaitaire, mentionnée à l’article L. 731-16, applicable à la cotisation d’assurance vieillesse prévue au 1° de l’article L. 731-42 minorée de 20 % » sont remplacés par les mots : « un montant minimal fixé par décret » ;

1° Les deux dernières phrases de l’article L. 731-10 sont supprimées ;

2° L’article L. 731-11 est ainsi modifié :

a) Le signe : « , » est remplacé par le mot : « et » ;

b) Les mots : « et à l’assurance vieillesse » et les mots :« mentionnés au 1° de l’article L. 722-4 » sont supprimés ;

2° bis (nouveau) À la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 731-16, la référence : « 1° » est remplacée par la référence : « 2° » ;

3° La première phrase du second alinéa de l’article L. 731-25 est ainsi modifiée :

a) Les mots : « fixé par décret » sont remplacés par les mots : « identique à celui de la cotisation mentionnée au 2° de l’article L. 241-6 du code de la sécurité sociale » ;

b) Sont ajoutés les mots : « du présent code » ;

4° L’article L. 731-37 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Leur taux est fixé par décret. » ;

5° Les cinq derniers alinéas de l’article L. 731-42 sont remplacés par des 1° et 2° ainsi rédigés :

« 1° Pour chaque chef d’exploitation ou d’entreprise, une cotisation calculée pour partie sur l’assiette déterminée en application des articles L. 731-15, L. 731-16 et L. 731-22, retenue dans la limite du plafond mentionné au premier alinéa de l’article L. 241-3 du code de la sécurité sociale, et pour partie sur la totalité de cette assiette. Cette cotisation ne peut être inférieure à un montant fixé par décret.

« Les taux applicables à chacune de ces deux parties sont identiques à ceux déterminés en application de l’article L. 633-1 du même code ;

« 2° Pour chaque personne mentionnée au 2° de l’article L. 722-10 du présent code, à partir de l’âge de seize ans, et pour chaque collaborateur d’exploitation ou d’entreprise mentionné à l’article L. 321-5, une cotisation calculée sur une assiette forfaitaire fixée par décret.

« Le taux de cette cotisation est égal à la somme des taux de la cotisation mentionnée au 1° du présent article. » ;

6° Au premier alinéa de l’article L. 781-29, les mots : « des articles L. 722-16, L. 722-17, » sont remplacés par les mots : « de l’article », les mots : « relatives à l’assurance vieillesse » sont supprimés et, après le mot : « Saint-Martin », sont insérés les mots : « dans leur rédaction antérieure à la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2025, » ;

7° À l’article L. 781-30, les mots : « ni l’article L. 731-42 en tant qu’il fixe les modalités de calcul des cotisations mentionnées audit article » sont supprimés ;

7° bis (nouveau) Au 2° de l’article L. 781-32, après la référence : « L. 731-42 », sont insérés les mots : « , dans sa rédaction antérieure à la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2025, » ;

8° À la première phrase des premier et second alinéas de l’article L. 781-36, après la référence : « L. 731-42 », sont insérés les mots : « , dans sa rédaction antérieure à la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2025, ».

II. – (Non modifié)

III. – Les 2°, 2° bis et 5° à 8° du I s’appliquent aux cotisations dues au titre des périodes courant à compter du 1^er janvier 2026.

Les 1° A et 1° B du même I entrent en vigueur le 1^er janvier 2026.

Par dérogation au second alinéa des 1° et 2° de l’article L. 731-42 du code rural et de la pêche maritime, pour les périodes courant du 1^er janvier 2026 au 31 décembre 2028, un décret fixe les taux des cotisations mentionnées au 1° du même article L. 731-42 dues par les chefs d’exploitation et d’entreprise agricole exerçant à titre secondaire et de celles mentionnées au 2° dudit article L. 731-42 de manière à résorber progressivement, chaque année, les écarts entre, d’une part, la somme des taux des cotisations d’assurance vieillesse de base applicables aux personnes concernées au 31 décembre 2025 et, d’autre part, les taux mentionnés au second alinéa des 1° et 2° du même article L. 731-42.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.

M. Daniel Chasseing. Cet article prévoit une exonération des cotisations d’assurance vieillesse pour les médecins qui reprennent une activité dans les zones de désertification médicale et les zones sous-denses.

L’intention est bonne, mais de nombreux médecins ont repris leur activité après la mise en œuvre de cette mesure en 2023, puis ont dû s’arrêter en 2024, quand on a mis fin à cette dernière alors qu’ils la croyaient pérenne.

Par conséquent, madame la ministre, il serait nécessaire de pérenniser cette disposition, en menant naturellement une réflexion avec la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf).

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l’article.

Mme Émilienne Poumirol. Je voudrais revenir sur le problème du cumul emploi-retraite pour les médecins, même si nous l’avons déjà évoqué à plusieurs reprises. En effet, nous considérons qu’il n’est pas bon d’exonérer de cotisations sociales les médecins qui reprennent le travail. D’ailleurs, c’est la position que défend la Carmf, qui constate que cela crée un manque de cotisations.

Nous préférerions grandement que les médecins qui reprennent un emploi à temps partiel – car ils doivent tout de même respecter un plafond de recettes – soient soumis à cotisations, mais que ces dernières leur ouvrent des droits nouveaux, ce qui est bien normal. Le dispositif serait ainsi bien plus équitable. Encore une fois, privilégier un système d’exonération n’est pas la bonne façon d’augmenter les recettes de la sécurité sociale.

(M. Dominique Théophile remplace M. Gérard Larcher au fauteuil de la présidence.)