M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 22 est présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin et Silvani, M. Bacchi et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.
L’amendement n° 44 est présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 72 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Silvana Silvani, pour présenter l’amendement n° 22.
Mme Silvana Silvani. Cet article prévoit de rattacher les agents du service public du contrôle médical aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), mettant ainsi fin à l’indépendance historique des médecins-conseils dans le seul objectif de diminuer le nombre des arrêts de travail au mépris de la santé des salariés.
Dans une décision de 2010, le Conseil d’État a rappelé que les praticiens-conseils appartiennent à un corps autonome, dont les conditions de nomination et d’avancement garantissent leur indépendance à l’égard des caisses de sécurité sociale.
Toute atteinte à l’indépendance du service du contrôle médical fragilisera les droits des assurés et, plus fondamentalement, la crédibilité des praticiens-conseils et leur impartialité.
À l’heure où les arrêts de travail sont remis en cause et où une refonte des affections de longue durée (ALD) n’est pas à exclure, cette restructuration vise moins à renforcer les synergies médico-administratives ou à améliorer la qualité du traitement de certaines prestations versées aux assurés sociaux, comme l’indique l’exposé des motifs, qu’à mettre sous tutelle le travail des médecins-conseils, afin que leurs avis deviennent conformes aux objectifs gouvernementaux de remise en cause des droits des assurés.
Les ambitions politiques de certains directeurs de caisses de la sécurité sociale ne justifient pas de démanteler un service essentiel pour nos assurés.
Pour l’ensemble de ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.
M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 44.
Mme Émilienne Poumirol. Notre amendement vise à supprimer l’article 16 bis C, qui prévoit l’intégration des services de contrôle médical au sein des CPAM.
Le service de contrôle médical a pour mission d’émettre différents avis sur des sujets importants : les arrêts maladie, les maladies professionnelles, les accidents du travail, les ALD ou encore les inaptitudes. Actuellement, ces avis sont rendus en toute indépendance par des praticiens-conseils, qui sont des médecins assistés de techniciens qualifiés et d’infirmiers. Les avis du service médical s’imposent aux caisses, qui assurent ensuite le versement des différentes prestations.
Depuis sa création, le service du contrôle médical est rattaché directement à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et dirigé par des médecins. Il fonctionne donc de manière indépendante des caisses primaires, ce qui constitue une garantie pour l’objectivité et l’impartialité des décisions.
M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 72.
Mme Anne Souyris. Comme nombre d’entre vous, j’ai été interpellée à propos de la réforme gouvernementale du service de contrôle médical.
Alors qu’ils sont actuellement placés sous l’autorité directe de la Caisse nationale d’assurance maladie, les agents du service de contrôle médical chargés d’évaluer la pertinence médicale des arrêts maladie et des prestations sociales seraient rattachés aux caisses primaires d’assurance maladie, c’est-à-dire aux autorités qui versent les prestations sociales.
Ainsi, le financeur deviendra le prescripteur des décisions médicales, ce qui introduit un conflit d’intérêts manifeste. L’intégration du service au sein des CPAM entraîne des risques graves pour la confidentialité des données médicales. La suppression de la séparation entre service administratif et contrôle médical ouvre la porte à des dérives, mettant en péril le respect du secret médical et la confiance entre assurés et professionnels de santé.
Cette restructuration entraînera par ailleurs une hétérogénéité des services selon les territoires. Certaines CPAM n’ayant pas les ressources humaines et financières nécessaires, les assurés ne bénéficieront pas du même niveau de services partout en France. Une rupture de l’égalité d’accès aux soins et aux prestations se profile, allant à l’encontre des principes fondamentaux de la sécurité sociale.
Aussi, nous proposons de supprimer cette réforme.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. D’importants gains d’efficience sont attendus de cette réforme. Des garanties solides sont prévues en matière de respect de l’indépendance des praticiens-conseils et du secret médical. C’est bien ce qui vous préoccupe, mes chères collègues, tout comme nous.
Ces praticiens prennent aujourd’hui leurs décisions en toute responsabilité ; je ne vois pas en quoi cela pourrait être remis en cause.
La commission est donc défavorable à ces amendements de suppression.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 22, 44 et 72.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Je mets aux voix l’article 16 bis C.
(L’article 16 bis C est adopté.)
Article 16 bis D
I (nouveau). – Après l’article L. 1111-3-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1111-3-4-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 1111-3-4-1. – I. – Par dérogation à l’article L. 1111-3-4, l’établissement de santé, le service de santé, le centre de santé ou le professionnel de santé exerçant à titre libéral peut exiger du patient le paiement d’une pénalité lorsque le patient ne se présente pas à une consultation ou lorsqu’il annule celle-ci sans respecter un délai raisonnable avant la date prévue.
« Cette pénalité ne peut être réclamée lorsque le patient justifie d’un motif impérieux d’ordre personnel, familial ou professionnel ou d’un motif de santé l’empêchant de se présenter à la consultation.
« Pour pouvoir réclamer la pénalité mentionnée au premier alinéa du présent I, l’établissement de santé, le service de santé, le centre de santé ou le professionnel de santé a préalablement :
« 1° Informé le patient lors de la prise de rendez-vous que, en cas d’absence ou d’annulation tardive, une pénalité peut lui être infligée, sauf s’il justifie d’un des motifs mentionnés au deuxième alinéa ou s’il a annulé le rendez-vous dans le délai raisonnable mentionné au premier alinéa ;
« 2° Rappelé au patient la date et l’horaire de la consultation, au moins une fois avant la date de celle-ci.
« L’établissement de santé, le service de santé, le centre de santé ou le professionnel de santé peut subordonner la prise de rendez-vous à une préautorisation bancaire permettant le paiement de la pénalité.
« Les outils et les services numériques utilisés par l’établissement de santé, le service de santé, le centre de santé ou le professionnel de santé pour mettre en œuvre le présent article respectent les référentiels mentionnés à l’article L. 1470-5.
« II. – Un décret définit les conditions d’application du présent article, notamment :
« 1° Le montant de la pénalité ;
« 2° Le délai raisonnable mentionné au premier alinéa du I ;
« 3° Les motifs d’exonération de la pénalité mentionnés au deuxième alinéa du même I ;
« 4° Les voies de règlement amiable des litiges relatifs à la mise en œuvre du présent article. »
II. – (Supprimé)
M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 23 est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.
L’amendement n° 43 est présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 73 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Céline Brulin, pour présenter l’amendement n° 23.
Mme Céline Brulin. Voilà donc cette fameuse « taxe lapin », voulue depuis si longtemps par certains d’entre vous, mes chers collègues, qui la voyez comme le remède miracle au problème de la démographie médicale.
Nous en avons déjà débattu, mais je veux rappeler que les rendez-vous non honorés représentent de 2 % à 4 % du total des consultations. C’est trop, je suis d’accord. Toutefois, je ne crois pas que cette taxe, qui vise à répondre à un infime pourcentage de rendez-vous non honorés, permettra de résoudre le problème d’accès aux soins que rencontrent plus de 11 millions de nos concitoyens.
Ce qui me fait intervenir, c’est plutôt le propos de la ministre Vautrin, qui disait tout à l’heure vouloir aboutir rapidement. J’en conclus donc que rien n’est encore véritablement arrêté. Pourquoi, dès lors, s’accrocher à ce point à un dispositif qui n’est pas encore abouti ?
Enfin, à qui vont bénéficier les éventuelles amendes acquittées par ceux qui n’auront pas respecté leur rendez-vous ? La logique et le bon sens, voire même la justice, voudraient que ce soient aux professionnels de santé dont les rendez-vous n’ont pas été honorés. En effet, en raison de la pénurie de soignants, nombre d’entre eux font des horaires extensibles et sont « surbookés ». Ils sont donc les premières victimes de cette pratique. Mais je crains que ce ne soit pas le système envisagé…
Alors, monsieur le ministre, à qui vont aller les quelques ressources que vous escomptez obtenir au travers de la taxe lapin ?
M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 43.
Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement a été extrêmement bien défendu par ma collègue Céline Brulin. Ce n’est pas cette taxe lapin qui résoudra les difficultés d’accès aux soins. Je rappelle que 59 % des personnes interrogées affirment avoir renoncé à des soins médicaux au cours des douze derniers mois : ils n’ont pas posé de lapin, ils ont été confrontés au problème de l’accès aux soins, qui est un sujet extrêmement complexe.
Il n’y a pas de solution miracle, qui permettrait de résoudre, par une seule proposition, les difficultés que rencontrent aujourd’hui les Français pour accéder aux soins. Il faut recourir à une combinaison de mesures, allant de la formation des jeunes médecins jusqu’à l’accueil dans nos territoires, en particulier dans les plus défavorisés.
Monsieur le ministre, je vous pose la même question que ma collègue Céline Brulin. Il semble que les professionnels de santé ne bénéficieraient même pas de cette taxe, dont on ne sait d’ailleurs comment il serait possible de la recouvrer. Comment sera-t-elle acquittée et que fera-t-on de son produit ?
M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 73.
Mme Anne Souyris. La droite a proposé d’instaurer une taxe lapin sur les rendez-vous médicaux non honorés, et le Gouvernement l’a suivie.
Permettez-moi de revenir rapidement sur l’étymologie de l’expression « poser un lapin », qui a vraisemblablement inspiré certains de nos collègues de droite.
Si certains arguent que l’expression visait au XIXe siècle des rendez-vous sexuels tarifés, d’autres ont rappelé qu’en 1718, un « lapin » qualifiait une histoire incroyable et fictive. Le site du projet Voltaire nous indique ainsi qu’au XVIIe siècle, pour qualifier un récit complètement fantasque, on se moquait en disant : « et celui-là est de Garenne ».
L’histoire invraisemblable, c’est d’abord celle des chiffres qui ont conduit la droite à proposer cette mesure. Ses défenseurs avançaient ainsi qu’entre 6 % et 10 % des rendez-vous sont manqués, ce chiffre semblant exagéré et non fondé sur une méthodologie solide.
France Assos Santé et le syndicat des médecins généralistes de France, MG France, estiment plutôt ce nombre à environ 6 millions de rendez-vous par an, soit seulement entre 2 % et 4 % de l’ensemble des consultations.
M. François Bonhomme. Ce n’est pas rien :
Mme Anne Souyris. Pour reprendre les propos de la Fédération des médecins de France, est-ce vraiment une priorité pour le Parlement de légiférer en PLFSS sur les rendez-vous médicaux non honorés ?
Rappelons par ailleurs que les patients les plus précaires et les malades psychiatriques sont les plus susceptibles de manquer des rendez-vous.
Ensuite, les données de présence des plateformes de rendez-vous en ligne indiquent que la majorité des rendez-vous manqués sont le fait d’un petit nombre de patients, souvent de jeunes urbains habitués à réserver plusieurs créneaux sans les honorer.
Des mesures ciblées, telles que la sensibilisation ou la restriction d’accès à ces plateformes pour les récidivistes, seraient plus appropriées pour traiter le problème sans pénaliser l’ensemble des patients, en premier lieu les plus vulnérables, ni alourdir les tâches administratives des praticiens. En effet, la mise en œuvre de cette taxe risque d’alourdir les démarches administratives des médecins sans garantir une réelle efficacité.
À cet égard, monsieur le ministre, je serais très curieuse de savoir comment vous comptez mettre en place cette taxe. Comment identifier les rendez-vous médicaux réellement non honorés ? N’est-ce pas une nouvelle porte ouverte à la fraude sociale ? Comment faire payer les patients ? Comment faire le lien entre le professionnel de santé et les caisses d’assurance maladie ? Autant de questions qui s’ajoutent à notre circonspection et qui nous conduisent à penser que cette taxe n’est pas réellement applicable.
Celle-ci n’étant donc ni applicable, ni souhaitable, ni prioritaire, nous proposons de la supprimer.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mes chers collègues, reconnaissez au moins notre constance… (Sourires.)
La taxe lapin n’est sans doute pas un remède miracle, mais si nous ne légiférions pas sur ce sujet, nous n’en parlerions pas et nous n’avancerions pas.
Permettez-moi de vous raconter une histoire : la semaine dernière, vers vingt heures quinze, le médecin généraliste passe dans mon officine de campagne après avoir terminé ses consultations. Entre dix-neuf heures et vingt heures, un vendredi soir, trois patients ne se sont pas présentés. Je ne dois cette anecdote qu’au hasard d’une rencontre…
La rédaction de l’article 16 bis D, ajouté sur l’initiative de la commission des affaires sociales du Sénat, a évolué durant la navette pour répondre aux difficultés opérationnelles, que nous ne nions pas. Le Gouvernement les soulève également. Il s’agit notamment de mieux protéger les patients de toute pénalité abusive. La pénalité, elle, sera bien perçue par le professionnel de santé ou la structure de soin.
Sans surprise, la commission émet un avis défavorable sur ces trois amendements de suppression.
Mme Christine Bonfanti-Dossat. Très bien !
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Yannick Neuder, ministre. La taxe lapin ne réglera pas le problème de l’accès aux soins, nous le savons.
J’ai regardé la part des rendez-vous non honorés dans mes consultations : elle se situait au milieu des chiffres donnés, entre 4 % et 10 %. Il faut le préciser, je pratiquais dans une structure hospitalière ayant développé un système de rappel par SMS pour éviter les oublis.
Chaque lundi matin, je savais que des patients seraient absents. Pour équilibrer, je « surbookais » en ajoutant deux patients par heure.
Cette taxe permettra-t-elle de résoudre un problème dont les causes sont multifactorielles ? Je l’ignore. Les absences peuvent être dues à des problèmes de transport, de récidive, notamment pour les porteurs de maladie chronique, ou de décompensation. Faudra-t-il justifier le motif de son absence si l’on n’a pas été en mesure de prévenir le médecin ? Ce n’est pas simple.
Le principe de cette taxe a été inscrit dans le PLFSS. La prudence veut que le ministre en définisse les modalités. Je vous annonce donc que nous organiserons un groupe de travail pour voir comment appliquer cette taxe de la manière la plus raisonnée et la plus raisonnable possible.
Il est hors de question de créer une usine à gaz et de faire perdre aux médecins plus de temps que nécessaire. Toutefois, le principe mérite d’être posé : on ne peut pas prendre des rendez-vous, puis ne pas s’y rendre sans annuler. Un médecin, ce n’est pas un drive !
Nous devons réfléchir à la question de manière posée, ce qui ne peut se faire dans le cadre de l’examen d’un PLFSS. Réfléchissons au sein de ce groupe de travail pour retenir des hypothèses de bon sens, bâties sur des pratiques professionnelles et non sur des théories.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements de suppression.
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.
Mme Raymonde Poncet Monge. Depuis qu’il est question d’instaurer une telle taxe, je demande leur avis aux nombreux professionnels de santé que je connais. Jusqu’à présent, je n’ai pas rencontré un seul médecin qui s’estime pénalisé par les rendez-vous non honorés.
Le but de cette mesure est uniquement de faire diversion. Je suis surprise d’entendre cette proposition d’un groupe de travail. N’y a-t-il rien de plus urgent à traiter ? Soyons sérieux ! (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)
En outre, une telle taxe est complètement inapplicable. Comment le professionnel pourrait-il infliger une amende ? Que propose-t-on ? Que le montant de la taxe soit soustrait du prochain remboursement de soins ? Consacrer autant de temps sur ces questions est tout simplement hallucinant ! La proposition du ministre de réunir un groupe de travail m’étonne particulièrement.
De fait, je suis persuadée qu’il y a de multiples causes à ce phénomène et que cette taxe ne fera pas baisser le nombre de rendez-vous manqués. Elle ne permettra pas non plus d’apporter un chiffre d’affaires complémentaire aux médecins, dont les tarifications ont été revalorisées.
M. François Bonhomme. On verra bien !
Mme Raymonde Poncet Monge. Ils ont autre chose à faire que de lancer de fausses alertes ou d’avancer qu’ils perdraient des millions et des millions d’euros chaque année à cause de ces rendez-vous non honorés.
En outre, un médecin m’a expliqué que les plateformes ont déjà développé un système pour bloquer les patients ayant manqué des rendez-vous sans prévenir.
Bref, la question des rendez-vous non honorés, c’est epsilon ! Il est ridicule de consacrer autant de temps à cette question !
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 23, 43 et 73.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Je mets aux voix l’article 16 bis D.
(L’article 16 bis D est adopté.)
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Article 16 bis F
Après le troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Aucun fournisseur de services en ligne ne peut mettre en place une plateforme visant à fournir à titre principal, explicitement ou implicitement, des actes de télémédecine prescrivant ou renouvelant un arrêt de travail.
« Un acte de télémédecine effectué par un professionnel de santé exerçant son activité à titre principal à l’étranger ne peut donner lieu à la prescription ou au renouvellement d’un arrêt de travail, quelle qu’en soit la durée. – (Adopté.)
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Article 16 bis
I. – Le premier alinéa de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce certificat attestant le décès peut également être établi par un infirmier diplômé d’État volontaire, dans des conditions fixées par un décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des infirmiers. »
II. – La sous-section 5 de la section 2 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-12-5 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-12-5. – Par dérogation aux articles L. 162-12-2 et L. 162-14-1, les frais relatifs à l’examen nécessaire à l’établissement du certificat de décès mentionné au premier alinéa de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales sont pris en charge par l’assurance maladie ou la branche mentionnée au 5° de l’article L. 200-2 du présent code dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. – (Adopté.)
Organisation des travaux
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, il nous reste dix-neuf amendements à examiner sur ce texte. Je vous propose, en accord avec les commissions et le Gouvernement, de tenter de les examiner tous d’ici à vingt et une heures.
Je vous invite donc à faire preuve de concision dans vos interventions.
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Article 17
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° et 2° (Supprimés)
3° Les deux derniers alinéas de l’article L. 322-5 sont remplacés par treize alinéas ainsi rédigés :
« Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, est conforme à une convention cadre nationale, à laquelle est annexée une convention type. La convention cadre nationale détermine, pour les prestations relatives au transport de patients en taxi conventionné :
« 1° Les conditions de réalisation des transports ;
« 2° Les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance de frais ;
« 3° Les conditions relatives aux besoins territoriaux de transport des patients auxquelles sont subordonnés l’accès au conventionnement et le maintien du conventionnement des entreprises de taxi, qui peuvent être adaptées au niveau local ;
« 4° Les montants forfaitaires facturables par trajet, qui peuvent être différents selon les départements ;
« 5° Les tarifs kilométriques facturables, qui peuvent être différents selon les départements ;
« 6° Les suppléments facturables, notamment pour le transport de personnes à mobilité réduite, et, le cas échéant, les conditions de facturation de suppléments locaux ;
« 7° Les règles de facturation et de tarification des transports partagés ;
« 8° Les dispositifs d’aide à l’équipement des taxis conventionnés, notamment pour l’acquisition d’outils permettant la géolocalisation des véhicules ;
« 8° bis Les conditions de rémunération et de modulation de la rémunération des entreprises de taxi afin de contribuer à la maîtrise des dépenses, au développement des transports partagés et à la lutte contre la fraude ;
« 9° Les conditions d’évolution des tarifs mentionnés aux 4° à 7° du présent article au cours de la période de validité de la convention.
« Selon les modalités prévues par la convention cadre nationale, la convention conclue entre les entreprises de taxi et l’organisme local d’assurance maladie précise, le cas échéant, les éléments mentionnés aux 3° à 7° applicables sur le territoire concerné. L’entreprise de taxi conventionnée ne peut facturer, pour un transport de patient, que les frais définis dans la convention conclue entre les entreprises de taxi et l’organisme local d’assurance maladie. À défaut, les sanctions prévues à l’article L. 1111-3-5 du code de la santé publique lui sont applicables, dans les conditions prévues au même article L. 1111-3-5.
« La convention cadre nationale est établie par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, et approuvée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elle est réputée approuvée si les ministres n’ont pas fait connaître au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie leur opposition dans un délai de vingt et un jours à compter de la réception de la convention. » ;
4° et 5° (Supprimés)
I bis. – (Supprimé)
II. – Les conventions conclues par un organisme local d’assurance maladie avec les entreprises de taxi avant l’entrée en vigueur de la présente loi demeurent applicables pendant un délai de deux mois à compter de la publication de la convention cadre nationale prévue à l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.
M. le président. L’amendement n° 24, présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin et Silvani, M. Corbisez et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Alinéa 7
Remplacer les mots :
peuvent être adaptées au niveau local
par les mots :
sont adaptées au niveau local notamment selon la démographie médicale
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.