Mme Véronique Guillotin. Il est défendu.
Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l'amendement n° 168 rectifié ter.
Mme Florence Lassarade. Il est défendu.
Mme la présidente. L'amendement n° 225 n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Brigitte Devésa, pour présenter l'amendement n° 242 rectifié quinquies.
Mme Brigitte Devésa. Il est défendu.
Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 674.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu.
Mme la présidente. L'amendement n° 767 rectifié bis n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Annick Petrus, pour présenter l'amendement n° 1069 rectifié bis.
Mme Annick Petrus. Il est défendu.
Mme la présidente. La parole est à M. Jean Sol, pour présenter le sous-amendement n° 1299 rectifié bis.
M. Jean Sol. Il est défendu.
Mme Stéphanie Rist, ministre. Il s'agit d'un avis de sagesse. J'avais déjà formulé un avis identique à l'Assemblée nationale. Le sujet est complexe et il est intéressant d'en débattre.
Il y a peu de médecins déconventionnés. Je souhaite d'ailleurs qu'il y en ait de moins en moins afin de renouer une relation de confiance entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. J'appelle de mes vœux de véritables négociations conventionnelles pour que ces professionnels puissent y participer avec le sourire. Il importe que les négociations puissent aboutir sans une décision unilatérale du directeur derrière.
Il s'agit de limiter autant que possible le nombre de médecins déconventionnés. Ils demeurent rares et, parmi eux, 50 % exercent des activités spéciales.
La question se pose, par exemple, lorsqu'un médecin de secteur 3, tabacologue, se trouve déconventionné : le patient qui va chercher ses Nicotinell en pharmacie ne sera alors plus remboursé. On pourrait considérer qu'un praticien déconventionné laisse au patient la possibilité de consulter un médecin conventionné ; toutefois, l'accès aux soins demeure souvent difficile.
Pour éclairer le débat, il faut rappeler que les médecins déconventionnés exercent plutôt dans les métropoles et rarement dans les secteurs où l'accès aux soins est le plus difficile.
Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.
Mme Anne Souyris. Le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires ne votera pas ces amendements de suppression. Nous soutenons l'article 26 bis issu des recommandations du rapport Monnet-Rousset sur les dépassements d'honoraires.
À celles et ceux qui affirment que cet article pénaliserait les patients, je réponds que les médecins n'ont qu'à revenir dans la convention médicale. Il nous appartient de leur faciliter ce changement. J'ai justement soutenu un amendement en ce sens, l'amendement n° 1606, sans succès.
Cet article vise à inciter les médecins à sortir du secteur 3 et à revenir dans le conventionnement. Nous y sommes favorables : il faut maîtriser l'envol des dépassements d'honoraires.
J'espère que vous serez également d'accord. À défaut, chacun comprendrait que la droite est contre les mesures d'économie sur les dépenses, ce qui serait étrange, vous en conviendrez.
Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.
Mme Raymonde Poncet Monge. Lors de l'examen en commission, j'avais fait remarquer le caractère pour le moins bizarre de cette situation.
Ces médecins sont non conventionnés. Pour eux, les mesures de mise sous objectif ou d'accord préalable – qu'on les approuve ou non – ne s'appliquent donc pas. Ils échappent à tout ce qui relève de la régulation des prescriptions liée au conventionnement, et ce, j'y insiste, quelle que soit l'appréciation que l'on porte sur ces dispositifs.
Dans le même temps, les médecins conventionnés se trouvent placés sous objectif et soumis à l'accord préalable. On leur demande : « Pourquoi délivrez-vous deux fois plus d'indemnités journalières ? » « Pourquoi votre prescription d'antidépresseurs paraît-elle excessive ? » Ces contraintes ne s'exercent pas sur les médecins hors convention.
Ce qui m'interpelle, c'est que nous n'avons pas la main. Je ne comprends pas que leurs prescriptions, automatiquement remboursées, échappent à tout contrôle. La maîtrise médicalisée, évoquée tout à l'heure par mon collègue, cesse ainsi de s'appliquer.
Pour cette seule raison, je considère que nous n'avons pas à rembourser des prescriptions totalement libres et dépourvues de toute régulation.
Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 16 rectifié, 114, 149 rectifié bis, 168 rectifié ter, 242 rectifié quinquies, 674, 1069 rectifié bis et 1299 rectifié bis.
(Les amendements sont adoptés.)
Mme la présidente. En conséquence, l'article 26 bis est supprimé, et les amendements nos 788 rectifié et 1100 rectifié bis n'ont plus d'objet.
Article 26 ter (nouveau)
Après le VIII de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, sont insérés des VIII bis et VIII ter ainsi rédigés :
« VIII bis. – Par dérogation au VIII, il peut être procédé à tout moment à l'adaptation de la hiérarchisation ou à la radiation d'un acte, d'une prestation ou d'un groupe d'actes ou de prestations lorsqu'il apparaît que leurs conditions de production ou de réalisation ont évolué de manière significative.
« Cette adaptation est engagée à la demande du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ou des conseils nationaux professionnels et des commissions compétentes pour chaque profession. La procédure applicable est définie par voie réglementaire.
« VIII ter. – Avant le 31 décembre de chaque année, un avenant à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 est négocié afin de déterminer les tarifs afférents aux actes et prestations ayant fait l'objet d'une nouvelle hiérarchisation au cours de l'année. »
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 115 est présenté par M. Henno.
L'amendement n° 675 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 115.
M. Olivier Henno. Une révision d'ampleur de la nomenclature est en cours. Il faut donc laisser cette révision aller à son terme dans le cadre légitime de la négociation conventionnelle. Inutile d'y ajouter une pression excessive, comme le prévoit cet article. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé cet amendement de suppression.
M. le président. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 675.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 115 et 675.
(Les amendements sont adoptés.)
Mme la présidente. En conséquence, l'article 26 ter est supprimé.
Article 26 quater (nouveau)
Le IX de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Si l'inscription d'un acte, d'une prestation, d'un ou de plusieurs groupes d'actes ou d'un ou de plusieurs groupes de prestations dans la liste établie ou sa révision n'a pas été traduite dans la convention mentionnée à l'article L. 162-5 dans un délai de six mois à compter de la transmission à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie de l'évaluation technique permettant la hiérarchisation des actes et des prestations concernées dans les conditions prévues au présent article, leur prise en charge ou leur remboursement est défini par voie réglementaire sur proposition du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 116 est présenté par M. Henno.
L'amendement n° 676 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 116.
Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 676.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Des révisions plus régulières de la nomenclature et des tarifs sont évidemment nécessaires. La commission souscrit à l'objectif qui sous-tend les dispositions de l'article 26 quater.
Pour autant, une révision de tout acte inscrit par cycle de cinq ans est d'ores et déjà prévue dans la loi. Le Haut Conseil des nomenclatures (HCN), installé en 2021, a permis, par ses missions, l'introduction au fil de l'eau des nouveaux actes évalués par la Haute Autorité de santé et la maintenance régulière de la nomenclature.
La commission entend laisser toute sa place à la négociation conventionnelle et lui offrir des délais suffisants. Elle estime que prévoir un avenant à la convention avant le 31 décembre de chaque année, comme tend à le prévoir cet article, rigidifierait excessivement le calendrier des négociations.
Voilà pourquoi nous proposons un amendement de suppression de l'article 26 quater.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 116 et 676.
(Les amendements sont adoptés.)
Mme la présidente. L'amendement n° 1204, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani, Margaté et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :
Après l'article 26 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la première phrase du I de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « S'agissant des médecins, seuls les actes et les prestations réalisés par ceux ayant conclu une convention avec les organismes d'assurance maladie, en application de l'article L. 162-5, peuvent ouvrir droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance maladie. »
La parole est à Mme Silvana Silvani.
Mme Silvana Silvani. Nous proposons de compléter le dispositif prévu à l'article 26 en précisant que les prescriptions établies par les professionnels de santé exerçant en secteur 3, c'est-à-dire hors convention, avec des honoraires totalement libres, ne soient plus remboursées par l'assurance maladie.
Il n'est plus tenable que la solidarité nationale finance, même indirectement, des pratiques qui s'affranchissent totalement du cadre conventionnel et des principes d'égalité d'accès aux soins.
La mission de nos collègues députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset l'a clairement indiqué : le secteur 3 représente la partie la plus problématique de la dérégulation tarifaire. Les dépassements y sont souvent sans limites, parfois multipliés par quatre ou cinq par rapport aux tarifs opposables. Pour le patient, cela signifie des factures extrêmement élevées. Pour notre système de santé, cela signifie une rupture flagrante d'égalité.
Comme nous le rappelons depuis des années, la sécurité sociale ne peut pas rester le financeur passif d'un modèle qui sélectionne les patients selon leurs moyens. Il serait cohérent que l'assurance maladie ne rembourse que les actes et les prestations réalisés dans le cadre d'une relation conventionnelle avec le praticien.
Il convient d'envoyer un signal clair : sortir volontairement du cadre conventionnel, c'est aussi assumer de ne plus bénéficier du financement solidaire qui lui est attaché.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le remboursement par l'assurance maladie des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins de secteur 3 est déjà extrêmement marginal, sur la base d'un tarif d'autorité inférieur à 2 euros par consultation.
L'arrêté ministériel fixe ce tarif d'autorité, vous le savez, entre 43 et 61 centimes d'euros pour une consultation de médecine générale et entre 85 centimes et 1,22 euro pour une consultation chez un spécialiste. Ces très faibles tarifs remboursés permettent de tracer les actes réalisés par les médecins de secteur 3.
Au vu des faibles montants en jeu et afin de ne pas davantage pénaliser les patients qui se tournent le plus souvent vers ces médecins pour des raisons de compétences rares ou de notoriété, la commission a émis un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Stéphanie Rist, ministre. Je rejoins les arguments de Mme la rapporteure. J'ajoute que, dans sa rédaction actuelle, votre amendement n'est pas applicable d'un point de vue légistique. Par ailleurs, nous avons déjà abordé le débat relatif aux médecins déconventionnés. J'émets donc un avis défavorable.
Mme la présidente. Mes chers collègues, je vais lever la séance. Nous avons examiné 269 amendements au cours de la journée. Il en reste 346 à examiner sur ce texte.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
6
Ordre du jour
Mme la présidente. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, lundi 24 novembre 2025 :
À dix heures trente, quatorze heures trente, le soir et la nuit :
Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, transmis en application de l'article 47-1, alinéa 2, de la Constitution (texte n° 122, 2025-2026).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
(La séance est levée le lundi 24 novembre 2025, à zéro heure quarante-cinq.)
Pour le Directeur des comptes rendus du Sénat,
le Chef de publication
JEAN-CYRIL MASSERON