B. DES OBJECTIFS DE DÉPENSES ENFIN CRÉDIBLES
1. Une renaissance pour l'ONDAM (articles 32 et 34)
a) Le concept d'ONDAM
L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), créé par la première loi de financement de la sécurité sociale en 1996, a été appliqué pour la première fois en 1997. Il s'agissait à l'origine de créer un outil de suivi et de régulation des dépenses d'assurance maladie en fixant un taux d'évolution annuel des dépenses pour l'ensemble de la France. Cet objectif est ensuite décliné en plusieurs sous-objectifs (soins de ville, établissements sanitaires publics, établissements médico-sociaux, cliniques privées, ressortissants français de l'étranger et DOM). Jusqu'en 2001, il a été fixé et suivi à partir des données statistiques en dates de remboursement qui sont sensibles aux rythmes de liquidation des feuilles de santé dans les caisses d'assurance maladie.
La question de la fiabilité de cet outil de suivi de l'évolution des dépenses d'assurance maladie s'est posée en raison, d'une part, de la complexité inhérente à la méthode de construction de l'ONDAM, d'autre part, de multiples effets de champ au sein de l'ONDAM qui ont pu rendre son analyse peu lisible.
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Méthode de constitution de l'ONDAM 1- Les enveloppes de l'ONDAM L'ONDAM permet un suivi des dépenses d'assurance maladie sur les postes suivants : - les soins de ville , pour lesquels on distingue deux sous-postes principaux : * les « dépenses déléguées » sont constituées de l'ensemble des remboursements d'honoraires de professionnels de santé : honoraires privés (de médecins et dentistes), auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyses médicales et transporteurs sanitaires ; * les « autres dépenses de soins de ville » se composent principalement des dépenses de médicaments (dont les consommations intermédiaires des cliniques), des dispositifs médicaux et des indemnités journalières (hors maternité). - les établissements sanitaires , pour lesquels on distingue trois enveloppes principales, elles-mêmes détaillées : * les établissements sanitaires publics comprennent les dépenses d'établissements sous dotation globale (y compris les établissements anciennement à prix de journée préfectoral qui sont entrés dans ce champ en 1998), les honoraires du secteur public (correspondant aux consultations externes) et les autres établissements sanitaires publics (qui regroupent le reste : les conventions internationales, les hôpitaux militaires et les facturations d'exercice antérieur) ; * les établissements médico-sociaux qui se répartissent entre les établissements pour enfance inadaptée et adultes handicapés (EI-AH) et les établissements de personnes âgées ; * les cliniques privées (hors consommations intermédiaires et hors DOM) incluent les établissements anciennement à prix de journée préfectoral (qui ne sont pas passés sous dotation globale) et se décomposent en deux sous-enveloppes : celle des prestations sous OQN et celles des prestations hors OQN. Les établissements hors OQN sont essentiellement les associations d'hospitalisation à domicile et les établissements exerçant, sous statut d'association, des activités de dialyse. Sont également exclus de l'OQN les soins de long séjour, les forfaits de séances et de soins pour personnes âgées ainsi que ceux pour le traitement de l'insuffisance respiratoire, les forfaits d'IRMN et de scannographie, les dépenses relatives à la réadaptation fonctionnelle ou professionnelle, les prestations relatives à l'IVG. - les soins aux ressortissants français qui sont à l'étranger ; - les soins pris en charge dans les DOM . Les opérations de rebasage consistent à tenir compte des dépassements d'objectif observés en fin d'année pour fixer l'objectif de l'année suivante. En 1999, le rebasage a concerné majoritairement les soins de ville et, dans une moindre mesure, le secteur médico-social et les dépenses des DOM et des ressortissants français à l'étranger. En 2000, le rebasage s'est également traduit par une hausse sur les soins de ville, et par une légère augmentation de l'enveloppe des établissements sous dotation globale. 2- Rappel des principes de construction de l'ONDAM L'ONDAM est voté par le Parlement en montant et en comptabilité d'encaissement. A partir de l'année 2002, il est voté en montant en droits constatés. Le Parlement vote un montant total, la décomposition en 4 sous-enveloppes principales relevant d'actes réglementaires ou conventionnels. Le débat au Parlement s'articule autour d'un taux de croissance total et des taux de croissance par sous-enveloppes qui sont communiqués par les ministres au moment du débat. Le taux de croissance rapporte le montant d'ONDAM voté à une base de l'année précédente dont le mode de calcul a été modifié au cours du temps : - dans les LFSS 1997 à 1999, la base de l'année précédente est calée sur l'objectif de l'année précédente, quelles que soient les réalisations effectives de dépenses ; - dans les LFSS suivantes, la base est différente de l'objectif de l'année précédente et se rapproche des réalisations effectives de dépenses (opération de rebasage du dépassement 25 ( * ) ) ; la base retenue peut être un peu supérieure aux réalisations effectives lorsque le rebasage est total sur les lignes en dépassement et nul sur les lignes en économie ; - enfin l'ONDAM étant présenté en octobre, le calcul des bases se fait à partir des prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale qui peuvent se révéler supérieures ou inférieures à la réalisation finale de l'année Ainsi, le taux de croissance de l'ONDAM 1999 a été présenté à 2,6 %, alors que la marge de croissance disponible par rapport aux dépenses 1998 réelles n'est que de 1 %. En revanche, le taux de croissance de l'ONDAM 2000 tel que présenté dans la LFSS est très proche de la marge réelle de croissance. La répartition définitive de l'ONDAM en sous-objectifs prend en compte des opérations de transferts entre ces sous-objectifs au titre de diverses opérations (transformation d'un établissement de santé en établissement médico-social, fin de la prise en charge par le budget hospitalier du coût des médicaments antirétroviraux etc....). Ces transferts sont opérés « en base », c'est-à-dire que la base retenue pour le calcul de l'objectif voté par le Parlement est abaissée sur une ligne et augmentée à due concurrence sur une autre ligne. Le montant de l'objectif d'un secteur est ensuite obtenu en appliquant le taux de croissance affiché au Parlement à cette nouvelle base corrigée des transferts 26 ( * ) . |
Les dépassements systématiques de l'ONDAM depuis sa création, à l'exception de sa première année d'existence, en 1997, ont participé de cette complexité dans la méthode de construction de l'objectif. Les écarts entre l'ONDAM voté, l'ONDAM réalisé, l'ONDAM rebasé et, enfin, innovation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, l'ONDAM révisé, n'ont fait qu'accroître le manque de lisibilité de cet outil de suivi et de régulation des dépenses d'assurance maladie.
À ces dépassements de l'enveloppe globale, s'ajoute une multitude de transferts au sein de l'ONDAM qui résultent de l'évolution de la réglementation ou des pratiques, pouvant conduire certaines dépenses à passer d'une enveloppe à l'autre au sein de l'ONDAM. Ces mouvements, qui entraînent des effets de champ, compliquent la compréhension des évolutions décrites.
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Les principaux transferts au sein de l'ONDAM depuis 1997 - En 1997 : les médicaments anti-rétroviraux, à destination des malades non hospitalisés, sont sortis du financement dérogatoire par dotation globale. Les dépenses correspondantes viennent donc s'imputer sur la ligne « soins de ville » de l'ONDAM, pour un montant de 152 millions d'euros. Par ailleurs, dès le 1 er janvier 1997, une enveloppe de 366 millions d'euros est transférée du poste « autres établissements sanitaires » vers le poste « cliniques privées » au titre du changement de régime de financement des établissements à prix de journée préfectoral. - En 1998 : le transfert des soins de ville vers le secteur médico-social (les CAMSP ou Centres d'action médico-sociale précoce) s'élève à 50 millions d'euros. - En 1999 : trois transferts de champ majeurs sont observés à l'intérieur de l'ONDAM : le premier transfert, de 91 millions d'euros, est lié aux dépenses d'oxygénothérapie de l'Association Nationale des Traitements de l'Insuffisance Respiratoire (ANTADIR) qui quittent le champ des cliniques privées pour être comptabilisées dans les dépenses de soins de ville (passage au droit commun des prestations liées à l'insuffisance respiratoire, par inscription au TIPS) ; le second transfert de 91 millions d'euros, est lié aux médicaments qui ne sont plus financés de manière dérogatoire par la dotation globale hospitalière et réintègrent le droit commun pour être comptabilisés dans le poste « autres dépenses de ville ». Le troisième transfert, d'un montant de 660 millions d'euros est interne aux établissements : il s'agit du changement de champ des établissements anciennement à prix de journée préfectoral (ex-PJP) : ils quittent le poste des autres établissements sanitaires, à destination de la dotation globale. - En 2000 : l'achèvement de l'intégration dans la dotation globale hospitalière de l'ensemble des dépenses de soins de ville facturés à l'acte par les établissements ex-PJP entraîne un transfert de 91,5 millions d'euros des soins de ville vers les établissements sous dotation globale hospitalière. - En 2001 : 76 millions d'euros sont transférés de l'enveloppe soins de ville vers l'enveloppe médico-social « personnes âgées » au titre de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées qui met à la charge des budgets des établissements certaines dépenses de soins remboursées auparavant à l'acte. Pour 2002, le montant lié à la réforme des EHPAD est de 107 millions d'euros, soit 76 millions d'euros en provenance du poste des dépenses déléguées et 30 millions d'euros issus des autres dépenses de ville. - En 2002 : les établissements SSA-INI (Service de Soins de Armées et Institut National des Invalides) quittent le poste des autres établissements sanitaires pour être comptabilisés dans le poste de la dotation globale. Ce transfert est de 352 millions d'euros. Par ailleurs, chaque année, sont enregistrés des transferts d'enveloppe, dits de fongibilité, qui correspondent au changement de statut des établissements, notamment du secteur sanitaire vers le secteur médico-social. Par ailleurs, en 2001, l'amélioration de l'information statistique a permis le reclassement d'un certain nombre de dépenses à l'intérieur de l'ONDAM. En ce qui concerne la remise de l'industrie pharmaceutique, elle s'élève à 183 millions d'euros en 1999, à 139 millions d'euros en 2000, à 274 millions d'euros en 2001 et à 198 millions d'euros en 2002. |
Le tableau suivant permet de récapituler les modifications du champ de l'ONDAM intervenues entre 1997 et 2002 et d'en apprécier l'effet sur l'objectif.
Tableau récapitulatif des modifications de champ entre 1997 et 2002
(En millions d'euros)
|
Total des effets de champ 1997 |
Total des effets de champ 1998 |
Total des effets champ 1999 |
Total des effets de champ 2000 |
Total des effets de champ 2001 |
Total des effets de champ 2002 |
|
|
Soins de ville |
259,2 |
-59,3 |
170,4 |
-91,5 |
-31,4 |
-110,5 |
|
Objectif délégué |
0 |
-8,9 |
-4,3 |
-91,5 |
24,4 |
-76,2 |
|
Autres dépenses de ville |
259,2 |
-50,5 |
174,8 |
0,0 |
-55,8 |
-34,3 |
|
Versements aux établissements |
-223,8 |
58,2 |
-169,9 |
88,2 |
30,4 |
112,1 |
|
Etablissements sanitaires |
-514,7 |
-9,2 |
-67,6 |
96,3 |
-109,0 |
-33,1 |
|
Médico-social |
23,3 |
88,5 |
16,9 |
34,3 |
90,2 |
158,2 |
|
dont personnes handicapées (EI-AH) |
22,4 |
87,9 |
16,9 |
23,1 |
12,2 |
57,8 |
|
dont personnes âgées (EHPA) |
0,9 |
0,6 |
0,0 |
11,2 |
78,0 |
100,4 |
|
Cliniques privées |
267,5 |
-21,0 |
-119,2 |
-42,3 |
49,2 |
-12,9 |
|
Marge de manoeuvre résiduelle |
-65,9 |
1,2 |
-0,5 |
3,3 |
0,7 |
-1,2 |
|
ONDAM |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,4 |
Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées
Votre rapporteur pour avis souhaite à cet égard introduire dans le présent projet de loi de financement une disposition nouvelle visant à la transmission par le gouvernement au Parlement d'un rapport faisant une présentation détaillée des méthodes d'élaboration et de suivi de l'ONDAM, permettant notamment d'en apprécier l'évolution ainsi que celle des enveloppes qui le composent et des objectifs quantifiés nationaux qui en découlent.
Cette critique relative à la méthode de fixation de l'ONDAM est ancienne puisque la Cour des comptes, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, avait souligné « le caractère parfois arbitraire du champ de l'ONDAM, le degré différent d'encadrement des postes de dépenses qui le composent, les faiblesses dans les méthodes de préparation et enfin les insuffisances rencontrées dans les modalités de suivi des objectifs ».
De même, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, la Cour des comptes, portant son attention sur les méthodes de préparation et de suivi de l'ONDAM, indiquait que « l'existence de l'ONDAM constitue [...] un indéniable progrès dans l'amélioration de la connaissance par la représentation nationale des choix effectués en la matière. Il n'en demeure pas mois que les insuffisances relevées dans les méthodes de préparation et le fait que la traduction chiffrée des objectifs de santé publique soit très grossière font que l'information présentée n'est pas encore totalement pertinente ». À cet égard, la Cour des comptes mettait plus particulièrement en cause les « opérations de rebasage » qui faussent la signification de certaines informations fournies au Parlement.
Dès lors, la Cour des comptes concluait que « si le contour de l'ONDAM est plus stable, son équilibre n'est pas pérenne. De plus, les transferts de dépenses entre enveloppes et l'absence de procédure de rétropolation ne permettent pas de disposer d'un suivi des objectifs et de leur réalisation sur plusieurs années, ce qui réduit la capacité à dépasser une logique de préparation annuelle pour mesurer les évolutions passées aussi bien que pour établir des prévisions sur le plus long terme en relation avec les objectifs de santé publique ».
b) L'évolution de l'ONDAM
L'objectif voté par le Parlement n'a été respecté qu'une seule fois, en 1997. Les dépenses entrant dans le champ de cet objectif ont augmenté en moyenne de 3,9 % par an, soit 1,8 point d'évolution par an de plus que les objectifs votés dans les lois de financement de la sécurité sociale, puisque ces derniers étaient en augmentation moyenne de 2,1 % par an sur la période. Le dépassement s'est accéléré en fin de période, essentiellement sous l'effet d'une croissance des dépenses de soins de ville très supérieure aux objectifs fixés.
Ecarts entre réalisations et objectifs votés
(en milliards d'euros)
|
Ecarts aux objectifs en 1997 |
Ecart aux objectifs en 1998 |
Ecart aux objectifs en 1999 |
Ecart aux objectifs en 2000 |
Ecart |
|
|
ONDAM métropole |
- 0,13 |
1,46 |
1,66 |
2,67 |
2,84 |
|
I. Soins de ville |
- 0,07 |
1,29 |
1,77 |
2,59 |
2,79 |
|
II Etablissements |
- 0,06 |
0,17 |
- 0,10 |
0,08 |
0,05 |
|
II. 1 Etablissements sanitaires publics |
0,11 |
- 0,08 |
- 0,11 |
0,13 |
0,23 |
|
Dont établissements sous dotation globale |
0,02 |
- 0,14 |
- 0,11 |
0,09 |
0,25 |
|
II. 2 Etablissements médico-sociaux |
0,03 |
0,23 |
0,03 |
- 0,08 |
- 0,15 |
|
Dont EI-AH |
0,03 |
0,23 |
- 0,02 |
- 0,09 |
- 0,01 |
|
Dont EHPA |
0 |
0 |
0,05 |
0,01 |
- 0,14 |
|
II. 3 Cliniques privées |
- 0,20 |
0,01 |
- 0,03 |
0,03 |
- 0,03 |
|
III. Autres |
0,02 |
0,02 |
- 0,11 |
- 0,02 |
0,23 |
|
ONDAM France entière |
- 0,11 |
1,49 |
1,55 |
2,65 |
3,07 |
Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées.
Les dépenses de soins de ville ont crû le plus vite en cinq ans (+ 29%). L'évolution des dépenses en établissement est soutenue mais plus faible (+ 13,6 %), notamment celle de la dotation globale hospitalière. Alors que les soins de ville et les établissements sanitaires publics avaient un poids équivalent dans l'ONDAM en 1990, autour de 40 %, le premier secteur explique 40 % de la croissance des dépenses d'assurance maladie sur cinq ans, alors que le second n'en explique qu'un quart.
Entre 1996 et 2001, les dépenses de soins de ville ont augmenté en moyenne de 5,3 % par an, alors que l'objectif d'évolution annuelle moyenne était de 1,5 %.
Ces taux de croissance élevés sont dus pour l'essentiel à une forte augmentation (+ 38,4 % en cinq ans) du poste « autres soins de ville » (médicaments, indemnités journalières, TIPS). On observe donc une déformation de la structure des soins de ville au profit de ces autres dépenses.
Au sein des établissements, la croissance est rapide pour le secteur médico-social (+ 22,4 %), reflet de la priorité accordée à ce secteur depuis 1999-2000. Elle est ralentie pour les cliniques (+ 10 %) et modérée pour les établissements publics (+ 12,7 %).
Évolutions annuelles en valeur des réalisations de dépenses à champ comparable
|
Evolution entre 1996 et 1997 |
Evolution entre 1997 et 1998 |
Evolution entre 1998 et 1999 |
Evolution entre 1999 et 2000 |
Evolution entre 2000 et 2001 |
|
|
ONDAM Métropole |
1,5% |
3,8% |
2,7% |
5,5% |
5,5% |
|
I. Soins de ville |
1,8% |
5,8% |
3,3% |
8,0% |
7,5% |
|
Dont Objectif délégué hors centres santé |
1,5% |
4,3% |
0,9% |
5,9% |
5,7% |
|
Dont Autres dépenses de ville |
2,2% |
7,3% |
5,7% |
10,0% |
9,0% |
|
II Établissements |
1,2% |
2,3% |
2,2% |
3,4% |
3,7% |
|
II.1 Établissements sanitaires publics |
1,3% |
1,8% |
2,4% |
3,0% |
3,7% |
|
Dont Établissements sous dotation globale |
1,1% |
1,8% |
2,6% |
2,9% |
4,2% |
|
II.2 Établissements médico-sociaux |
2,4% |
4,9% |
2,3% |
5,2% |
4,9% |
|
Dont EI-AH |
1,4% |
5,0% |
0,5% |
4,2% |
6,2% |
|
Dont EHPA |
4,5% |
4,7% |
6,3% |
7,1% |
2,5% |
|
II.3 Cliniques privées |
-0,4% |
2,3% |
1,1% |
3,6% |
2,6% |
|
III Autres 27 ( * ) |
3,4% |
12,0% |
0,7% |
8,4% |
11,2% |
|
ONDAM France entière |
1,5% |
4,0% |
2,6% |
5,6% |
5,6% |
Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées.
Les comparaisons qui peuvent être faites sont multiples et révèlent, s'il en était besoin, le dérapage des dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM, depuis 1997, seule année où l'objectif a été respecté.
On peut exprimer les objectifs votés en évolution par rapport aux objectifs votés de l'année précédente.
Évolutions annuelles (en valeur) des objectifs votés de l'année N par rapport aux objectifs votés de l'année (N-1)
|
1996-1997 (Champ 1997) |
1997-1998 (Champ 1998) |
1998-1999 (Champ 1999) |
1999-2000 (Champ 2000) |
2000-2001 (Champ 2001) |
|
|
ONDAM Métropole |
1,6% |
2,0% |
2,5% |
4,5% |
5,4% |
|
I. Soins de ville |
2,0% |
2,3% |
2,2% |
6,4% |
7,4% |
|
II Établissements |
1,3% |
1,8% |
2,7% |
3,0% |
3,7% |
|
II.1 Établissements sanitaires publics |
1,0% |
2,3% |
2,4% |
2,4% |
3,4% |
|
Dont Établissements sous dotation globale |
1,0% |
2,2% |
2,6% |
2,4% |
3,8% |
|
II.2 Établissements médico-sociaux |
1,9% |
1,7% |
5,5% |
6,9% |
5,7% |
|
Dont EI-AH |
0,7% |
0,3% |
6,4% |
5,7% |
4,3% |
|
Dont EHPA |
4,3% |
4,7% |
3,8% |
9,4% |
8,6% |
|
II.3 Cliniques privées |
2,7% |
-1,0% |
1,7% |
2,6% |
3,7% |
|
III Autres |
2,3% |
12,0% |
6,7% |
4,1% |
1,6% |
|
ONDAM France entière |
1,7% |
2,3% |
2,6% |
4,5% |
5,3% |
Source :Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées
On peut également exprimer les objectifs votés en évolution par rapport aux bases retenues lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale au Parlement, ce qui permet d'identifier les taux d'évolution donnés lors de cette discussion.
Évolutions annuelles (en valeur) des objectifs votés de l'année N par rapport à la base définitive de l'année (N-1)
|
1996-1997 (Champ 1997) |
1997-1998 (Champ 1998) |
1998-1999 (Champ 1999) |
1999-2000 (Champ 2000) |
2000-2001 (Champ 2001) |
|
|
ONDAM Métropole |
1,6% |
2,2% |
2,5% |
2,4% |
3,5% |
|
I. Soins de ville |
2,0% |
2,6% |
2,0% |
2,0% |
3,5% |
|
II Établissements |
1,3% |
1,9% |
3,0% |
2,8% |
3,5% |
|
II.1 Établissements sanitaires publics |
1,0% |
1,9% |
2,7% |
2,4% |
3,0% |
|
Dont Établissements sous dotation globale |
1,0% |
2,1% |
2,7% |
2,4% |
3,4% |
|
II.2 Établissements médico-sociaux |
1,9% |
3,8% |
3,4% |
4,9% |
5,8% |
|
Dont EI-AH |
0,7% |
3,3% |
3,3% |
3,8% |
4,3% |
|
Dont EHPA |
4,3% |
4,7% |
3,7% |
7,4% |
8,9% |
|
II.3 Cliniques privées |
2,7% |
-0,2% |
3,9% |
2,6% |
3,7% |
|
III Autres |
2,3% |
4,3% |
6,9% |
6,7% |
4,2% |
|
ONDAM France entière |
1,7% |
2,3% |
2,6% |
2,5% |
3,5% |
Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées
Enfin, on peut comparer l'évolution des objectifs votés en loi de financement de la sécurité sociale par rapport aux réalisations de l'année précédente.
Évolutions annuelles, en valeur, des objectifs votés de l'année n par rapport aux réalisations de l'année (n-1)
|
1996-1997 (Champ 1997) |
1997-1998 (Champ 1998) |
1998-1999 (Champ 1999) |
1999-2000 (Champ 2000) |
2000-2001 (Champ 2001) |
|
|
ONDAM Métropole |
1,6% |
2,2% |
0,9% |
2,7% |
2,6% |
|
I. Soins de ville |
2,0% |
2,8% |
-0,9% |
2,1% |
1,5% |
|
II Établissements |
1,3% |
1,7% |
2,4% |
3,2% |
3,6% |
|
II.1 Établissements sanitaires publics |
1,0% |
1,8% |
2,7% |
2,7% |
3,1% |
|
Dont Établissements sous dotation globale |
1,0% |
2,0% |
2,9% |
2,7% |
3,5% |
|
II.2 Établissements médico-sociaux |
1,9% |
3,3% |
1,8% |
6,4% |
7,1% |
|
Dont EI-AH |
0,7% |
2,7% |
1,0% |
6,3% |
6,4% |
|
Dont EHPA |
4,3% |
4,6% |
3,6% |
6,7% |
8,4% |
|
II.3 Cliniques privées |
2,7% |
0,0% |
1,5% |
3,0% |
3,1% |
|
III Autres |
2,3% |
10,6% |
5,6% |
9,1% |
1,2% |
|
ONDAM France entière |
1,7% |
2,4% |
1,0% |
2,9% |
2,6% |
Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées
Enfin, pour conclure, les deux tableaux suivants exposent la répartition de l'ONDAM en milliards d'euros, entre 1997 et 2001, d'une part, au stade des objectifs votés en loi de financement, d'autre part, au stade de la réalisation des objectifs.
Répartition de l'ONDAM entre 1997 et 2001: objectifs en encaissement - décaissement.
(en milliards d'euros)
|
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
|
|
I. Soins de ville |
39,91 |
40,78 |
41,87 |
44,45 |
47,63 |
|
Objectif délégué |
20,05 |
20,22 |
20,49 |
21,40 |
22,85 |
|
Autres dépenses de ville |
19,86 |
20,56 |
21,38 |
23,05 |
24,78 |
|
II. Versements aux établissements |
49,54 |
50,50 |
51,71 |
53,36 |
55,51 |
|
Etablissements sanitaires |
37,02 |
37,87 |
38,72 |
39,75 |
41,13 |
|
Médico-social |
6,13 |
6,33 |
6,70 |
7,19 |
7,70 |
|
dont établissements pour personnes handicapées |
4,16 |
4,26 |
4,55 |
4,84 |
5,06 |
|
dont établissements de personnes âgées |
1,97 |
2,06 |
2,14 |
2,36 |
2,64 |
|
Cliniques privées |
6,39 |
6,30 |
6,29 |
6,41 |
6,67 |
|
III. Ressortissants français à l'étranger |
0,12 |
0,14 |
0,14 |
0,19 |
0,19 |
|
IV. Prestations DOM |
1,90 |
2,02 |
2,12 |
2,27 |
2,38 |
|
Marge de manoeuvre résiduelle |
0,03 |
0,14 |
0,19 |
0,09 |
0,00 |
|
ONDAM |
91,50 |
93,57 |
96,03 |
100,36 |
105,70 |
Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées
Répartition de l'ONDAM entre 1997 et 2001 : réalisations en encaissement - décaissement (Champ non constant)
(en milliards d'euros)
|
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
|
|
I. Soins de ville |
39,84 |
42,07 |
43,64 |
47,04 |
50,42 |
|
Objectif délégué |
20,01 |
20,86 |
21,04 |
22,18 |
23,45 |
|
Autres dépenses de ville |
19,83 |
21,21 |
22,60 |
24,86 |
26,97 |
|
II. Versements aux établissements |
49,48 |
50,67 |
51,61 |
53,44 |
55,56 |
|
Etablissements sanitaires |
37,12 |
37,79 |
38,62 |
39,88 |
41,37 |
|
Médico-social |
6,16 |
6,56 |
6,73 |
7,11 |
7,56 |
|
dont établissements pour personnes handicapées |
4,19 |
4,49 |
4,53 |
4,74 |
5,05 |
|
dont établissements de personnes âgées |
1,98 |
2,07 |
2,20 |
2,37 |
2,50 |
|
Cliniques privées |
6,20 |
6,32 |
6,27 |
6,45 |
6,64 |
|
III. Ressortissants français à l'étranger |
0,13 |
0,18 |
0,17 |
0,16 |
0,21 |
|
IV. Prestations DOM |
1,93 |
2,06 |
2,16 |
2,37 |
2,57 |
|
Marge de manoeuvre résiduelle |
0,00 |
0,07 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
|
ONDAM |
91,39 |
95,06 |
97,58 |
103,01 |
108,77 |
Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées
(1) L'ONDAM en 2001
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 avait fixé l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 105,7 milliards d'euros en comptabilité d'encaissements/décaissements. Ce montant est net de la remise pharmaceutique versée en 2001 au titre de l'année 2000 pour 275 millions d'euros. En outre, l'ONDAM 2001 a été modifié lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, par l'augmentation de 152,4 millions d'euros de la dotation globale hospitalière.
Les dépenses effectives entrant dans le champ de l'ONDAM se sont élevées à 108,77 milliards d'euros en 2001, soit un dépassement de 3,07 milliards d'euros par rapport à l'objectif fixé en loi de financement.
Dès lors, les dépenses d'assurance maladie du champ de l'ONDAM ont progressé en 2001 de 5,6 % par rapport aux réalisations de l'année 2000, alors même que le taux de progression de l'ONDAM 2001 initialement fixé devait être de 2,6 % par rapport aux réalisations de l'année 2000.
ONDAM 2001 Réalisations définitives
(net de la remise de l'industrie pharmaceutique)
(en milliards d'euros)
|
Réalisations tous régimes 2000 |
Objectif 2001 |
Réalisations tous régimes |
Dépassement |
Evolution des réalisations |
|
|
Total Soins de ville |
47,04 |
47,63 |
50,42 |
2,79 |
7,2 % |
|
Dont ODD |
22,18 |
22,85 |
23,45 |
0,60 |
5,7 % |
|
Dont autres soins de ville |
24,86 |
24,78 |
26,97 |
2,19 |
8,5 % |
|
Total Etablissement |
53,4 |
55,51 |
55,56 |
0,05 |
4,0 % |
|
Etablissements sanitaires publics |
39,88 |
41,13 |
41,37 |
0,23 |
3,7 % |
|
Médico-social |
7,11 |
7,70 |
7,56 |
- 0,15 |
6,3 % |
|
Enfance inadaptée, adultes handicapés |
4,74 |
5,05 |
5,05 |
0,00 |
6,8 % |
|
Personnes âgées |
2,37 |
2,65 |
2,50 |
- 0,15 |
5,8 % |
|
Cliniques privées |
6,45 |
6,67 |
6,64 |
- 0,03 |
3,0 % |
|
ONDAM Métropole |
100,48 |
103,14 |
105,98 |
2,84 |
5,5 % |
|
Prestations DOM |
2,37 |
2,38 |
2,57 |
0,19 |
8,7 % |
|
Ressortissants français à l'étranger |
0,16 |
0,19 |
0,21 |
0,02 |
31,8 % |
|
Objectif Total |
103,01 |
105,70 |
108,77 |
3,07 |
5,6 % |
Source : Direction de la sécurité sociale
(a) Les secteurs responsables du dépassement de l'ONDAM en 2001
|
Mesures nouvelles ayant un impact sur les dépenses d'assurance maladie en 2001 La principale mesure affectant l'évolution des dépenses d'assurance maladie en 2001 a été l'alignement des taux de remboursement de la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) sur ceux, plus favorables, du régime général. Le coût de cet alignement de 180 millions d'euros a été financé par une augmentation des cotisations. L'année 2001 a également été marquée par un certain nombre d'améliorations de nomenclature (masseurs-kinésithérapeutes, dentistes) ou de revalorisations tarifaires (transporteurs ambulanciers) et par l'effet report de mesures de régulation tarifaire prises au deuxième trimestre de l'année 2000 sur plusieurs professions de santé. S'agissant des médicaments, un plan comprenant des baisses de prix ou du taux de remboursement de certains produits est entré en vigueur au cours de l'année. Enfin, l'accord tarifaire annuel concernant les cliniques a prévu une revalorisation de 3,48 % de leurs tarifs au 1 er mai 2001. |
Les dépenses de soins de ville excèdent fortement l'objectif fixé en loi de financement, de 5,9 %, puisqu'elles progressent de 7,2 % en 2001 par rapport à 2000, pour s'établir à 50,4 milliards d'euros, induisant un dépassement de l'objectif de 2,8 milliards d'euros.
Même après déduction de l'impact de l'alignement des taux de remboursement de la CANAM, l'évolution des remboursements des soins de ville est très soutenue en 2001. Elle prolonge la tendance dynamique de l'année 2000 (+ 7,8 %), alors que l'année 1999 avait été marquée par une croissance plus modérée des remboursements.
Les dépenses au titre de l'objectif des dépenses déléguées (ODD) s'élèvent à 23,5 milliards d'euros, en hausse de 5,7 % par rapport à 2000, ce qui constitue un dépassement de 2,6 % par rapport à l'objectif fixé pour 2001. Les dépenses relevant des autres soins de ville s'élèvent à 27 milliards d'euros, en progression de 9,5 % par rapport à 2000, soit un dépassement de 8,9 % par rapport à l'objectif fixé pour 2001.
Les dépenses des autres soins de ville sont donc plus dynamiques que celles de l'ODD. Les dépenses déléguées augmentent fortement sur l'ensemble des postes, et particulièrement pour trois professions qui bénéficient de mesures positives : les masseurs-kinésithérapeutes, les transports et les dentistes.
Evolution des soins de ville des trois principaux régimes d'assurance maladies (CNAMTS, CANAM, MSA)
(montants bruts de la remise de l'industrie pharmaceutique)
|
Taux d'évolution 2001/2000 |
Contribution à la croissance en point |
|
|
Total ODD |
5,7 % |
2,7 % |
|
Dont : |
||
|
Médecins libéraux |
3,2 % |
0,8 % |
|
Dentistes libéraux |
10,1 % |
0,5 % |
|
Infirmiers libéraux |
4,8 % |
0,2 % |
|
Masseurs libéraux |
11,0 % |
0,4 % |
|
Laboratoires |
6,9 % |
0,3 % |
|
Frais de transport des malades |
10,1 % |
0,4 % |
|
Total des autres soins de ville |
9,5 % |
5,0 % |
|
Dont : |
||
|
Médicaments |
9,2 % |
2,9 % |
|
TIPS |
12,5 % |
0,7 % |
|
Prestations en espèces |
9,5 % |
1,3 % |
|
Total soins de ville |
7,7 % |
7,7 % |
Source : Statistiques décembre 2001 - CNAMTS, CANAM, MSA
Les objectifs de dépenses de l'ensemble des établissements ont été dépassés de 50 millions d'euros.
Les dépenses sont inférieures aux objectifs pour deux composantes : les établissements médico-sociaux (de 1,8 %) et les cliniques privées (de 0,3 %). La moindre dépense du secteur médico-social provient du secteur des personnes âgées. La réforme du financement des EHPAD s'est mise en place plus lentement que prévu. L'enveloppe attribuée pour 2001 n'a donc pas été consommé en totalité.
Un dépassement est constaté pour les dépenses des établissements sanitaires publics, de 0,6 %, soit 230 millions d'euros. Il résulte notamment de l'augmentation de la dotation globale pour 2001 décidée lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.
En outre, il convient de souligner que les dépenses financées sur l'enveloppe des établissements sanitaires publics ne reflètent pas totalement la croissance des dépenses hospitalières puisqu'une partie de ces établissements a pratiqué des reports de charges de 2001 sur 2002. Les données disponibles tendent à montrer que ces reports auraient augmenté de 14 % entre fin 1999 et fin 2000 et de 41 % entre fin 2000 et fin 2001, soit de 134 millions d'euros en deux ans.
(b) La révision de l'ONDAM 2001 en loi de financement de la sécurité sociale pour 2002
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 comportait une disposition révisant l'ONDAM pour 2001 en le fixant à 108,3 milliards d'euros. C'était la première fois que le Parlement était amené à approuver formellement un « ONDAM révisé », conformément d'ailleurs à la décision n° 2000-437 du 19 décembre 2000 du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, selon laquelle la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 peut tenir lieu de loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour l'année en cours.
Comme le précise la Cour des comptes dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, cette innovation « ouvre la voie à ce que l'objectif soit révisé en cours d'année, lorsque l'évolution des dépenses, de la conjoncture économique ou de la politique des pouvoirs publics le rend nécessaire ».
Les dépenses effectives du champ de l'ONDAM en 2001 se sont cependant élevées en définitive à 108,77 milliards d'euros, soit 470 millions d'euros de plus que l'objectif révisé. L'ONDAM 2001 initial a été dépassé de 3,07 milliards d'euros.
(2) L'ONDAM 2002
L'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2002 a été fixée à 112,8 milliards d'euros en augmentation de 4 % par rapport à la base 2001. Cet objectif a été voté, pour la première fois, en droits constatés.
L'ONDAM en droits constatés se distingue de l'ONDAM calculé en comptabilité de caisse par l'existence d'un provisionnement des dépenses correspondant aux soins effectués au cours de l'année considérée et qui seront liquidées les années suivantes. Ainsi, en droits constatés, les dépenses d'une année doivent refléter les consommations de soins de cette même année.
Dans son rapport de septembre 2001, la commission des comptes de la sécurité sociale avait souligné le caractère irréaliste de cet objectif : « l'hypothèse retenue en matière de dépenses d'assurance maladie est particulièrement ambitieuse. L'objectif de 3,8 % fixé pour 2002, qui inclut le financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, correspond à un objectif inférieur pour les autres dépenses. Sa réalisation supposerait un freinage considérable par rapport à la tendance moyenne des deux dernières années, supérieure à 5 % ».
Or, début 2002, prenaient effet diverses revalorisations tarifaires, décidées antérieurement, tandis qu'étaient décidées différentes mesures nouvelles en faveur des généralistes.
Les prévisions de la CCSS dans son rapport de septembre 2002 font apparaître un ONDAM 2002 à 116,7 milliards d'euros, soit un dépassement prévisionnel de 3,91 milliards d'euros par rapport à l'objectif fixé en LFSS (+ 3,46 %) et une progression de 7,2 % par rapport aux réalisations définitives de l'année 2001.
|
Mesures nouvelles ayant un impact sur les dépenses d'assurance maladie en 2002 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a prévu la mise en place d'un régime couvrant les accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles. Les dépenses de soins de santé et les indemnités journalières de ce nouveau régime s'ajoutent aux dépenses de l'ONDAM. Des mesures de revalorisations tarifaires visant les professionnels de santé ont été prises à la fin de l'année 2001 et en 2002, et contribuent à la progression des dépenses en 2002. Dans le sens inverse, le plan de baisse sur les prix des médicaments intervenu au cours de l'année 2001 produit son plein effet en 2002, et de nouvelles baisses de prix, décidées à l'été 2002, auront un impact sur les derniers mois de l'année. Enfin, dans les établissements, l'année 2002 est marquée par la mise en place de l'aménagement et la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière, la signature d'un accord de revalorisation tarifaire des cliniques de 3,93 %, l'achèvement des plans de création de places dans les établissements pour handicapés et la montée en charge de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes. |
Les prévisions de réalisation de l'ONDAM 2002 du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001 confirment la tendance de fond : l'accélération des dépenses de soins de ville.
Les soins de ville connaissent l'augmentation la plus vive et expliquent les deux tiers de l'évolution de l'ONDAM, dont ils représentent environ la moitié.
Après un ralentissement de la croissance au dernier trimestre de l'année 2001, les premiers mois de l'année 2002 montrent une reprise de la croissance de la consommation de soins de ville tendant d'abord à rattraper le ralentissement de la fin de l'année 2001 puis à se maintenir sur le rythme de moyen terme.
L'effet sur les volumes des importantes mesures tarifaires sur les honoraires de professionnels de santé libéraux est toutefois incertain. Les prévisions retenues par la commission des comptes de la sécurité sociale reposent sur une hypothèse intermédiaire entre un scénario de poursuite de la tendance et un scénario de croissance plus modérée des volumes induite par les revalorisations tarifaires.
Toutefois, les revalorisations tarifaires négociées en 2002 avec les professionnels de santé libéraux devraient peser sur les dépenses de 2002 à hauteur de 1,5 point de croissance des soins de ville. Une partie de ces mesures pourrait être financée par les économies induites par les mesures prises dans le domaine du médicament, notamment les engagements de prescription de génériques pris par les professionnels de santé ou encore l'effet report du plan médicament 2001 (baisses de prix et de taux de remboursement) et les baisses de prix décidées au cours de l'été 2002.
Le coût pour l'assurance maladie des mesures nouvelles (accord infirmières, accord généralistes de février 2002 et revalorisations de juin 2002) est estimé à 780 millions d'euros en 2002. Ces mesures contribuent pour 1,5 point à l'augmentation des soins de ville et pour 0,7 point à celle de l'ONDAM. En outre, l'effet en année pleine de ces mesures tarifaires est estimé à 1,3 milliard d'euros, et l'effet de report en 2003 est, au total, de 480 millions d'euros.
Mesures nouvelles incluses dans la prévision 2002 des soins de ville
(M€)
|
TOTAL DES MESURES NOUVELLES |
780 |
|
En % des soins de ville |
1,5 % |
|
En % de l'ONDAM |
0,7 % |
|
Dont : |
|
|
1 er accord généraliste (avenant n° 8 dont revalorisation du C à 18,5 euros) |
220 |
|
2 ème accord généraliste (revalorisation du C à 20 euros et du V 30 euros pour les visites médicalement justifiées) |
|
|
Accord infirmières |
140 |
|
Accord masseurs-kinésithérapeutes |
50 |
Source : commission des comptes de la sécurité sociale
Les dépenses de soins de ville devraient ainsi s'élever à 54,7 milliards d'euros en 2002, en augmentation de 8,3 % par rapport aux réalisations définitives de 2001, correspondant à un dépassement de 3 milliards d'euros.
Les dépenses réalisées au titre des établissements progressent plus rapidement que les années précédentes et l'écart d'évolution avec les soins de ville se réduit nettement.
L'objectif de dépenses des établissements sanitaires publics devrait être dépassé de 700 millions d'euros, dont 300 millions d'euros correspondant à une enveloppe accordée en juillet pour faire face aux insuffisances de financement constatées dans les hôpitaux et 400 millions d'euros supplémentaires correspondant à la provision du financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, notamment le compte épargne temps.
S'agissant des établissements médico-sociaux, une économie de 5 millions d'euros par rapport à l'objectif est retenue, grâce notamment à la lenteur de la montée en charge de la réforme de la tarification des EHPAD.
Dans les cliniques, les dépenses continuent de progresser à un rythme soutenu, en particulier sous l'effet d'une croissance des volumes et devraient augmenter de 5,9 % en 2002.
L' article 34 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe le montant de l'ONDAM révisé pour 2002 à 116,7 milliards d'euros, ce qui correspond aux prévisions de réalisation de l'ONDAM 2002 établies par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2002.
Prévisions de dépenses ONDAM pour 2002
(en milliards d'euros)
|
Objectif 2002 |
Prévisions tous régimes |
Dépassement prévisionnel |
Evolution |
|
|
TOTAL SOINS DE VILLE |
51,68 |
54,68 |
3,00 |
8,3 % |
|
Dont ODD |
23,92 |
25,20 |
1,28 |
7,6 % |
|
Dont autres soins de ville |
27,76 |
29,49 |
1,72 |
8,8 % |
|
TOTAL ETABLISSEMENT |
58,46 |
59,17 |
0,72 |
6,1 % |
|
Etablissements sanitaires publics |
43,16 |
43,87 |
0,70 |
5,7 % |
|
Médico-social |
8,29 |
8,29 |
0,00 |
8,8 % |
|
Cliniques privées |
7,00 |
7,02 |
0,02 |
5,9 % |
|
ONDAM METROPOLE |
110,14 |
113,86 |
3,72 |
7,2 % |
|
Prestations DOM |
2,47 |
2,64 |
0,17 |
8,0 % |
|
Ressortissants français à l'étranger |
0,15 |
0,21 |
0,06 |
0,0 % |
|
Marge de manoeuvre |
0,03 |
0,00 |
- 0,03 |
- |
|
OBJECTIF NATIONAL |
112,79 |
116,70 |
3,91 |
7,2 % |
Source : commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2002)
c) Un nouveau départ pour l'ONDAM : l'ONDAM 2003, crédible et « médicalisé »
L'analyse récurrente de l'évolution de l'ONDAM par la Cour des comptes dans ses rapports annuels sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale repose sur le postulat suivant : « une régulation ne peut être crédible et donc efficace que si elle s'appuie sur des objectifs réalistes ».
Votre rapporteur pour avis partage entièrement cette analyse et constate que, jusqu'à présent, les dérapages systématiques de l'ONDAM et l'accélération des dépassements constatés sont, en grande partie, le résultat de prévisions irréalistes au moment de la fixation de l'objectif.
Votre rapporteur pour avis estime que l'absence de crédibilité et de réalisme au moment de la fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a entraîné, au cours des dernières années, un véritable découragement des professionnels de santé, résultant à la fois d'un phénomène inconscient de culpabilisation vis-à-vis du personnel médical et d'un sentiment d'échec inéluctable, au sein de ce personnel, à atteindre un objectif irréaliste.
Ainsi, s'agissant de l'ONDAM pour 2001, la Cour des comptes affirme, dans son rapport de septembre 2002, que « dès le départ, le respect de l'objectif 2001 était peu vraisemblable ».
Malgré le recours à la technique du « rebasage », telle que préconisée par la Cour des comptes, c'est-à-dire du calcul de l'objectif pour 2001 sur la base d'une prévision des dépenses réelles de 2000, la prévision, effectuée au moment de l'adoption par le gouvernement du projet de loi de financement pour 2001, a été trop faible. L'ONDAM fixé pour 2001 n'était supérieur que de 2,6 % aux dépenses effectives de 2000, alors qu'elles avaient crû de 5,6 % en 2000. Le respect de l'objectif supposait donc que le rythme de croissance des dépenses fléchisse de plus de la moitié. Le problème était particulièrement manifeste pour les soins de ville puisque le respect de l'objectif soins de ville fixé pour 2001 supposait une régression de 1,25 % des dépenses par rapport au niveau atteint à la fin de l'année 2000 et celui de l'objectif délégué supposait que les remboursements entrant dans ce champ n'augmentent que de 0,8 %, contre 5,5 % en 2000. En outre, à cet acquis de croissance des dépenses à la fin de l'année 2000 s'ajoutait l'effet d'autres facteurs de hausse évaluées globalement à 2,3 % par la CNAMTS : l'effet démographique ou encore l'achèvement de la montée en puissance de la CMU.
Ces différents éléments montrent, d'après l'analyse de la Cour des comptes, « la nécessité d'un plus grand réalisme des prévisions et d'une information plus complète du Parlement sur les tendances d'évolution des dépenses lorsqu'il se prononce sur le montant de l'ONDAM et que lui est communiqué le projet de répartition de l'objectif entre ses composantes ».
L' article 32 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base pour 2003 à 123,5 milliards d'euros , soit une augmentation de 5,3 % à périmètre constant par rapport à l'ONDAM 2002 révisé.
La fixation de l'ONDAM 2003 à 123,5 milliards d'euros correspond à une progression de 5,3 % par rapport à la base de l'ONDAM 2002 intégrant les transferts à partir de 2003, qui s'élève à 117,3 milliards d'euros,
Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale se veut constituer une première étape importante de la « médicalisation » de l'ONDAM en évaluant les dépenses d'assurance maladie sur la base de l'évolution de l'activité des soins et la réalité des besoins. Ainsi, la hausse tendancielle de la consommation des soins, les besoins hospitaliers ainsi que les revalorisations d'honoraires intervenues en 2002 sont pris en compte. De même, l'ONDAM proposé intègre des mesures d'économie et de responsabilisation financière prises par le gouvernement, telles que le déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant et les forfaits de remboursement des médicaments génériques.
Un groupe de travail, créé au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale et consacré à une réflexion sur la médicalisation des dépenses de santé, devrait rendre ses conclusions au cours du premier trimestre de l'année 2003.
En outre, lors de la présentation du présent projet de loi de financement, le ministre a annoncé le recours systématique à un projet de loi de financement rectificative si les données économiques et financières s'écartent sensiblement du projet de loi initial.
Si votre rapporteur pour avis accueille très favorablement cette nouvelle conception de l'ONDAM, il ne peut que regretter le manque d'information fournie en amont au Parlement quant à la clef de répartition des dépenses au sein de l'ONDAM.
Aucune précision n'avait en effet été donnée s'agissant de l'évolution des quatre sous-enveloppes constituant l'ONDAM avant la discussion du présent projet de loi de financement à l'Assemblée nationale, ce qui constitue une situation inédite. Or, il s'agit d'une information essentielle pour juger du réalisme du taux d'évolution fixé.
La répartition de l'évolution de l'ONDAM finalement exposée par le ministre au moment de la discussion du présent PLFSS à l'Assemblée nationale est la suivante :
- + 5 % pour la dotation globale hospitalière ;
- + 5,6 % pour les soins de ville ;
- + 6 % pour les établissements médico-sociaux ;
- + 4 % pour les cliniques privées.
2. L'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (articles 7 bis, 30, 33, 46 et 47 bis)
L' article 33 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixait initialement à 136,31 milliards d'euros pour 2003 l'objectif de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base de plus de 20.000 cotisants ou retraités titulaires de droits propres, soit 38,6 % du total des dépenses entrant dans le champ du PLFSS.
L'Assemblée nationale a modifié cet objectif de dépenses, le portant à 136,33 milliards d'euros, soit une augmentation de 20 millions d'euros afin de tenir compte de l'adoption d'un nouvel article 7 bis permettant l'affiliation à la sécurité sociale des frontaliers travaillant en Suisse, ainsi que d'une modification relative à la réforme du contentieux technique de la sécurité sociale ( article 47 bis ).
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Possibilité d'affiliation au régime d'assurance maladie des frontaliers travaillant en Suisse L'article 7 bis adopté au cours de la discussion du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à laisser aux travailleurs frontaliers occupés en Suisse et exempté d'affiliation obligatoire au régime suisse obligatoire d'assurance maladie la possibilité d'être affiliés au régime général d'assurance maladie en France en contrepartie d'une contribution à la solidarité nationale. |
Cet objectif de dépenses progresse de 5,48 % par rapport à l'objectif 2002 révisé , qui s'établit à 129,24 milliards d'euros d'après les dispositions de l' article 46 du présent projet de loi de financement.
Il convient de rappeler que l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès s'établissait à 125,27 milliards d'euros en loi de financement de la sécurité sociale pour 2002. Cet objectif a donc été révisé à la hausse de 3,97 milliards d'euros, soit + 3,17 %.
Au total, l'évolution entre l'objectif de dépenses voté en LFSS 2002 et l'objectif de dépenses en PLFSS 2003 correspond à une hausse de + 8,8 %, soit 11,06 milliards d'euros.
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La dotation de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) pour 2002 et 2003 Créé par l'article 98 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l'ONIAM est un établissement public administratif de l'Etat qui intervient lorsque le dommage résultant d'un aléa thérapeutique, lorsqu'un assureur refuse l'indemnisation ou encore en cas de défaut d'assurance du responsable. Le dispositif est complété par l'existence de commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, créées afin de statuer sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages résultant d'accidents médicaux graves ainsi que sur l'existence d'une faute ou d'un aléa. Si la commission régionale estime qu'il s'agit d'un aléa thérapeutique, l'ONIAM doit faire une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis par la victime. Après acceptation de l'offre, l'office verse à la victime ou à ses ayants droit les indemnités correspondantes, lesquelles peuvent prendre la forme d'une rente. Les ressources de l'ONIAM étant constituées par une dotation globale de financement, versée par les régimes d'assurance maladie dans les mêmes conditions que la dotation globale hospitalière, il revient à la loi de financement de la sécurité sociale de fixer chaque année le montant de cette dotation. Pour 2002, par anticipation sur le vote de la loi du 4 mars 2002, la loi de financement de la sécurité sociale n'avait provisionné que 40 millions d'euros. L' article 30 du présent projet de loi de financement porte la dotation de financement de l'ONIAM pour l'année 2002 à 70 millions d'euros et fixe la dotation pour 2003 à 70 millions d'euros également. Ces sommes figurent dans les objectifs de dépenses de la branche maladie fixés par les articles 33 et 46 du présent projet de loi de financement mais elles ne sont pas intégrées dans le calcul de l'ONDAM. |
* 25 Sans toutefois que le rebasage soit toujours complet et s'applique à toutes les lignes (pas de rebasage du dépassement 1999 des cliniques dans l'objectif 2000 par exemple).
* 26 Le taux de croissance de l'objectif étant différent suivant les secteurs, la somme des objectifs calculés à partir des bases corrigées des transferts peut être légèrement inférieure ou supérieure à l'ONDAM voté. C'est pourquoi l'ONDAM voté intègre une petite marge de manoeuvre non préaffectée à un sous-objectif.
* 27 DOM, ressortissants français à l'étranger et marge de manoeuvre.