N° 103
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2005-2006
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Annexe au procès-verbal de la séance du 24 novembre 2005 |
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2006 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE ,
TOME V
SÉCURITÉ SANITAIRE
Par M. Gilbert BARBIER,
Sénateur.
(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mmes Claire-Lise Campion, Valérie Létard, MM. Roland Muzeau, Bernard Seillier, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Daniel Bernardet, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Christiane Kammermann, MM. Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente, Patricia Schillinger, M. Jacques Siffre, Mme Esther Sittler, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, Alain Vasselle, François Vendasi, André Vézinhet.
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 12 ème législ.) : 2540 , 2568 à 2573 et T.A. 499
Sénat : 98 et 99 (annexe n° 28 ) (2005-2006)
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Lois de finances . |
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
La loi organique relative aux lois de finances (LOLF) du 1 er août 2001, dont la mise en oeuvre est effective en 2005 pour la première année, a séparé la sécurité sanitaire du budget de la santé et a créé une mission interministérielle pour chacune de ces politiques. La mission « Sécurité sanitaire » regroupe deux programmes : « veille et sécurité sanitaires », sous l'égide du ministère de la santé et des solidarités, et « sécurité et qualité sanitaires de l'alimentation », piloté par le ministère de l'agriculture et de la pêche.
Votre commission des Affaires sociales a choisi, dans le respect de son champ de compétence, de limiter son avis au seul programme « veille et sécurité sanitaires » , qui poursuit trois finalités principales : disposer de systèmes réactifs de veille, d'alerte et d'expertise sur les risques qui menacent la population ; améliorer l'état des connaissances sur ces risques et sur les moyens d'y faire face ; renforcer la capacité de répondre aux urgences et de gérer les crises sanitaires.
Ces objectifs se déclinent en quatre actions d'envergure budgétaire inégale , qui se partagent 103,6 millions d'euros pour l'année 2006.
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Les crédits du programme « veille et sécurité sanitaires » |
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Actions |
Crédits de paiement (en euros) |
Variation 2006/2005 (en %) |
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Veille, surveillance, expertise et alerte |
51.576.140 |
- 10,2 |
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Gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises |
7.879.296 |
- 16,3 |
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Production et mise en oeuvre de règles, de recommandations, de décisions et autres dispositifs |
32.050.642 |
- 24,8 |
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Information et formation |
12.133.422 |
+ 82,7 |
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Total |
103.639.500 |
- 10,75 |
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Source : Direction générale de la santé |
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Le volume de la dotation budgétaire consacrée à la sécurité sanitaire peut paraître faible. Il faut toutefois relativiser ce jugement , d'abord parce que la participation de l'assurance maladie à ces politiques est massive et sans cesse croissante, ensuite parce que le programme « veille et sécurité sanitaires » n'inclut pas les dépenses de personnel. Celles-ci sont rattachées au programme « conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration » pour un total de 114,6 millions d'euros, correspondant à la rémunération de 2.180 emplois équivalents temps plein. Votre commission souhaite pour respecter l'esprit de la LOLF et, dans un souci de meilleure lisibilité du projet de loi de finances, que ces crédits soient désormais inscrits au titre du programme « veille et sécurité sanitaires ».
Il s'agit essentiellement des personnels des agences de sécurité sanitaire, qui constituent le moteur de la mise en oeuvre des actions de sécurité sanitaire et qui, à ce titre, sont destinataires de l'essentiel des crédits du programme : l'Institut de veille sanitaire (InVS), l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), l'Agence française de sécurité sanitaires des aliments (Afssa), l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale et du travail (Afsset), l'Agence de la biomédecine (ABM), l'Etablissement français du sang (EFS) et l'Institut national de la transfusion sanguine (INTS).
Avec la mise en oeuvre de ce nouveau programme, votre commission souhaite que l'Etat dispose des moyens de répondre à la demande légitime de nos concitoyens en matière de santé publique, telle qu'elle s'est fait jour après la crise de la canicule de l'été 2003. La gestion de la survenue possible d'une pandémie de grippe aviaire constituerait, à n'en pas douter, un test à grande échelle de l'efficacité des instruments mis en oeuvre en matière de sécurité sanitaire.
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La sécurité sanitaire en France : une politique en constante amélioration La sécurité sanitaire peut être définie comme l'ensemble des actions et des procédures permettant de réduire la probabilité des risques ou la gravité des dangers qui menacent la santé de la population, dont la responsabilité et la maîtrise échappent à la seule action individuelle et pour lesquelles l'intervention des pouvoirs publics est nécessaire. Le premier dispositif d'expertise sanitaire voit le jour au début du vingtième siècle avec la création du Comité consultatif d'hygiène publique de France et de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), premier instrument de contrôle et de gestion du risque. Plus récemment, les scandales du sang contaminé et de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) ont entraîné une prise de conscience et une demande sociale forte de la population en matière de sécurité sanitaire. La loi du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme a conduit à réorganiser le dispositif français de sécurité sanitaire de façon plus cohérente et plus efficace, grâce à la création de trois agences : l'Afssaps, l'Afssa et l'InVS. La création de l'Afsse et de l'ABM ont suivi après quelques années. Il était prévu que le Gouvernement procède à une évaluation de l'application de ce texte. En juin 2004, un rapport d'évaluation émanant des quatre inspections générales (affaires sociales, agriculture, finances, environnement), a été remis aux ministres concernés. Dès 2002, la Cour des Comptes avait déjà publié un rapport sur la création de l'Afssa. Elle a ensuite procédé à une enquête sur la mise en place de l'Afsse et arrêté ses observations définitives en mars 2005. L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) a été chargé, à son tour, en 2005, de procéder à l'évaluation de la loi précitée. Il est ressorti de cette triple évaluation que le paysage institutionnel de la veille et de la sécurité sanitaires apparaît, en dépit des objectifs de rationalisation affichés par la loi de 1998, d'une complexité difficilement maîtrisée. Est, en particulier, mise en cause la coexistence d'un grand nombre d'acteurs, dont les champs de compétence respectifs sont mal définis et peu lisibles, ce qui est parfois source d'incohérence, de confusion et de dispersion. Par ailleurs, trois domaines apparaissent insuffisamment pris en charge ou peu couverts par les agences existantes : la surveillance et la sécurité sanitaires en milieu de travail, l'évaluation des risques liés aux substances et produits chimiques et enfin les dispositifs d'observation multidisciplinaire du vivant et, d'une façon générale, de surveillance et d'alerte. Pour répondre à ces critiques, le Gouvernement a récemment pris plusieurs mesures : - l'extension des compétences de l'Afsse au milieu professionnel ; - la mise en oeuvre de rapprochements entre l'Afsse et l'Afssa, notamment en termes de mutualisation des moyens logistiques et d'expertise ; - des définitions plus précises des rôles et missions des différentes agences par l'établissement ou la mise à jour de contrats d'objectifs et de moyens.
- l'amélioration de l'exercice de la tutelle sur
ces agences sanitaires.
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I. QUATRE ACTIONS D'IMPORTANCE INÉGALE
Les quatre actions qui composent le programme « veille et sécurité sanitaires » de la présente mission sont conduites sous la responsabilité de la Direction générale de la santé (DGS), en lien étroit les directeurs des agences de sécurité sanitaire, le réseau des centres nationaux de référence, le Haut conseil de la santé publique (HCSP), les cellules interrégionales d'épidémiologie et le Comité national de sécurité sanitaire.
Elles sont structurées autour d'un budget opérationnel de programme (BOP) d'administration centrale, qui comprend les subventions de l'Etat aux agences sanitaires, et de vingt-six BOP régionaux pour le niveau déconcentré des politiques conduites en métropole et en outre-mer.
A. LA VEILLE, L'EXPERTISE ET L'ALERTE AU CoeUR DU DISPOSITIF DE SÉCURITÉ SANITAIRE
L'action « veille, surveillance, expertise et alerte » a pour finalité d'identifier, d'évaluer et de gérer les risques sanitaires qui menacent la population.
1. Des dispositifs de prévention très complets
Pour mener à bien la mission qui lui est confiée, la première action du programme « veille et sécurité sanitaires » dispose de quatre moyens d'intervention successifs, qui ont tous été renforcés après la canicule meurtrière de l'été 2003 :
La veille prospective
Il s'agit d'améliorer l'utilisation des sources d'information, de collecter et d'exploiter les données existantes sur les risques sanitaires pour améliorer les connaissances en la matière. L'objectif est de repérer précocement l'existence de tels risques dans les nouveaux produits et technologies de santé. Depuis 1980, cinquante nouveaux agents infectieux ont ainsi été découverts sur une moyenne de cent trente-cinq substances chimiques lancées sur le marché chaque année. 1 ( * )
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a renforcé le dispositif de veille avec la dématérialisation des certificats de décès. Les données de mortalité, produites par le Centre d'épidémiologie des causes de décès (CépiDC) de l'Inserm, constituent, en effet, l'un des indicateurs de santé les plus fréquemment employés. Toutefois, le volet médical des certificats de décès, transmis par la Ddass, parvenait au CépiDC plus de quatre mois après l'événement, ce qui n'était pas compatible avec une veille efficace permettant de déceler rapidement une aggravation suspecte du nombre de décès, comme cela avait été le cas durant la canicule de 2003.
Désormais, un recueil quotidien du nombre de décès a été mis en place par l'InVS dans 147 communes informatisées reparties dans l'ensemble des départements. Ce système est assorti d'un dispositif de surveillance du nombre et des causes d'hospitalisation dans trente-cinq hôpitaux, ainsi que des consultations des urgentistes en médecine de ville à Paris. En outre, le circuit de transmission des certificats de décès doit être simplifié prochainement. Une expérimentation sera mise en oeuvre à ce titre en 2006.
La surveillance
La finalité de la surveillance est de définir et de contrôler la mise en oeuvre des procédures de recueil d'information en continu, afin d'évaluer plus finement la probabilité de survenance et l'impact potentiel des dangers, ainsi que les populations susceptibles d'être touchées.
Les mesures mises en oeuvre dans ce cadre visent à organiser et à traiter les informations relatives aux risques identifiés par la fonction de veille. Il s'agit donc essentiellement de procédures de vigilance .
Ces procédures sont définies de manière législative ou réglementaire pour certaines catégories de produits et de technologies. Elles ont pour but de garantir la sécurité dans leur emploi après leur mise sur le marché et reposent sur le signalement obligatoire par les professionnels de santé et les responsables de la mise sur le marché. Les informations ainsi collectées sont ensuite analysées : au titre de la pharmacovigilance, de l'hémovigilance, de la matériovigilance, de la réactovigilance et de la biovigilance, 35.615 signalements ont été effectués en 2004 auprès de l'Afssaps, soit plus d'une centaine par jour. Par ailleurs, les centres antipoison instruisent chaque année environ 170.000 dossiers au titre de la toxicovigilance.
En 2005, l'InVS a, en outre, procédé au renforcement et à l'élargissement du système de détection des signaux et de déclenchement des alertes , fondé sur un réseau d'information rassemblant les médecins urgentistes de ville, le SAMU, les hôpitaux et les services d'état-civil chargés du volet administratif des certificats de décès. Le dispositif, initialement déployé à partir de trente-cinq sites, est en cours d'extension et désormais élargi à d'autres signaux que ceux liés à un événement caniculaire.
L'alerte
Les procédures prévues en matière d'alerte ont pour objet de garantir le repérage, le traitement et la transmission fiables et précoces de l'information aux décisionnaires . En 2004, soixante-cinq alertes ont ainsi été notifiées au bulletin quotidien des alertes de l'InVS.
En outre, le plan national canicule 2005 a largement renforcé les dispositifs d'alerte sanitaire.
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Le plan canicule repose sur cinq types d'actions : - la mise en oeuvre de mesures de protection des personnes hébergées en institutions et en établissements de soins : installation d'au moins une pièce climatisée par établissement, mise en place d'un « plan bleu » pour les établissements de personnes âgées en cas de crise ; - le repérage par les mairies des personnes à risque isolées , afin de faciliter l'intervention ciblée des services sanitaires lorsqu'une alerte est déclenchée ; - l' alerte par le ministre de la santé sur avis de l'InVS, en fonction des données fournies par Météo-France ; - la solidarité : il revient au préfet de recenser les services de soins infirmiers à domicile, les associations et services d'aide à domicile, les associations de bénévoles qui assurent une permanence estivale ; - la communication nationale et locale à partir de supports préparés par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes), à destination du grand public et des professionnels sanitaires et sociaux. Un centre d'appel « Canicule info service » est également ouvert pendant la phase de veille sanitaire. |
L'expertise, l'évaluation et la recherche
Ce dernier levier de la prévention du risque sanitaire a pour objet de mettre à la disposition des pouvoirs publics les connaissances scientifiques et les compétences en matière de gestion du risque .
Il s'agit donc d'orienter et de promouvoir l'activité de recherche en matière de risque sanitaire auprès des experts attachés aux agences ou à l'administration, ainsi que des autres partenaires que sont les instituts, les laboratoires ou les centres hospitaliers universitaires (CHU). On notera que le rattachement des centres nationaux de référence à l'InVS depuis 2004 participe de cette démarche.
Par ailleurs, l'expertise vise à garantir la sécurité et l'efficacité des produits et des technologies de santé en soumettant les autorisations, les mesures de police et les décisions sanitaires à des critères scientifiques. Pour ce faire, une évaluation doit être menée sur le rapport bénéfices/risques, l'intérêt thérapeutique, la qualité et la sécurité d'emploi des produits et technologies testés. En 2003, 465 avis ont été rendus par les instances compétentes, soit le HCSP (quatre-vingt-trois avis pour la section « eau », dix-neuf pour la section « maladies infectieuses » et vingt-cinq pour la section « milieu de vie »), l'Afssa (328 avis) et l'Afsset (dix avis).
Pour répondre à l'objectif d'évaluation de l'utilisation des fonds publics, le document budgétaire relatif à la mission interministérielle « Sécurité sanitaire » associe un seul des huit objectifs de performance à cette action : l'amélioration des performances des dispositifs de surveillance des effets des produits, des technologies et des pratiques après exposition, grâce à une augmentation du pourcentage de signalements traités dans le cadre des vigilances, pour laquelle on peut toutefois regretter qu'aucun objectif ne soit prévu en 2006.
2. Une priorité budgétaire
L'action « veille, surveillance, expertise et alerte » constitue l'essentiel de la politique de sécurité sanitaire et, à ce titre, bénéficie de la moitié (49,6 %) des crédits du programme, soit 51,6 millions d'euros en 2006 . Cette dotation enregistre toutefois une diminution de 10,2 % par rapport à 2005.
La majeure partie des moyens de l'action est affectée à la subvention aux agences chargées de mettre en oeuvre ces politiques. Elles se partagent ainsi très inégalement 47,1 millions d'euros : les fonctions de veille, d'expertise et d'alerte relevant principalement de la mission de l'InVS, cette agence absorbe 72 % des crédits de l'action. Pour l'Afssaps, l'Afssa et l'Afsset, ces fonds sont principalement utilisés dans le cadre de leur fonction d'expertise scientifique.
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La subvention aux agences pour l'action « veille, surveillance, expertise et alerte » |
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Agences |
Subventions
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Institut de veille sanitaire |
33,9 |
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Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé |
3,1 |
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Agence française de sécurité sanitaire des aliments |
3,9 |
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Agence française de sécurité sanitaire environnementale et du travail |
2,8 |
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Agence de la biomédecine |
3,3 |
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Total |
47,1 |
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Source : Direction générale de la santé |
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En outre, 1,4 million d'euros de crédits de fonctionnement seront consacrés directement par l'Etat à l'évaluation de nouvelles méthodes de détection des agents contaminants de l'eau, à la modernisation de la banque de données sur les produits chimiques (centres antipoison et INRS), à l'expertise et à l'appui techniques pour la gestion des risques chimiques et physiques, à l'expertise sur les effets sanitaires des fibres minérales artificielles, à des études sur l'exposition des populations aux pesticides et à l'enquête de prévalence du saturnisme infantile.
Enfin, les 3,1 millions de crédits d'intervention inscrits sur cette action serviront au financement de l'inventaire des perturbateurs endocriniens dans la ressource en eau ; aux mesures d'exposition aux pesticides organochlorés en Martinique et en Guadeloupe, conformément aux préconisations de l'Igas ; à la surveillance de la présence d'agents pathogènes dans l'eau de boisson ; au renforcement des structures de lutte contre les infections nosocomiales ; à la surveillance de l'air intérieur ; à l'expertise en matière d'impact sanitaire des matériaux de construction et du bruit ; enfin, à la surveillance et au traitement des moustiques exotiques.
Votre commission sera particulièrement attentive à la mise en oeuvre effective des mesures de lutte contre les infections nosocomiales. Elle a en effet confirmé le choix de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé publique (OPEPS) d'engager une étude sur l'évaluation de la politique de lutte contre les infections nosocomiales, dont les conclusions sont attendues pour la fin du premier semestre 2006.
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Les comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) Les CLIN sont des instances pluridisciplinaires chargées d'élaborer la politique de lutte contre les infections nosocomiales dans chaque établissement. A ce titre, elles ont pour mission d'organiser et de coordonner une surveillance continue, de promouvoir les actions de formation, de dresser un programme d'actions de prévention et de fournir les données de la surveillance aux instantes compétentes. Elles sont présentes dans chaque établissement participant au service public hospitalier, depuis le décret du 6 mai 1988, et dans les cliniques privées, depuis la loi du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la sécurité sanitaire. Les centres interrégionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) Les cinq CLLIN (Paris-Nord, Sud-Est, Sud-Ouest, Est et Ouest) ont été créés par arrêté du 3 août 1992. Ils ont vocation à soutenir et à orienter l'action des établissements dans le cadre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008, ainsi qu'à recueillir des informations épidémiologiques en la matière. Ils sont rattachés à un CHU et fonctionnent de manière pluridisciplinaire. Le comité technique national des infections nosocomiales (CTIN ) Le CTIN, créé par l'arrêté du 3 août 1992 précité, est un comité d'experts placé auprès du directeur général de la santé et du directeur des hôpitaux. Il est chargé de la définition du programme national de lutte contre les infections nosocomiales, de la promotion des systèmes de surveillance, de la formulation de recommandations techniques pour la prévention et de la coordination des activités des CCLIN. |
* 1 Livre blanc sur les substances chimiques. Commission européenne. 2001.