B. UN ONDAM RÉALISTE ET CRÉDIBLE EN 2003
1. Un ONDAM en progression de 5,3 %.
L'article 33 du projet de loi fixe un objectif de dépenses de la branche maladie de 136,33 milliards d'euros.
L'hypothèse retenue par le Gouvernement dans l'article 32 est celle d'un montant d'un ONDAM, net de la contribution conventionnelle de l'industrie pharmaceutique, de 123,5 milliards d'euros, en droits constatés.
Ceci correspond à une augmentation de 5,3 % des dépenses par rapport aux prévisions actuelles pour l'ONDAM 2002 auxquelles sont ajoutés 580 millions d'euros de dépenses transférées sur l'ONDAM à partir de 2003.
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Milliards d'euros |
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Prévision ONDAM 2002 |
116,7 |
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Transferts vers l'ONDAM en 2003 |
0,6 |
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Base 2002 intégrant les transferts 2003 |
117,3 |
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ONDAM 2003 avec croissance de 5,3 % |
123,5 |
Pour la première fois, l'ONDAM retenu apparaît donc crédible et réaliste. C'est un choix assumé par le Gouvernement. Les ONDAM trop restrictifs votés les années précédentes ont eu pour effet de démotiver les professionnels de santé et de décrédibiliser l'outil que l'ONDAM était censé constitué, chacun ayant pleinement conscience du fait qu'ils ne pouvaient mécaniquement pas être respectés.
Comme l'avait souligné la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2001, « une régulation ne peut être crédible et donc efficace que si elle s'appuie sur des objectifs fixés de manière réaliste . »
L'élargissement en 2003 du champ de l'ONDAM de 580 millions d'euros (soit environ 0,5 %) comprend 400 millions d'euros de transferts de l'Etat vers l'assurance maladie, notamment le transfert, pour 300 millions d'euros, des crédits de remplacement prévus par le protocole hospitalier signé le 14 mars 2000 (300 millions d'euros).
Ce protocole prévoyait, au titre des années 2000 et suivantes, des crédits budgétaires à hauteur de 2 milliards de francs chaque année pour financer les remplacements de personnels dans les établissements de santé.
Cette somme n'a jamais été inscrite dans les projets de loi de finances initiale et figurait traditionnellement dans les collectifs de fin d'année, ce qui générait des difficultés de trésorerie importantes pour les établissements hospitaliers.
Votre rapporteur approuve la décision du Gouvernement de pérenniser ces crédits en les inscrivant dans l'enveloppe hospitalière, au sein de l'ONDAM. Ce retour à l'orthodoxie budgétaire -rien ne justifiait en effet que des crédits de remplacement de personnels hospitaliers figurent en loi de finances- est un pas significatif vers une plus grande sincérité des comptes sociaux.
Les transferts de l'Etat vers l'assurance maladie comprennent en outre :
- le financement des centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) (107,5 millions d'euros) ;
- la prise en charge des dépenses afférentes à l'interruption volontaire de grossesse (24,7 millions d'euros).
En sens inverse, est transféré vers l'Etat le coût des stages de résidanat chez les médecins généralistes agréés, pour 40 millions d'euros.
Par ailleurs, 180 millions d'euros correspondant au financement de mesures salariales dans les cliniques privées, qui sont en 2001 et 2002 à la charge du fonds de modernisation des cliniques privées (FMCP), sont transférés sur l'ONDAM en 2003.
Compte tenu de ces transferts de dépenses, les charges maladie du régime général dans le champ de l'ONDAM augmenteraient de 5,8 % par rapport à 2002 (+ 6,8 milliards d'euros).
La progression des différentes enveloppes serait la suivante :
- + 5,6 % pour la médecine de ville ;
- + 5,0 % pour l'hôpital ;
- + 6,0 % pour les établissements médico-sociaux ;
- + 4,0 % pour les cliniques privées.
Le taux d'augmentation de 5,3 % retenu par le Gouvernement pour l'ONDAM 2003 est voisin de ceux constatés en 2000 et 2001 (5,6 % pour les deux années), mais sensiblement inférieur à celui de 2002 (7,2 %).
Selon toute vraisemblance, les dépenses de soins de ville devraient rester dynamiques. Le volume de leur consommation augmenterait moins rapidement qu'en 2002, mais les hausses tarifaires du premier semestre 2002 joueront « en année pleine » en 2003. L'incertitude demeure toutefois importante, l'effet éventuel des revalorisations de tarifs sur les volumes étant difficile à estimer.
Les dépenses en établissement devraient, comme en 2002, croître sous l'effet de la poursuite des effets du passage aux 35 heures.
La réduction de l'écart d'évolution entre les produits et les charges est cependant insuffisante pour stopper la dégradation du solde de la branche. Sous l'hypothèse d'un ONDAM en progression de 5,3 %, le solde prévisionnel de la CNAMTS en 2003 se détériorerait encore de 2 milliards d'euros pour atteindre 8,0 milliards d'euros.
Les différentes mesures contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 devraient toutefois limiter ce déficit à 6,9 milliards d'euros :
- remboursement de la dette du FOREC (+ 533 millions d'euros 24 ( * ) ) ;
- attribution de la part des droits tabac à la CNAMTS (+ 700 millions d'euros)
- transfert de compensation de la branche accidents du travail (+ 330 millions d'euros) ;
- dotation au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMES) (- 387 millions d'euros) ;
- dotation à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) (- 70 millions d'euros).
2. Médicalisation et crédibilité de l'ONDAM : deux demandes anciennes de votre commission
Dans son rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, votre rapporteur avait appelé de ses voeux un ONDAM médicalisé, crédible et respecté :
« Dans l'esprit du constituant et du législateur organique qui ont institué les lois de financement de la sécurité sociale, le vote de l'ONDAM ne correspondait certes pas à l'ouverture d'un volume limitatif de crédits : les assurés sociaux devaient pouvoir être remboursés de leurs dépenses en cas de dépassement de l'objectif voté par le Parlement.
« Ce vote n'en avait pas moins une portée normative, une série de mécanismes responsabilisants découlant du vote du Parlement et le traduisant dans des dispositifs conventionnels entre l'Etat et l'assurance maladie, puis entre l'assurance maladie et les professionnels et établissements de santé, devait permettre le respect de l'ONDAM.
« En cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et le législateur organique avaient prévu que des lois de financement rectificatives devaient acter ce dépassement et proposer des mesures correctrices.
« Or, depuis l'entrée en fonction de ce Gouvernement, aucun projet de loi de financement rectificative n'a été déposé devant le Parlement. Dans les projets de loi de financement annuels, le Gouvernement propose seulement au Parlement d'adopter un nouvel ONDAM, en « faisant comme si rien ne s'était passé », comme si les déficits ne devenaient pas des dettes. Le vote du Parlement perd ainsi, année après année, un peu plus de signification.
« Constitué à l'origine sous la forme nécessairement d'un agrégat comptable, l'ONDAM est resté, cinq ans plus tard, ce même agrégat comptable . Dépourvu de tout contenu en santé publique, il est aujourd'hui un arbitrage comptable, inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins. »
Votre commission s'était ainsi refusée à engager l'autorité du Sénat en lui demandant d'approuver un objectif dont le Gouvernement s'empresserait de s'affranchir quelques mois plus tard.
Elle avait dès lors proposé au Sénat, qui l'avait suivie, de rejeter l'ONDAM 2002.
Votre commission avait pris cette décision en connaissance de cause, tant la dérive observée depuis cinq ans lui semblait traduire le dévoiement de l'ONDAM et devoir être sanctionnée clairement. Elle avait estimé que ce n'était pas en effet seulement un « agrégat » qui dérivait, mais avec lui notre système de soins et le débat démocratique autour de la sécurité sociale
Ces considérations rejoignaient d'ailleurs sur le fond celles exprimées par MM. Jacques Bonnet et Philippe Nasse dans leur audit de la situation des finances publiques rendu au Gouvernement le 27 juin 2002 :
« Au coeur de notre dispositif de maîtrise de la partie libérale du système de soins existe, en effet, une contradiction entre la contrainte globale solennellement affichée au terme du débat parlementaire et d'un vote, et l'absence de tout dispositif qui puisse guider le comportement quotidien de praticiens supposés se conformer à cette contrainte. Faute de moyens décentralisant cette contrainte, ou faute d'une prise en compte plus réaliste de la faiblesse de ces moyens lors de la détermination de l'objectif, nous nous exposons à voir survenir, chaque année, des dépenses insuffisamment financées car non attendues, qui creusent le déficit public. La dynamique de la dépense reste sans contrôle.
« Certes, tous les pays du monde développé où ce problème se pose sont à la recherche de la « bonne » solution, celle qui mélangerait efficacement conseils de bonne pratique, contraintes administratives et régulation économique, notamment par l'introduction de la concurrence dans l'achat des soins, celle aussi qui ménagerait entre les prestataires de soins et ceux qui les financent l'espace adéquat permettant à chacun l'exercice de sa responsabilité propre. L'étonnant n'est donc pas que la France n'ait pas encore trouvé cette bonne solution ; l'étonnant est qu'elle manifeste si peu d'intérêt pour sa recherche. En se limitant à constater chaque année que la réalité n'obéit pas à ce que le Parlement vote, non seulement on porte atteinte à la crédibilité des engagements de réduction du déficit public, mais c'est aussi le vote du Parlement que l'on vide de sens. »
(...) « le dérapage constant des dépenses de santé par rapport aux orientations de la loi de financement de la sécurité sociale pose un problème resté sans solution. Nous suggérons que les difficultés que rencontre l'exécution de la loi de financement ne devraient pas être portées au débit de cette loi, mais susciter au contraire une ferme volonté de la compléter par les dispositions qui, à l'évidence, lui font défaut : l'exécution de la loi de financement dépend des millions d'actes médicaux que l'ensemble des professions concernées réalise chaque année. Or, rien ne permet à ces professionnels de savoir si leur comportement quotidien est, ou n'est pas, conforme aux enveloppes prévues par la loi car un immense vide sépare la contrainte globale de la loi et sa réalisation concrète sur le terrain. Combler ce vide est un problème, lui aussi, immense. Dans le monde entier, de multiples expérimentations sont en cours sur ce thème ; il est anormal que la France y participe si peu alors même que la possibilité d'expérimenter est justement prévue par les ordonnances de 1996. »
Votre rapporteur exprime dès lors sa satisfaction que le Gouvernement, s'inspirant des réflexions menées depuis quelques années par votre commission et en dépit du peu de temps qui lui a été laissé, fasse apparaître, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, des éléments de rupture qui marquent la mise en oeuvre d'une autre politique.
En annonçant le dépôt, au printemps 2003, d'un projet de loi de programmation quinquennale de santé publique , en s'engageant à présenter en mai prochain un « collectif social » au cas où les recettes et les dépenses feraient apparaître un décalage significatif avec les objectifs fixés dans la loi de financement, le Gouvernement redonne du sens et de la crédibilité au débat sur les finances sociales.
La détermination du taux d'évolution et du niveau, en valeur, de l'ONDAM a essentiellement reposé, ces dernières années, sur des critères budgétaires. Pour redonner sa crédibilité à l'ONDAM, le Gouvernement rompt avec les pratiques antérieures et opte pour le réalisme, la sincérité et la transparence dans la détermination de l'ONDAM 2003. Il entend désormais fonder en priorité l'évolution de l'ONDAM sur l'analyse de l'évolution de l'activité de soins et des besoins de notre pays.
Un des trois groupes de travail créé au sein de la Commission des comptes de la sécurité sociale est d'ailleurs consacré précisément à la médicalisation de l'ONDAM. Présidé par Alain Coulomb, délégué général de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), il devrait remettre ses conclusions au premier trimestre 2003.
Votre commission a la satisfaction de constater que le message qu'elle s'efforce de faire passer depuis plusieurs années a été cette fois parfaitement compris et intégré par le Gouvernement.
* 24 Le signe + ou - figurant devant les sommes indique l'impact sur le solde de la branche.