Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2003

DEUXIÈME PARTIE
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ASSURANCE MALADIE

En arrivant aux responsabilités, le nouveau Gouvernement a trouvé un système de santé en crise profonde : des professionnels désemparés et démotivés, des établissements de santé fragilisés et inquiets, une assurance maladie privée de pilote.

Il a été de surcroît confronté à un contexte financier extrêmement dégradé, le ralentissement de la croissance des recettes amplifiant les effets des dérapages successifs de l'ONDAM et se traduisant, in fine , par un déficit considérable de l'assurance maladie.

Prenant rapidement la mesure de cette situation inquiétante, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes âgées, a souhaité en priorité restaurer l'indispensable dialogue avec les professionnels de santé et accorder aux établissements les moyens nécessaires à la poursuite de leur activité.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 est, à l'évidence -et le Gouvernement ne s'est pas privé de le souligner-, un texte de transition. Il vise à mettre fin aux dispositions les plus contestables héritées de la précédente législature ; il prépare également l'avenir de notre système de santé en traçant d'ores et déjà les pistes sur lesquelles celui-ci pourra être refondé et pérennisé. Il répond, enfin, à un certain nombre de préoccupations exprimées depuis longtemps par votre commission.

Le présent projet de loi est avant tout fondé sur la confiance que place le Gouvernement dans les différents acteurs du système de santé. On n'y trouvera ici aucun mécanisme de régulation comptable des dépenses de santé. Le choix a été fait -et il est clairement assumé- de parier sur la responsabilité de chacun.

I. L'ASSURANCE MALADIE : MAÎTRISER ET MÉDICALISER

A. L'HÉRITAGE DE CINQ ANNÉES D'ERREMENTS

1. Des dépassements de l'ONDAM répétés et accentués

L'ONDAM est la somme des dépenses des régimes obligatoires de base, dont sont exclus les prestations invalidité-décès, les rentes d'accidents du travail, les indemnités journalières maternité, les dépenses d'action sanitaire et sociale, les prestations extralégales, les dépenses de gestion administrative et au titre des divers fonds, les transferts et les frais financiers, et auxquelles sont ajoutées les dépenses des DOM.

L'ONDAM se décompose traditionnellement en quatre agrégats :

- l'objectif « soins de ville » , c'est-à-dire les honoraires, les prescriptions et les indemnités journalières maladie ;

- l'objectif « établissements sanitaires » correspondant à l'activité des établissements sous dotation globale (et les hôpitaux militaires) ;

- l'objectif « établissements médico-sociaux » , qui correspond à l'activité de ces établissements pour personnes âgées, handicapées ou enfants inadaptés ;

- l'objectif « cliniques privées » correspondant à l'activité des établissements sous objectif quantifié national (OQN) et celle des établissements privés qui n'entrent pas dans le champ de cet OQN.

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, l'ONDAM comprend en outre une cinquième enveloppe, destinée au financement des réseaux.

Seul le premier ONDAM de l'histoire parlementaire, celui de 1997, a été respecté. L'ONDAM a été systématiquement dépassé depuis 1998. Ce dépassement est croissant sur la période.

Montant de l'ONDAM voté et réalisation entre 1997 et 2002

(en milliards d'euros)

	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003
ONDAM voté	91,5	93,6	96,0	100,4	105,7	112,8	123,5
ONDAM réalisé	91,4	95,1	97,6	103,0	108,8	116,7	-
Dépassement	-0,1	1,5	1,6	2,7	3,1	3,9	-

Sur cinq années, de 1998 à 2002, le dérapage entre l'objectif voté et l'ONDAM réalisé a en effet nettement tendance à s'accroître : 1,5 milliard d'euros en 1998, 1,6 milliard en 1999, 2,7 milliards en 2000, 3,1 milliards en 2001 et, finalement, 3,9 milliards en 2002.

Le dérapage cumulé de ces cinq années s'élève ainsi à 12,8 milliards d'euros, soit 84 milliards de francs.

L'ONDAM est aujourd'hui 11 % au-dessus du niveau qui aurait été le sien si l'objectif avait été réalisé chaque année ; l'écart est de 25 % pour les soins de ville.

Jusqu'en 1999, tout en évoluant plus vite qu'antérieurement, les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM n'ont pas augmenté plus vite que le PIB, ce qui prolongeait la tendance constatée depuis 1995 d'une stabilisation de la part des prestations maladies dans le PIB ; elles ont crû nettement moins vite que la consommation des ménages.

En 2000, les dépenses ont commencé à augmenter plus vite que le PIB et que la consommation des ménages mais, cumulée sur quatre ans, leur progression demeurait moindre que celle du PIB et à peine supérieure à celle de la consommation des ménages. En 2001, l'écart avec le PIB s'est creusé et celui avec la consommation des ménages s'est prolongé.

Montant de l'ONDAM voté et réalisation entre 1997 et 2002

	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003
ONDAM voté	1,7 %	2,4 %	1,0 %	2,9 %	2,6 %	4,0 %	5,3 %
ONDAM réalisé	1,5 %	4,0 %	2,6 %	5,6 %	5,6 %	7,2 %	-

• En 2001, un ONDAM dépassé de 3,1 milliards d'euros

Les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM ont atteint en 2001 108,8 milliards d'euros, soit une progression de 5,6 % par rapport à 2000. Par rapport à l'objectif 2001, fixé à 105,7 milliards d'euros (en hausse de 2,6 % par rapport aux réalisations de 2000), il en ressort un dépassement de 3,1 milliards d'euros.

Comme le fait apparaître le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de juillet 2002, les dépenses de soins de ville ont augmenté très rapidement en 2001 : elles ont progressé de 7,3 % pour s'établir à 50,5 milliards d'euros, soit un dépassement de 2,8 milliards d'euros.

Même après déduction de l'impact de l'alignement des taux de remboursement de la CANAM, l'évolution des remboursements des soins de ville a donc été très soutenue en 2001. Elle prolonge la tendance dynamique de l'année 2000 (évolution de 7,8 %, dépassement de 2,6 milliards d'euros), alors que l'année 1999 avait été marquée par une croissance modérée de remboursements.

Évolutions annuelles (en valeur) des objectifs votés de l'année N
par rapport aux objectifs votés de l'année (N-1)

	1996-1997 (Champ 1997)	1997-1998 (Champ 1998)	1998-1999 (Champ 1999)	1999-2000 (Champ 2000)	2000-2001 (Champ 2001)
ONDAM Métropole	1,6%	2,0%	2,5%	4,5%	5,4%
I. Soins de ville	2,0%	2,3%	2,2%	6,4%	7,4%
II Établissements	1,3%	1,8%	2,7%	3,0%	3,7%
II.1 Établissements sanitaires publics	1,0%	2,3%	2,4%	2,4%	3,4%
Dont Établissements sous dotation globale	1,0%	2,2%	2,6%	2,4%	3,8%
II.2 Établissements médico-sociaux	1,9%	1,7%	5,5%	6,9%	5,7%
Dont EI-AH	0,7%	0,3%	6,4%	5,7%	4,3%
Dont EHPA	4,3%	4,7%	3,8%	9,4%	8,6%
II.3 Cliniques privées	2,7%	-1,0%	1,7%	2,6%	3,7%
III Autres	2,3%	12,0%	6,7%	4,1%	1,6%
ONDAM France entière	1,7%	2,3%	2,6%	4,5%	5,3%

Les dépenses au titre de l'objectif des dépenses déléguées (ODD) ^{19 ( * )} s'élèvent à 23,5 milliards d'euros en progression de 5,7 % par rapport à 2000. Les autres soins de ville s'élèvent à 27 milliards d'euros en progression de 8,7 % par rapport à 2000.

Les dépenses des établissements croissent à un rythme plus modéré. Les objectifs de dépenses de l'ensemble des établissements ont été dépassés de 90 millions d'euros.

Pour les seuls établissements sanitaires publics, le dépassement est de 250 millions d'euros. Il résulte pour une grande partie (150 millions d'euros) de l'augmentation de la dotation globale pour 2001 lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, à l'automne 2001.

A l'inverse, les dépenses du secteur médico-social sont inférieures à l'objectif. La réforme du financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), se déroule plus lentement que prévu : l'enveloppe attribuée pour 2001 n'a donc pas été consommée en totalité.

S'agissant des cliniques, les réalisations sont très proches de l'objectif.

Ecarts entre réalisations et objectifs votés, en milliards d'euros

	Ecarts aux objectifs en 1997 ^20 ( * )	Ecart aux objectifs en 1998	Ecart aux objectifs en 1999	Ecart aux objectifs en 2000	Ecart aux objectifs en 2001
ONDAM Métropole	-0,13	1,46	1,66	2,67	2,84
I. Soins de ville	-0,07	1,29	1,77	2,59	2,79
II Établissements	-0,06	0,17	-0,10	0,08	0,05
II.1 Établissements sanitaires publics	0,11	-0,08	-0,11	0,13	0,23
Dont Établissements sous dotation globale	0,02	-0,14	-0,11	0,09	0,25
II.2 Établissements médico-sociaux	0,03	0,23	0,03	-0,08	-0,15
Dont EI-AH	0,03	0,23	-0,02	-0,09	-0,01
Dont EHPA	0,00	0,00	0,05	0,01	-0,14
II.3 Cliniques privées	-0,20	0,01	-0,03	0,03	-0,03
III Autres	0,02	0,02	-0,11	-0,02	0,23
ONDAM France entière	-0,11	1,49	1,55	2,65	3,07

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002, la Cour des comptes fait en outre observer que le calcul des dépenses imputées sur l'ONDAM 2001 ne prend pas en compte deux éléments importants.

D'une part, les dépenses financées sur l'enveloppe des établissements sanitaires publics ne reflètent pas totalement la croissance des dépenses hospitalières. Comme les années précédentes, une partie de ces établissements a, en effet, pratiqué des reports de charges de 2001 sur 2002. Les données disponibles tendent à montrer que ces reports auraient augmenté de 14 % entre fin 1999 et fin 2000 et de 41 % de fin 2000 à fin 2001, soit de 134 millions d'euros en deux ans.

Par ailleurs, des problèmes techniques dans le démarrage d'un nouveau système de liquidation des indemnités journalières semblent avoir entraîné des retards de liquidation qui expliquent le rythme de croissance de ces indemnités de 15,7 % constaté sur les quatre premiers mois de 2002, contre 9,1 % en 2001.

Répartition de l'ONDAM en milliards d'euros, entre 1997 et 2001 :
objectifs en encaissement - décaissement.

	1997	1998	1999	2000	2001
Soins de ville	39,91	40,78	41,87	44,45	47,63
Objectif délégué	20,05	20,22	20,49	21,40	22,85
Autres dépenses de ville	19,86	20,56	21,38	23,05	24,78
Versements aux établissements	49,54	50,50	51,71	53,36	55,51
Etablissements sanitaires	37,02	37,87	38,72	39,75	41,13
Médico-social	6,13	6,33	6,70	7,19	7,70
dont établissements pour personnes handicapées	4,16	4,26	4,55	4,84	5,06
dont établissements de personnes âgées	1,97	2,06	2,14	2,36	2,64
Cliniques privées	6,39	6,30	6,29	6,41	6,67
Ressortissants français à l'étranger	0,12	0,14	0,14	0,19	0,19
Prestations DOM	1,90	2,02	2,12	2,27	2,38
Marge de manoeuvre résiduelle	0,03	0,14	0,19	0,09	0,00
ONDAM	91,50	93,57	96,03	100,36	105,70

• En 2002, un ONDAM dépassé de 3,9 milliards d'euros

L'ONDAM pour 2002 a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale à 112,8 milliards d'euros, en augmentation de 4 % par rapport à la base 2001. Cet objectif a été pour la première fois fixé en droits constatés. Il est net de la remise pharmaceutique versée en 2002 au titre de 2001 pour 200 millions d'euros.

Comme le relève la Cour des comptes ^{21 ( * )} , « l'ONDAM pour 2002, bien que plus élevé (4 %) pose d'ailleurs lui-même un problème de vraisemblance dès avant le récent accord entre l'assurance maladie et les généralistes : comme le notait le rapport de la Commission des comptes de septembre 2001, il « supposerait un freinage considérable par rapport à la tendance moyenne des deux dernières années ». Or, début 2002, prenaient effet diverses revalorisations tarifaires ^{22 ( * )} , décidées antérieurement, tandis qu'étaient décidées différentes mesures nouvelles en faveur des généralistes. »

Votre rapporteur avait souligné, lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2002, que l'ONDAM 2002 apparaissait bâti sur des hypothèses de croissance des dépenses irréalistes et qu'il ne serait pas plus respecté que les précédents.

Il a le regret de constater que les faits lui ont donné raison.

La croissance des dépenses du champ de l'ONDAM est estimée à 7,2 % en 2002, ce qui constitue de loin le taux annuel le plus élevé enregistré depuis la mise en place de l'objectif.

L'ONDAM réalisé en 2002 devrait par conséquent atteindre 116,7 milliards d'euros, soit un dépassement de 3,9 milliards d'euros (25,6 milliards de francs).

L'objectif 2002 en droits constatés

	Base 2001	Objectif 2002 en Droits constatés ^23 ( * )
ONDAM Métropole	105,90	110,14
I. Soins de ville	50,16	51,68
II Établissements	55,74	58,46
II.1 Établissements sanitaires publics	41,19	43,17
Dont Établissements sous dotation globale (y compris SSA-INI)	40,88	42,85
II.2 Établissements médico-sociaux	7,79	8,29
Dont EI-AH	5,07	5,24
Dont EHPA	2,73	3,05
II.3 Cliniques privées	6,76	7,00
III Autres	2,56	2,65
ONDAM France entière	108,46	112,79

Les raisons de cette vive progression sont multiples.

A l'instar de ce qui s'est passé depuis 1998, les soins de ville connaissent l'augmentation la plus forte et expliquent les deux tiers de l'évolution de l'ONDAM, dont ils représentent environ la moitié des dépenses. A l'intérieur de cette enveloppe, les dépenses de médicament croissent toujours rapidement même si l'on enregistre un certain ralentissement : le renchérissement structurel des médicaments n'est pas enrayé par le développement assez lent jusqu'à aujourd'hui des génériques.

Les dépenses relatives aux honoraires des professionnels libéraux s'accélèrent fortement en 2002 sous l'effet des revalorisations tarifaires négociées au début de l'année puis en juin.

Le coût pour l'assurance maladie des mesures nouvelles (accord infirmières, accord généralistes de février 2002 et revalorisations de juin notamment) est estimé à 780 millions d'euros en 2002. Ces mesures contribuent pour 1,5 point à l'augmentation des soins de ville et pour 0,7 point à celle de l'ONDAM.

Comme le note la Commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2002, une partie de ces mesures pourraient toutefois être financées par des économies, notamment si les engagements de prescription de génériques pris par les professionnels se concrétisaient, ce qui semble le cas.

Par ailleurs, la croissance du poste « médicament » devrait être freinée par l'effet report du plan médicament de 2001 (baisses de prix et de taux de remboursement), et par les baisses de prix décidées au cours de l'été 2002.

Dans ce contexte, les dépenses de soins de ville atteindraient 54,7 milliards d'euros en 2002, en augmentation de 8,3 % par rapport aux réalisations définitives de 2001.

Consommation de soins de ville financée par la CNAMTS
(dépense remboursée) en volume sur la période 1992-2002

Les dépenses au titre des établissements (en majeure partie la dotation globale hospitalière) progressent elles aussi plus rapidement que les années précédentes et l'écart d'évolution avec les soins de ville se réduit nettement. Elles augmenteraient de 5,7 % pour les établissements sanitaires publics. 700 millions d'euros supplémentaires ont été attribués par rapport à la dotation initiale, dont 300 millions d'euros sur la dotation globale hospitalière pour faire face aux insuffisances de financement et 400 millions d'euros à titre de provisionnement pour le financement de la RTT (compte épargne-temps).

Les dépenses des cliniques, auxquelles il faut ajouter les dotations exceptionnelles au fonds de modernisation des cliniques privées (FMCP), augmentent également à un rythme assez soutenu de 5,9 % sous l'effet de la revalorisation des tarifs.

Les dépenses au titre des établissements pour personnes handicapées progressent de 8,8 % dans le cadre des plans de création de places. En revanche, les effets de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes sont encore peu sensibles du fait du faible nombre de conventions signées.

Les dotations aux fonds de modernisation de l'offre de soins (FMCP, FMES, FAQSV et FORMMEL), qui sont comptabilisées hors ONDAM, croissent également fortement. Une partie des dépenses qui relevaient auparavant de l'ONDAM sont en 2001 et 2002 prises en charge via ces fonds de financement. Au total, les dépenses au titre de ces fonds atteindraient environ 320 millions d'euros en 2002.

2. Une branche maladie fragilisée

• En 2001, un déficit de la CNAMTS de 2,1 milliards d'euros

La branche maladie du régime général présente en 2001 un résultat négatif de 2,1 milliards d'euros enregistrant ainsi une aggravation significative par rapport au solde de l'année 2000 (- 1,6 milliard d'euros).

Cette dégradation de 434 millions d'euros par rapport à 2000 s'explique en premier lieu par la forte hausse des dépenses de prestations sociales et notamment des prestations légales. Elle résulte également de la provision exceptionnelle de 948 millions d'euros destinée à couvrir l'annulation de la créance 2000 sur le FOREC.

• En 2002, un déficit de la CNAMTS de 6,1 milliards d'euros

La situation financière de la CNAMTS se dégrade fortement en 2002 : le déficit devrait presque tripler pour atteindre 6,1 milliards d'euros.

Cette dégradation s'explique par un effet de ciseaux classique entre des dépenses qui accélèrent en 2002 et des recettes qui ralentissent fortement sous l'effet de la dégradation de la situation économique : l'écart entre la croissance des dépenses et celle des recettes atteint environ 3,5 %.

Elle s'explique également par la perte de recettes subie par la branche maladie dans le cadre du plan de financement du FOREC en 2002 : au total, le solde net de la perte de la taxe automobile et du gain sur les droits tabac se traduit par une perte de 410 millions d'euros.

* ¹⁹ Cet objectif correspond aux honoraires des professionnels de santé libéraux et aux frais de transport.

* ²⁰ L'importante économie réalisée en 1997 par les cliniques privées et le fort dépassement enregistré pour les établissements sanitaires publics sont vraisemblablement le résultat d'une mauvaise ventilation des transferts entre enveloppes en 1997 car il nous a été effectivement difficile de retracer les effets de champ affectant les dépenses d'établissements cette année.

* ²¹ Rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale - Septembre 2002.

* ²² Retour à la valeur de la lettre-clé de juillet 2000 pour les actes de kinésithérapie (13 janvier), revalorisation de l'acte AMI pour les soins infirmiers (1 ^er mars).

* ²³ Cet objectif inclut une enveloppe de 23 millions d'euros pour le financement des réseaux de soins.