B. OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS
1. La formation médicale : une dépense chroniquement « insoutenable »
Le projet annuel de performances pour 2007 prévoyait de consacrer 56,6 millions d'euros à la formation médicale initiale des internes. Ceci correspond à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux.
L'exécution s'est toutefois révélée supérieure aux prévisions. A cet égard, le rapport précité du contrôleur budgétaire et comptable ministériel relève que « l'exécution continue (...) d'être soumise aux aléas de l' insoutenabilité chronique de certaines dépenses , comme celles relatives à (...) la formation médicale . Cette insoutenabilité est à mettre en relation avec les difficultés que rencontre le ministère pour apporter une justification solidement argumentée sur les besoins exprimés lors des travaux de budgétisation ».
Ainsi que votre rapporteur spécial l'avait noté dans son rapport spécial sur les crédits de la santé en 2008, la seule marge de manoeuvre éventuelle du ministère est la gestion des reports d'une année sur l'autre des remboursements, en cas d'insuffisance trop importante pour être comblée par les crédits du programme sur une seule année budgétaire.
Comme on l'a précédemment observé, des crédits ont été ouverts en loi de finances rectificative pour 2007 (1,7 million d'euros) et la réserve de précaution (3,5 millions d'euros) a été levée afin de permettre le financement de ces dépenses.
Le rapport annuel de performances, qui évoque en outre des « efforts de gestion » (1,8 million d'euros selon la Cour des comptes) précise que les crédits initiaux ont ainsi été abondés de 4.820.381 euros en AE et 4.029.463 euros en CP , portant à 61,47 millions d'euros en AE et 60,68 millions d'euros en CP les crédits dépensés au titre de la formation médicale.
De son côté, la Cour des comptes, dans un document de travail, relève que l'abondement global s'élève à 7 millions d'euros, ce qui paraît effectivement cohérent avec les autres données figurant dans le rapport annuel de performances. Les données transmises à votre rapporteur spécial lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008 faisaient apparaître une insuffisance de financement cumulée, au titre de la formation médicale continue, de 17,3 millions d'euros. De son côté, la Cour des comptes évalue la dette de l'État à l'égard des centres hospitalo-universitaires (CHU) à 10,4 millions d'euros fin 2007.
Dans ces conditions, votre rapporteur spécial souhaite :
- connaître la répartition précise des crédits consommés destinés à répondre aux besoins de l'année 2007 et ceux correspondant au remboursement de dettes à l'égard des CHU ;
- avoir connaissance du montant exact de la dette à ce jour et des moyens envisagés par le ministère pour la résorber ;
- savoir si le ministère de la santé a pris des dispositions pour remédier aux lacunes de programmation budgétaire relevées par le CBCM ;
- enfin, obtenir des précisions sur les besoins constatés en 2008 . En effet, la dotation prévue pour 2008 a été réévaluée, puisque 59,65 millions d'euros sont consacrés à la formation médicale, mais pourrait être insuffisante, compte tenu de ces données d'exécution.