II. AUDITION DE LA COUR DES COMPTES
Audition de Didier MIGAUD, Premier président, Rolande RUELLAN, présidente de la 6e chambre, Laurent RABATÉ, conseiller-maître, rapporteur général, Jean-Pierre LABOUREIX, conseiller-maître, et Simon BERTOUX, auditeur, de la Cour des comptes
Réunie le mercredi 13 octobre 2010 , sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission entend Didier Migaud, Premier président, Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre, Laurent Rabaté, conseiller-maître, rapporteur général, Jean-Pierre Laboureix, conseiller-maître, et Simon Bertoux, auditeur, de la Cour des comptes, sur le rapport annuel de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.
Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes . - C'est avec plaisir que je vous présente le rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale remis au début du mois de septembre. Cette année encore, il est abondant puisqu'il comprend dix-sept insertions regroupées en trois blocs, mais il s'agit de 450 milliards.
Rappelons d'abord la situation financière. Les tableaux d'équilibre font apparaître un déficit de 20,3 milliards pour le régime général, 1,4 milliard pour les autres régimes (essentiellement les retraites agricoles) et 3,2 milliards pour le fonds de solidarité vieillesse (FSV). Le déficit cumulé atteint 25 milliards contre 11,9 milliards en 2008. Le régime général subit un effet de ciseau, ses charges augmentant de 4,3 % mais ses produits connaissant une quasi-stabilité (+ 1,1 %). Toutes les branches du régime général sont en déficit. A 10,5 milliards, celui de la branche maladie a doublé : les dépenses augmentent rapidement alors que les produits, notamment de la contribution sociale généralisée (CSG), ont diminué de 2,6 % ; le prélèvement à la source sur les dividendes a joué en 2008. Le déficit de la branche retraite s'est accru de 30 % malgré des recettes en légère progression. D'une manière générale, la dégradation des comptes de la sécurité sociale se poursuit en 2010 pour atteindre 29,2 milliards et le retour à la croissance ne suffira pas à compenser ce déséquilibre. Malgré des hypothèses optimistes et un Ondam contenu, le déficit resterait de 20 milliards en 2014. Le rapport décrit les solutions de trésorerie mises en oeuvre par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) en 2009 et 2010.
Le contexte sera modifié en 2011 : vous avez examiné le projet de reprise du déficit par la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Philippe Séguin avait dit à plusieurs reprises qu'il faudrait relever la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), le Gouvernement a préféré affecter des ressources alternatives. Or, il ne suffit pas de transférer le déficit. L'équilibre est un impératif, y retourner constitue un objectif prioritaire. Cela suppose des efforts considérables car une croissance de 2 % ne suffira pas. Il sera difficile d'éviter une majoration des recettes...
La Cour a procédé à une enquête de suivi de ses recommandations de 2007 sur ce qu'on n'appelait pas encore les niches sociales - 178 dispositifs en 2009 ! Depuis 2007, plusieurs lois de financement ont comporté des mesures de taxation de certains revenus exonérés. Il importait de faire le point. Les réalisations sont insuffisantes. Il y a eu le forfait social, passé de 2 % à 4 % puis à 6 %, ainsi que la taxation des stock-options et des indemnités de départ en retraite, mais le coût de ces dispositifs s'est accru d'un milliard entre 2007 et 2010, la perte de recettes pour le régime général représentant 66,7 milliards en 2009, soit 23 % des recettes, contre 57,6 milliards et 22 % des recettes en 2005. Si ces chiffres sont supérieurs à ceux du Gouvernement, c'est que celui-ci sous-estime les mesures décidées sans véritable étude d'impact. La Cour demande donc une étude approfondie car il faut poursuivre et mener à bien l'action engagée. Si on intègre la compensation des exonérations de cotisations, la Cour estime que 15 milliards d'économies sont possibles. Le conseil des prélèvements obligatoires a confirmé ce diagnostic à propos des niches pour les entreprises. L'action doit être sélective et progressive. La généralité des prélèvements devrait être la règle pour la sécurité sociale, sauf à susciter des inégalités. Des recettes accrues ne peuvent dispenser d'un vigoureux effort d'économie.
Les constats et recommandations des années passées relatifs aux tarifs médicaux, à la biologie ou encore aux retraites, restent d'actualité. S'agissant de la gestion, les systèmes d'information de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) ne sont pas efficaces, qui mobilisent 1 750 informaticiens sur cinquante sites et, dans les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), plus de 1 600 autres, aux tâches souvent redondantes. L'absentéisme est plus développé dans les caisses locales que dans les secteurs analogues, avec des pathologies telles que la dépression au travail ; il coûte plusieurs centaines d'emplois.
S'agissant des prestations, malgré les progrès accomplis, la fraude reste très importante. Les enjeux ne sont pas négligeables : la caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) évalue les fraudes à 1 % des prestations distribuées, mais jusqu'à 3 % pour le revenu minimum d'insertion (RMI) et le revenu de solidarité active (RSA). L'ordre de grandeur justifie une action plus énergique. Certaines dépenses croissent très fortement, qu'il s'agisse des soins infirmiers (9 %) ou des transports sanitaires (8 %).
Le rapport analyse la situation financière de quatre-vingt-cinq hôpitaux publics. Nous avons revu à la hausse le constat comptable des déficits car certains errements se poursuivent, ainsi pour les provisions et les reports de charges. Le déséquilibre, d'environ 700 millions, s'explique par la difficile adaptation à la tarification à l'activité (T2A). Les comptes des centres hospitaliers universitaires - centres hospitaliers régionaux (CHU-CHR) sont déficitaires, d'où un endettement croissant qui sert parfois à honorer des emprunts plus anciens voire à faire face à des dépenses courantes. Si tous les hôpitaux ne sont pas en déficit, chacun doit équilibrer ses comptes. Les contrôles demeurent vagues, peu contraignants, insuffisants et les économies indispensables exigent des mesures plus fermes.
Nous essayons de ne pas perdre de vue l'exigence de solidarité et de justice sociale. Assure-t-on un égal accès aux soins et l'égalité de traitement ? L'accès à l'imagerie médicale apparaît insuffisant : 2 % des victimes d'accident vasculaire cérébral (AVC) peuvent recourir en urgence à une imagerie par résonance magnétique (IRM) ; le taux d'utilisation des équipements est hétérogène ; trop généreux, les tarifs assurent des rentes de situation à des radiologues et encouragent des examens inutiles comme les radiographies du crâne.
Les soins dentaires représentent 10 milliards. Ils sont de moins en moins remboursés, la sécurité sociale n'en remboursant plus que le tiers, contre la moitié dans les années quatre-vingt. La participation des assureurs s'est accrue mais les ménages gardent à leur charge un quart de la dépense. C'est particulièrement vrai pour les prothèses. Le suivi est mal assuré par l'assurance maladie, notamment pour les implants, et la nomenclature est obsolète. La Cour formule des propositions pour que l'accès à ces soins ne devienne pas un problème de santé publique, à commencer par le développement de la transparence et de la concurrence : les prothèses sont 3,5 fois plus chères en France qu'aux Pays-Bas. Les dépassements tarifaires devraient être contenus ; il faudrait, à cet effet, modifier le code de la mutualité pour que les mutuelles diminuent le taux de remboursement si le praticien n'est pas conventionné.
Les prestations d'invalidité et de retraite pour inaptitude au travail représentent 10 milliards. La réglementation, qui a mal vieilli, apparaît trop complexe, alors que celle qui régit les handicapés a été aménagée. La Cour recommande une simplification par un rapprochement des prestations et un référentiel commun. Comment expliquer que la perte d'un oeil entraîne une invalidité à 30 % en cas d'accident de travail, de 42 % pour l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de 65 % pour la pension militaire d'invalidité ? La retraite pour inaptitude pourrait être mieux exploitée.
La réforme des retraites a cherché à garantir l'objectif d'une liberté de choix des assurés. Les taux de la décote et de la surcote sont proches de la neutralité actuarielle. Cependant, la loi a entraîné des effets d'aubaine et l'unité des règles n'est encore qu'apparente. C'est ainsi que les fonctionnaires ont bénéficié immédiatement de la surcote alors que la décote ne s'applique à eux que progressivement. Cela souligne le caractère limité des mesures déjà prises.
Les décisions des commissions de recours amiable présentent une grande hétérogénéité, d'où des inégalités. La Cour souligne également que les paramètres des compensations entre régimes ont vieilli, de sorte que le principe de solidarité s'érode. Le régime général apporte chaque année 300 millions à la SNCF ; les employeurs des industries électriques et gazières (IEG) appliquent un taux de cotisation maladie dérogatoire sur une assiette définie en 1946 et cela sans titre pour les cotisations famille, d'où une perte annuelle de 200 millions pour le régime général, les pensions de retraite des IEG représentant un surcoût de 300 millions. L'adossement au régime général devait être neutre mais les transferts financiers ont été évalués en fonction de paramètres défavorables au régime général.
S'agissant des familles monoparentales, la Cour relève que les aides sociales et fiscales n'empêchent pas la concentration de la pauvreté : le quart de la dépense fiscale liée à la demi-part supplémentaire va aux 10 % les plus aisés. Elle pourrait être redéployée pour aider le retour à l'emploi des plus défavorisés ou la garde d'enfants.
La complexité des aspects internationaux de la sécurité sociale n'est pas de la seule responsabilité de la France. Néanmoins divers organismes interviennent : caisse des Français de l'étranger, centre national des soins à l'étranger, centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss). On gagnerait à ce que leur coopération s'intensifie, de même que la lutte contre la fraude.
Sur le champ de la protection sanitaire et sociale, la Cour aborde des sujets d'actualité et d'autres, que l'on avait oubliés, pour vous aider à faire évoluer le système dans le respect de ses valeurs fondamentales.
Paul Blanc . - Il faut donc voter la réforme des retraites.
Alain Vasselle , rapporteur général . - Il n'y a pas de sanction, disait votre prédécesseur. De fait, il n'y en pas d'autre aux dysfonctionnements que vous relevez que les amendements des parlementaires. Lorsque nous l'interrogeons, le Gouvernement se plaît en effet à nous répondre que vos observations manquent de fondement. Aussi aurions-nous besoin d'un argumentaire sur chaque mesure que vous proposez. En avez-vous d'ailleurs calculé le produit total ?
Ma question suivante a trait à la procédure de réforme dans le secteur social. Le Parlement a été saisi de la réforme de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et de celle des retraites, mais l'on retrouve les mesures financières dans les lois de financement et de finances pour 2011 ; le volet recettes du PLFSS sera d'ailleurs très lourd. N'aurait-il pas été plus pertinent de nous les communiquer en même temps ? L'Assemblée nationale envisage de proposer pour la Cades une solution différente de celle que nous avions retenue ; ce faisant, ne va-t-elle pas fragiliser l'équilibre des comptes de l'assurance maladie ? Est-il pertinent de mobiliser de manière anticipée le fonds de réserve des retraites (FRR) et de prolonger la Cades de quatre ans. Est-il judicieux de diversifier les ressources de celle-ci ? Enfin, l'établissement d'un tableau patrimonial de la sécurité sociale et la modification de la composition du conseil d'administration de la Cades sont-ils de nature à vous conduire à lever les réserves que vous aviez émises sur cet établissement en certifiant les comptes de l'Etat ?
Didier Migaud, Premier président . - Alain Vasselle est un expert. Sur les argumentaires, la Cour des comptes est prête à participer à des réunions de travail avec vous.
Pour obtenir des résultats, il faut agir sur la dépense et sur les recettes : l'équilibre s'impose pour la sécurité sociale. Agir sur la dépense, cela veut dire rechercher les économies ; nous n'avons pas de chiffre global à cet égard. Il est également possible de faire évoluer moins fortement la dépense. La Cour ne préconise pas une remise en cause du modèle social, elle signale des marges d'économies possibles, des actions que l'on peut cibler davantage - il y va de 15 milliards pour les niches. Nous proposons une carte, pas un menu, nous amenons une boîte à outils, nous ouvrons des pistes que l'on explorera progressivement si l'on ne veut pas que le malade meure guéri. Mais les parlementaires sauront être sages....
On peut, en situation de crise, concevoir un déséquilibre, à condition qu'il y ait rapidement retour à l'équilibre.
Le Parlement examine quatre projets de loi avec des dispositions à caractère social. La procédure est contrainte pour la Cades car on ne peut déroger à une loi organique que par une disposition organique. Cela peut certes créer une difficulté de calendrier. Lorsque vous l'avez examinée, les mesures financières étaient inconnues. Les mesures pour 2011 figureront dans le PLFSS et dans le PLF - le Premier ministre a rappelé le monopole des lois financières dans une circulaire. La Cour, qui ne veut pas intervenir dans le dialogue entre le Gouvernement et le Parlement, ni entre l'Assemblée nationale et vous, a toujours considéré qu'il fallait assurer une recette pérenne à la Cades et éviter de toucher à sa durée de vie. Des circonstances exceptionnelles peuvent justifier un allongement mais ce n'est pas le choix que nous privilégions dans nos recommandations : nous aimons la CRDS car c'est un prélèvement bien adapté, avec une assiette large, qui évolue en fonction de la croissance économique et suscite la confiance des investisseurs. L'affectation de recettes nouvelles, à la dynamique variable, exige des mécanismes rigoureux de contrôle, comme vous l'avez décidé. Le FRR constitue le seul effort des générations présentes en faveur des futures et la Cour n'est pas totalement rassurée sur le retour à l'équilibre des régimes de retraites en 2018 ; dès lors, sa disparition peut constituer un handicap supplémentaire.
La logique voulait que l'on rattachât plutôt la Cades à l'univers de la sécurité sociale. Le tableau patrimonial et la modification du conseil d'administration marquent une évolution positive, conforme à nos recommandations et qui peut être de nature à lever la réserve que nous avions toujours exprimée sur la Cades : cela va plutôt dans le bon sens.
Alain Vasselle , rapporteur général . - Je relève qu'il n'y a pas de difficulté pour organiser la levée d'une réserve - il est vrai que cela ne coûte rien... Le groupe de travail de Raoul Briet a couché ses propositions sur le papier. Sont-elles de nature à régler les difficultés de construction et de suivi de l'Ondam signalées par la Cour ? Nous restons sur notre faim quand nous l'analysons et espérons plus de pertinence.
Vous avez donné votre sentiment sur les économies. Pour 2011, le Gouvernement propose d'en réaliser 2,5 milliards, avec un Ondam à 2,9 % et un déficit de 11 milliards. Ces mesures d'ampleur limitée ont un caractère plus conjoncturel que structurel. Vous avez dénoncé l'insuffisance du pilotage du secteur hospitalier : l'administration centrale est défaillante et la maîtrise d'ouvrage stratégique très faible. Quelles initiatives suggérez-vous et le comité de pilotage récemment mis en place suffira-t-il ? Je sors d'une audition avec Mme Podeur, la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, qui réagit très vivement aux critiques de la Cour...
Gilbert Barbier . - Certains établissements, notez-vous, sont revenus à l'équilibre. Mais pas tous. Or, la mise sous tutelle d'établissements est très limitée et les déficits demeurent. Le retour à l'équilibre budgétaire n'est-il pas possible partout ? S'agissant de la convergence intersectorielle, où en est-on ? Vous avez évoqué les dépassements de la médecine de ville, ne faudrait-il pas refuser le formidable gâchis de certains examens inutiles ?
On parle toujours d'économies, par référence aux chiffres de l'année précédente, mais ne faudra-t-il pas un jour faire une entorse aux sacro-saints principes de 1945, pour ne plus rembourser les petits risques aux catégories sociales favorisées ? Cela me semble inévitable.
Patricia Schillinger . - Monsieur le Premier président, pouvez-vous faire le point sur le régime local alsacien ? Sommes-nous mieux placés au niveau de la gestion des dépenses ou des économies ?
Guy Fischer . - Un des principaux thèmes d'actualité porte sur l'ampleur du coup de rabot sur les niches fiscales et sociales. L'enjeu avoisine 120 milliards d'euros, dont 45 milliards au titre des cotisations sociales. Ne pourrait-on aller plus loin pour rétablir une sorte d'égalité ?
Ma deuxième interrogation concerne le reste à charge. Avec François Autain, j'avais déposé l'an dernier un amendement tendant à limiter les dépassements d'honoraires pratiqués par les spécialistes. En vain. On comprend que les mutuelles s'efforcent de mettre en place des verrous. Quelles conséquences ont ces dépassements sur les cotisations complémentaires ?
Aujourd'hui, la Cades va devoir reprendre 130 milliards d'euros de dettes. Le Gouvernement, François Baroin et Alain Vasselle se livrent ici à un jeu de poker menteur. Nous savons tous que la CRDS représente le principal gisement de ressources.
Erigée en thème favori par la majorité de la commission, la lutte contre la fraude sert à stigmatiser les plus pauvres de nos concitoyens,...
Jean-Marie Vanlerenberghe . - Pourquoi établissez-vous un lien entre fraude et pauvreté ?
Guy Fischer . - ...malgré une incidence marginale pour les recettes de l'assurance maladie.
Enfin, j'insiste pour que la révision générale des politiques publiques (RGPP) ne porte pas atteinte à l'humanisation des services, à l'heure où six mille emplois ont déjà été supprimés par le traitement automatisé de certaines prestations. Il ne faut pas oublier les fondamentaux !
Didier Migaud, Premier président . - Les déficiences de la tutelle... La Cour ne partage pas l'opinion de la directrice générale de l'offre de soins, que vous avez rapportée, mais il reste que des mesures structurelles sont souhaitables. Elles sont d'ailleurs annoncées depuis trois ans par l'administration centrale du ministère de la santé. Vous avez mentionné la création d'un comité de pilotage ainsi que d'un groupe de travail. Leur réussite dépendra des ressources humaines mises à leur disposition. Or, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et la direction de la sécurité sociale (DSS) manquent de professionnels comparables à ceux qui existent dans le secteur privé, avec des postes vacants ou non inscrits au budget. Un renforcement est indispensable notamment pour la maîtrise d'ouvrage du système informatique, l'un des plus considérables dans notre pays. Nous pensons en outre que le ministère manque de capacité d'audit, interne ou externe. Il y a là d'importantes marges de progression.
La situation financière de la branche maladie peut être améliorée en agissant sur les ressources et sur les dépenses. Les recettes pourraient être améliorées en diminuant les niches sociales. Les actions engagées à ce titre vont dans le bon sens ; il reste à les intensifier. Il serait également utile de revoir certaines dépenses, comme en matière de radiographie. De même, aucune contrepartie n'a été demandée aux chirurgiens-dentistes lorsque leurs tarifs ont été révisés, alors qu'on aurait pu penser à une certaine maîtrise du coût des prothèses.
En matière de fraude, la Cour ne stigmatise personne. Sans chercher à plaire ni à déplaire, elle exprime ce qu'elle a constaté, à l'issue d'un processus spécifique reposant sur le principe du contradictoire, avec une décision collégiale. Nous disons qu'il ne faut ni surestimer la fraude ni la sous-estimer car un point de fraude aux prestations coûte 3 milliards d'euros. Ce n'est pas négligeable !
Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre à la Cour des comptes . - A propos de l'Ondam, nos conclusions rejoignent celles du rapport Briet, citées par Alain Vasselle : accroître la transparence et l'explicitation du calcul avant le vote parlementaire est une bonne chose, de même qu'un suivi plus rapide par la suite. Encore faut-il que l'objectif repose sur des bases réalistes issues de données comptables. La Cour insiste sur ce dernier point.
En matière d'assurance maladie, deux postes de dépenses peuvent faire l'objet d'économies : l'hôpital et les affections de longue durée (ALD).
Les ALD représentent aujourd'hui 65 % du total des remboursements de l'assurance maladie. Contrairement à la représentation nationale et à la Haute Autorité de santé, nous ne nous sommes pas récemment penchés sur ce sujet. Un début de solution figure dans le PLFSS pour 2011, dont une disposition tend à traiter d'une part l'identification de l'affection et le suivi des intéressés, d'autre part leur prise en charge à 100 %. Il sera donc possible d'améliorer la surveillance des personnes présentant un risque aggravé, sans les prendre totalement en charge. La Cour ne méconnaît pas le caractère très sensible du sujet. L'essentiel de ces dépenses est concentré sur un nombre assez faible d'assurés sociaux.
A toutes fins utiles, je précise que nous n'avons pas travaillé sur le bouclier sanitaire... En revanche, nous avons consacré, il y a deux ans, une étude au reste à charge. En moyenne, les Français sont remboursés à 75 % mais avec un nombre croissant de personnes prises en charge à 100 %, il en résulte que les autres voient leur taux de couverture baisser. Certains de nos concitoyens non couverts par le dispositif des ALD pourraient donc trouver abusives des cotisations les laissant assumer une bonne moitié des frais de soins.
J'en viens à l'hôpital. Il est vrai que peu d'établissements sont placés sous tutelle. Et la Cour estime que les plans de redressement mis en place sont peu rigoureux et guère contraignants ; elle regrette l'insuffisance du contrôle exercé sur les résultats obtenus. Cela dit, les nouveaux plans sont plus rudes. Tous les CHU ou presque ont lancé cette année des opérations énergiques de retour à l'équilibre, en raison d'un endettement excessif. Sans être injustifié en soi, le plan « hôpital 2007 » a comporté des investissements surdimensionnés, avec un recours trop massif à l'emprunt pour les financer. Espérons que désormais les ARS suivront tout cela de près : elles n'ont guère le temps d'attendre.
La tarification à l'activité est sans doute le moins mauvais système de financement des hôpitaux, mais ceux-ci n'ont pas pu s'adapter suffisamment vite à la nouvelle donne. D'où les déficits actuels.
Gilbert Barbier a évoqué la convergence intersectorielle, dont nous avions souligné les pré-requis dans des rapports précédents. Nous nous penchons actuellement sur la convergence entre certains groupes homogènes de malades (GHM), en attendant d'avoir une vue plus prospective dans un an.
La Cour a critiqué la connaissance tardive des tarifs hospitaliers, repoussée aujourd'hui en avril ou en mai. Certes, la loi de financement n'est promulguée qu'en décembre, mais ses travaux préparatoires devraient permettre de calculer les tarifs dès le début de l'année. Les objections techniques du ministère ne nous ont pas convaincus.
Le cas particulier de l'Alsace-Moselle est intéressant mais nous ne disposons pas d'étude spécifique.
Alain Vasselle , rapporteur général . - Pourriez-vous nous exposer les arguments techniques avancés par la DGOS pour justifier le délai nécessaire au calcul des tarifications hospitalières ? Que suggérez-vous au Sénat pour contraindre le Gouvernement à progresser ?
Que pensez-vous du report de la fermeture de certains services de chirurgie ou de certains plateaux techniques ? Ce mouvement augmentera la concentration des établissements mais le véritable enjeu concerne la santé et la sécurité de nos concitoyens.
Dans quelle mesure l'hôpital peut-il contribuer à réduire les dépenses de l'assurance maladie ?
J'en viens aux niches sociales car les calculs des uns et des autres présentent de considérables divergences. Ainsi, l'assiette des stocks-options est évaluée à 3 milliards d'euros par la Cour des comptes alors que le ministère, en annexe au PLFSS, annonce 1,7 milliard. Comment expliquez-vous cet écart ?
L'an dernier, le Gouvernement s'était opposé à ma proposition d'annualiser les allégements de charges ; il semble aujourd'hui l'accepter, tout en affirmant qu'elle ferait disparaître plus de 80 000 emplois. L'objection est-elle fondée ? Peut-on réduire les niches sociales sans compromettre la compétitivité des entreprises et sans nuire à l'emploi ?
La crise a principalement provoqué une baisse drastique des recettes. Il faut donc agir à la fois sur les dépenses et les ressources.
Jean-Pierre Godefroy . - La Cour s'est-elle penchée sur les exonérations dont bénéficient les heures supplémentaires ? A-t-elle étudié leurs conséquences pour l'emploi ?
Yves Daudigny . - Le secteur médico-social est financé à la fois par les collectivités territoriales et par l'assurance maladie. Compte tenu de l'état des finances locales, certains proposent de reporter certaines charges sur l'assurance maladie. J'en citerai trois exemples.
D'abord, parmi les 3 milliards d'euros perçus par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), un milliard alimente actuellement l'Ondam pour constituer l'objectif global de dépenses, au lieu de rester affecté aux personnes âgées ou handicapées.
Ensuite, la question du financement des aides soignantes bloque la signature de la convention tripartite de deuxième génération entre l'assurance maladie et les collectivités territoriales.
Enfin, le rapport Jamet propose que l'assurance maladie reprenne à son compte des financements conjoints avec les collectivités territoriales. Je sais que cette suggestion est contraire à tout ce que l'on a dit ce matin, puisqu'elle tend à augmenter les charges de l'assurance maladie...
Marc Laménie . - L'évolution à la hausse de certaines lignes de dépenses est inquiétante. Je pense notamment aux soins infirmiers ou aux transports sanitaires, malgré les efforts de rigueur engagés. A propos des dépenses de gestion, je n'imagine guère qu'un informaticien suggère d'économiser sur le budget de l'informatique... J'insiste aussi sur l'importance de la présence humaine dans les caisses primaires car la dimension relationnelle est fondamentale pour les usagers.
Claude Jeannerot . - Les niches sociales représentent potentiellement une source considérable de recettes mais on les a toujours justifiées par la recherche d'une efficacité sociale ou économique. Leur incidence effective aujourd'hui constitue un critère déterminant pour trancher leur sort.
Jacky Le Menn . - Peut-on craindre une accélération du report des dépenses en direction des régimes complémentaires ? Faut-il définir un reste à charge plafond ?
L'hôpital subit la poursuite d'une révolution copernicienne : autrefois, on calculait les dépenses pour en déduire les prix de journée ; ensuite, le budget global a opéré un blocage historique des ressources hospitalières en figeant la situation respective des établissements ; aujourd'hui, les recettes découlant de la tarification à l'activité déterminent le montant des dépenses. Pensez-vous que les hospitaliers puissent suivre le rythme de ces évolutions ?
Enfin, le secteur optionnel créé par la loi HPST peut-il éviter la dérive des dépenses ?
Didier Migaud, Premier président . - Les agences régionales de santé (ARS) viennent de se mettre en place. Il serait difficile de dresser même un premier bilan.
Les dépenses hospitalières représentent un peu moins de la moitié du budget de l'assurance maladie. Leur part diminue, en France et dans les pays voisins. Cela suggère que l'effort de maîtrise des coûts est plus intense dans le secteur hospitalier qu'en matière de soins de ville.
En 2009, le Haut Conseil de l'assurance maladie a évoqué certaines tendances, avec une progression inférieure à celle du Pib, l'écart se situant entre un demi-point et un point par an. Cette réflexion est-elle gravée dans le marbre ? Je n'en suis pas certain...
S'agissant des stock-options, l'estimation de 3 milliards d'euros a été réalisée à une certaine époque ; le Gouvernement s'est fondé sur une période plus récente pour aboutir à 1,7 milliard. Le rapporteur de la Cour des comptes avait puisé son information directement dans les états financiers des entreprises du CAC 40. Mon prédécesseur, Philippe Séguin, avait repris son estimation. Nous avons fait de même dans notre récent rapport sur les niches fiscales et sociales. Au demeurant, il faut en la matière prendre en considération l'effet que toute nouvelle taxation peut avoir sur les comportements, en réduisant la base taxable. Et n'oublions pas le contexte économique ! En tout état de cause, les chiffrages ne fournissent que des ordres de grandeur. Cela dit, dans la plupart des cas, nous reprenons les montants calculés par Bercy.
Sur le plan conceptuel, l'analyse des niches fiscales et sociales n'est pas sans difficultés quant à leur périmètre et à leur constance, car une niche fiscale d'aujourd'hui peut devenir demain une simple modalité permettant de calculer l'impôt. La plupart des autres pays affrontent les mêmes difficultés.
Les exonérations fiscales ou sociales sont trop souvent décidées sans étude préalable d'impact, ni évaluation par la suite. La Cour publie régulièrement des travaux sur ces dépenses budgétaires transformées en dépenses fiscales.
Le régime applicable aux heures supplémentaires a été chiffré par le conseil des prélèvements obligatoires (CPO) : le coût total du dispositif avoisine 4,1 milliards d'euros, dont 1,2 au titre de l'impôt sur le revenu, avec un certain effet d'aubaine. Le CPO propose plusieurs scénarios, allant de la suppression pure et simple du dispositif à son atténuation sur certains points, par exemple en réintroduisant cette rémunération dans l'assiette de l'impôt sur le revenu. Une question de principe se pose : est-il légitime qu'un revenu du travail soit exonéré de toute contribution fiscale ou sociale ?
Nous pouvons formuler des constats et des suggestions ou poser des questions, mais il revient aux politiques de trancher. Les manquements aux recommandations de la Cour des comptes ne sont pas sanctionnés, ce qui est sain, car l'inverse conduirait au gouvernement des juges. Nous voulons seulement alimenter le débat politique.
J'observe enfin que le déficit de la sécurité sociale est antérieur à la crise. Le problème est donc structurel.
François Autain . - L'exercice auquel vient de se livrer le Premier président est hélas entouré d'une certaine confusion puisque le Gouvernement ignore systématiquement et avec superbe les recommandations formulées par la Cour à propos des comptes sociaux. Cela permet à notre rapporteur général de donner brièvement l'illusion qu'il est dans l'opposition, mais cela ne dure guère, puisqu'il rejoint la majorité en séance publique.
La Cour des comptes a-t-elle évalué l'incidence pour l'emploi de l'exonération de cotisations dont bénéficient les salaires ne dépassant pas 1,6 Smic ? Compensé par le budget général, ce dispositif représente environ 30 milliards d'euros par an.
Mme Ruellan a dit que la tarification à l'activité était le moins mauvais système. Pourtant, des effets pervers subsistent : le dispositif idéal reste à trouver. Par exemple, l'imagerie médicale est couverte par le forfait applicable à l'hospitalisation publique alors qu'elle en est exclue pour le secteur privé. D'où la multiplication excessive des actes dans le privé ; d'où aussi l'appétence des radiologues pour l'activité libérale. Le rapport de la Cour des comptes mentionne cette anomalie. Que pouvez-vous recommander pour l'éliminer ?
Jean-Louis Lorrain . - Je pense qu'une meilleure interface entre les secteurs sanitaire et médico-social permettrait de raccourcir certaines hospitalisations.
D'autre part, que pensez-vous des réseaux de santé, qui me semblent pouvoir être la meilleure des choses... ou la pire !
Alain Milon . - Le coût des soins dentaires peut dissuader certains, ce qui fait courir un risque à la santé publique. La Cour a-t-elle des informations sur la renonciation ou le refus de soins opposé aux titulaires de l'aide médicale d'Etat (AME) ?
Paul Blanc . - La fermeture d'établissements ou de services a pour corollaire l'accroissement des transports sanitaires. En outre, les établissements d'accueil ont souvent des frais très élevés, dus à leur hyperspécialisation.
Annie Jarraud-Vergnolle . - Le rapprochement des secteurs sanitaire et médico-social figure parmi les objectifs des ARS, mais il est trop tôt pour évaluer leur action en ce domaine. La Cour des comptes abordera-t-elle ce thème au cours des années à venir ?
Une précédente loi de financement de la sécurité sociale a créé un secteur optionnel de dépassement d'honoraires. Ce dispositif a-t-il été évalué ?
Avez-vous chiffré la fraude au RMI ?
Quel est le montant des dépenses à la charge de l'assurance maladie entraîné par la vaccination contre la grippe A (H1N1) ?
Enfin, les titulaires de pension d'invalidité ne l'obtiennent en général qu'après deux ans d'arrêt maladie. Votre rapport regrette à ce propos l'absence d'accompagnement vers l'emploi. Pourriez-vous nous en dire plus ?
Ronan Kerdraon . - Yves Daudigny a évoqué les finances départementales, contraintes, pour ne pas dire asphyxiées, en raison des prestations transférées par l'Etat. A ce propos, j'ai lu avec attention une note de la Cour des comptes demandant que l'Etat revoie les conditions de financement des prestations transférées aux départements « sans leur donner les moyens... de modifier les dispositifs eux-mêmes ». Pourrions-nous dépasser cette formule diplomatiquement satisfaisante mais sibylline, pour obtenir quelques précisions sur les pistes envisagées ?
Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre . - Nous nous sommes penchés cette année sur les principes de 1945 et le reste à charge. Antérieurement, nous avions dit qu'en l'absence de réforme structurelle de l'offre de soins, réduire les remboursements serait la seule source d'économies. Certains disent qu'il est déjà trop tard car les réformes structurelles mettent du temps pour produire leurs effets. C'est vrai pour l'hôpital mais aussi pour la médecine de ville.
Bien que la Cour des comptes ne soit pas gauchiste, elle a regretté que l'Etat ait perdu la main en matière d'honoraires, pour avoir tout misé sur le domaine conventionnel.
Monsieur Daudigny, la Cour n'a pas abordé les transferts entre l'Etat et l'assurance maladie, non plus que les charges imposées à la fois aux départements et à la sécurité sociale. J'observe à ce propos que l'enveloppe médico-sociale est fixée chaque année ne varietur, d'où une économie pour la CNSA.
Tout a été dit au sujet des niches.
Nous n'avons pas examiné le nouveau secteur optionnel car il n'a toujours pas été mis en application. Au demeurant, il suscite quelques interrogations, car le passage probable de médecins du secteur I au secteur optionnel ne sera sans doute pas accompagné d'un mouvement symétrique en provenance du secteur II.
M. Autain a dit que le Gouvernement ignorait les recommandations de la Cour.
François Autain . - C'était schématique. Il s'agissait des recettes.
Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre . - Certaines de nos recommandations ne sont pas faciles à suivre mais nous ne faisons pas de politique.
Alain Gournac . - M. Autain, si !
Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre . - M. Vasselle estime qu'une de ses recommandations repoussée l'an dernier par le Gouvernement pourrait être acceptée pour 2011. Il ne faut donc jamais désespérer ! En outre, les propositions de la Cour restent valables plusieurs années.
Nous n'avons pas chiffré l'incidence qu'auraient pour l'emploi les préconisations du CPO. Quant à l'exonération de cotisations sociales sur les bas salaires, elle profite principalement à des secteurs non délocalisables. C'est utile pour procurer un emploi à des personnes peu qualifiées mais sans effet positif pour le développement du pays. Ainsi, l'industrie textile est moribonde en France alors qu'elle est florissante en Allemagne. Ne favorisant guère l'innovation, cette mesure ne prépare pas l'avenir.
J'en viens à la tarification à l'activité. Il est vertueux de rémunérer les hôpitaux en fonction de ce qu'ils font mais les établissements peinent à réaliser qu'ils sont désormais nus devant la vérité : un déficit signe une attractivité insuffisante ou l'obligation de se restructurer. Sans préconiser la fermeture d'établissements, nous souhaitons que tous équilibrent leurs comptes, quitte à ce qu'une dotation spécifique intervienne dans certaines zones, par exemple en montagne.
Il est exact que la fermeture de services peut augmenter les dépenses de transport, mais trop de trajets entre le domicile et l'hôpital sont indûment pris en charge par l'assurance maladie. De plus, certains patients évitent déjà les services chirurgicaux n'exerçant qu'une faible activité.
Paul Blanc . - La polyvalence des chirurgiens est mise en cause.
Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre . - Quant à l'imagerie médicale, je souligne que les appareils fonctionnent davantage dans le secteur privé. En délivrant des autorisations d'équipements lourds sous réserve de coopération entre le secteur public et la médecine libérale, on obtient des plages d'utilisation plus larges. Notre rapport souligne que la tarification excessivement élevée des actes radiologiques freine l'équipement du pays malgré les progrès sur le coût unitaire des actes. Le manque de personnel qualifié aggrave encore la situation.
Monsieur Lorrain, la Cour ne s'est pas penchée cette année sur l'interface entre le secteur sanitaire et les structures médico-sociales, mais l'aval post-hospitalier pose un problème avéré. Nous comptons sur les ARS pour améliorer l'indispensable coordination.
Nous pensons que les maisons de santé constituent une bonne formule, mais nous n'avons pas encore abordé les réseaux de santé. L'an prochain, nous nous pencherons sur la coopération entre l'hôpital et la médecine de ville. Les réseaux de santé prennent souvent appui sur l'hôpital.
Monsieur Milon, nous n'avons pas consacré d'étude spécifique aux titulaires de l'AME, mais la question de l'évitement de soins se pose pour les patients affiliés à la couverture maladie universelle (CMU). Il en va de même pour le refus de soins. Des opérations de testing ont montré que les chirurgiens-dentistes opposaient le plus souvent un refus à ces catégories de patients.
Pour estimer les fraudes au RMI, nous avons repris les travaux de la Cnaf, qui les estime à 3 % au moins des prestations. Ce n'est pas pour surprendre, puisque les personnes rencontrant les plus graves difficultés financières peuvent être tentées d'optimiser les prestations reçues, a fortiori lorsque leurs revenus sont très fluctuants.
Vous avez dû recevoir notre rapport sur la vaccination contre la grippe A (H1N1).
Muguette Dini , présidente . - Il ne nous est pas encore parvenu.
Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre . - Il a quitté la Cour vendredi. Cette grippe a coûté 95 millions d'euros à l'assurance maladie, répartis pour moitié entre l'hôpital et les soins de ville.
J'en viens aux prestations d'invalidité, vieux système inchangé depuis sa mise en place il y a soixante ans. Les invalides sont les délaissés de la protection sociale, sans doute par manque d'associations les représentant.
Alain Vasselle , rapporteur général . - Avez-vous évalué l'incidence de la grippe A (H1N1) pour le budget de l'Etat ?
Rolande Ruellan, présidente de la 6 e chambre . - Tout figure dans le rapport.
Nous n'avons pas examiné les transferts de prestations entre l'Etat et les départements, comme la prestation de compensation du handicap ou l'allocation personnalisée d'autonomie.
Laurent Rabaté, conseiller-maître à la Cour des comptes, rapporteur général . - Je propose à M. Vasselle d'organiser une réunion technique consacrée aux niches fiscales et sociales. Bien que la vérité objective soit difficile à établir en ce domaine, nous ne pensons pas que nos calculs pour 2007 aient été surévalués, mais nous avons repris pour 2009 l'estimation du Gouvernement relative aux stock-options. De façon générale, nous ne nous distinguons que par exception des chiffrages ministériels. La principale exception concerne les indemnités de licenciement, les évaluations du Gouvernement nous semblant très insuffisantes.
J'en viens aux tarifs hospitaliers. Idéalement, les gestionnaires voudraient en disposer dès le 1er janvier, alors que le ministère préfère se prononcer au vu des données complètes portant sur l'exercice écoulé. Il nous semble que la relative stabilité des dépenses permettrait de déplacer le curseur vers le début de l'année, ce qui suppose probablement une adaptation réglementaire, tenant compte du fait que le conseil de l'hospitalisation doit formuler un avis. L'administration n'y est d'ailleurs pas totalement opposée, puisque la DGOS par exemple a manifesté un intérêt prudent pour cette idée au cours de la phase contradictoire de nos travaux.