C. L'ENJEU SPÉCIFIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES HANDICAPÉES VIEILLISSANTES
Parmi les questions qui devront être traitées dans le cadre de la réforme de la prise en charge de la perte d'autonomie figure celle des personnes handicapées vieillissantes.
Ce sujet, qui a fait l'objet d'une étude spécifique de la CNSA en octobre 2010, a été soulevé à plusieurs reprises au cours des auditions organisées par votre rapporteur.
Un premier enjeu concerne l'appréhension statistique du phénomène de vieillissement des personnes handicapées . Il apparaît sur ce point que les données disponibles sont à la fois anciennes et peu nombreuses.
Un autre enjeu tient aux limites des définitions traditionnellement admises concernant le vieillissement . Une personne handicapée risque bien souvent d'être touchée par le vieillissement avant la limite de soixante ans. De ce point de vue, la CNSA recommande de ne pas constituer de catégorie administrative liée à l'âge, d'être en mesure de prendre en compte la spécificité du vieillissement de la personne handicapée et d'en améliorer l'accompagnement, et d'anticiper les évolutions générées par le vieillissement.
La question du vieillissement des personnes handicapées renvoie également à celle de leur accès aux soins et de la qualité du suivi médical dont elles bénéficient . Certains organes ou fonctions, notamment les dents, les yeux ou l'ouïe, peuvent être affectés d'un vieillissement précoce lorsque le suivi médical tout au long de la vie n'a pas pris en compte les spécificités de la personne handicapée.
Se pose enfin la question de l'adaptation des structures d'accueil aux besoins des personnes handicapées vieillissantes . S'il n'est sans doute pas souhaitable d'engager une médicalisation massive des établissements accueillant des personnes handicapées, les Ehpad ne constituent pas nécessairement les lieux d'hébergement les plus adaptés pour ce type de public.
D. LES ÉVOLUTIONS SOUHAITABLES CONCERNANT LA GOUVERNANCE DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL
1. Un rôle de la CNSA amené à se renforcer
A l'origine chargée de centraliser et répartir les crédits du secteur médico-social, la CNSA a vocation à voir son rôle évoluer de celui de caisse vers celui d'une véritable agence en charge de l'animation et du pilotage des politiques médico-sociales mises en oeuvre sur le territoire.
Dans la perspective de la réforme de la prise en charge de la perte d'autonomie, cette mission devrait également s'accompagner d'un renforcement de son expertise sur la question des personnes âgées dépendantes. La participation au développement de la connaissance sur les enjeux à moyen terme de la perte d'autonomie figure d'ailleurs parmi les missions principales assignées à la CNSA dans la cadre de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG) qu'elle a signée avec l'Etat pour les années 2012 à 2015.
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La nouvelle COG 2012-2015 définit pour quatre années les principales missions de la CNSA, articulées autour d'objectifs prioritaires : L'amélioration de la gestion de la compensation collective, à travers un suivi fin des dépenses de l'OGD (objectif 1), la mise en oeuvre d'une politique de développement de l'efficience (objectif 2), la structuration des échanges avec les ARS, en appui à la programmation et à la gestion des campagnes budgétaires (objectif 3). Le suivi de la mise en oeuvre de la compensation individuelle et la contribution à son harmonisation sur le territoire national à travers le développement de la connaissance relative à l'allocation personnalisée d'autonomie et à la prestation de compensation du handicap, et le renforcement de l'équité d'accès à ces prestations (objectif 4), l'amélioration de la remontée d'informations et de données (objectif 5), le renforcement de l'efficience des actions de modernisation et de professionnalisation de l'aide à domicile (objectif 6). La participation au développement de la connaissance des enjeux à moyen terme de la perte d'autonomie grâce à la production et à la mise à disposition d'informations en la matière. L'optimisation de la gestion interne de la CNSA et la structuration des échanges avec les autres acteurs publics du champ de l'aide à l'autonomie.
Source : Annexe 8 au PLFSS pour 2013
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Un renforcement du pilotage des systèmes d'information apparaît également indispensable afin de permettre à la CNSA de disposer d'informations plus fines sur la situation des établissements accueillant des personnes âgées.
Enfin, ainsi que le recommande le rapport d'information de l'Assemblée nationale publié en juin 2010 et relatif à la perte d'autonomie des personnes âgées 14 ( * ) , le rôle de la caisse d'animation de l'activité médico-sociale des ARS pourrait être renforcé. Cela passerait notamment par un appui dans la mise en oeuvre des schémas régionaux de l'organisation médico-sociale et des Priac.
2. Une place des départements à conforter
Les transferts progressifs de compétences vers les départements ont contribué au renforcement considérable de leur rôle et de leur expertise en matière d'action sociale. En 2010, les dépenses nettes d'aide sociale des départements se sont élevées à 30,3 milliards d'euros , pour des budgets globaux de fonctionnement de 53,9 milliards d'euros 15 ( * ) .
L'aide sociale aux personnes âgées , deuxième poste de dépenses derrière la gestion du revenu de solidarité active (RSA), s'est élevée cette année-là à 6,5 milliards d'euros . Le versement de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) en représente une part essentielle.
Or, le poids de la prise en charge de cette prestation sur les budgets départementaux est aujourd'hui considérable et s'est accentué au fil du temps, déséquilibrant le partage initialement prévu entre l'Etat et les départements.
Sur la période 2003-2009, les dépenses brutes d'Apa ont augmenté de 5,9 % en moyenne annuelle tandis que la participation du fonds de financement de l'Apa (Ffapa) puis de la CNSA à partir de 2004 ne progressait que de 0,9 % en moyenne par an. De ce fait, les dépenses restant à la charge des départements ont augmenté en moyenne de 8,8 % par an entre 2003 et 2009. En 2011, le taux de couverture des dépenses d'Apa par la CNSA s'est établi à 30,8 % , laissant aux départements une charge nette de 3,6 milliards d'euros.
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Evolution des dépenses d'Apa depuis 2002 |
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(en millions d'euros) |
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2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
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Dépenses d'Apa |
1 855 |
3 205 |
3 591 |
3 930 |
4 244 |
4 555 |
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Concours Ffapa/CNSA |
798 |
1 323 |
1 339 |
1 331 |
1 412 |
1 513 |
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Taux de couverture Ffapa/CNSA |
43,0 % |
41,3 % |
37,3 % |
33,9 % |
33,3 % |
33,2 % |
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Charge nette départements |
1 058 |
1 882 |
2 253 |
2 599 |
2 833 |
3 042 |
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2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 (p) |
2013 (p) |
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Dépenses d'Apa |
4 855 |
5 029 |
5 183 |
5 264 |
5 369 |
5 476 |
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Concours Ffapa/CNSA |
1 599 |
1 548 |
1 536 |
1 622 |
1 651 |
1 689 |
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Taux de couverture Ffapa/CNSA |
32,9 % |
30,8 % |
29,6 % |
30,8 % |
30,8 % |
30,8 % |
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Charge nette départements |
3 256 |
3 481 |
3 647 |
3 642 |
3 718 |
3 787 |
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Source : DGCS |
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Ces éléments invitent à réfléchir à une redéfinition du partage des charges et des responsabilités entre l'Etat et les départements, que ce soit dans le cadre de la prochaine réforme de la décentralisation ou dans celui de la prise en charge de la perte d'autonomie.
* 14 Rapport d'information n° 2647 de Valérie Rosso-Debord, députée, au nom de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, sur la perte d'autonomie des personnes âgées, juin 2010.
* 15 Drees, « Les dépenses d'aide sociale départementale en 2010 », Etudes et résultats n° 792, mars 2012.