B. LE MAINTIEN À DOMICILE : UNE PRIORITÉ POUR LES FRANÇAIS
Comme l'a annoncé le Premier ministre, le premier volet du futur projet de loi sera consacré au maintien à domicile.
Une concertation doit être engagée au mois de novembre, notamment avec les départements, les représentants du secteur des personnes âgées et les partenaires sociaux. S'agissant d'une loi de programmation, le Conseil économique, social et environnemental sera saisi du texte au premier trimestre 2014. Son adoption est envisagée d'ici la fin de l'année prochaine.
1. L'indispensable réforme de l'allocation personnalisée d'autonomie à domicile
L'allocation personnalisée d'autonomie (APA) bénéficiait en décembre 2012 à 1,22 million de personnes , un chiffre en augmentation de 1,6 % par rapport à l'année 2011 18 ( * ) . 60 % d'entre elles vivaient à domicile et 40 % en établissement, une proportion stable depuis plusieurs années.
L'APA a représenté un progrès considérable par rapport à la prestation spécifique dépendance (PSD), en particulier en raison de l'absence de recouvrement sur succession et de l'ouverture aux personnes relevant du GIR 4. Ces avancées expliquent en grande partie la forte montée en charge du dispositif jusqu'en 2005. Plus modérée depuis, l'augmentation du nombre de bénéficiaires continue de porter davantage sur l'APA à domicile que sur l'APA en établissement.
La capacité de solvabilisation de la prestation s'est dégradée au fil des années . 26 % des plans d'aide élaborés pour les bénéficiaires de l'APA à domicile sont aujourd'hui saturés, ce qui signifie que les besoins des personnes excèdent très certainement le montant maximal de prise en charge 19 ( * ) . Ce pourcentage s'élève à 44 % pour les plus dépendantes d'entre elles, qui relèvent du GIR 1.
Cette situation rend indispensable une refonte du dispositif, qui sera indissociable d'une réflexion sur un partage équitable de son financement. En 2013, comme les années précédentes, les départements assurent près de 70 % du financement de l'APA . Votre rapporteur estime nécessaire que la concertation préalable au futur projet de loi soit l'occasion d'établir un calendrier permettant d'atteindre, dans les prochaines années, un partage égal du financement de l'APA entre l'Etat et les départements . Certes, un tel ratio n'a jamais été inscrit formellement dans la loi. Il a cependant été évoqué et a constitué l'un des éléments forts permettant l'adhésion des départements à la création de l'APA en 2001.
Tableau n° 9 : Evolution des dépenses d'APA et du taux de couverture par la CNSA
|
(en millions d'euros) |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 (p) |
2014 (p) |
|
Dépense totale d'APA |
4244 |
4555 |
4855 |
5029 |
5183 |
5264 |
5368 |
5473 |
5582 |
|
Concours de la CNSA |
1412 |
1513 |
1599 |
1548 |
1536 |
1622 |
1656 |
1692 |
1717 |
|
Taux de couverture |
33,3% |
33,2% |
32,9% |
30,8% |
29,6% |
30,8% |
30,8% |
30,9% |
30,8% |
Source : CNSA
Des mesures ont été prises afin de soutenir les départements confrontés à des difficultés pour assurer le financement des trois allocations individuelles de solidarité (RSA, APA, PCH). En 2013, 170 millions d'euros ont été prélevés sur les réserves de la CNSA et sont venus alimenter un fonds exceptionnel de soutien.
Le pacte de confiance et de responsabilité signé le 16 juillet 2013 prévoit la mise en place d'un mécanisme de péréquation qui serait fondé sur le transfert des frais de gestion de la taxe foncière sur les propriétés bâties (827 millions d'euros) et ouvre aux département la faculté de relever temporairement, en 2014 et 2015, le plafond des droits de mutation à titre onéreux à hauteur d'un maximum de 4,5 %.
La réforme de l'APA à domicile doit par ailleurs être envisagée en lien avec les évolutions à apporter au rôle des caisses d'assurance vieillesse dans la prise en charge des GIR 5 et 6 . Votre rapporteur a été alerté à plusieurs reprises au cours de ses auditions sur un relatif désengagement financier de celles-ci qui met parfois certains bénéficiaires en difficulté.
2. Les efforts à mener en matière de prévention et d'accompagnement de la perte d'autonomie
Le maintien à domicile est d'autant plus aisé si la perte d'autonomie a été correctement anticipée et fait l'objet d'un accompagnement adapté.
Le rapport Aquino « Anticiper pour une autonomie préservée : un enjeu de société » formule trente-cinq recommandations sous la forme de fiches-actions thématiques tout en fournissant des éléments de méthode pour la conduite d'une politique de prévention qui soit pleinement efficace.
Celle-ci doit à la fois intervenir dans des moments de rupture (passage à la retraite, maladie en particulier) mais également tout au long de la vie (promotion d'une alimentation équilibrée et du développement des activités physiques et sportives, prévention et santé bucco-dentaire).
La prévention doit également être pluridisciplinaire , c'est-à-dire ne pas se centrer sur le sanitaire, le médico-social et le social, mais prendre en compte l'ensemble de l'environnement de la personne. Cette dimension pluridisciplinaire implique la mise en oeuvre de politiques interministérielles.
Parmi les préconisations du rapport figure la lutte contre l'isolement des personnes âgées , qui fait d'ores et déjà l'objet d'un dispositif spécifique de mobilisation nationale contre l'isolement des personnes âgées (Monalisa) lancé en décembre 2012.
Des mesures spécifiques en faveur des aidants devront également être envisagées . Le rapport d'évaluation du plan Alzheimer réalisé par le professeur Ankri fournit à ce titre des éclairages utiles. Il insiste en particulier sur la nécessité de revoir en partie la façon dont est abordée la question de la formation des aidants . Ces derniers sont en effet souvent moins à la recherche d'une formation théorique que de conseils pratiques et d'échanges plus informels autour de la prise en charge de la maladie de leurs proches fondés sur le partage d'expériences. L'expérience du plan Alzheimer devrait également contribuer à la réflexion sur le développement des structures de répit pour les aidants.
3. Le logement : un élément central de l'adaptation au vieillissement
L'adaptation des logements constitue un élément fort pour assurer le maintien à domicile le plus longtemps possible.
Le rapport Broussy recommande à ce titre de créer un « diagnostic habitat-mobilité » à partir de soixante-quinze ans qui serait pris en charge par les mutuelles et les institutions de retraite complémentaire. La généralisation de ces diagnostics impliquerait en parallèle de renforcer les efforts en faveur du développement du métier d'ergothérapeute .
Le développement de formules de logement intermédiaires entre le domicile et l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) pourrait également être étudié en s'appuyant sur une analyse approfondie des dispositifs déjà existants, notamment des logements-foyers. Le rapport Broussy suggère la création d'une nouvelle catégorie d'établissements, la « résidence plate-forme de quartier » , qui aurait pour mission de proposer un ensemble de services (hébergement, animation, services à domicile, information, notamment) au sein d'un quartier.
* 18 Programme de qualité et d'efficience « Invalidité et dispositifs gérés par la CNSA » annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
* 19 Drees, Etudes et résultats, « Une analyse des montants des plans d'aide accordés aux bénéficiaires de l'APA à domicile au regard des plafonds nationaux applicables », n° 748, février 2011.