Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 : Examen des articles

CHAPITRE IV

RENFORCER LES POLITIQUES DE SOUTIEN À L'AUTONOMIE

Article 37
Régime adapté de financement des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes

Cet article propose que les départements puissent opter pour la fusion des sections « soins » et « dépendance » pour le financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et des unités de soins de longue durée (USLD).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé : un régime adapté de financement des Ehpad et USLD

A. Une partition du financement des établissements de plus en plus remise en cause

1. Des règles de financement complexes

a) La tripartition du financement des établissements

Le financement actuel des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et des unités de soins de longue durée (USLD) repose sur une répartition des charges et des ressources entre trois sections tarifaires relevant de règles et de financeurs différents :

- une section « soins », financée intégralement par la sécurité sociale (branche autonomie pour les Ehpad, branche maladie pour les USLD) via les agences régionales de santé (ARS) ;

- une section « dépendance », financée par les conseils départementaux par le biais d'une prestation individuelle, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en établissement, avec une participation des résidents qui représente environ un tiers du total en moyenne ;

- une section « hébergement » financée par les résidents, qui peuvent toutefois bénéficier de l'aide sociale à l'hébergement (ASH), financée par les départements, à ce titre en fonction de leurs ressources.

Les dépenses de soins des Ehpad sont financées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dans le cadre de l'objectif global de dépenses (OGD).

Le financement de la section dépendance repose aussi en partie sur la sécurité sociale par le biais d'un concours de la CNSA aux départements, dont le montant global est limité à 7,70 % des recettes fiscales de la caisse^1084(*). Il représente en moyenne 40 % des dépenses d'APA (y compris l'APA à domicile)^1085(*). L'article 10 du PLFSS propose toutefois de minorer ce pourcentage en conséquence de l'affectation à la branche autonomie de 0,15 point de CSG supplémentaire à compter de 2024^1086(*).

b) La détermination des forfaits soins et dépendance

• Le montant du forfait global relatif aux soins est arrêté annuellement par le directeur général de l'ARS. Il prend notamment en compte le niveau de dépendance moyen - évalué à l'aide de la grille AGGIR^1087(*) -, et les besoins en soins requis des résidents - opérés à l'aide du référentiel « PATHOS » -, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente.

Le cas échéant, ce forfait inclut des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d'accueil particulières ou à la mission de centre de ressources territorial, définis dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM). Il peut tenir compte de l'activité réalisée. Il peut également financer des mesures de revalorisation des personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par les forfaits dépendance et hébergement^1088(*).

Les dépenses couvertes par le forfait soins

Le résultat de l'équation tarifaire relative aux soins correspond soit à un tarif dit « global », soit à un tarif dit « partiel » selon ce qui est stipulé dans le CPOM^1089(*).

Le tarif partiel peut être employé à couvrir :

- les prestations de services à caractère médical, le petit matériel médical et les fournitures médicales (figurant sur une liste fixée par arrêté) ;

- concurremment avec la section « dépendance », les rémunérations et les charges sociales et fiscales afférentes des aides-soignants, des aides médico-psychologiques et des accompagnateurs éducatifs et sociaux diplômés ou en cours de formation ;

- les interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, de pharmacien et d'auxiliaires médicaux (sauf les diététiciens) ;

- l'amortissement et la dépréciation du matériel médical figurant sur la liste précitée ;

- les médicaments, en cas de pharmacie à usage intérieur ;

- les rémunérations ou honoraires versés aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l'établissement.

Le tarif global peut couvrir, outre les charges mentionnées ci-dessus :

- les rémunérations ou honoraires versés aux médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux ;

- certains examens de biologie et de radiologie^1090(*).

• Le montant du forfait global relatif à la dépendance est fixé par un arrêté du président du conseil départemental^1091(*). Il est égal à la somme^1092(*) :

- du résultat de l'équation tarifaire relative à la dépendance calculée sur la base du niveau de perte d'autonomie des personnes hébergées par l'établissement ; ce résultat est modulé en fonction de l'activité réalisée au regard de la capacité de places autorisées et financées d'hébergement permanent de l'établissement^1093(*) ;

- des financements complémentaires définis dans le CPOM.

Les dépenses couvertes par le forfait dépendance

Le résultat de l'équation tarifaire relative à la dépendance peut couvrir les charges suivantes^1094(*) :

- les fournitures pour incontinence ;

- concurremment avec la section « soins », les rémunérations et les charges sociales et fiscales afférentes des aides-soignants, des aides médico-psychologiques et des accompagnateurs éducatifs et sociaux diplômés ou en cours de formation ;

- concurremment avec le tarif « hébergement » :

• les fournitures hôtelières, les produits d'entretien, les prestations de blanchissage et de nettoyage à l'extérieur ;

• l'emploi de personnels affectés aux fonctions de blanchissage, nettoyage et service des repas ;

- les charges nettes relatives à l'emploi de psychologues ;

- les amortissements et dépréciations du matériel et du mobilier permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation.

Le niveau de ressources attribué à la section dépendance de chaque établissement est donc largement déterminé par une équation nationale qui repose notamment sur l'appréciation des besoins des résidents à l'aide de la grille AGGIR. Cependant, il revient au président du conseil départemental de fixer chaque année, au plus tard le 1^er avril, le « point GIR départemental »^1095(*) qui sert de référence pour le calcul des forfaits globaux dépendance des Ehpad. Plus la valeur de ce point GIR départemental est élevée, plus le montant du forfait global dépendance alloué par un département augmente. En 2021 et en 2022, selon la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la valeur de point GIR la plus faible était de 6,20 euros et la valeur la plus élevée était de 11,80 euros.

Quant à la participation des résidents au titre de la section dépendance, elle est déterminée en fonction de leurs ressources suivant le barème national de l'APA en établissement. Le forfait global relatif à la dépendance n'inclut pas cette participation^1096(*).

L'APA en établissement

L'allocation personnalisée d'autonomie en établissement aide le résident à payer le tarif dépendance correspondant à son groupe iso-ressources (GIR), calculé à partir de l'évaluation de sa perte d'autonomie réalisée à l'aide de la grille AGGIR. Il existe six GIR allant du niveau de perte d'autonomie le plus élevé (GIR 1) au niveau le plus bas (GIR 6).

Pour bénéficier de l'APA en établissement, il faut :

- être âgé de 60 ans ou plus^1097(*) ;

- résider en France de façon stable et régulière ;

- être hébergé dans un Ehpad, une petite unité de vie ou une USLD ;

- avoir un degré de perte d'autonomie évalué comme relevant des GIR 1, 2, 3 ou 4 par le médecin coordonnateur de l'établissement^1098(*).

Le montant de l'APA en établissement est calculé en fonction des ressources du bénéficiaire, déterminées selon un barème national revalorisé au 1^er janvier de chaque année^1099(*), et du montant du tarif dépendance correspondant à son GIR en vigueur dans l'établissement. Il existe trois tarifs dépendance possibles, le tarif GIR 1-2 étant le plus élevé et le tarif GIR 5-6 le moins élevé (et n'ouvrant pas droit à l'APA).

Les bénéficiaires de l'APA ayant des revenus inférieurs à 2 635,54 euros^1100(*) paient uniquement le montant du tarif dépendance du GIR 5-6, ou « talon ». Ce dernier correspond ainsi à la somme minimale à payer par les résidents d'un Ehpad. L'APA prend alors en charge la différence entre le tarif dépendance correspondant à leur GIR et le « talon » GIR 5-6.

Il est garanti aux personnes accueillies dans les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale départementale un montant minimum tenu à leur disposition après paiement des prestations à leur charge dont le montant, réévalué chaque année, est fixé par décret à un centième du montant annuel de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa)^1101(*). En outre, le tarif GIR 5-6 peut être pris en charge par l'aide sociale à l'hébergement (ASH)^1102(*).

L'APA ne fait l'objet d'aucune récupération des sommes reçues. Le conseil départemental ne peut ni demander le remboursement des sommes versées au bénéficiaire de l'APA si sa situation financière s'améliore de son vivant, ni les récupérer sur sa succession à son décès.

2. Une simplification envisagée de longue date

a) Une frontière de plus en plus floue entre soins et dépendance

Cette organisation du financement des établissements est source de complexités et de coûts qui apparaissent de moins en moins justifiés.

Cette répartition perd en effet de sa pertinence compte tenu de l'évolution du profil des résidents. En particulier, la réalité de la prise en charge tend à estomper la distinction entre l'accompagnement au titre du soin et celui au titre de la dépendance. La frontière apparaît d'autant moins claire que le financement de la section « soins » est, comme celui de la section « dépendance », assis sur l'évaluation de la perte d'autonomie, et que la section « soins » intègre de plus en plus de charges relevant de la section « dépendance » (notamment des revalorisations salariales). Il en résulte un défaut de lisibilité pour les résidents et leurs familles.

Par ailleurs, ce modèle de financement entraîne des coûts de gestion importants pour les établissements : les gestionnaires doivent appliquer des règles complexes d'imputation budgétaire et comptable mais aussi réaliser un suivi de leurs ressources auprès leurs différents financeurs, y compris les départements d'origine de leurs résidents en application de la règle du « domicile de secours »^1103(*).

Les variations du forfait dépendance d'un département à l'autre engendrent des inégalités territoriales : en effet, la disparité des ressources allouées aux Ehpad peut être source de différences dans la prise en charge des résidents.

Enfin, le coût induit pour les départements s'avère également élevé au regard de leur marge de décision spécifique.

b) Les appels à une fusion sous la responsabilité des agences régionales de santé

Dès 2019, le rapport de Dominique Libault sur le grand âge et l'autonomie recommandait d'engager la fusion des sections tarifaires « soins » et « dépendance » : « cette réforme permettrait de positionner un financeur unique pour l'ensemble des prestations de soin et d'hygiène, ce qui faciliterait le pilotage des démarches qualité et de la transformation du modèle de l'établissement »^1104(*). Le rapport envisageait un financement par l'assurance maladie (la branche autonomie n'ayant pas encore été créée) avec un ticket modérateur, de l'ordre de 5 euros par jour, dont seuls seraient exonérés les bénéficiaires de la CMU-C.

Plus récemment, le rapport remis à la Première ministre par la députée Christine Pires-Beaune sur le reste à charge en Ehpad^1105(*) reprenait cette recommandation en préconisant de la déployer sans reste à charge.

Cette fusion des sections impliquant, selon Mme Pires-Beaune, de revoir la gouvernance de la prise en charge des personnes âgées, le rapport propose de confier la responsabilité de la gestion des établissements aux ARS, le département conservant une compétence d'investissement et un droit d'opposition, tandis que l'aide à domicile relèverait du département, avec un droit d'opposition pour l'État. Ce dispositif pourrait être expérimenté dans quatre ou cinq départements avant d'être généralisé.

B. Un régime optionnel de financement par un forfait global unique

1. Création d'un régime adapté de financement au choix des départements

L'article 37 vise à permettre aux départements volontaires d'opter pour la fusion des sections « soins » et « dépendance » au sein d'une nouvelle section relative aux soins et à l'entretien de l'autonomie pour le financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), des petites unités de vie (PUV) et des établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée (USLD).

Le 2° du I introduit ainsi, au sein du chapitre IV du titre I^er du livre III du code de l'action sociale et des familles (CASF), une nouvelle section 5 définissant un régime adapté de financement.

Aux termes d'un nouvel article L. 314-15 du CASF, les départements pourraient opter pour ce régime adapté par une délibération de leur assemblée délibérante. Ce régime leur serait applicable :

- à compter de l'exercice qui suit l'année de la transmission au préfet de cette délibération, si cette transmission intervient au plus tard le 31 janvier ;

- à compter du deuxième exercice suivant l'année de cette transmission, si elle intervient après le 31 janvier.

Comme le précise la fiche d'évaluation préalable de l'article 37^1106(*), le choix du passage au régime adapté de financement serait définitif.

La liste des départements ayant choisi le régime adapté de financement serait fixée par décret. Selon la fiche d'évaluation préalable, ce décret se bornerait à publier l'état des lieux des départements concernés, l'État n'ayant pas vocation à intervenir dans le choix d'adopter ou non ce régime adapté.

2. Dispositions applicables aux Ehpad

a) Financement par un forfait global unique

Un nouvel article L. 314-6 du CASF préciserait les conséquences du choix du régime adapté pour le financement des Ehpad (2° du I). Dans les départements concernés, les charges des Ehpad couvertes par les forfaits « soins » et « dépendance » seraient, par dérogation aux dispositions de l'article L. 314-2, financées par un forfait global unique « soins et entretien de l'autonomie », selon des modalités fixées en Conseil d'État.

Ce forfait global unique prendrait notamment en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents dans les conditions prévues par l'article L. 314-9 du CASF, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. En outre, ce forfait pourrait :

- inclure des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d'accueil particulières ou à la mission de centre de ressources territorial, définis dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) ;

- tenir compte de l'activité réalisée, de l'atteinte des objectifs du CPOM ainsi que de l'existence de surcoûts liés au lieu d'implantation de l'établissement ou du service ;

- financer des actions de prévention ou des mesures de revalorisation salariale de personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par les tarifs journaliers afférents à l'hébergement.

Il est précisé que le directeur général de l'ARS fixerait chaque année le montant du forfait global unique.

Pour les établissements nouvellement créés, ce forfait global unique serait fixé en prenant en compte le niveau de dépendance moyen national des résidents et la moyenne nationale des besoins en soins requis, fixés annuellement par décision de la CNSA (nouvel article L. 314-17 du CASF).

Dans les établissements concernés par le régime adapté de financement, l'évaluation de la perte d'autonomie des résidents serait transmise pour contrôle et validation à un médecin ou un infirmier désigné par le directeur général de l'ARS, et non à un médecin désigné par le président du conseil départemental (nouvel article L. 314-18).

Par cohérence, le 1° du I prévoit que les dispositions du code de l'action sociale et des familles relatives à l'APA en établissement ne seraient pas applicables aux établissements concernés par le régime adapté de financement.

b) Participation financière des résidents

Dans ce cadre, les résidents acquitteraient, au titre de la prise en charge de leur perte d'autonomie, une participation journalière aux dépenses d'entretien de l'autonomie dont les modalités de détermination et de mise en oeuvre seraient fixées par décret (nouvel article L. 314-19). Cette participation pourrait être prise en charge par l'aide sociale. En outre, il serait garanti aux personnes accueillies dans les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale départementale un montant minimum, fixé par décret, tenu à leur disposition après paiement des prestations à leur charge.

Le forfait global unique serait versé par l'organisme payeur de l'assurance maladie territorialement compétent en tenant compte de ces participations forfaitaires (nouvel article L. 314-20).

À titre transitoire, le VI dispose que la participation financière des résidents bénéficiaires de l'APA en établissement et accueillis au 31 décembre de l'année précédant l'application du régime adapté de financement ne pourrait être supérieure à la participation de droit commun qu'ils acquittaient à cette date.

c) Cas de l'accueil dans un établissement situé dans un autre département

Un nouvel article L. 314-21 tend à préciser que, pour les personnes résidant dans un établissement situé dans un département n'ayant pas opté pour le régime adapté de financement, les dispositions du II de l'article L. 232-8 s'appliqueraient aux départements ayant opté pour ce régime. Ainsi, les tarifs afférents à la dépendance pour ces résidents seraient calculés conformément au droit commun et versés directement à l'établissement, le cas échéant, sous forme de dotation globale. Ces versements seraient intégralement remboursés aux départements ayant opté pour le régime adapté par la CNSA selon des modalités définies par décret.

d) Modalités de conclusion du CPOM

Dans les départements ayant opté pour le régime adapté de financement, le CPOM ne serait conclu par les établissements soumis au régime du contrat de séjour qu'avec le directeur général de l'ARS territorialement compétente, sauf si le président du conseil départemental faisait connaître à ce dernier son intention d'être associé à sa négociation et à sa signature dans l'année précédant le début de la négociation (nouvel article L. 314-22 du CASF).

Au total, les départements optant pour ce régime resteront compétents en matière :

- d'autorisation et de contrôle des Ehpad ;

- de signature des CPOM, à titre facultatif s'agissant des établissements non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'ASH ;

- de fixation de la tarification « hébergement » des Ehpad habilités à recevoir des bénéficiaires de l'ASH^1107(*).

3. Dispositions applicables aux USLD

a) Dénomination des unités de soins de longue durée

Dans les articles du code de la santé où elles sont mentionnées, les USLD seraient désignées en tant qu'« établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée » (1°, b et c du 2° et 3° du II).

b) Prise en charge du forfait global unique par l'assurance maladie

Le d du 2° du II tend à préciser que, lorsqu'il est fait application du régime adapté de financement, le forfait global relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie pour le financement des USLD est pris en charge par l'assurance maladie dans les mêmes conditions que celles proposées pour les Ehpad. Un décret en Conseil d'État devra fixer les modalités de détermination et d'allocation du forfait global unique aux USLD.

Il est précisé que le montant annuel des dépenses au titre du forfait global unique serait inclus dans l'objectif de dépenses d'assurance maladie (Odam) mentionné à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale.

Selon les informations fournies par la DSS, l'impact de la mesure pour la branche maladie serait inférieur à 5 millions d'euros.

c) Modalités de conclusion du CPOM

Le III tend à modifier l'article L. 6114-1-2 du code de l'action sociale et des familles afin de préciser que, dans le cadre du régime adapté de financement, l'annexe au CPOM relative à l'activité de soins de longue durée de l'établissement ne serait conclue qu'avec le directeur général de l'ARS territorialement compétente, à moins que le président du conseil départemental ait fait connaître à ce dernier son intention d'être associé à la négociation et à la signature du contrat dans l'année précédant le début de la négociation.

4. Dispositions financières

Le IV détaille les modalités de compensation du transfert de charges résultant du choix du régime adapté de financement.

Chaque département ayant opté pour ce régime reverserait à l'État et à la sécurité sociale, selon une clé de répartition fixée par décret, une somme égale au cumul :

- de la moyenne des dépenses relatives à l'APA en établissement assumées par le département concerné au cours des trois années précédentes et retracées dans son compte de gestion, après application le cas échéant d'une valeur individuelle plafond fixée par décret ;

- et de la valorisation financière, fixée par décret, des emplois qui cesseraient d'être affectés à la tarification des Ehpad, PUV et USLD.

Cette somme pourrait être imputée en tout ou partie, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, sur le montant du concours APA versé au département par la CNSA. Selon les informations fournies par la DGCS au rapporteur, une partie de la dotation globale de financement des départements optant pour ce régime pourrait également être reprise.

La nature des recettes reprises, le montant et les mécanismes de reprise devront être précisés en loi de finances pour 2025. Dans cette perspective, des concertations ont d'ores et déjà commencé entre le Gouvernement et les conseils départementaux.

5. Exécution des engagements des départements inscrits dans les CPOM existants

Le VII dispose qu'en cas d'application du régime adapté de financement, le directeur général de l'ARS se substituerait, au nom de l'État, au président du conseil départemental pour l'exécution des engagements des départements inscrits dans les CPOM conclus par les Ehpad au titre du forfait global relatif à la dépendance, à l'exception de ceux relatifs à la pluri-annualité budgétaire ou rattachables à l'établissement.

Il en irait de même pour les conventions pluriannuelles ou les annexes aux CPOM relatives aux soins de longue durée conclues par les USLD.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Le Gouvernement a retenu plusieurs amendements dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution :

- un amendement de la rapporteure Caroline Janvier tendant à généraliser, au-delà du régime adapté de financement, la possibilité de transmettre pour contrôle et validation à un infirmier, alternativement à un médecin, l'évaluation des besoins en soins et du niveau de perte d'autonomie des résidents d'Ehpad ;

- un amendement de la rapporteure prévoyant la transmission à la CNSA, par les départements ayant opté pour le régime adapté de financement, des informations nécessaires au calcul de la compensation financière résultant de l'adoption de ce régime ;

- seize amendements rédactionnels de la rapporteure.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission : une expérimentation qui ne dit pas son nom ?

Selon la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la fusion des sections « soins » et « dépendance » comporterait de nombreux avantages dans les départements concernés :

- une cohérence entre les financements octroyés et la réalité de la prise en charge, qui devient de plus en plus globale sans différencier le soin et la dépendance ;

- pour les établissements, une simplification majeure de la gestion, des règles de comptabilité interne ainsi que des règles de facturation ;

- une facilitation du dialogue de gestion entre l'établissement et l'autorité de tarification ;

- une meilleure lisibilité d'ensemble du système par les acteurs.

À terme, si l'ensemble des conseils départementaux optaient pour ce régime adapté de financement, la réforme entraînerait une convergence des valeurs de point GIR, favorisant ainsi une meilleure équité en tous points du territoire, ainsi qu'une intégration des dépenses aujourd'hui couvertes par la section « dépendance » dans l'objectif global de dépenses (OGD), les soumettant ainsi au même taux d'évolution des dépenses.

Pour le rapporteur, cette mesure étant à la fois pérenne et facultative, elle pourrait paradoxalement avoir pour effet de se traduire par des complexités supplémentaires et de laisser s'installer dans la durée des disparités plus profondes entre les départements.

Le président du Conseil de la CNSA, Jean-René Lecerf, a considéré lors de son audition devant la commission des affaires sociales « qu'il faut interpréter cette mesure comme une expérimentation, même si ce n'est pas exactement ce que dit le texte »^1108(*).

Pour leur part, les Départements de France sont ouverts à une véritable expérimentation de cette mesure. Ils plaident toutefois pour la mise en place d'une expérimentation « miroir » dans laquelle la section fusionnée serait financée et pilotée par le département.

Les résultats de l'enquête menée par la mission Pires-Beaune, à laquelle ont répondu plus de 1 500 établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, soulignent la nécessité d'une réforme. Plus de 75 % des répondants se sont ainsi prononcés en faveur d'une fusion des sections « soins » et « dépendance », et plus de 80 % considèrent qu'avoir affaire à un financeur unique est une priorité. Pour 63 % des répondants, ce financeur unique devrait être l'ARS, devant le département (20 %) et la CNSA (13 %).

Considérant que la proposition « miroir » aurait moins de sens qu'une fusion sous l'égide des ARS et un financement par la sécurité sociale, le rapporteur propose de transformer cette mesure en une véritable expérimentation. Celle-ci pourrait être déployée, sur une durée de trois ans, dans dix départements volontaires. Cette expérimentation donnerait lieu, six mois avant son terme, à une évaluation par la CNSA permettant d'envisager les conditions de sa pérennisation et de sa généralisation.

À son initiative, la commission a adopté un amendement n° 303 en ce sens.

Selon la fiche d'évaluation préalable de l'article 37, le coût de la mesure pour la branche autonomie, avec dix départements expérimentant la fusion, serait de 37 millions d'euros par an à partir de 2025^1109(*). Les économies pour les départements s'élèveraient au total à 32 millions d'euros.

Si la fusion était généralisée sur ce modèle, le département conserverait néanmoins un rôle important à l'égard des Ehpad. Outre ses compétences d'autorisation des établissements et d'aide sociale à l'hébergement, il aurait notamment un rôle de pilotage et de coordination en tant que responsable du futur service public départemental de l'autonomie (SPDA), prévu par la proposition de loi pour bâtir la société du bien vieillir en France^1110(*).

En revanche, le rapporteur considère qu'il serait pertinent d'envisager de confier au seul département la gouvernance des services à domicile, ce qui ne serait pas incompatible avec un accroissement de la couverture de leur financement par les concours de la branche autonomie.

La commission a par ailleurs adopté un amendement de coordination du rapporteur (n° 304).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 37 bis (nouveau)
Création d'un droit renouvelable à l'allocation journalière du proche aidant

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, tend à permettre le rechargement des droits à l'indemnisation du congé de proche aidant pour les personnes aidant plusieurs proches au cours de leur carrière.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : la création d'un droit rechargeable à l'indemnisation du congé de proche aidant

A. Le congé de proche aidant, un dispositif peu indemnisé

1. Une indemnisation limitée à soixante-six jours

L'allocation journalière de proche aidant (AJPA) est versée aux bénéficiaires d'un congé de proche aidant (CPA), ouvert à tout salarié ou agent de la fonction publique accompagnant un proche âgé ou handicapé en perte d'autonomie. Elle vise à compenser une partie de la perte de rémunération consécutive à la prise de ce congé, ce dernier n'étant pas rémunéré par l'employeur. Son montant est de 31 euros par demi-journée et 62 euros par journée pleine.

Alors que la durée du CPA, renouvellements compris, ne peut excéder un an sur l'ensemble de la carrière^1111(*), l'article L. 168-9 du code de la sécurité sociale limite à 66 jours au total le bénéfice de l'AJPA.

Les évolutions récentes de l'AJPA

L'article 54 de la LFSS pour 2022, pour les salariés, et l'article 88 de la LFSS pour 2023, pour les agents publics, ont assoupli les conditions d'éligibilité du congé de proche aidant et de l'AJPA en supprimant la condition de « particulière gravité » de la perte d'autonomie. En application du décret publié le 22 juillet 2022, le champ des bénéficiaires du CPA et de l'AJPA a été élargi en y incluant les personnes accompagnant un proche^1112(*) :

- bénéficiant de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), y compris avec un niveau d'autonomie est évalué à un GIR 4, alors que seuls les GIR 1 à 3 pouvaient auparavant y prétendre ;

- bénéficiant d'une autre prestation reconnaissant un handicap ou une invalidité, notamment la majoration pour aide constante d'une tierce personne.

En outre, l'article 54 de la LFSS pour 2022 a prévu que le montant de l'AJPA serait fixé par décret et revalorisé au 1^er janvier de chaque année en référence au Smic, rapporté à une valeur journalière et net des prélèvements sociaux obligatoires. Les formules de calcul ont été précisées par un décret du 28 janvier 2022^1113(*).

2. Un dispositif modeste mais en croissance

Les dépenses d'AJPA peinent à décoller, atteignant 8 millions d'euros à la charge de la branche autonomie en 2022. Les prévisions de dépenses sous-jacentes au rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2023 pour les années 2023 et 2024 sont respectivement de 15 millions et 30 millions d'euros^1114(*).

B. La traduction d'une annonce de la nouvelle stratégie pour les aidants

Lors de la présentation de la nouvelle Stratégie de mobilisation et de soutien pour les aidants 2023-2027, le 6 octobre 2023, la ministre des solidarités et des familles Aurore Bergé a pris l'engagement de favoriser le recours au congé de proche aidant et à l'allocation journalière du proche aidant (AJPA) en mettant en place des « droits rechargeables ». Ainsi, une personne qui aide plusieurs de ses proches au cours de sa carrière (par exemple, l'un de ses enfants en situation de handicap et l'un de ses parents en perte d'autonomie) pourrait bénéficier plusieurs fois de l'AJPA.

L'article 37 bis, introduit par deux amendements identiques^1115(*) retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale, vise à concrétiser cette mesure de la stratégie pour les aidants.

Le I renvoie d'abord au décret la fixation de la durée maximum du bénéfice de l'AJPA, alors que celle-ci est actuellement fixée dans la loi.

En outre, il tend à préciser que cette durée peut être renouvelée lorsque le bénéfice du congé de proche aidant est ouvert successivement au titre de différentes personnes aidées, sans pouvoir excéder la durée maximum d'un an du CPA.

Le II prévoit que cet article entrera en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1^er janvier 2025.

II - La position de la commission : une mesure pouvant faciliter le recours au congé de proche aidant

Les proches aidants jouent un rôle essentiel dans le soutien aux personnes en perte d'autonomie, qu'il s'agisse de personnes âgées ou de personnes handicapées. Cette situation concerne 8,8 millions d'adultes et 0,5 million de mineurs, selon la Drees^1116(*). Ces proches aidants peuvent ressentir une forte charge et éprouver des difficultés à la concilier avec leur vie professionnelle, au risque de voir leur santé se dégrader.

Auditionnée par le rapporteur, l'Association française des aidants a exprimé sa déception devant les annonces de la nouvelle stratégie pour les proches aidants. Elle a toutefois considéré que l'ouverture de droits rechargeables à l'AJPA allait dans le bon sens afin de faciliter le recours au congé de proche aidant.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 37 ter (nouveau)
Prolongation de l'expérimentation du « relayage » à domicile et des séjours de répit aidant-aidé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à prolonger d'un an l'expérimentation de des dérogations au droit du travail dans le cadre de la mise en oeuvre de prestations de suppléance à domicile du proche aidant et de séjours de répit aidants-aidés.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : la prolongation d'une expérimentation en matière de répit des proches aidants

A. Une expérimentation de dispositifs de répit innovants pour les aidants

1. Une expérimentation prévue par la loi « Essoc »...

a) Des dispositifs permettant de déroger aux règles légales et conventionnelles sur le temps de travail

L'article 53 de la loi « Essoc » du 10 août 2018^1117(*) a mis en place, pour une durée de trois ans, une expérimentation permettant des dérogations au droit du travail dans le cadre de prestations de suppléance à domicile du proche aidant (« relayage ») ou dans le cadre de séjours de répit aidant-aidé. Un décret du 28 décembre 2018 a permis l'entrée en vigueur de cette expérimentation jusqu'à fin décembre 2021^1118(*).

Dans ce cadre, les salariés volontaires des établissements et services médico-sociaux ne sont pas soumis aux dispositions du code du travail, ni aux stipulations prévues par les conventions et accords collectifs applicables aux établissements et services qui les emploient ou par la convention collective des salariés du particulier employeur, sur :

- le régime d'équivalence^1119(*) ;

- les temps de pause ;

- les durées maximales quotidienne et hebdomadaire de travail ;

- les durées maximales quotidienne et hebdomadaire de travail accomplies par un travailleur de nuit ;

- la durée minimale de repos quotidien.

La durée d'une intervention peut aller jusqu'à six jours consécutifs et le nombre total de journées d'intervention est limité, pour chaque salarié, à un plafond de 94 jours sur une période douze mois. La totalité des heures accomplies par le salarié ne peut excéder un plafond de 48 heures par semaine en moyenne, apprécié sur chaque période de quatre mois consécutifs.

Les salariés bénéficient dans ce cadre, au cours de chaque période de 24 heures, d'une période minimale de repos de onze heures consécutives. Cette période de repos pouvant être soit supprimée, soit réduite, l'intervention ouvre droit à un repos compensateur équivalent qui peut être accordé en partie pendant l'intervention.

b) Les deux dispositifs expérimentaux

Le décret du 28 décembre 2018 a fixé deux cahiers des charges : l'un pour les prestations de séjours de répit aidant-aidé, l'autre pour les prestations de relayage à domicile.

Il convient de préciser que de telles prestations existent indépendamment de l'expérimentation et s'inscrivent alors dans les règles de droit commun.

• L'expérimentation du relayage à domicile, inspirée du « baluchonnage » québécois, permet à des services d'aide à domicile de mobiliser un seul intervenant pendant plusieurs jours consécutifs en relais de l'aidant au domicile de la personne aidée.

Il s'agit d'offrir du répit à des aidants de personnes pour lesquelles l'accueil temporaire en dehors du domicile n'est pas adapté, en particulier pour des personnes présentant une atteinte des fonctions mentales, cognitives ou psychiques, pour lesquelles la préservation des repères est essentielle. Comme le précise le cahier des charges de l'expérimentation, l'intervention d'un seul professionnel, plutôt que de plusieurs qui se succèdent toutes les 8 ou 12 heures, est un élément essentiel de qualité de l'accompagnement proposé au couple aidant-aidé^1120(*).

• L'objectif des séjours de répit aidants-aidés est d'offrir, dans des conditions de sécurité médicale, des séjours et services diversifiés à la personne aidée et à son aidant. Les publics concernés sont les proches aidants, les personnes en situation de handicap, malades ou en perte d'autonomie, dont les personnes atteintes de maladies neurodégénératives. Les séjours doivent garantir un accompagnement médical et médico-social en fonction des besoins et proposer des formules renforcées de soutien aux aidants (répit, soutien psychologique, etc.).

Tout en constituant une rupture avec le quotidien, le séjour peut être d'autant plus bénéfique qu'il offre une certaine continuité. Selon le cahier des charges de l'expérimentation, l'enjeu est de mieux répondre aux situations individuelles des personnes et de favoriser l'accès aux loisirs et aux vacances des personnes aidées et de leurs aidants^1121(*).

c) Les établissements et services retenus pour mettre en oeuvre l'expérimentation

À l'issue d'un appel à candidatures national, lancé en janvier 2019 par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la direction générale du travail (DGT) et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), en lien avec les agences régionales de santé (ARS), les conseils départementaux et les services déconcentrés de l'État, 51 candidats, pouvant représenter plusieurs établissements et services médico-sociaux, ont été sélectionnés et autorisés à mener l'expérimentation à partir du 10 mai 2019. Parmi eux, 11 candidats dont la liste a été fixée par décret proposent des séjours répit aidant-aidé^1122(*).

Plus de 220 établissements et services sont ainsi autorisés à mettre en oeuvre l'expérimentation dans 54 départements et 14 régions.

2. ...qui a fait l'objet d'une première prolongation de deux ans

La crise sanitaire ayant perturbé le bon déroulement de l'expérimentation, la LFSS pour 2022 l'a prolongée de deux années supplémentaires en fixant son terme au 31 décembre 2023^1123(*).

En outre, elle a prévu un financement des frais d'ingénierie et d'évaluation de l'expérimentation par la CNSA.

3. L'évaluation des dispositifs

L'article 53 de la loi « Essoc » prévoit que le Gouvernement remette au Parlement, au plus tard six mois avant l'échéance de l'expérimentation, un rapport d'évaluation de ces dispositifs sur la base des contributions des établissements et services expérimentateurs ainsi que des autorités compétentes pour les autoriser. Ce rapport n'a pas été remis au Parlement à ce jour.

En revanche, l'Igas a été saisie par le Gouvernement d'une mission portant sur l'évolution du cadre juridique et financier de l'offre de répit pour les aidants, dont le rapport a été remis en décembre 2022. Cette mission s'est notamment prononcée sur les conditions de la généralisation du relayage à domicile ainsi que sur le développement des séjours de vacances-répit^1124(*).

a) Des dispositifs peu développés

Le rapport constate notamment que l'offre de relayage à domicile développée dans le cadre de l'expérimentation « est restée très modeste alors que de nombreuses autres formules de suppléance de domicile se sont développées ces toutes dernières années pour les aidants de personnes âgées sans pour autant recourir à ce cadre dérogatoire ».

Les freins identifiés par la mission tiennent principalement :

- du côté de la demande, à des financements qui restent encore très ponctuels, largement méconnus et complexes à mobiliser ;

- du côté de l'offre, aux difficultés de recrutement du secteur et à un modèle juridique et économique encore indéterminé.

La mission a également dressé un bilan peu concluant des séjours de vacances-répit, auquel le faible recours s'explique notamment par leur coût élevé.

b) Des points de vigilance sur les dérogations au droit du travail

Le rapport propose notamment de redéfinir les cas de recours aux dérogations au droit de travail pour les suppléances à domicile de plus de 48 heures, qui devrait « être restreint aux personnes dont l'état de santé pourrait pâtir de la pluralité des intervenants ».

La mission recommande plus généralement de s'assurer de la soutenabilité d'un cadre juridique exorbitant du droit commun et fragile au regard du droit de l'Union européenne.

B. La proposition de prolonger une seconde fois l'expérimentation

L'article 37 ter a été inséré par quatre amendements identiques^1125(*) retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale.

Il tend à prolonger d'une année supplémentaire, soit jusqu'au 31 décembre 2024, la durée de l'expérimentation (I).

Le II précise que les frais d'ingénierie et d'évaluation de l'expérimentation seraient financés par la CNSA de manière à assurer la recevabilité de l'amendement dans une loi de financement de la sécurité sociale.

II - La position de la commission : des dispositifs dont la viabilité reste à démontrer

Cet article s'inscrit dans le contexte du lancement de la nouvelle stratégie « Agir pour les aidants » 2023-2027 du Gouvernement, qui prévoit notamment des mesures visant à « structurer l'offre de relayage à domicile » et à « promouvoir les vacances répit partagées ».

Dans cette perspective, cette mesure apparaît comme une réponse d'attente à la demande légitime de renforcement de l'offre de solutions de répit et d'amélioration de l'accès à ces solutions.

Le rapporteur considère que la prolongation de cette expérimentation doit s'accompagner d'un véritable bilan et d'une réflexion sur le modèle économique et juridique de ces dispositifs.

À son initiative, la commission a adopté un amendement n° 305 tendant à supprimer une précision redondante : l'article 55 de la LFSS pour 2022, toujours en vigueur, dispose déjà que les frais d'ingénierie et d'évaluation de l'expérimentation sont financés par la CNSA.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 37 quater (nouveau)
Mécanisme de remboursement entre institutions au titre des prestations servies pour le compte d'un autre État membre de l'Union européenne

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à mettre en oeuvre dans le champ des prestations d'autonomie le mécanisme de remboursement entre institutions prévues par l'article 35.1 du règlement européen (CE) 883/2004.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. L'application aux prestations d'autonomie du mécanisme de remboursement entre institutions des États européens

Le règlement (CE) n° 883/2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale^1126(*) prévoit, dans son article 35.1, que « les prestations en nature servies par l'institution d'un État membre pour le compte de l'institution d'un autre État membre, en vertu du présent chapitre, donnent lieu à remboursement intégral ». Les modalités selon lesquelles ces remboursements sont effectués sont déterminées par un règlement d'application^1127(*).

L'allocation personnalisés d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH) étant considérées, au regard de la jurisprudence de l'Union européenne, comme des prestations de maladie auxquelles s'appliquent ces dispositions^1128(*), elles doivent faire l'objet d'un remboursement par l'État d'affiliation de l'intéressé lorsqu'elles sont versées à une personne résidant en France et relevant d'un autre pays de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse.

C'est le Centre national des soins à l'étranger (CNSE), rattaché à l'assurance maladie, qui récupère auprès de ces États le montant des prestations perçues par leurs ressortissants en France.

B. La mise en oeuvre d'un mécanisme de remboursement entre la CNSA et les départements

L'article 37 quater, inséré par un amendement de Mme Isabelle Rauch (Horizons) retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale, prévoit que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) reverse aux départements et aux maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) le produit versé par l'assurance maladie correspondant aux remboursements, par d'autres États membres de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou par la Suisse, des sommes attribuées par les départements au titre de l'APA et de la PCH aux bénéficiaires relevant de la compétence de ces États.

II - La position de la commission : la conséquence logique de la jurisprudence européenne

Cet article vise à tirer toutes les conséquences de l'assimilation de l'APA et de la PCH à des prestations de sécurité sociale par le droit de l'Union européenne. En effet, la jurisprudence de la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) a eu pour première conséquence de soustraire le patrimoine des ressortissants d'autres États européens aux contributions destinées à financer ces prestations.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 38
Création d'un service de repérage et d'orientation précoce pour toutes les situations de handicap

Cet article prévoit la création d'un service de repérage des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter tout trouble de santé à caractère durable et invalidant et la prise en charge par l'assurance maladie d'un parcours de bilan, de diagnostic et d'intervention.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé : la création d'un service généraliste de repérage et de diagnostic précoce

A. Les efforts mis en oeuvre en matière de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce

1. Les dispositifs généraux de prévention du handicap chez l'enfant

a) Les actions de prévention concernant les enfants de moins de six ans

Aux termes de l'article L. 2132-2 du code de la santé publique, tous les enfants de moins de dix-huit ans bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale qui comportent notamment des examens obligatoires.

Ce suivi préventif des enfants comprend notamment 14 examens médicaux obligatoires au cours des trois premières années, puis 3 de la quatrième à la sixième année^1129(*). Leur calendrier est fixé par arrêté du ministre de la santé. Trois examens pratiqués au cours des trois premières années donnent lieu à l'établissement d'un certificat de santé^1130(*) ; ce dernier doit être adressé au médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile (PMI)^1131(*).

Les examens sont réalisés soit par le médecin traitant de l'enfant, soit par un autre médecin choisi par les parents ou les personnes exerçant l'autorité parentale de l'enfant. Avant les six ans de l'enfant, ces examens peuvent être faits par un médecin d'une consultation de PMI. L'examen prévu au cours de la sixième année de l'enfant peut être réalisé par un médecin de l'éducation nationale^1132(*).

Le contenu des examens, qui peut être détaillé dans le carnet de santé, porte notamment sur la surveillance du développement physique, psychoaffectif et neuro-développemental et sur le dépistage des troubles sensoriels^1133(*).

b) Des structures permettant la prise en charge précoce d'enfants en situation de handicap

Lorsqu'un handicap est suspecté, décelé ou signalé chez un enfant, notamment au cours des examens médicaux obligatoires, l'article L. 2132-4 du code de la santé publique dispose que les parents ou les personnes exerçant l'autorité parentale doivent être informés, dans le respect des règles déontologiques, de la nature du handicap et de la possibilité pour l'enfant d'être accueilli dans un centre spécialisé.

Les centres d'action médico-sociale précoce^1134(*)

Les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) sont des établissements médico-sociaux chargés de la prise en charge précoce des problématiques de handicap chez les enfants âgés de 0 à 6 ans présentant des difficultés ou des retards dans leur développement.

Ils accompagnent les parents dans le diagnostic, la prévention, le traitement et la rééducation de leur enfant. Ils permettent la mise en place d'une aide spécialisée destinée aux enfants comme à leurs parents et d'un traitement visant à faciliter l'adaptation des enfants dans leur milieu familial, social et scolaire, ainsi qu'un suivi par des consultations, des séances individuelles ou de groupe.

Les CAMSP assurent :

- le dépistage des déficits ou handicaps ;

- la prévention de leur aggravation ;

- les soins et la rééducation par cure ambulatoire permettant le maintien de l'enfant dans un milieu de vie ordinaire ;

- l'accompagnement des familles dès la période de doute ;

- l'aide à l'intégration dans les structures d'accueil de la petite enfance ;

- le lien avec les structures hospitalières et de ville.

Les actions de prévention, de dépistage et de prise en charge se font en partenariat avec les crèches et écoles, les centres de PMI, les services hospitaliers et les médecins libéraux.

L'équipe du CAMSP est composée d'une équipe pluridisciplinaire médicale, paramédicale et éducative : médecins spécialistes (pédiatres et psychiatres), personnel de rééducation (orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, etc.), auxiliaires médicaux, psychologues, assistantes sociales et éducateurs de jeunes enfants.

Dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), la prise en charge s'effectue sous forme de cure ambulatoire comportant l'intervention d'une équipe pluridisciplinaire (cf. encadré supra). Elle est assurée, s'il y a lieu, en liaison avec les institutions d'éducation préscolaires et les établissements et services accueillant des enfants de moins de six ans mentionnés à l'article L. 2324-1^1135(*). La durée moyenne de l'accompagnement au sein des CAMSP est actuellement de deux ans et demi^1136(*).

Le financement des CAMSP est assuré par une dotation globale annuelle à la charge des régimes d'assurance maladie, pour 80 % de son montant, et du département, pour le solde (règle « 80 % / 20 % »)^1137(*).

Fin 2022, 16 000 places étaient ouvertes au sein des CAMSP^1138(*).

Parmi les structures formant la « deuxième ligne » de l'accompagnement précoce des enfants, on compte également les centres médico-pédagogiques (CMPP), les centres médico-psychologiques (CMP) ou encore les centres de ressources autisme (CRA).

2. Les dispositifs spécifiques de repérage et d'intervention précoce

a) L'organisation d'une prise en charge précoce des troubles du neuro-développement

Les plans autisme successifs et la stratégie nationale pour l'autisme au sein des troubles du neuro-développement 2017-2022 ont permis de faire émerger un modèle de prise en charge reposant sur un triptyque précoce : repérage, diagnostic, intervention.

Dans le cadre de la stratégie 2017-2022, ont notamment été mises en place des plateformes de coordination et d'orientation (PCO) chargées d'organiser un parcours de bilan et intervention précoce pour l'accompagnement des enfants présentant des troubles du neuro-développement (TND).

Les troubles du neuro-développement^1139(*)

Les troubles du neuro-développement (TND) regroupent un ensemble d'affections variées, aux conséquences plus ou moins sévères : troubles du spectre autistique (TSA), trouble de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), troubles spécifiques du langage et des apprentissages (TSLA, dits troubles « dys »).

La prévalence de chacun de ces troubles est en augmentation constante ces dernières décennies. Si l'on transpose les études internationales à la situation démographique française, on estime que les TSA concernent 1 % de la population, le TDAH 5 % des enfants et 2,5 % des adultes, et les troubles dys 5 à 17 % des enfants en âge scolaire. Au total, 1 enfant sur 6 présenterait un TND.

La LFSS pour 2019^1140(*) a ainsi prévu la prise en charge par l'assurance maladie de ce parcours^1141(*). Cette prise en charge est soumise à prescription médicale. Elle est ouverte aux enfants de moins de douze ans^1142(*).

Afin de porter les PCO, des structures sont désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) parmi les établissements et services médico-sociaux spécialisés tels que les CAMSP ou les établissements de santé autorisés en psychiatrie. Ces structures peuvent conclure avec des professionnels de santé libéraux (médecins, dentistes, ergothérapeutes, psychomotriciens) et avec des psychologues un contrat, conforme à un contrat type défini par arrêté ministériel^1143(*), prévoyant notamment, pour chaque catégorie de professionnels, des engagements de bonnes pratiques professionnelles et les conditions de retour d'information à la structure et au médecin traitant. Pour les ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues, ce contrat prévoit également les modalités selon lesquelles la structure rémunère les prestations réalisées dans le cadre du parcours.

La structure désignée pour porter une PCO perçoit une dotation, versée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), pour financer le parcours de bilan et intervention précoce^1144(*).

Quand les difficultés de l'enfant et les besoins de la famille nécessitent de solliciter des professionnels non conventionnés par l'assurance maladie (ergothérapeutes, psychologues ou psychomotriciens), la PCO peut déclencher un forfait d'intervention précoce^1145(*). Versé par étapes pendant un an, il peut être prolongé de six mois si nécessaire. Son montant est variable en fonction des besoins de l'enfant et de l'organisation de son parcours. Il est financé par l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Depuis 2023, chaque département dispose de sa PCO pour les enfants de 0 à 6 ans. Du fait de la similitude des publics des CAMSP et des PCO, il existe un lien étroit entre ces deux structures : entre 70 % et 80 % des PCO sont portées par des CAMSP^1146(*).

À noter que, par dérogation à la règle « 80 % / 20 % » applicable au financement des CAMSP, les régimes d'assurance maladie financent l'intégralité des dépenses relatives au parcours de bilan et intervention précoce^1147(*).

Ce modèle doit être progressivement étendu aux enfants de 7 à 12 ans^1148(*).

b) La création récente d'un parcours pour les enfants en situation de polyhandicap ou de paralysie cérébrale

On estime à environ 40 000 le nombre d'enfants polyhandicapés ou ayant une paralysie cérébrale et accompagnés par des établissements et services médico-sociaux en France^1149(*).

À la suite d'un engagement formulé lors de la Conférence nationale du handicap du 11 février 2020, la LFSS pour 2023 a introduit un parcours coordonné de diagnostic, de rééducation et de réadaptation pour les enfants en situation de polyhandicap ou de paralysie cérébrale^1150(*). Ce parcours est pris en charge par l'assurance maladie sur prescription médicale.

À l'instar du parcours dédié aux TND, celui-ci sera organisé par des structures médico-sociales désignées par arrêté du directeur général de l'ARS. À cet effet, celles-ci pourront conclure un contrat avec des professionnels libéraux conventionnés, des ergothérapeutes et des psychomotriciens^1151(*).

Toutefois, le décret en Conseil d'État qui doit fixer les conditions d'application du dispositif n'a toujours pas été publié.

B. L'extension à toutes les formes de handicap des parcours de repérage et d'intervention précoce

Lors de la Conférence nationale du handicap du 26 avril 2023, le Président de la République a annoncé que « les enfants auront désormais accès à un service public de repérage, d'évaluation et d'intervention précoce et intensive du handicap, sans passage préalable obligatoire par la MDPH ».

L'article 38 vise à concrétiser cet engagement à horizon 2025.

1. L'esquisse d'un cadre unifié pour le repérage et le diagnostic précoces des situations de handicap

a) La création d'un parcours générique de bilan, de diagnostic et d'intervention

Le 2° du I tend à rétablir, au sein du titre du code de la santé publique relatif aux actions de prévention concernant l'enfant, l'adolescent et le jeune adulte^1152(*), un chapitre IV intitulé : « Service de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce ».

Dans un nouvel article L. 2134-1, il confie aux acteurs des secteurs sanitaire et médico-social, aux professionnels de soins de ville, aux services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI) et aux services de l'éducation nationale la mission d'assurer le repérage des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter un trouble de santé à caractère durable et invalidant de quelque nature que ce soit, notamment un TND. Ce repérage s'appuierait notamment sur les examens médicaux obligatoires de prévention sanitaire et sociale prévus à l'article L. 2132-2 du code de la santé publique.

L'assurance maladie prendrait en charge pour ces enfants, sur prescription médicale, un parcours de bilan, de diagnostic et d'intervention. Le parcours de bilan et intervention précoce, pour les enfants présentant un TND, et le parcours coordonné de diagnostic, de rééducation et de réadaptation, pour les enfants en situation de polyhandicap ou atteints de paralysie cérébrale, deviendraient des modalités de ce parcours.

Le parcours serait organisé, selon la nature des troubles, par des structures désignées par le directeur général de l'ARS parmi :

- les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs et jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;

- les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ;

- les centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité ;

- les établissements de santé.

Ces structures devraient respecter un cahier des charges défini par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé des personnes handicapées.

Elles pourraient conclure, pour la réalisation de bilans, de diagnostics ou d'interventions, un projet de parcours avec des professionnels de santé libéraux (médecins, dentistes, ergothérapeutes, psychomotriciens) et avec des psychologues. Ce projet de parcours prévoirait notamment, pour chaque catégorie de professionnels :

- des engagements de bonnes pratiques professionnelles ;

- les conditions du retour d'information à la structure désignée et au médecin traitant ;

- les modalités de calcul et de versement de la rémunération des prestations réalisées.

Il est précisé que la rémunération de tout ou partie des prestations réalisées dans le cadre du parcours prendrait la forme d'un forfait.

Un décret en Conseil d'État préciserait les conditions d'application du dispositif, notamment les modalités de prescription, les conditions d'intervention des professionnels, la durée de prise en charge et les conditions de calcul et de versement des rémunérations des professionnels participant au parcours.

Ce dispositif entrerait en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1^er janvier 2025 (III).

Selon la fiche d'évaluation préalable de l'article 38, le montant total de la mesure s'élèverait à 169 millions d'euros en 2028 sur l'Ondam soins de ville, avec une montée en charge progressive (de 42 millions d'euros en 2025 à 127 millions en 2027)^1153(*).

b) La mise en cohérence des parcours existants

 En cohérence avec le dispositif proposé, le 3° du I tend à modifier l'article L. 2135-1 du code de la santé publique, relatif au parcours de bilan et intervention précoce pour les TND, afin de qualifier de « projet de parcours » le contrat pouvant être signé entre la structure désignée pour porter la PCO et les professionnels de santé libéraux ou psychologues (a), et de « modèle » le contrat type défini par arrêté ministériel (b).

En outre, il est proposé de supprimer la précision selon laquelle les prestations réalisées dans le cadre du parcours de bilan et intervention précoce sont rémunérées par la structure organisatrice (c) afin de permettre le versement du forfait précoce par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

 De même, à l'article L. 2136-1 du même code relatif au parcours de rééducation et de réadaptation des enfants polyhandicapés ou cérébrolésés, le contrat entre les structures organisatrices et les professionnels de santé libéraux serait qualifié de « projet de parcours » (4° du I).

c) Les modalités de la prise en charge par l'assurance maladie et de la participation de l'assuré

Le 1° du II tend à compléter l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale afin de mentionner, au titre des prestations d'assurance maladie, la couverture des frais relatifs au parcours de bilan, de diagnostic et d'intervention.

Le 2° du II précise, à l'article L. 160-13 du même code, que la participation de l'assuré à ces frais pourrait être proportionnelle à tout ou partie de leur montant ou forfaitaire. Le taux ou le montant de cette participation devra être défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam). Selon la fiche d'évaluation préalable, une part serait prise en charge par les complémentaires santé suivant des modalités à définir par voie réglementaire^1154(*).

Le 3° du II procède en conséquence à une coordination à l'article L. 160-14.

À l'article L. 174-17 du code de la sécurité sociale, qui prévoit une dotation de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) aux structures organisatrices pour financer le parcours de bilan et intervention précoce pour les TND, seraient également mentionnés le nouveau parcours de bilan, de diagnostic et d'intervention ainsi que le parcours pour les enfants polyhandicapés ou paralysés cérébraux (4° du II).

2. Un assouplissement du cadre de financement des CAMSP

Le 1° du I vise à introduire, dès 2024, une possibilité de déroger à la règle « 80 % / 20 % » pour le financement des CAMSP. Dans le cadre d'une convention conclue entre le directeur général de l'ARS et le président du conseil départemental, la part à la charge des régimes d'assurance maladie pourrait être fixée à un niveau supérieur à 80 % (b).

Plus généralement, il est précisé que la dotation aux CAMSP est fixée par le directeur général de l'ARS (a).

Pour la construction de l'objectif global de dépenses (OGD) 2024, 44 millions d'euros de dépenses nouvelles sont fléchés vers le repérage et l'accompagnement précoce et ciblés sur les CAMSP et les PCO^1155(*).

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, le Gouvernement a retenu trois amendement identiques1156(*) précisant que le repérage précoce s'appuie également sur le bilan de santé et de prévention qui est obligatoirement réalisé à l'entrée d'un mineur dans le dispositif de protection de l'enfance.

Il a également retenu quatre amendements rédactionnels de la rapporteure Caroline Janvier.

Cet article est considéré comme ayant été adopté par l'Assemblée nationale, ainsi modifié.

III - La position de la commission : éviter un empilement incohérent de dispositifs

1. Préciser l'articulation du nouveau service avec les dispositifs et acteurs existants

Le dépistage et la prise en charge des handicaps à l'âge où le cerveau a la plus grande plasticité possible sont essentiels afin de maximiser l'impact de l'intervention et de limiter les risques de surhandicap.

Toutefois, il est permis de se demander ce qu'apportera ce nouveau « service » auquel sont appelés à contribuer des acteurs existants, qu'il s'agisse des établissements et services médico-sociaux (ESMS), des professionnels de soins de ville, des services de PMI ou de l'éducation nationale.

La question de son articulation avec les outils déjà déployés, tels que les PCO et le forfait d'intervention précoce en matière de troubles du neuro-développement, se pose également. En particulier, les limites d'âge diffèrent entre le dispositif dédié aux TND (douze ans) et le dispositif prévu par cet article (six ans).

À l'initiative du rapporteur, la commission a donc adopté deux amendements visant à :

- inscrire dans la loi la limite d'âge de douze ans, actuellement prévue par décret, du parcours de bilan et intervention précoce pour l'accompagnement des enfants présentant un TND (amendement n° 308) ;

- préciser que le nouveau service pourra être organisé par les acteurs existants, notamment les PCO qui jouent le même rôle en matière de troubles du neuro-développement (amendement n° 309).

En outre, en cohérence avec la prise en compte du bilan de santé et de prévention réalisé à l'entrée d'un mineur dans le dispositif de protection de l'enfance, la commission a adopté un amendement n° 307 du rapporteur prévoyant la participation des services de l'aide sociale à l'enfance au service de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce.

2. Sécuriser le rôle des départements en matière de prévention

Dans le cadre d'une convention conclue entre le directeur général de l'ARS et le président du conseil départemental, la part du financement des CAMSP à la charge des régimes d'assurance maladie pourrait être fixée à un niveau supérieur à 80 % dès 2024.

Or, en pratique, la part actuellement versée par le département permet aux CAMSP de financer des actions de prévention.

Afin que le conseil départemental puisse continuer à jouer ce rôle malgré la diminution de sa contribution relative au financement des CAMSP, la commission a adopté un amendement n° 306 du rapporteur afin de prévoir que les conventions ARS-département définissent des objectifs en matière de prévention.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article additionnel après l'article 38
Expérimentation d'un dispositif de transition
pour les jeunes en situation de handicap

Cet article additionnel vise à permettre, à titre expérimental, l'accompagnement au sein de dispositifs de transition de jeunes d'au moins seize ans en situation de handicap accueillis dans des établissements pour enfants.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

Ainsi que l'énonce l'article L. 242-4 du code de l'action sociale et des familles, en matière d'accompagnement des enfants et adolescents en situation de handicap, « la prise en charge la plus précoce possible est nécessaire. Elle doit pouvoir se poursuivre tant que l'état de la personne handicapée le justifie et sans limite d'âge ou de durée. »

L'amendement « Creton »^1157(*), du nom du comédien Michel Creton qui l'avait défendu, a modifié en 1989 la loi d'orientation en faveur des personnes handicapées de 1975^1158(*) en permettant le maintien des jeunes adultes accueillis dans des établissements et services pour enfants handicapés, tels que les instituts médico-éducatifs (IME), en attendant de trouver une place dans des structures pour adultes. L'accueil peut être prolongé au-delà de l'âge de vingt ans - ou, si l'âge limite pour lequel l'établissement est agréé est supérieur, au-delà de cet âge - dans l'attente de l'intervention d'une solution adaptée.

Ce maintien est possible sur décision de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) siégeant en formation plénière. Cette décision s'impose à l'organisme ou à la collectivité compétente pour prendre en charge les frais d'hébergement et de soins dans l'établissement pour adultes désigné par la CDAPH lors de l'orientation du jeune adulte en situation de handicap^1159(*).

Malgré son intérêt, ce dispositif a engendré des difficultés au vu du nombre croissant de bénéficiaires : ils seraient aujourd'hui environ 10 000^1160(*), alors qu'ils étaient 5 700 en 2014, et leur maintien dans les établissements pour enfants peut être prolongé.

Selon une étude de la Drees, « l'organisation des établissements en est affectée : l'accompagnement proposé à des enfants peut ne pas être le même que celui dont auraient besoin des jeunes de plus de vingt ans et la cohabitation entre enfants mineurs et jeunes adultes peut s'avérer complexe, voire poser des problèmes d'ordre organisationnel ou juridique. Par ailleurs, le dispositif crée une pression sur l'offre des établissements pour enfants puisque ce sont autant de places qui ne sont pas libérées. »^1161(*)

La création d'une offre pour les jeunes adultes maintenus dans des établissements pour enfants au titre de l'« amendement Creton » est l'un des objectifs des « 50 000 solutions » annoncées lors de la conférence nationale du handicap (CNH) du 26 avril 2023. Toutefois, à ce stade, aucune proposition précise n'a été formulée par le Gouvernement.

À l'initiative du rapporteur, la commission a adopté l'amendement n° 310 qui permet, à titre expérimental, l'accueil de jeunes en situation de handicap dès l'âge de 16 ans dans des dispositifs médico-sociaux de transition autorisés par l'agence régionale de santé (ARS) et le conseil départemental, sur orientation de la CDAPH. Ces jeunes y recevraient un accompagnement spécifique jusqu'à leur admission dans un établissement pour adultes.

L'expérimentation, d'une durée de quatre ans, ferait l'objet d'un rapport d'évaluation déterminant notamment les conditions de la pérennisation du dispositif.

Lors de son audition par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, le 11 octobre 2023, la ministre des solidarités et des familles Aurore Bergé, s'est montrée favorable à une telle expérimentation, ce qui permet d'assurer la recevabilité financière de l'amendement^1162(*).

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 310.

Article 38 bis (nouveau)
Prise en charge renforcée de certains produits et prestations

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à modifier les conditions de prise en charge des fauteuils roulants par l'assurance maladie.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : un ajustement de la base légale de la liste des produits et prestations remboursables

A. L'introduction dans le cadre du « 100 % santé » de classes de produits et prestations pouvant donner lieu à une prise en charge différenciée

L'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale subordonne l'admission au remboursement des dispositifs médicaux, produits et prestations associés à l'inscription sur une liste des produits et prestations (LPP).

Afin de mettre en oeuvre la réforme du « 100 % santé », la LFSS pour 2019^1163(*) avait modifié cet article en précisant que la LPP peut distinguer, au sein d'une même catégorie de produits, plusieurs classes. Ces classes de produits, dont l'une au moins a vocation à faire l'objet d'une « prise en charge renforcée », sont définies en fonction de deux critères :

- le caractère primordial du service rendu ;

- le rapport entre ce service rendu et le tarif ou prix envisagé.

L'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale prévoit la possibilité de fixer des tarifs de responsabilité différenciés en fonction de l'appartenance à ces différentes classes.

Cette réforme a notamment instauré la couverture par les garanties obligatoires des contrats responsables des frais en sus des tarifs de responsabilité pris en charge par la sécurité sociale pour les soins dentaires prothétiques, les aides auditives et les dispositifs d'optique médicale du panier « 100 % santé ».

B. Le projet d'étendre la prise en charge renforcée aux fauteuils roulants

L'article 38 bis a été inséré par un amendement de M. Sébastien Peytavie (Écologiste) retenu par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale.

Il vise à concrétiser l'annonce, formulée lors de la conférence nationale du handicap du 26 avril 2023, de garantir le remboursement intégral des fauteuils roulants à compter de 2024. Cette annonce s'inscrit dans un projet plus large de révision de la prise en charge des véhicules pour personnes handicapées (VPH) et d'amélioration de l'accès aux aides techniques.

À cette fin, cet article tend à modifier l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale afin de préciser que des catégories de produits comportant une classe unique puissent faire l'objet d'une prise en charge renforcée.

Les conditions de la prise en charge des fauteuils roulants

Les fauteuils roulants et leurs accessoires, les coussins anti-escarres et les forfaits réparation font partie de la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie après prescription médicale.

L'ensemble des fauteuils roulants disponibles sont répertoriés sous 25 codes de nomenclature avec un remboursement possible allant de 350 à 960 euros, pour les fauteuils manuels sans option, et de 2 700 à 5 200 euros pour les fauteuils électriques. Lorsque le prix du fauteuil roulant est supérieur au tarif de l'assurance maladie, différents financements publics peuvent intervenir pour compléter la prise en charge, notamment la prestation de compensation du handicap (PCH), pour les personnes en situation de handicap de moins de soixante ans, ou l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), pour les personnes âgées. Si un reste à charge subsiste, un complément de prise en charge peut être apporté par les complémentaires santé, voire par l'Association pour la gestion des fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées (Agefiph) si le fauteuil est utilisé dans le cadre professionnel.

Selon une publication de l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), l'assurance maladie a enregistré une dépense globale d'un milliard d'euros au titre du remboursement des fauteuils roulants. Sur la période, un usager sur deux a vu sa dépense intégralement remboursée par l'assurance maladie, mais près de 60 000 personnes ont eu un reste à charge supérieur à 5 000 euros après remboursement^1164(*).

Le rapport Denormandie-Chevalier sur les aides techniques a mis en évidence l'existence de reste à charge élevés pour l'achat de fauteuils roulants électriques spécifiques après intervention des financeurs publics et de tous les financeurs privés^1165(*).

II - La position de la commission : un dispositif sans impact direct sur les conditions de prise en charge des fauteuils roulants

Le remboursement intégral des fauteuils roulants est une mesure attendue par les représentants des personnes en situation de handicap. Les auditions du rapporteur ont également mis en évidence des points de vigilance : il importe de bien prendre en compte le critère de l'autonomie des personnes dans la détermination des catégories de fauteuils roulants faisant l'objet d'une prise en charge renforcée, car des matériels d'entrée de gamme peuvent limiter significativement cette autonomie.

Lors de son audition devant la commission des affaires sociales, la ministre des solidarités et des familles a cependant indiqué que toutes les catégories de fauteuils roulants, quelles que soient leurs spécificités, seraient prises en charge^1166(*).

Il reste toutefois à préciser quel sera le coût de cette mesure pour la sécurité sociale et quelle part sera à la charge des complémentaires santé. Le rôle de la prestation de compensation du handicap (PCH) et de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), qui interviennent actuellement dans la prise en charge des fauteuils roulants au titre des aides techniques, doit par ailleurs être clarifié. Enfin, il est douteux que les prix de l'ensemble des fauteuils roulants puissent être plafonnés, à l'instar des biens relevant actuellement du panier « 100 % santé » : il est rappelé que la suppression du reste à charge sur ces biens a eu pour contrepartie une diminution du remboursement des biens non inclus dans ce panier.

Si le rapporteur est favorable à un remboursement intégral des fauteuils roulants, elle constate que le dispositif proposé n'a, en soi, aucun impact direct sur leur prise en charge et que le Gouvernement ne s'est avancé sur aucun chiffrage de cette mesure. La tarification des produits inscrits sur la liste des produits et prestations doit en effet être négociée par le Comité économique des produits de santé (CEPS) et l'État avec les fabricants, et l'extension du « 100 % santé » aux fauteuils roulants est de niveau réglementaire.

La commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur (n° 311).

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

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* ¹⁰⁸⁴ Art. L. 223-8 et L. 223-9 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁰⁸⁵ Cette moyenne masque des disparités importantes entre départements, dont les taux de couverture en 2021 varient de 15 % à 56 %.

* ¹⁰⁸⁶ Pour plus de précisions, voir les commentaires des articles 10 et 43.

* ¹⁰⁸⁷ Autonomie, Gérontologie, Groupe iso-ressources.

* ¹⁰⁸⁸ 1° du I de l'article L. 314-2 du CASF.

* ¹⁰⁸⁹ Art. R. 314-164 du CASF.

* ¹⁰⁹⁰ Art. R. 314-166 du CASF.

* ¹⁰⁹¹ 2° du I de l'article L. 314-2 du CASF.

* ¹⁰⁹² Art. R. 314-172 du CASF.

* ¹⁰⁹³ Art. R. 314-174 du CASF.

* ¹⁰⁹⁴ Art. R. 314-176 du CASF.

* ¹⁰⁹⁵ Art. R. 314-175 du CASF.

* ¹⁰⁹⁶ Art. L. 232-8 du CASF.

* ¹⁰⁹⁷ Art. R. 232-1 du CASF.

* ¹⁰⁹⁸ Art. R. 232-4 et R. 232-18 du CASF.

* ¹⁰⁹⁹ Art. L. 232-8 du CASF.

* ¹¹⁰⁰ Soit 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne (art. R. 232-19 du CASF).

* ¹¹⁰¹ Art. L. 232-9 du CASF.

* ¹¹⁰² Art. L. 232-11 du CASF.

* ¹¹⁰³ Cf. fiche d'évaluation préalable de l'article 37, annexe 9 du PLFSS.

* ¹¹⁰⁴ Concertation « Grand âge et autonomie », rapport de M. Dominique Libault, mars 2019.

* ¹¹⁰⁵ Garantir la prise en charge des personnes âgées en établissement, encadrer leur reste à charge, rapport à la Première ministre de Mme Christine Pires-Beaune, juin 2023.

* ¹¹⁰⁶ Cf. annexe 9 du PLFSS.

* ¹¹⁰⁷ Source : réponses de la DGCS au questionnaire du rapporteur.

* ¹¹⁰⁸ Cf. compte rendu de l'audition du 18 octobre 2023 annexé au présent rapport.

* ¹¹⁰⁹ Y compris le coût de l'intégration de la prévention au forfait global unique.

* ¹¹¹⁰ La suite de l'examen de ce texte devrait être inscrite à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale le 20 novembre prochain.

* ¹¹¹¹ Art. L. 3142-19 du code du travail.

* ¹¹¹² Article D. 3142-8 du code du travail.

* ¹¹¹³ Décret n° 2022-88 du 28 janvier 2022 relatif à l'allocation journalière du proche aidant et à l'allocation journalière de présence parentale.

* ¹¹¹⁴ Source : réponse du Gouvernement au questionnaire des rapporteurs.

* ¹¹¹⁵ Amendements de M. Paul Christophe et plusieurs de ses collègues du groupe Horizons et de Mme Servane Hugues et plusieurs de ses collègues du groupe Renaissance.

* ¹¹¹⁶ « 9,3 millions de personnes déclarent apporter une aide régulière à un proche en situation de handicap ou de perte d'autonomie en 2021 », Études et résultats n° 1255, Drees, février 2023.

* ¹¹¹⁷ Loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un État au service d'une société de confiance.

* ¹¹¹⁸ Décret n° 2018-1325 du 28 décembre 2018 relatif à l'expérimentation de dérogations au droit du travail dans le cadre de la mise en oeuvre de prestations de suppléance à domicile du proche aidant et de séjours de répit aidants-aidés.

* ¹¹¹⁹ Un régime d'équivalence assimile à la durée légale du travail une durée de présence supérieure. La mise en place d'un régime d'équivalence concerne les emplois comportant des périodes d'inaction.

* ¹¹²⁰ Décret n° 2018-1325 du 28 décembre 2018 - Annexe 1.

* ¹¹²¹ Décret n° 2018-1325 du 28 décembre 2018 - Annexe 2.

* ¹¹²² Décret n° 2019-372 du 26 avril 2019 fixant la liste des séjours de répit aidants-aidés autorisés à mener l'expérimentation prévue à l'article 53 de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un État au service d'une société de confiance.

* ¹¹²³ Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 - Article 55.

* ¹¹²⁴ Soutenir les aidants en levant les freins au développement de solutions de répit, rapport Igas, décembre 2022.

* ¹¹²⁵ Amendements de M. Paul Christophe et plusieurs de ses collègues du groupe Horizons, Mme Servane Hugues et plusieurs de ses collègues du groupe Renaissance, M. Thibault Bazin (Les Républicains) et Mme Annie Vidal (Renaissance).

* ¹¹²⁶ Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, entré en vigueur le 1^er mai 2010.

* ¹¹²⁷ Règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.

* ¹¹²⁸ CJUE, n° C-372/18 du 14 mars 2019.

* ¹¹²⁹ Art. R. 2132-1 (I) du code de la santé publique.

* ¹¹³⁰ Art. R. 2132-2 du code de la santé publique.

* ¹¹³¹ Art. L. 2132-3 du code de la santé publique.

* ¹¹³² Art. R. 2132-1 (II) du code de la santé publique.

* ¹¹³³ Art. R. 2132-1 (III) du code de la santé publique.

* ¹¹³⁴ Source : Monparcourshandicap.gouv.fr.

* ¹¹³⁵ Art. L. 2132-4 du code de la santé publique.

* ¹¹³⁶ Cf. fiche d'évaluation préalable de l'article 38 annexée au PLFSS.

* ¹¹³⁷ Art. L. 2112-8 du code de la santé publique.

* ¹¹³⁸ Source : chiffres-clés CNSA 2023.

* ¹¹³⁹ Source : Rapport d'information n° 659 (2022-2023) de Mme Jocelyne Guidez, M. Laurent Burgoa et Mme Corinne Féret sur les troubles du neuro-développement, déposé le 31 mai 2023.

* ¹¹⁴⁰ Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* ¹¹⁴¹ Art. L. 2135-1 du code de la santé publique.

* ¹¹⁴² Art. R. 2135-1 du code de la santé publique.

* ¹¹⁴³ Arrêté du 16 avril 2019 relatif au contrat type pour les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du code de la santé publique et les psychologues pris en application de l'article L. 2135-1 du code de la santé publique.

* ¹¹⁴⁴ Art. L. 174-17 du code de la sécurité sociale.

* ¹¹⁴⁵ Cf. arrêté du 16 avril 2019.

* ¹¹⁴⁶ Cf. rapport d'information n° 659 (2022-2023) de Mme Jocelyne Guidez, M. Laurent Burgoa et Mme Corinne Féret sur les troubles du neuro-développement, déposé le 31 mai 2023.

* ¹¹⁴⁷ Art. L. 2112-8 du code de la santé publique.

* ¹¹⁴⁸ Circulaire interministérielle n° DIA/DGCS/SD3B/DGOS/R4/DGESCO/2021/201 du 23 septembre 2021 relative au déploiement des plateformes de coordination et d'orientation et l'extension du forfait d'intervention précoce de 7 à 12 ans.

* ¹¹⁴⁹ Cf. rapport n° 99 (2022-2023), tome II, au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, déposé le 2 novembre 2022
- Commentaire de l'article 35 bis.

* ¹¹⁵⁰ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023
- Article 81.

* ¹¹⁵¹ Art. L. 2136-1 du code de la santé publique.

* ¹¹⁵² Titre III du livre I^er de la deuxième partie du code de la santé publique.

* ¹¹⁵³ Cf. annexe 9 du PLFSS pour 2024.

* ¹¹⁵⁴ Cf. annexe 9 du PLFSS pour 2024.

* ¹¹⁵⁵ Source : annexe 7 du PLFSS pour 2024 (pp. 35-36).

* ¹¹⁵⁶ Amendements de M. Jérôme Guedj et plusieurs de ses collègues du groupe Socialistes et apparentés, de M. Sébastien Peytavie et plusieurs de ses collègues du groupe Écologiste et de M. Stéphane Viry et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.

* ¹¹⁵⁷ Loi n° 89-18 du 13 janvier 1989 portant diverses mesures d'ordre social - Article 22.

* ¹¹⁵⁸ Loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées - Article 6.

* ¹¹⁵⁹ Article L. 242-4 du code de l'action sociale et des familles.

* ¹¹⁶⁰ Source : annexe 7 du PLFSS pour 2024, page 36.

* ¹¹⁶¹ Les jeunes adultes relevant de l'amendement Creton, Les dossiers de la Drees n° 36, juin 2019.

* ¹¹⁶² En réponse à M. Benoît Mournet, Mme Aurore Bergé a déclaré : « Quant à l'amendement relatif au dispositif tremplin, je peux vous dire que le Gouvernement lèvera le gage, mais il faudra réfléchir à la manière de le mettre en oeuvre - peut-être au travers d'une expérimentation ? » (cf. https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/16/comptes-rendus/cion-soc/l16cion-soc2324007_compte-rendu#).

* ¹¹⁶³ Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, art. 51.

* ¹¹⁶⁴ « Repérer les usagers de fauteuils roulants en France et calculer leur reste à charge à partir des données du Système national des données de santé (SNDS) de 2012 à 2019 », Questions d'économie de la santé n° 272, octobre 2022.

* ¹¹⁶⁵ « Des aides techniques pour l'autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : une réforme structurelle indispensable », rapport du Dr Philippe Denormandie et de Mme Cécile Chevalier, octobre 2020.

* ¹¹⁶⁶ Cf. compte rendu de l'audition du 31 octobre 2023 de Mme Aurore Bergé annexé au présent rapport.