II. UNE ORGANISATION DÉFECTUEUSE
A. LES JUSTIFICATIONS D'UNE INTERVENTION PUBLIQUE EN MATIÈRE DE SANTÉ
1. La recherche d'une plus grande efficacité
L'État met partiellement la santé sous tutelle en substituant ses choix à ceux des individus. Il agit ainsi par des actions sur les quantités : obligation de consommer certains actes médicaux comme les vaccinations ; interdictions de consommer certains biens nuisibles (drogues). Il agit également par des actions sur les prix : fourniture gratuite ou à un prix subventionné de certains actes médicaux, taxation de biens nuisibles à la santé. Il agit enfin sur les comportements des agents : réglementation de l'hygiène publique : éducation pour la santé ; obligation d'assurance contre le risque maladie afin d'empêcher les comportements imprévoyants qui conduiraient à une absence de soins en cas de maladie.
Par ailleurs, les asymétries d'information entre les différents acteurs du système de santé perturbent le fonctionnement du "marché" de la santé et peuvent conduire à des situations d'équilibre sous-optimal, en l'absence d'intervention des pouvoirs publics :
- asymétrie d'information entre le patient et l'offreur de soins : le patient ignore en général ce dont il souffre et les traitements les plus appropriés (information cachée de l'offreur de soins). Il délègue au médecin le choix du traitement, dont il n'est pas non plus en mesure d'évaluer complètement les résultats. Dès lors, le médecin peut influencer la consommation de soins à travers un effet de demande induite ;
- asymétrie d'information entre les offreurs de soins et les assurances : la compétence du médecin, la fonction de production et la fonction de coût de l'hôpital est des caractéristiques inobservables pour les assurances (information cachée de l'offreur de soins).
2. Le souci d'une plus grande équité
Le caractère par définition vital du "bien" santé en fait un enjeu de société majeur. Or, le fonctionnement libre du marché entraînerait des inégalités devant la maladie en fonction des revenus. L'expression traditionnelle "la santé n'a pas de prix" exprime bien la priorité du politique dans l'organisation du secteur de la santé.
Dans la plupart des pays démocratiques, celle-ci se traduit par l'affirmation d'un accès égal pour tous au système de soins ainsi que la prise en charge des frais au moins pour la population la plus défavorisée.
Cette égalité d'accès est garantie par la mise en place de systèmes de financement collectif, soit par le biais de la fiscalité, soit par le biais d'assurances publiques ou d'assurances privées réglementées.
Plusieurs types de redistributions se sont ainsi opérées : entre classes de risque (tarification ne dépendant pas du risque) ; entre générations (tarification ne dépendant pas de l'âge) : entre classes de revenus (tarification progressive en fonction du revenu) ; entre familles de taille différente (tarification en prenant pas en compte la taille de la famille).
3. L'option entre concurrence et monopole
Le Livre blanc sur le système de santé et d'assurance maladie de novembre 1994 a bien montré les inconvénients des deux modèles théoriques du système de santé :
- le modèle du "Tout État" totalement centralisé, dans lequel la production de soins est assurée dans le cadre d'un monopole public dont les praticiens sont les salariés, aboutit à un équilibre par la restriction du choix des patients et le rationnement de l'offre de soins ;
- le modèle du "Tout marché" totalement concurrentiel, dans lequel les patients ont le choix de leurs assureurs, qui eux-mêmes choisissent librement les prestataires de soins, aboutit à une exclusion des personnes à bas revenus et une sélection des risques, ainsi qu'à une inflation des coûts de gestion.
Bien sûr aucun de ces deux systèmes extrêmes n'existe à l'état pur. Au contraire, les expériences étrangères récentes montrent que le pays le plus proche du premier, le Royaume-Uni a pris des mesures visant à introduire plus de concurrence dans l'achat de soins. A l'inverse, le pays le plus proche du second, les États-Unis, s'efforce de généraliser une couverture maladie notoirement insuffisante et de faire jouer à la puissance publique un autre rôle que celui de simple payeur de l'assurance des plus pauvres et des plus âgés.
Le système de santé français se caractérise par la conjonction d'une activité libérale et d'un financement socialisé. Cette conjonction ne constitue pas une contradiction insurmontable, mais force est de constater que son organisation actuelle n'est pas satisfaisante.