Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 1998

ARTICLE 23 ter

Objectif national de dépenses d'assurance maladie

Commentaire : cet article a pour objet de fixer pour 1998 à 613,8 milliards de francs l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base.

I. UN OBJECTIF DEFINI SELON DES CONVENTIONS RELEVANT DU SEUL GOUVERNEMENT

La détermination de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie est une disposition obligatoire de la loi de financement de la sécurité sociale, prévue au 4° de l'article L.O. 111-3.

La portée de cet objectif, exprimé en montant et non en taux, est différente selon les catégories de destinataires. Pour les assurés sociaux, l'objectif n'a pas de caractère limitatif et son dépassement éventuel n'aura pas pour conséquence de restreindre leurs droits aux soins. Pour les professionnels de santé, l'objectif aura bien un caractère contraignant et son dépassement éventuel entraînera des reversements.

L'objectif est exprimé en dépenses remboursées et non pas en dépenses remboursables. Cela implique qu'une augmentation du forfait hospitalier ou une diminution des taux de remboursement aurait pour effet mécanique de réduire le montant des dépenses prises en compte par l'objectif, à consommation de soins inchangée.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie englobe également la branche accidents du travail. Toutefois, il ne correspond pas à la somme des objectifs de dépenses de ces deux branches. Il ne couvre en effet que les dépenses de soins des risques maladie-maternité et accidents du travail, ainsi que les prestations en espèces du risque-maladie et celles du risque accidents du travail pour leur part liée à l'incapacité temporaire.

Sont donc déduites des dépenses des branches maladie et accidents du travail :


· les rentes d'accidents du travail ;


· les indemnités journalières maternité ;


· les dépenses de gestion administrative ;


· les dépenses d'action sanitaire et sociale ;


· les dépenses des fonds de prévention ;


· les transferts ;


· les frais financiers.

Le tableau ci-dessous retrace la façon dont s'effectue le passage du total des dépenses de la branche maladie-maternité-invalidité et de la branche accidents du travail à l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 1998.

Votre rapporteur pour avis observe que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a été créé par la loi organique du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, sans que son contenu exact soit défini.

Les deux ordonnances du 24 avril 1996 n° 96-345, relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, et n° 96-346 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, y font référence sans que son contenu soit autrement précisé.

Ainsi, la définition du contenu exact de l'ONDAM fixé au niveau global par le Parlement relève de la seule responsabilité du Gouvernement.

II. UN OBJECTIF EN HAUSSE SENSIBLE POUR 1998

Dans le projet de loi de financement initial, le Gouvernement proposait de fixer l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 613,6 milliards de francs pour 1998, ce qui correspond à un taux de progression de 2,2 % par rapport à 1997. Ce montant a été relevé de 200 millions de francs à l'issue de la discussion à l'Assemblée nationale, afin de tenir compte de la majoration des indemnités journalières de longue durée (supérieures à six mois) destinée à compenser le relèvement du taux de la CSG.

En valeur absolue, le montant de l'ONDAM augmenterait ainsi de 13,6 milliards de francs par rapport à l'objectif de l'an dernier, qui avait été fixé à 600,2 milliards de francs. Votre rapporteur pour avis rappelle que le montant de 1997 correspondait à une augmentation de 1,7 % par rapport à 1996.

Le Gouvernement n'a pas donné beaucoup d'informations sur la manière dont il entend décliner l'ONDAM après le vote du Parlement. Le ministre de l'Emploi et de la solidarité a simplement indiqué que la progression serait de 2,1 % pour les dépenses de soins de ville (contre 2 % l'an dernier), 2,2 % pour les dépenses des établissements sanitaires sous dotation globale et 3,15 pour les établissements médicaux sociaux.

Selon le rapport fait par M. Claude Evin au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée Nationale ^{13( * )} , la déclinaison de l'ONDAM pour 1998 pourrait être la suivante :

Déclinaison de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en 1998

(en milliards de francs)

	Objectif 1997	Prévision 1998	Objectif 1997/ prévision 1998
I - Métropole
I-1. Soins de ville	261,8	267,3	+ 2,1 %
I-2. Etablissements sanitaires	242,8	248,1	+ 2,2 %
I-3. Médico-social	40,2	41,5	+ 3,15 %
I-4. Cliniques privées	41,9	43,1	+ 2,9 %
II - Ressortissants français à l'étranger	0,8	0,8	-
III - Prestations DOM	12,4	12,6	+ 2,2 %
Marge de manoeuvre résiduelle	0,2	0,2	+ 2,2 %
Total ONDAM	600,2	613,6	+ 2,2 %

Votre rapporteur pour avis s'étonne que le Gouvernement propose pour l'ONDAM un taux de progression sensiblement supérieur en 1998 à celui de 1997, alors que tous les experts s'accordent pour estimer que le dispositif de maîtrise des dépenses d'assurance maladie est encore loin d'être opérationnel et n'a jusqu'à présent produit qu'un effet dissuasif . Il estime ce relâchement d'autant plus regrettable que la norme plus rigoureuse de + 1,7 % retenue l'an dernier devrait globalement être respectée à la fin de 1997.

Par ailleurs, votre rapporteur pour avis considère que l'ONDAM devrait intégrer une plus grande part des dépenses d'assurance maladie. En particulier, les dépenses de prévention de la CNAMTS devraient y figurer, dans la mesure où elles influent sur le niveau des dépenses remboursées.

Par exemple, la campagne annuelle d'information sur la vaccination contre la grippe se traduira, dans un premier temps, par une économie sur les dépenses de soins et d'indemnités journalières liées à la moindre prévalence de la maladie.

D'une façon générale, le basculement souhaitable des dépenses de soins vers les dépenses de prévention devrait s'effectuer au sein de l'ONDAM pour être source d'économies réelles.

De même votre rapporteur pour avis est favorable à l'inclusion dans l'ONDAM du fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux créé par l'article 21 du présent projet de loi de financement (dont votre commission des finances ne s'est pas saisi). Il semble en effet tout à fait normal que les dépenses ainsi financées au profit des établissements qui font l'effort de se restructurer soient imputées sur les moyens budgétaires de l'ensemble des établissements hospitaliers, qui sont loin de tous faire le même effort.

Mais la définition de l'ONDAM relève, pour l'instant, de la seule responsabilité du Gouvernement.

En revanche, votre commission des finances vous propose de mettre à profit la compétence dévolue au Parlement à l'égard du montant global de l'ONDAM pour établir celui-ci à un niveau plus compatible avec l'état des finances de l'assurance maladie.

Une progression de l'ONDAM calée sur le taux d'inflation hors tabac prévu pour 1998, soit + 1,3 %, le fixerait ainsi à 608 milliards de francs. En niveau absolu, l'économie correspondante serait de 5,8 milliards de francs par rapport à l'objectif de 613,8 milliards de francs voté par l'Assemblée nationale.

Décision de la commission : votre commission est favorable à l'adoption de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ainsi limité.