B. LA RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE
La réforme de notre système d'assurance maladie constitue également une réforme nécessaire et particulièrement urgente, compte tenu de l'ampleur des dérives connues par cette branche de la sécurité sociale. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, mis en place par le Premier ministre au mois d'octobre 2003 et sur les travaux duquel s'est appuyé le gouvernement pour élaborer son projet de réforme, a explicité l'enjeu auquel nous sommes confrontés.
Ainsi, en l'absence de mesures correctrices et en retenant un taux de croissance des dépenses d'assurance maladie supérieur de 1,5 % à celui du produit intérieur brut (PIB), l'accumulation des déficits (hors charges d'intérêt) représenterait plus de 260 milliards d'euros en 2013 et 640 milliards d'euros en 2020. En retenant ces hypothèses, le déficit annuel de l'assurance maladie s'élèverait à 29 milliards d'euros en 2010 et à 66 milliards d'euros en 2020 (hors charges de la dette et en euros constants 2002).
Pour relever ce défi, le Haut Conseil, qui rappelle, dans son rapport du 24 janvier 2004, que l'assurance maladie constitue l'un de nos grands succès collectifs, écarte différentes options : le recours à un endettement massif pour couvrir la croissance des dépenses ; une solution consistant simplement à accroître les recettes, qui se traduirait par une augmentation importante des prélèvements obligatoires et à un effet d'éviction massif au détriment des autres besoins collectifs ; une solution fondée exclusivement sur une baisse des remboursements, ce qui conduirait à remettre en cause les principes de solidarité et d'égalité ; enfin, une solution reposant sur un rationnement insidieux des soins, qui se ferait au détriment de leur qualité.
Le Haut Conseil appelle une réforme basée sur la qualité, conjuguant trois actions : tout d'abord, l'amélioration du système de soins et de la coordination des acteurs, ensuite, sans remettre en cause l'universalité de la couverture, la nécessité de faire des choix et de hiérarchiser les financements ; enfin, un ajustement des recettes pour combler le besoin de financement. Le Haut Conseil attire en outre l'attention sur la nécessité d'une meilleure transparence des rapports financiers entre l'Etat et l'assurance maladie, qui contribuera à une clarification des missions et des moyens de chacun.
En concertation avec les acteurs concernés, le gouvernement a élaboré un projet de réforme tendant à sauvegarder le régime d'assurance maladie, qui reprend les orientations dressées par le Haut Conseil.
La réforme que propose le gouvernement repose sur les axes définis par le Haut Conseil. Le projet de loi déposé le 16 juin à l'Assemblée nationale vise à développer la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, à responsabiliser l'ensemble des acteurs du système de santé, à renforcer son efficacité, notamment grâce à la mise en place d'un dossier médical personnel, et à clarifier les responsabilités. Le redressement financier de l'assurance maladie sera également permis par l'affectation de recettes nouvelles, qui se traduira par une augmentation des prélèvements obligatoires.
Le projet de loi prévoit, en outre, que la reprise du déficit cumulé de la branche maladie du régime général, qui devrait atteindre 35 millions d'euros fin 2004, par la CADES. Celle-ci reprendrait également à sa charge les déficits des exercices 2005 et 2006, dans la limite de 15 milliards d'euros. La CADES, à laquelle il restait, au 31 décembre 2003, 38,25 milliards d'euros à rembourser d'ici 2014, serait prolongée jusqu'à l'extinction de ses missions.
Les mesures financières contenues dans le projet de loi relatif à l'assurance maladie devraient entrer en vigueur au 1 er janvier 2005. On relèvera en particulier la mise en place d'une contribution additionnelle de 0,03 point à la contribution sociale de solidarité sur les sociétés (CSSS), l'augmentation du taux de contribution sociale généralisée (CSG), sur les revenus des retraités imposables, qui serait porté de 6,2 % à 6,6 %, l'élargissement de l'assiette de la CSG sur les revenus des actifs et la majoration du taux de CSG sur les revenus du patrimoine et les produits de placements (+ 0,7 point) et sur les jeux (+ 2 points). A cela s'ajoutent la majoration de la taxe sur les dépenses de promotion des médicaments et la pérennisation de la taxe exceptionnelle sur le chiffre d'affaire des laboratoires pharmaceutiques, instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
La réforme proposée ne devrait donc pas avoir d'effet sur le solde public en 2004. Les mesures devraient toutefois permettre à l'assurance maladie de réaliser 15 milliards d'euros d'économies par an à l'horizon 2007.
L'impact financier du projet de loi relatif à l'assurance maladie en 2007
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(en milliards d'euros) |
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1. Organisation et fonctionnement du système de soins |
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. maîtrise médicalisée |
3,5 |
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. médicaments génériques et tarifs forfaitaires de responsabilité |
2,3 |
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. économies de gestion à hôpital |
1,6 |
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. renforcement du contrôle des indemnités journalières |
0,8 |
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. systématisation du recours contre tiers |
0,3 |
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. économies sur les frais financiers (reprise de la dette par la CADES) |
1,1 |
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. diminution des coûts de gestion de la CNAMTS |
0,2 |
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Total « Offre de soins » |
9,8 |
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2. Participation des usagers |
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. contribution de 1 euro par acte |
0,7 |
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. revalorisation du forfait journalier hospitalier |
0,3 |
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Total « Participation de l'usager » |
1,0 |
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3. Redressement financier |
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. transfert d'une partie des droits sur les tabacs de l'Etat à la CNAMTS |
1,0 |
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. création d'une contribution additionnelle à la C3S |
0,9 |
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. relèvement de la CSG : |
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- élargisssement de l'assiette de la CSG des actifs |
1,0 |
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- relèvement de 0,4 point du taux de CSG des retraités imposables |
0,6 |
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- relèvement de 0,7 point du taux sur les revenus du patrimoine |
0,6 |
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- augmentation de 2 points du taux de CSG sur les jeux |
0,1 |
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Total « Redressement financier » |
4,2 |
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Total général |
15,0 |
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Source : Ministère de la santé et de la protection sociale, juin 2004 |
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Votre rapporteur général observe toutefois que l'amélioration de la situation de 15 milliards prévue pour la sécurité sociale n'équivaut pas à une amélioration globale de 15 milliards d'euros de la situation des finances publiques : le transfert d'un milliard d'euros du produit des droits sur les tabacs de l'Etat vers la CNAMTS, comme le transfert de dette vers la CADES et l'économie de frais financiers induites pour l'ACOSS (1,1 milliard d'euros), sont des mesures de périmètre , qui sont neutres si l'on adopte une approche consolidée des finances publiques .
En outre, s'il est acquis que ces mesures représentent une avancée nécessaire vers l'équilibre financier de l'assurance maladie, il n'est pas certain qu'elles suffisent à y parvenir en 2007.
Par ailleurs, ainsi que le relève le rapport sur l'évolution de l'économie nationale et sur les orientations des finances publiques, présenté au Parlement en juin 2004, le gouvernement devrait proposer au Parlement un projet de loi organique réformant les lois de financement de la sécurité sociale , qui proposerait notamment la fixation d'objectifs pluriannuels de dépenses, afin d'inciter à une meilleure gestion.
La question se pose évidemment de savoir si ces normes s'avèreront suffisantes pour infléchir réellement l'évolution du solde des comptes sociaux. Elles ont le mérite d'être équilibrées et de ne faire appel au prélèvement obligatoire que pour 3,2 milliards d'euros. En ce qui concerne l'appel à la responsabilité des assurés sociaux, les mesures prises sont assez symboliques, ou du moins de faible ampleur . Enfin, l'évaluation des aspects relatifs à l'organisation et au fonctionnement du système de soins a été assez largement contestée. Il y a donc fort à parier que ce plan ne représente pas encore la réforme structurelle qui garantirait la « soutenabilité » à long terme de notre système de sécurité sociale.