II. LES DISPOSITIFS DE PRISE EN CHARGE DU MILITAIRE BLESSÉ
La présente partie se concentrera sur la présentation des dispositifs de réhabilitation, réinsertion et reconnaissance relevant des crédits de la mission « Anciens combattants » ou sur les dispositifs dont peuvent bénéficier les blessés militaires ressortissants de l'ONaCVG.
Ces dispositifs - nombreux - permettent une prise en charge globale et complète du blessé, tant que ce dernier est capable d'en bénéficier.
A. LA RÉHABILITATION PHYSIQUE ET PSYCHIQUE DES MILITAIRES BLESSÉS
La mission « Anciens combattants » porte les crédits de deux acteurs de la réhabilitation physique et psychique des militaires blessés : l'Institution nationale des Invalides (INI) et les maisons ATHOS.
1. L'Institution nationale des Invalides, acteur historique de la réhabilitation des militaires blessés
L'INI est un établissement public administratif placé sous la tutelle du ministre chargé des anciens combattants et victimes de guerre. L'Institution a été fondée en 1674 par un édit royal et érigée en établissement public administratif en 1991. Elle est dirigée par un conseil d'administration au sein duquel sont représentés l'autorité de tutelle, les associations d'anciens combattants et de blessés de guerre, les personnels de l'INI et les usagers23(*).
Son statut est défini dans le code des pensions militaires d'invalidité (articles L. 621-1 et suivants). Elle est « la maison des combattants âgés, malades ou blessés au service de la patrie » et a pour mission :
- d'accueillir, dans un centre de pensionnaires, à titre permanent ou temporaire, les invalides les plus lourds ;
- de dispenser, dans un centre médico-chirurgical, des soins en hospitalisation ou en consultation en vue de la réadaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale des patients ;
- de participer aux études et à la recherche en matière d'appareillage des handicapés, sous l'orientation du ministre chargé des anciens combattants et victimes de guerre.
L'institution doit également mettre en oeuvre les missions communes aux établissements de santé publique.
a) Un établissement disposant de trois pôles pour une prise en charge globale du militaire blessé
Au regard de ses missions, l'INI est composé de trois pôles :
- un centre de pensionnaires ;
- un centre de réhabilitation ;
- le Centre d'Études et de Recherche sur l'Appareillage des Handicapés (CERAH).
(1) Un centre de pensionnaires permettant d'accueillir et d'héberger les blessés les plus graves
Le centre de pensionnaire sert à accueillir les invalides les plus lourds pour lesquels un retour à l'autonomie n'est pas possible. Deux types de pensionnaires se côtoient dans ce centre : les pensionnaires rentrant dans les critères définis à l'article R. 621-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre (CPMIVG), qui bénéficient d'un accueil gratuit et représentent 85 % des pensionnaires du centre, et le reste des pensionnaires correspondent à des personnes en perte d'autonomie du fait de leur âge pour lesquels l'INI sert d'EHPAD. Bien que ces derniers ne rentrent pas dans les critères de l'article R. 621-1 précité, ils présentent généralement un lien avec l'armée. Hubert Germain, dernier des Compagnons de la Libération, faisait ainsi partie des pensionnaires hors article R. 621-1.
Le centre comptait, en septembre 2024, 62 pensionnaires.
L'entrée peut avoir lieu à différents moments de la vie du blessé.
Les pensionnaires de droit, en application de l'article R. 621-1 du CPMIVG sont les grands invalides bénéficiant à titre définitif :
- d'une pension militaire d'invalidité de taux au moins égal à 85 % et bénéficiant de la majoration pour tierce personne24(*), sans condition d'âge ;
- d'une pension militaire d'invalidité de taux au moins égal à 85 %, bénéficiaire d'une allocation spéciale aux grands mutilés et âgés de plus de quarante ans ;
- d'une pension militaire d'invalidité de taux au moins égal à 100 % et âgés de plus de cinquante ans.
Les pensionnaires qui n'entrent pas dans une de ces catégories doivent payer 5 800 euros par mois pour être accueillis aux invalides. Les pensionnaires entrant dans les critères de l'article R. 621-1 du CPMIVG paient leur séjour, dans la limite maximale de 5 800 euros par mois, à hauteur de 30 % de leurs revenus, pension d'invalidité et allocations complémentaires comprises.
(2) Un centre de réhabilitation spécialisé dans la prise en charge des invalidités graves
Le centre de réhabilitation de l'INI est un centre spécialisé dans la réhabilitation post-traumatique lourde. Il dispose de plusieurs plateaux techniques - plateau de réhabilitation psychomoteur, piscine de réhabilitation, etc. - ainsi qu'une capacité d'accueil de 40 lits en plus d'un traitement en hôpital de jour.
Il ne dispose cependant pas de certains matériels, par exemple d'une IRM, et est obligé d'organiser le déplacement de ses patients - lourdement invalides - vers un établissement équipé lorsqu'une telle procédure est nécessaire.
L'INI ne réalise pas de soin en phase aiguë.
Le centre de réhabilitation de l'INI soigne, habituellement, environ 2/3 de patients civils et 1/3 de patients issus du monde militaire. Cette proportion se situe actuellement (septembre 2024) à 50 % de patients civils et 50 % de patients militaires, du fait d'un nombre de lits disponibles réduit.
Le centre de réhabilitation a récemment commencé à fournir des soins post phase aiguë psychiques. Ces soins sont - contrairement à ceux proposés par les maisons ATHOS - médicalisés et peuvent être fournis en hôpital de jour.
Outre le caractère récent des soins psychiques, qui ne sont pas forcément connus et donc demandés, des questions d'accessibilité au dispositif se posent : l'accès à des soins en hôpital de jour au coeur de Paris nécessite régulièrement de longs déplacements voire la réservation de nuitées qui ne sont pas toujours remboursées aux patients. Ces derniers étant par hypothèse des blessés psychiques, de tels obstacles peuvent s'avérer problématiques.
(3) Le Centre d'Études et de Recherche sur l'Appareillage des Handicapés
Au sein de l'INI, le CERAH a deux rôles principaux : l'appareillage des patients et pensionnaires de l'INI et la réalisation d'évaluation technique portant sur « les dispositifs médicaux, les produits d'assistance (aides techniques) ou tout matériel destiné à la suppléance d'un handicap moteur »25(*).
Il offre un service d'appareillage aux patients du centre de réhabilitation et aux pensionnaires de l'INI et est en mesure de réaliser des prothèses personnalisées sur place.
Il dispose d'une expertise spécifique aux exigences particulières de sa patientèle largement composée de militaires jeunes qui, compte tenu de leurs pratiques passés souhaitent à la fois retrouver leur autonomie et être capable de faire du sport avec leurs prothèses.
Le CERAH développe actuellement une compétence sur la réalisation de prothèses de sport.
Le centre de test des appareillages médicaux à Woippy. Il est responsable de l'homologation de ces dispositifs médicaux. Dans ce cadre, il réalise l'évaluation technique de dispositifs médicaux en vue de leur marquage CE ou de leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Le CERAH peut aussi intervenir comme expert dans des processus de développement de prothèse.
b) Un établissement disposant du soutien d'acteurs associatifs et bénévoles
L'INI bénéficie du concours de plusieurs acteurs associatifs, dont notamment le Cercle Sportif de l'INI (CSINI) et les OEuvres Hospitalières Françaises de l'Ordre de Malte.
Le CSINI est une association loi 1901 ayant pour but de permettre à des personnes handicapées présentant une déficience motrice, visuelle ou auditive, de pratiquer des activités sportives adaptées à leur handicap.
Cette association organise des séances d'activités physiques avec un matériel et un environnement adaptés aux pensionnaires et patients de l'INI. Elle organise également des stages de reconstruction par le sport, notamment au profit des militaires blessés.
Ces activités permettent d'optimiser le travail de rééducation réalisé par l'INI et participe à la re-sociabilisation du blessé.
L'Ordre de Malte est une association catholique hospitalière reconnue d'utilité publique, dont les membres interviennent quotidiennement aux côtés des personnels de l'INI et peuvent participer à des missions relevant du coeur de métier de l'INI comme le transport de patients. Ces interventions sont suffisamment régulières pour que les membres de l'Ordre de Malte intervenant à l'INI soient formés par l'Institution.
L'INI reçoit également des concours d'autres associations, notamment l'Union des blessés de la face et de la tête, qui finance certains projets, comme la rénovation du foyer de l'INI, et des associations, dont le CSINI.
Le rapporteur salue l'engagement des associations et de leurs bénévoles aux côtés de l'INI pour l'accomplissement des missions de cette dernière.
Le rapporteur souligne néanmoins la nécessité que l'INI reste en mesure d'accomplir par elle-même l'intégralité des missions dont la responsabilité lui est confiée et que ses financements demeurent calculés sur cette base.
c) Les principales évolutions récentes de l'INI : un renouvellement immobilier rendu nécessaire par l'ancienneté des bâtiments et une meilleure prise en compte de la blessure psychique
L'INI connait un certain nombre d'adaptations pour continuer à exercer au mieux ses missions. Ces dernières sont précisées dans le contrat d'objectifs et de performance (COP) de l'établissement, établi pour la période 2022-2026. Il prévoit deux axes d'évolutions principaux :
- le premier est la concrétisation de la transformation de l'ancien centre médico-chirurgical de l'INI en centre de réhabilitation post-traumatique, qui prévoit notamment la mise en place d'une unité de soins psychiques et une coopération renforcée avec les hôpitaux d'instruction militaire de Begin et de Percy ;
- le second est la mise en oeuvre d'un programme lourd de rénovation et de réhabilitation immobilière, prévoyant des travaux sur la totalité des bâtiments occupés par l'INI après la décision de rénover le bâtiment Robert de Cotte en plus de ceux du centre de réhabilitation post-traumatique ;
Ces travaux avaient été rendus nécessaires à la suite d'avis défavorables à la poursuite de l'exploitation émis par la commission de sécurité de la préfecture de police de Paris sur les différents bâtiments de l'INI. Ces rénovations doivent également permettre à l'INI de disposer d'une unité dédiée à la prise en charge des blessés psychiques, alors que seuls quelques lits sont actuellement disponibles.
Le rapatriement du pôle appareillage-recherche du CERAH dans les locaux parisiens de l'INI a été rendu nécessaire par l'obligation de libérer le site de Créteil dès 202326(*), pour répondre aux besoins du projet du Grand Paris.
d) Un établissement faisant face à des difficultés financières
L'INI dispose d'un budget d'environ 40 millions d'euros, dont une partie provient de revenus propres. Du fait de difficultés circonstancielles, ces revenus propres se sont révélés inférieurs aux prédictions en 2023, entrainant des difficultés financières pour l'établissement.
(1) Un financement protéiforme et partiellement assis sur des revenus propres
L'INI dispose de trois sources de financement pour assurer son fonctionnement courant :
- une subvention pour charges de service public, d'un montant de 14,4 millions d'euros en 202427(*), portée par le ministère des Armées et des anciens combattants ;
- une dotation annuelle de financement, également à hauteur de 14,4 millions d'euros en 202428(*), allouée par le ministère de la santé et de la prévention ;
- des revenus propres, d'un montant généralement d'environ 10 millions d'euros. Les recettes propres s'élevaient à 8,6 millions d'euros dans le compte financier de l'INI de 2023.
Cette diversité de financement s'explique par le fait que l'INI est un établissement public administratif réalisant des actes de soins, un statut administratif unique. La dotation annuelle de financement correspond au financement des soins de suite et de réadaptation.
Le montant de la subvention pour charges de service public est déterminé en loi de finances et celui de la dotation annuelle de financement par arrêté29(*).
Les revenus propres de l'INI correspondent aux revenus tirés de l'activité de ses trois centres et comprennent notamment la redevance journalière des pensionnaires, les recettes provenant du forfait soins facturé à la caisse nationale militaire de sécurité sociale, les recettes des journées d'hospitalisation facturées au titre de l'activité hors dotation annuelle de financement et les recettes des activités d'appareillage. Ils sont donc directement dépendants du volume d'activité de l'INI.
Le budget de l'INI hors recette fléchée en 2023 s'élevait, dans son compte financier, à 36,7 millions d'euros, pour une prévision budgétaire de 40,3 millions d'euros. La différence entre prévision et compte financier s'explique par une sous-réalisation des recettes propres : le PLF les estimait à 12,4 millions et elles ne s'élevaient qu'à 8,6 millions d'euros lors de l'établissement du compte financier.
Il convient de noter que l'INI bénéficie d'un financement fléché pouvant atteindre 10 millions d'euros sur un exercice (9,6 millions d'euros dans le compte financier 2023) pour la mise en oeuvre de son schéma directeur immobilier. Ces crédits, dont le versement correspond à la mise en oeuvre de travaux sur plusieurs années, sont dédiés à la restauration de certains bâtiments de l'INI et ne couvre par ailleurs pas l'intégralité du coût de ces travaux. Ils correspondent essentiellement à des financements de l'État prenant la forme de subventions pour charges d'investissement.
(2) Des difficultés financières récentes pour l'institution
L'INI rencontre plusieurs difficultés dans l'exercice de sa mission, principalement financières. Elles se répercutent sur le fonctionnement de l'Institution et sont renforcées par ses difficultés à recruter des personnels soignants.
(a) Des charges renforcées par le renouvellement immobilier de l'établissement et l'inflation
L'INI met en oeuvre un schéma directeur immobilier (SDI) prévoyant la rénovation d'une grande partie des bâtiments que comportent les Invalides, auquel doit s'ajouter la réhabilitation du bâtiment Robert de Cotte. Le coût total du SDI est actuellement évalué à 70,96 millions d'euros, l'évaluation initiale étant de 51 millions d'euros. 12,7 millions d'euros sont financés sur des ressources propres de l'INI. Les coûts supplémentaires liés aux travaux du bâtiment Robert de Cotte sont eux évalués à 21,7 millions d'euros.
Aux surcoûts du SDI s'ajoute des surcoûts liés à l'inflation, notamment pour l'énergie et les prestations informatiques (+ 450 000 euros par an) et à la revalorisation des rémunérations publiques, dont celles des soignants, seulement partiellement couverte par les financements publics de l'INI et entrainant un reste à charge de 640 000 euros.
Ainsi, le budget de fonctionnement de l'INI en 2023 (y compris les charges de personnel) s'élevait à 39,2 millions d'euros30(*), montant supérieur de 11,1 millions d'euros aux financements issus de la subvention pour charges de service public et de la dotation annuelle de financement, ce qui nécessite un certain niveau de réalisation de ressources propres pour permettre de financer l'intégralité des dépenses courantes de l'INI. Or, le niveau de réalisation des ressources propres varie d'une année sur l'autre et, comme le montre l'exécution 2023, il n'est pas garanti qu'il atteigne le niveau attendu.
(b) Des recettes propres contraintes
Le centre de pensionnaire est confronté à une démographie défavorable au regard des titulaires de PMI remplissant les critères de l'article R. 621-1 du CPMIVG. De ce fait, la réserve de pensionnaires potentiels diminue et entraine une réduction d'activité et donc des ressources propres. Des réflexions sur l'extension du bénéfice de l'accès au centre des pensionnaires sont en cours.
Par ailleurs, le centre de réhabilitation post-traumatique a vu son nombre de lits ouverts réduit du fait d'un départ non remplacé d'un médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation, réduisant ainsi mécaniquement le volume d'activité de ce centre.
Enfin, le centre d'appareillage du CERAH a été déménagé de Créteil aux Invalides à la mi-2023, entrainant une réduction de l'activité sur l'année puis une baisse de fréquentation du fait d'un accès plus difficile. De plus, des évolutions réglementaires sur les fauteuils roulants sont actuellement attendues et cela entraine une forme d'attentisme des industriels et prestataires de service concernés, entrainant par extension une baisse de l'activité d'homologation du CERAH.
(c) Un manque d'attractivité de l'INI pour le recrutement de personnels médicaux et paramédicaux entrainant des fermetures de lits
L'INI rencontre également des difficultés pour le recrutement de ses personnels, qui ont des conséquences directes sur son niveau d'activité.
Le plafond des ETPT de l'INI a été réduit de 430 à 420 sur la période 2019-2024. Le nombre d'ETPT dont dispose effectivement l'INI est lui structurellement inférieur à son plafond. Depuis 2021, l'INI compte moins de 400 ETPT31(*).
Cette sous-réalisation d'ETPT est liée à des difficultés de recrutement de personnels médicaux et paramédicaux du fait de manque d'attractivité des conditions de rémunération par rapport au secteur privé.
Ce sous-effectif contraint l'INI à réduire le nombre de lits du centre de réhabilitation post-traumatique à 41 lits (pour une capacité maximale théorique de 55 lits). Les conséquences du non-recrutement de personnels paramédicaux sont actuellement limitées, l'activité du centre étant réduite du fait du non-remplacement d'un médecin.
Par ailleurs, le rapporteur spécial souligne que les financements publics et les revenus propres de l'INI ont été inférieurs en 2023 à ses coûts de fonctionnement courant dans un contexte pourtant de sous-exécution de son plafond d'emploi.
L'INI indique cependant qu'elle fidélise bien ses personnels, la durée de service médiane de ses soignants étant de vingt ans.
(d) Les conséquences de ces difficultés : un gel des dépenses d'investissement
Conséquence de ces financements contraints, les investissements de l'INI, hors travaux de réhabilitation prévus par le SDI, ont été gelés avec un dégel au cas par cas selon le niveau de nécessité et d'urgence de l'investissement.
Le rapporteur regrette cette situation. Il note cependant que l'INI conserve un niveau de trésorerie non fléchée à hauteur de 9 millions d'euros en fin d'exécution 2023.
Une baisse du nombre de personnels soignants parait cependant peu opportune, car leur réduction entrainerait une réduction des revenus propres de l'INI sans pour autant avoir d'impact sur les coûts fixes de l'Institution (électricité, chauffage, blanchisserie, etc.)
2. ATHOS, un dispositif récent et bienvenu de réhabilitation psychique des militaires blessés
Les Maisons ATHOS sont un dispositif récent de réhabilitation psychosociale mis en place par le ministère des Armées. Il s'agit d'un dispositif non médicalisé - soit un dispositif dans lequel il n'y a pas de personnel médical en blouse - venant s'inscrire dans la suite et en complément du parcours médicalisé suivi par les blessés psychologiques dont le but est de permettre la reconstruction et la réinsertion des blessés.
a) Un dispositif expérimental de l'armée de terre qui a été pérennisé et dont la gestion a été confiée à l'ONaCVG
Le dispositif ATHOS est né en 2018 d'une initiative de l'État-major de l'armée de terre qui fait suite au constat d'une augmentation du nombre de blessés psychologiques parmi les militaires engagés en OPEX à partir de 2010. Le ministère des Armées attribue cette augmentation à un changement de la nature des affrontements auxquels les soldats en OPEX font face depuis l'opération d'Afghanistan. Les opérations deviennent plus intenses et les engagements et combats avec l'ennemi plus durs et fréquents. La conséquence directe de cette plus grande intensité des OPEX est une augmentation du nombre de blessures psychiques.
L'initiative du ministère des Armées a entrainé la création du dispositif ATHOS sous une forme expérimentale à partir de 2021 avec l'ouverture de 2 maisons. À la vue des résultats de l'expérimentation, le dispositif ATHOS a été pérennisé en 2023 et sa gestion, jusqu'alors prise en charge par l'armée de terre, a été transférée au niveau ministériel. Les crédits des maisons ATHOS ont également été transférés à la mission « Anciens combattants » et les crédits qui leurs sont dédiés ont été intégrés au programme 169 « Reconnaissance et réparation en faveur du monde combattant, mémoire et liens avec la Nation ».
Si cette organisation est cohérente au regard du public cible et du mode de fonctionnement des maisons ATHOS, il en résulte une organisation administrative assez complexe.
Le dispositif ATHOS repose sur une gouvernance haute exercée par un comité directeur et son fonctionnement est sous la responsabilité de deux administrations : l'ONaCVG et l'institution de gestion sociale des armées (IGESA), dont les relations sont définies par un mandat de gouvernance et une convention.
Le comité directeur est coprésidé par le chef d'état-major de l'armée de terre (par délégation du chef d'état-major des armées) et par le secrétaire général pour l'administration du ministère des Armées. Le comité fixe les orientations stratégiques du dispositif et apprécie ses résultats.
L'ONaCVG, entité ayant à sa charge le suivi et l'aide aux anciens combattants et blessés de guerre ainsi qu'aux victimes civiles de guerre et d'actes de terrorisme32(*), s'est vu transférer la gouvernance des maisons ATHOS le 1er juillet 2023. Les crédits des maisons ATHOS sont depuis intégrés à la subvention pour charges de service public (SCSP) de l'Office.
L'Office a la charge d'assurer la programmation du budget des maisons ATHOS et de suivre sa gestion afin de s'assurer qu'il rentre bien dans l'enveloppe de la SCSP. Dans ce cadre, l'Office doit notamment planifier et gérer l'ouverture de nouvelles maisons ATHOS. Il est également désigné comme responsable de la définition de la doctrine du programme et de la prospective scientifique.
L'IGESA est un établissement public industriel et commercial en charge de la mise en oeuvre de la politique sociale du ministère des Armées. Elle gère notamment les crèches et centres de vacances des armées.
Dans le cadre du dispositif ATHOS, l'IGESA assure le fonctionnement courant des maisons et s'occupe de tous les aspects « métiers » : définition des programmes de réhabilitation, recrutement du personnel, gestion courante, etc.
Si l'ONaCVG et l'IGESA sont copilotes du programme, l'IGESA agit généralement comme un prestataire de service et refacture ses différentes charges à l'Office, qui reste responsable de la soutenabilité d'ATHOS.
Au regard des besoins actuels d'accueil de militaires blessés psychiques, l'ouverture de dix maisons ATHOS est prévue à l'horizon 2030, dont une en Outre-Mer. 4 maisons ATHOS étaient déjà ouvertes au printemps 2024 et 6 nouvelles maisons doivent donc ouvrir leurs portes, soit un rythme d'une maison par an. L'une d'entre elles doit être ouverte par l'Union des Blessés de la Face et de la Tête dite « les gueules cassées », qui construit à titre gracieux une maison sur un terrain lui appartenant à Toulon.
En fonctionnement courant, le premier poste de dépense d'une maison est de loin la rémunération des personnels. Le loyer est le deuxième poste de dépense, les maisons actuellement ouvertes se situant dans des gites loués par le ministère des Armées. Le coût des activités est le troisième poste de dépense.
Répartition des crédits (hors
soutien) de la maison ATHOS d'Auray
en fonction des postes de
dépense
(en euros)
Source : Commission des finances du Sénat, d'après les données de la maison ATHOS d'Auray
Le budget accordé au dispositif, de 5 millions d'euros en 2024, devrait ainsi connaitre une hausse significative du fait de l'augmentation du nombre de maisons ATHOS et des membres bénéficiaires du dispositif. Le besoin en accompagnateurs d'ATHOS est actuellement estimé à un accompagnateur pour 30 membres.
Ces ouvertures n'ont pas pour but de couvrir l'intégralité du territoire national mais doivent avoir lieu en fonction de la carte de la population des anciens militaires. Aussi, il n'est pas prévu d'ouverture de maison ATHOS dans les régions n'ayant pas de population militaire.
b) Un dispositif de réinsertion psychique réservé aux militaires blessés et basé sur le volontariat
ATHOS est un dispositif non médicalisé qui n'a pas pour vocation de traiter les cas de syndrome de stress post-traumatique en phase aigüe, qui nécessite une hospitalisation. Les maisons interviennent dans un deuxième temps et forment une sorte de sas entre la phase médicale et la réinsertion sociale du blessé psychique.
Ces dernières prennent la forme de grands gites en zone périurbaine capables d'accueillir en même temps entre 10 et 15 blessés et d'héberger 5 à 10 blessés. Elles sont dirigées par un directeur, ancien militaire, assisté d'un directeur adjoint, également ancien militaire, et de 4 accompagnateurs ayant des profils plus sociaux. Chaque maison dispose d'un psychologue référent. Des personnes tierces peuvent intervenir dans les maisons ATHOS, comme des personnels de l'ONaCVG ou de l'Aide sociale des armées.
Pour intégrer une maison, plusieurs étapes sont nécessaires : il faut qu'un diagnostic médical du service de santé des armées reconnaisse que le militaire est blessé psychique. Une fois la reconnaissance établie, une commission pluridisciplinaire de suivi de la réinsertion et de la reconversion des militaires blessés ou malades doit rendre un avis favorable au suivi par le militaire blessé du programme de réhabilitation ATHOS.
Une fois l'avis favorable obtenu, le militaire va réaliser une journée découverte et à la suite de celle-ci doit donner son consentement formel au fait de devenir membre d'une maison ATHOS. Il intègre ensuite le dispositif et devient membre à vie de la maison.
Les membres n'ont pas d'obligations au regard du dispositif ATHOS. Ils réalisent des séjours selon leur convenance et sur la base du volontariat. La durée et l'éventuel hébergement sur place dépendent également de leur volonté. Un membre peut réaliser autant de séjours qu'il souhaite, y compris en cas de rechute. Par ailleurs, la qualité de membre est viagère et ne se perd pas même après une réinsertion réussie. Dans ce cas les membres peuvent revenir à la maison ATHOS en tant que membre aidant et assister les personnels de la maison dans leur mission de réhabilitation de nouveaux membres. Le dispositif ATHOS, dans sa globalité, comptait environ 400 membres au printemps 2024 dont 120 sont en cours de réhabilitation.
De plus, lorsqu'une maison ATHOS ouvre, le service psychiatrique en charge du suivi des blessés psychiques vivant aux alentours du lieu d'implantation de la maison va pouvoir de lui-même proposer les noms des militaires blessés psychiques suivis à la commission pluridisciplinaire de suivi de la réinsertion et de la reconversion des militaires blessés ou malades.
Lorsque la procédure d'intégration au dispositif ATHOS est réalisée à l'initiative des services de suivi, environ 60 % des blessés deviennent membres de la maison ATHOS. Les 40 % restant refusent généralement au moment du contact téléphonique. La quasi-totalité des blessés réalisant la journée de découverte devient membre ATHOS. Pour la maison d'Auray par exemple, sur 65 blessés ayant réalisé la journée de présentation, 63 sont devenus membres.
c) Une réhabilitation non-médicalisée pertinente et complémentaire du traitement médicalisé
Lors des séjours en maison ATHOS, les membres peuvent bénéficier d'un programme de réhabilitation non médicalisé.
(1) Le parti pris d'une réhabilitation non-médicalisée basée sur la progressivité et le volontariat
Le programme ATHOS sert à traiter les symptômes liés à l'état de stress post-traumatique de moyenne ou basse intensité : désocialisation, isolement, conflits familiaux, sentiment d'abandon ou d'inutilité, dévalorisation, vulnérabilité, hypervigilance, insomnie, addictions diverses, etc.
Bien que la phase aiguë du syndrome post-traumatique soit passée, le blessé psychique reste très vulnérable. Nombreux sont les membres ATHOS qui ne peuvent pas, par exemple, prendre le train, le bus ou tout autre transport en commun pour se rendre à leur maison d'affiliation. De la même manière, certaines taches de la vie quotidienne comme le simple fait de faire ses courses, sont pour eux une épreuve.
À ce titre, la localisation des maisons ATHOS dans un environnement périurbain présente un double intérêt : ces maisons sont situées dans un environnement plus calme et moins dense et sont plus facilement accessibles en voiture qu'une maison située dans un centre-ville.
Pour ces mêmes raisons, les maisons ATHOS évitent tout ce qui pourrait rappeler au blessé son passé militaire, généralement associé à son traumatisme : il n'y a ni uniforme, ni levée du drapeau, ni aucun autre rite de la vie militaire. Les autorités militaires visitant une maison ATHOS sont invitées à le faire habillées en civil.
Une maison ATHOS avait initialement été ouverte dans un bâtiment installé sur la base Vie Saint-Anne à Toulon, mais il est vite apparu que la trop grande proximité avec le monde militaire et son positionnement dans un environnement urbain étaient deux facteurs qui limitaient la capacité de la maison ATOS à réinsérer ses membres. Suite à sa relocalisation dans un gite en zone périurbaine en septembre 2023, le nombre de membres de cette maison ATHOS a augmenté de 40 % en six mois.
La maison ATHOS cherche ainsi à permettre au membre de reprendre confiance en lui, à le remobiliser et à le réinsérer. Le parcours du blessé s'articule autour de quatre axes :
- le volontariat du blessé (exprimé par son consentement formel à devenir membre d'une maison ATHOS) ;
- la cogestion de la maison ;
- la progressivité du programme ;
- la personnalisation de l'accueil et de l'accompagnement.
(2) Le programme de réhabilitation ATHOS : des activités de la vie courante dans un environnement bienveillant et contrôlé
Le programme de réhabilitation consiste essentiellement à permettre aux blessés psychiques de réaliser des activités de la vie courante et de loisir entre pairs, dans un cadre bienveillant en étant accompagné par des personnels à l'écoute.
Dans une maison ATHOS, les activités de la semaine ainsi que les repas sont programmés par les membres eux-mêmes en début de semaine. Les taches de la vie courante - courses, cuisine, vaisselle, ménage, etc. - sont autant d'activités servant à la réhabilitation des membres.
Tout le programme ATHOS est basé sur le volontariat. Le blessé doit expressément accepter de devenir membre et le membre vient dans une maison de sa propre initiative et participe aux activités qu'il souhaite. Quand bien même un membre est présent dans la maison ATHOS lors d'une activité, il peut à tout moment décider de se reposer seul ou de rentrer. Il peut également à tout moment parler à l'un des personnels de la maison.
Un membre ne peut cependant pas passer plus de deux semaines par mois dans une maison ATHOS et aucun hébergement n'est proposé le week-end, afin d'éviter que le programme ATHOS ne détruise la sociabilité du membre en dehors de celui-ci.
Les maisons ATHOS interdisent strictement toute consommation d'alcool - ou de toute autre substance addictive - dans la maison. Cette règle est essentielle car les membres de la maison ATHOS sont particulièrement vulnérables aux comportements addictifs et suivent un traitement médicalisé généralement incompatible avec la consommation d'alcool. Les maisons ATHOS peuvent ainsi servir de « refuges » dans lesquels le membre sait qu'il n'aura pas de tentation sociale à la consommation d'alcool ni d'alcool à consommer à sa portée.
Les activités de loisirs proposées aux membres sont des activités participant directement à leur réhabilitation et facilitant la reprise de confiance. Il s'agit par exemple de médiation équine, d'activité de théâtre, de sport, d'atelier peinture, etc.
Les maisons ATHOS font également régulièrement venir sur place les différents intervenants du parcours du blessé : assistants sociaux des différentes cellules d'aide au blessé33(*), de l'ONaCVG, agents de défense mobilité, etc. Ces venues ont deux effets : premièrement elles permettent aux membres de réaliser leurs démarches administratives au sein de la maison ATHOS avec tous les intervenants pertinents représentés. Le second est de permettre à ces différents services de se rencontrer régulièrement et d'échanger sur le cas de certains membres.
(3) Un programme de réhabilitation permettant également de lutter contre l'isolement et les difficultés de vie familiale des membres
Les maisons ATHOS sont non médicalisées et toute action au sein d'une maison est basée sur le volontariat. Aussi, les blessés psychiques rencontrés par le rapporteur spécial indiquaient qu'un séjour en maison ATHOS est bien plus reposant qu'un séjour dans un établissement médico-social, dans lequel ils sont astreints à des horaires fixes pour le réveil, les rencontres avec les médecins ou les tests et activités qu'ils doivent réaliser. De la même manière, le rapport avec les personnels ATHOS est également basé sur l'écoute et le volontariat, ce qui est une relation très différente de celle avec un médecin cherchant à soigner son patient. Certains membres passent à la maison ATHOS après avoir rencontré leur psychiatre pour récupérer.
Également, les militaires blessés psychiques ont tendance à s'isoler socialement et beaucoup n'ont de relations qu'avec leur cercle familial proche (conjoint, enfants et éventuellement ascendants), qui se trouve de fait dans un rôle d'accompagnant auprès de personnes difficiles à vivre. Un blessé rencontré témoignait ainsi qu'il ne pouvait plus supporter les cris, quels qu'ils soient, alors qu'il avait deux enfants en bas âge chez lui. Beaucoup se retrouvent également dans l'incapacité de travailler sur de longues périodes. Le congé de longue durée pour maladie permet de toucher une demi-solde pendant huit ans.
La maison ATHOS permet de briser ce cercle vicieux, tout d'abord en permettant la réhabilitation du blessé, mais également en permettant aussi bien au blessé qu'à ses proches de « respirer » le temps de ses séjours en maison ATHOS, qui agissent comme un sas de décompression alternatif à son cercle familial proche, sans pour autant entrainer de sentiment de culpabilité de la part des accompagnants.
d) Le coût budgétaire d'une maison ATHOS : 1 million d'euros par maison
Le dispositif ATHOS est encore très récent, et il reste difficile de tirer des conclusions. Cependant, plusieurs éléments peuvent d'ores et déjà être soulignés :
(1) Une durée moyenne de réhabilitation de vingt mois
Premièrement, les maisons ATHOS les plus anciennes estiment avoir réussi à réhabiliter des membres et estiment la durée moyenne d'une réhabilitation à vingt mois. Il n'existe pas encore d'information sur le risque de rechute des membres réhabilités.
La totalité des acteurs rencontrés (membres, associations de blessés, personnels et administrations) se sont montrés très satisfaits des résultats obtenus par le dispositif ATHOS.
Le dispositif ATHOS permet de remobiliser les blessés psychiques bien avant l'expiration des congés pour longue maladie. Cet élément est particulièrement important, car la durée des congés pour longue maladie est de nature à totalement isoler un blessé psychique qui ne serait pas pris en charge.
(2) Un coût annuel d'environ 1 million d'euros par maison
Le coût complet annuel d'une maison à 120 membres est évalué entre 800 000 euros et 1,1 million d'euros et une maison ATHOS est capable d'assurer le suivi d'environ 120 membres. Ce nombre ne peut pas véritablement être augmenté - même s'il était accompagné d'une augmentation à proportion du nombre d'accompagnants - pour deux raisons : premièrement, cela remettrait en cause l'approche très qualitative de l'accompagnement des blessés psychique et le caractère « familiale » de la maison ATHOS, qui sont deux éléments essentiels pour le bon fonctionnement du dispositif ; deuxièmement, la capacité d'accueil des maisons est matériellement limitée par la capacité d'accueil du gite dans lequel elle se situe et ces gites sont choisis sur le critère de permettre d'accueillir 10 à 15 personnes en même temps et d'héberger 5 à 10 personnes la nuit. Ces capacités d'accueil sont adaptées à une population d'environ 120 membres par maison.
Le dispositif revient ainsi à environ 8 300 euros par membre et par an34(*). Le coût de fonctionnement actuel du dispositif varie légèrement, car l'ouverture de nouvelles maisons entraine nécessairement des surcouts. La première année de fonctionnement connait en revanche généralement un coût de fonctionnement moindre du fait d'un nombre de membres et d'accompagnants moins importants. Le fonctionnement en année pleine avec dix maisons devrait cependant avoisiner 10 millions d'euros, montant restant relativement faible par rapport aux crédits de la mission « Anciens combattants ».
La très large majorité de ce cout correspond à des charges de personnel, qui représentent un peu plus de 50 % du coût total du dispositif. Le personnel d'une maison ATHOS étant standardisé et non réductible pour un fonctionnement à 120 membres (un directeur, un directeur-adjoint, quatre accompagnants et un psychiatre référent). A contrario, le coût des activités est globalement négligeable par rapport au fonctionnement total35(*). La seule véritable économie réalisable consiste en l'acquisition en propre des maisons pour ne plus payer de loyer, mais cela nécessite soit de disposer d'un bien immobilier convenable pour réaliser une maison ATHOS, soit d'acheter le bien en question et cela suppose alors un investissement très important au regard des économies attendues.
En 2023, le dispositif mobilisait 32 personnels salariés de l'IGESA, dont 24 en maison ATHOS (directeurs, adjoints au directeur et accompagnateurs au sein des maisons), six ETPT de soutien (coordination nationale et assistants techniques de gestion) et deux employés de collectivités.
(3) Une absence d'évaluation des coûts sociaux évités
Le ministère avait présenté au rapporteur spécial une étude sur les coûts sociaux évités par le service militaire volontaire (SMV) lors de son contrôle sur ce dispositif36(*). Le SMV est également un dispositif d'intégration, cette fois dans le monde du travail, à destination de jeunes dans une situation sociale très difficile.
Malgré un coût par bénéficiaire beaucoup plus important pour le SMV, l'étude en question était arrivée à la conclusion que le dispositif revenait moins cher à l'État sur le long terme que le fait de ne pas aider les bénéficiaires37(*).
Sans vouloir préjuger des résultats d'une telle étude sur les maisons ATHOS, elle permettrait d'éclairer utilement le Parlement sur l'efficacité de la dépense publique engagée.
e) Un dispositif encore récent auquel il peut être complexe d'accéder
Le dispositif ATHOS connait toutefois certaines difficultés.
Premièrement, et de la même manière que les autres dispositifs du plan blessés visant à la prise en charge de la blessure psychique, est très récent et de ce fait encore mal connu. Le coordinateur national du dispositif ATHOS a indiqué en audition que le bouche à oreilles commençait à faire effet et que certains blessés réalisent désormais d'eux-mêmes la démarche de se rapprocher d'une maison. Néanmoins, la très grande majorité des membres actuels ont été identifiés par leurs organes de suivi pour intégrer une maison ATHOS, avec un succès mitigé puisque seuls 60 % des bénéficiaires potentiels ainsi contactés ont accepté de se rendre à la journée de découverte.
Si les difficultés liées à la notoriété du dispositif devraient s'amenuiser avec le temps, un effort de communication paraitrait pertinent à court terme.
Une deuxième difficulté concerne l'accessibilité du dispositif ATHOS. Il n'est pas toujours aisé de se rendre dans les maisons ATHOS, notamment pour les membres qui ne peuvent plus prendre les transports en commun. Or, les différentes armées ont des modalités de remboursement des trajets vers et en retour des maisons ATHOS différentes. En conséquence, un membre n'aura pas le droit aux même type ou niveau de remboursement selon son armée d'appartenance.
Ces différences de pratiques sont dommageables à deux égards : premièrement, elles font naitre un sentiment d'iniquité fort pour les membres moins bien traités lorsque ceux-ci se rendent compte que de telles différences de traitement existent. Deuxièmement, un moins bon niveau de remboursement des trajets peut constituer un obstacle à la réhabilitation d'un membre.
Le rapporteur souhaite vivement qu'une harmonisation des pratiques de remboursement des trajets des membres ATHOS ait lieu.
* 23 Le rapporteur spécial avait réalisé un rapport d'information dédié à cette institution : rapport d'information « L'Institution nationale des Invalides », Marc Laménie, rapporteur spécial de la mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la Nation », publié le 25 octobre 2016.
* 24 La majoration pour tierce personne est une majoration de pension dont bénéficient les pensionnaires d'une PMI que leurs infirmités rendent incapables de se mouvoir, de se conduire ou d'accomplir les actes essentiels de la vie et qui, vivant chez eux, sont obligés de recourir d'une manière constante aux soins d'une tierce personne.
* 25 Site du CERAH, https://mobile.cerahtec.fr/fr/tests-laboratoire
* 26 Les locaux du CERAH se situaient à Créteil avant leur rapatriement aux invalides en 2023.
* 27 13,7 millions d'euros en 2023.
* 28 Montant inchangé par rapport à 2023.
* 29 Article L. 174-1 du code de la sécurité sociale.
* 30 9,3 millions d'euros de charges de fonctionnement et 29,9 millions d'euros de charges de personnel.
* 31 399 en 2021, 395 en 2022 et 398 en 2023, exécution 2024 non encore connue.
* 32 La liste exhaustive des ressortissants de l'ONaCVG peut être consultée à l'annexe législative du titre Ier du livre VI du code des pensions militaires d'invalidités et des victimes de guerre.
* 33 Chaque armée, la gendarmerie et le service de santé des armées ont chacun une cellule d'aide aux blessés qui lui est spécifique.
* 34 Pour une hypothèse de fonctionnement annuel moyen à 1 million d'euros pour 120 membres.
* 35 Environ 50 000 euros par an.
* 36 Le service militaire volontaire : un dispositif militaire original d'insertion professionnelle de la jeunesse, Rapport d'information n° 34 (2023-2024), déposé le 17 octobre 2023, Marc Laménie.
* 37 Selon cette étude, l'État était ainsi « remboursé » par les impôts payés - IR, TVA, etc. - par les bénéficiaires, par le non ou moindre recours à des prestation sociales (chômage, RSA, etc.) et par une chance bien moindre de tomber dans la délinquance.