Séance du 12 mai 2025

Mme la présidente. L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, présentée par M. Philippe Mouiller (proposition n° 494, texte de la commission n° 577, rapport n° 576, rapport pour avis n° 574).

Dans la discussion générale, la parole est à M. Philippe Mouiller, auteur de la proposition de loi. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC.)

M. Philippe Mouiller, auteur de la proposition de loi. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, je commencerai mon propos par un bref rappel de la genèse de cette proposition de loi.

Ce texte est né au sein de la Haute Assemblée, à la suite d'une initiative du groupe Les Républicains. Ce travail a mobilisé, depuis plus d'un an, une trentaine de sénateurs, principalement membres de la commission des affaires sociales et de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, tous mobilisés sur un enjeu qu'ils connaissent bien : la désertification médicale et la difficulté d'accéder aux soins dans nos communes et nos territoires.

Tout naturellement, ce groupe de travail a été coprésidé par Corinne Imbert, aujourd'hui rapporteure de la proposition de loi, et par Bruno Rojouan, rapporteur pour avis. Je tiens à les remercier pour leur mobilisation et pour la qualité de leur travail.

Pour élaborer cette proposition de loi, nous avons consulté les acteurs de nos territoires, interrogé les autorités en charge de l'élaboration de la politique de santé et pris en compte la parole des patients et celle de la communauté des soignants. Je ne suis donc que le porte-voix de cette initiative qui mobilise très fortement les parlementaires ainsi que le Gouvernement.

Chacun d'entre nous connaît un problème d'accès aux soins dans son territoire. Ceux des sénateurs qui se sont impliqués dans le groupe de travail ont pu témoigner des difficultés et des opportunités.

Tous les rapports, qu'ils soient issus des travaux de la Cour des comptes, de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), de l'ordre national des médecins, de l'Académie de médecine ou, bien sûr, du Parlement, sont unanimes : l'accès aux soins est insatisfaisant dans de nombreux territoires en France. Pis, la situation se dégrade malgré les mesures prises.

Le pays en subit les effets : sur 87 % du territoire, l'offre de soins est insuffisante, à commencer dans les zones rurales et périurbaines. Un constat s'impose : alors que la population et les besoins de santé augmentent, le nombre de médecins généralistes libéraux a chuté de plus de 10 % entre 2012 et 2022. En parallèle, les délais moyens pour obtenir une consultation s'allongent, le nombre de patients sans médecin traitant s'accroît – près de 10 % des Français sont concernés – et les disparités d'accès aux médecins généralistes se creusent.

Faute de pouvoir accéder à un médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste, de nombreux Français renoncent aux soins, ce qui induit une perte de chance qui n'est pas acceptable.

L'Assemblée nationale s'est saisie de la question et le Premier ministre, en parallèle, a annoncé le 25 avril dernier un pacte de lutte contre les déserts médicaux. Plusieurs des mesures envisagées par le Gouvernement font écho aux dispositions du présent texte : nous retrouvons dans les déclarations du Premier ministre un certain nombre de sujets que le Sénat traite depuis longtemps. Nous avons ainsi pu constater l'adhésion du Gouvernement à nos travaux.

La présente proposition de loi s'efforce de construire une réponse collective et équilibrée, susceptible d'être soutenue par tous les acteurs. Elle est cosignée par 152 sénateurs, ce qui témoigne de sa capacité à rassembler.

Alors qu'il pourrait être fait reproche de la dispersion des travaux législatifs, le débat qui s'ouvre est l'occasion d'approfondir les convergences de vues pour articuler les initiatives. Nous aurions tous préféré un projet de loi global sur l'accès aux soins, mais le contexte politique ne le permet pas. Pourtant, nous sommes dos au mur : un plan d'action ambitieux s'impose pour garantir, ensemble, l'accès aux soins dans nos territoires.

Au travers de ce texte, il s'agit tout d'abord de réaffirmer le caractère libéral de la médecine française et la liberté de choix des patients. Cette proposition de loi se fonde également sur une autre conviction : il faut œuvrer à l'amélioration de l'accès aux soins, ce qui exige de mener une réflexion globale en commençant par nous interroger sur le modèle de pilotage de l'organisation de l'offre.

Pour cette raison, ce texte vise à redonner la parole aux territoires en matière de pilotage de la politique de santé, de définition des besoins et d'analyse de l'évolution de la démographie des professions concernées.

Nous souhaitons sortir d'une politique centralisée de définition des besoins, dans laquelle les agences régionales de santé (ARS) déclinent à l'échelon local des priorités fixées à l'échelle nationale, trop souvent sans prendre en considération les remontées de terrain, si bien que le département, acteur majeur en matière de santé publique et dans le domaine médico-social, reste trop souvent un maillon secondaire de la régulation et de l'organisation de l'offre de santé sur son territoire.

Nous estimons que le département constitue l'échelon pertinent en matière de définition des besoins : il concilie proximité territoriale et taille critique, ce qui permet d'établir un projet cohérent associant tous les acteurs. Pour cette raison, nous souhaitons confier à cette collectivité un véritable rôle de coordination des politiques en matière d'accès aux soins, rôle qu'elle jouera aux côtés des ARS, des caisses primaires d'assurance maladie et des ordres professionnels.

Nous avons également souhaité renforcer les capacités d'évaluation de la démographie des professions de santé, afin de mieux répondre aux besoins de la population. Les dispositifs actuels ne permettent pas d'apporter une solution aux besoins des territoires faute de prise en compte adéquate des inégalités de densité médicale existantes, mais aussi faute de moyens, ce qui trahit l'insuffisance de l'engagement des pouvoirs publics sur le sujet.

Les offices départementaux d'évaluation de la démographie des professions de santé et l'Observatoire national de la démographie des professions de santé seront consacrés dans la loi. Ils assureront l'évaluation et la prise en compte des besoins depuis les territoires.

Notre proposition de loi vise également à renforcer l'offre de soins dans les territoires les plus fragiles. Elle comporte plusieurs mesures à cet effet, mais je sais que l'une d'entre elles concentrera une bonne partie de nos débats.

Par l'article 3, nous entendons encadrer l'installation des médecins dans les zones les mieux dotées en la conditionnant principalement à un engagement d'exercice à temps partiel en zone sous-dense. Les médecins spécialistes, pour lesquels l'organisation de consultations avancées hors de leur lieu d'exercice habituel peut se révéler plus difficile, pourront également être autorisés à s'installer en cas de départ concomitant d'un confrère ou lorsque l'ARS juge l'installation nécessaire pour maintenir l'accès aux soins sur le territoire.

La commission des affaires sociales, que je préside, est traditionnellement attachée aux libertés qui structurent la médecine libérale et conditionnent son attractivité. Elle observe toutefois que les inégalités d'accès imposent une évolution.

La mesure que nous présentons préserve la liberté d'installation des médecins, en permettant à ces derniers d'exercer où ils le souhaitent. En revanche, les médecins qui choisiront, en connaissance de cause, de s'installer dans les territoires les mieux dotés devront contribuer activement à la maîtrise des inégalités d'accès par des consultations avancées dans les territoires fragiles. Puisqu'elle responsabilise les professionnels dans leur choix d'installation, cette mesure nous paraît équilibrée tout en étant la plus efficace.

De plus, nous voulons simplifier le dispositif d'autorisation d'exercice visant les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) ayant réussi les épreuves de vérification des connaissances.

Par ailleurs, nous cherchons à libérer du temps médical pour que les médecins consacrent plus de temps à leurs patients. Pour ce faire, nous souhaitons supprimer un certain nombre de certificats et de contraintes administratives qui représentent pour les professionnels de santé une importante sollicitation.

Nous tenons également à favoriser le partage de compétences entre professionnels de santé, en coordination avec les médecins.

J'ai la certitude que tous les sénateurs se rejoignent sur ces mesures. Il faut maintenant agir ; il y va de l'égalité entre nos concitoyens et de la solidité de notre contrat social.

Le texte que nous examinons ne permettra ni de surmonter toutes les difficultés ni d'aborder toutes les questions. La formation des professionnels de santé, notamment, n'y est pas traitée, alors qu'elle constitue un vecteur essentiel de l'attractivité des professions et de leur répartition équilibrée sur le territoire. Notre pays doit avant tout mieux former et former plus de médecins à l'avenir pour répondre aux besoins de la population.

Dans les prochaines semaines, la commission des affaires sociales sera également amenée à examiner un texte concernant la formation. Il faut réfléchir à une dose de régionalisation pour permettre aux jeunes d'être formés au plus près de leur territoire afin de renforcer l'attractivité de la profession.

Malgré tout, il convient d'avancer. Cette proposition de loi constitue une étape importante pour relever le défi de l'accès aux soins. Nos débats permettront d'en consolider les fondements et d'en renforcer la portée. Elle sera très certainement enrichie par les nombreux amendements dont nous discuterons.

Nous avons également bien compris, monsieur le ministre, que vous souhaitiez compléter les dispositions de ce texte par un certain nombre de mesures défendues par le Gouvernement et par le Premier ministre.

Le Sénat a gardé son indépendance dans ses choix, mais nous devons relever ensemble un défi commun : faire en sorte d'améliorer l'accès aux soins pour nos concitoyens. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées des groupes UC et INDEP.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, je n'insisterai pas davantage sur le constat déjà dressé par Philippe Mouiller : l'accès aux soins n'a cessé de se détériorer ces dernières années pour nos concitoyens.

La France compte 4 millions d'habitants de plus depuis 2010, sa population vieillit et la démographie des médecins continue de décroître. Nous payons aujourd'hui le choix d'une régulation aveugle du nombre de médecins, qui a produit ses effets pendant quarante ans, et d'une réflexion trop tardive pour tenter d'orienter l'installation des professionnels de santé dans nos territoires.

Dans ce contexte, les inégalités territoriales d'accès se sont inévitablement creusées. De nombreuses lois ont tenté d'en freiner la progression, ces dernières années, sans succès. Je pense, notamment, à la loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite Rist, et à la loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, dite Valletoux, de 2023, ainsi qu'aux lois de financement de la sécurité sociale successives.

Le présent texte pourrait ne constituer qu'une initiative de plus dans un concert de propositions au sein duquel on peine à distinguer qui formule quoi. Mais tel n'est pourtant pas le cas.

D'une part, parce que ce texte porte une ambition globale : à ce titre l'article 1^er, notamment, vise à rénover l'architecture de notre système de définition des besoins en santé en partant véritablement des territoires et en sortant d'une « hyper-régionalisation » qui empêche de prendre en compte la diversité des réalités locales.

D'autre part, parce qu'il s'efforce de construire des réponses partagées, durables et équilibrées, sans opposer les acteurs entre eux : l'article 3 vise à défendre cette ambition en responsabilisant les médecins dans la maîtrise des inégalités d'accès aux soins sans porter atteinte pour autant à la liberté d'installation.

À cet égard, les vives réactions suscitées par la proposition de loi que vient d'adopter l'Assemblée nationale, sur l'initiative du député Guillaume Garot, me semblent mériter toute notre attention, si ce n'est notre vigilance : notre modèle d'organisation de l'offre de soins ne peut se construire contre ses principaux acteurs.

Alors que nous devrions redynamiser l'exercice libéral, une régulation trop coercitive découragerait de nombreux praticiens de s'engager dans ce mode d'exercice et accentuerait certainement les problématiques d'accès aux soins dans les territoires les plus fragiles.

La proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires se présente donc comme un plan d'action global, décliné en trois axes : piloter la politique d'accès aux soins au plus près des territoires ; renforcer l'offre de soins dans les territoires les plus fragiles ; libérer du temps médical et favoriser les partages de compétences. Je les aborderai tour à tour.

La première ambition de ce texte est d'assurer un pilotage de la politique d'accès aux soins au plus près des territoires. Attachée à la territorialisation de la politique de santé, la commission entend soutenir la volonté inscrite dans ce texte de donner aux départements la capacité d'agir en matière de définition des besoins de santé.

J'estime que le département constitue l'échelle cohérente d'action en matière d'accès aux soins et que le niveau régional, aujourd'hui privilégié dans la définition des besoins en santé, ne permet pas de mesurer finement la réalité des besoins des territoires.

Concernant le pilotage des ressources humaines en profession de santé, notre dispositif, bien qu'essentiel en vue d'adapter les effectifs aux besoins des populations, est, de l'aveu même de la Cour des comptes, inabouti. Dans ce cadre, le texte que nous examinons aujourd'hui tend à remplacer l'actuel Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) et ses comités régionaux par un nouvel office national, décliné à l'échelon départemental. Ces offices départementaux, présidés par le président ou la présidente du conseil départemental, seront chargés de l'identification des besoins en professions de santé dans le département.

Sur ma proposition, la commission a renforcé le rôle de ces nouveaux offices en prévoyant qu'ils rendent un avis conforme sur le zonage d'installation des médecins arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé. Ce zonage devra désormais être révisé tous les ans. Il s'agit ainsi de renverser la logique de construction du zonage et d'identification des besoins en assurant la prise en compte effective des besoins des territoires.

J'entends les remarques concernant un risque de « comitologie » – pathologie contre laquelle nous ne disposons d'aucun médicament – dans une architecture déjà complexe. Je réponds à cette objection par les arguments de proximité, de réactivité et de coordination.

Le département incarne naturellement l'échelon de la concertation territoriale entre les délégations départementales des ARS, les caisses primaires d'assurance maladie, mais également les ordres et les représentants des collectivités territoriales concernées. Il est temps de laisser la main à ceux qui connaissent le mieux les spécificités de chaque territoire.

Le deuxième levier mobilisé par cette proposition de loi vise à renforcer l'offre de soins dans les territoires en tension.

L'article 3 tend à réduire les inégalités territoriales d'accès aux médecins en soumettant leur installation en zone sur-dense à une autorisation préalable du directeur général de l'ARS. Cette autorisation serait conditionnée, pour les médecins généralistes, à un engagement de leur part à exercer à temps partiel en zone sous-dense. Pour les médecins spécialistes, elle serait subordonnée à un tel engagement, à la cessation concomitante d'activité d'un confrère de la même spécialité ou, à titre exceptionnel, à une décision du directeur général de l'ARS motivée par la nécessité de l'installation pour maintenir l'accès aux soins dans le territoire.

L'ampleur et l'aggravation des inégalités d'accès aux médecins justifient pleinement ces dispositions. La mesure vise à préserver la liberté d'installation des médecins, en leur permettant d'exercer où ils le souhaitent. Elle contraint, en revanche, ceux d'entre eux qui choisiraient de s'installer dans les territoires les mieux dotés à contribuer activement à la maîtrise des inégalités d'accès par des consultations avancées dans les zones plus fragiles.

Par mesure d'équité et afin que les centres de santé ne soient pas utilisés pour contourner ce dispositif, je vous proposerai d'étendre la mesure aux médecins salariés.

L'encadrement équilibré des installations responsabilisera les médecins et apportera, à court terme, une première réponse aux inégalités d'accès aux soins. Il pourra être concilié avec le système de solidarité territoriale, annoncé par le Premier ministre, visant les médecins d'ores et déjà installés. Celui-ci fait l'objet d'un amendement du Gouvernement que je vous proposerai d'adopter, modifié par deux sous-amendements de la commission.

Pour inciter les médecins à s'installer dans les zones sous-denses ou y réaliser une part de leur activité, l'article 5 invite les partenaires conventionnels à définir des tarifs spécifiques applicables dans tout ou partie des zones sous-denses.

Alors que ces dispositions ont suscité le débat, je tiens à le réaffirmer d'emblée : ces tarifs spécifiques ne constituent pas des dépassements d'honoraires et ne viendront, en conséquence, pas aggraver le reste à charge de plus de 95 % de Français entièrement couverts par une assurance complémentaire. Toutefois, pour entendre les craintes manifestées et supprimer toute augmentation possible du reste à charge, je vous présenterai un amendement visant à remplacer ces tarifs par des rémunérations forfaitaires fondées sur l'activité des médecins dans les mêmes zones.

Plusieurs articles ont pour objet d'améliorer les conditions d'accès des praticiens à diplôme hors Union européenne à l'autorisation d'exercice en France. De l'avis unanime des acteurs auditionnés, la procédure d'autorisation d'exercice mérite d'être simplifiée et adaptée à la diversité des profils des candidats. Sur ce sujet, les travaux de la commission ont été guidés par le souci de simplifier la procédure d'autorisation d'exercice actuelle, en veillant à préserver la qualité et l'impartialité de l'évaluation des candidats.

Les articles 8 à 10 visent ainsi, respectivement, à renforcer la portée de l'évaluation des besoins en nombre de postes à pourvoir, à adapter les conditions de l'évaluation des Padhue en confiant aux acteurs locaux chargés de leur supervision un pouvoir autonome d'appréciation permettant de raccourcir la durée des parcours et, enfin, à accélérer la délivrance des autorisations d'exercice.

J'ajoute que le Gouvernement a dévoilé son intention de réformer les épreuves de vérification des connaissances (EVC) : c'est en effet nécessaire. Les attentes sont nombreuses et nous serons attentifs aux modalités de mise en œuvre de ces annonces.

Enfin, la proposition de loi vise à introduire plusieurs mesures destinées à augmenter et à mieux allouer le temps médical disponible : il s'agit du troisième pilier.

Quatre articles visent à renforcer les partages de compétences en développant les protocoles de coopération, en étendant les compétences des pharmaciens d'officine ou en favorisant le déploiement de la pratique avancée par un maintien de salaire lors de la formation et une revalorisation du modèle économique, notamment en libéral.

Deux autres articles visent à supprimer les certificats médicaux inutiles en matière de pratique sportive et pour recourir au congé pour enfant malade.

Vous l'aurez compris, mes chers collègues, la présente proposition de loi constitue, selon moi, un texte équilibré. Les mesures qu'elle contient permettront de mieux estimer les besoins de santé des territoires et contribueront à freiner la progression des inégalités territoriales d'accès aux soins, dont l'ampleur désormais inacceptable abîme notre pacte républicain. Elles permettront également, à court et moyen terme, de libérer et de redéployer du temps médical, aujourd'hui mal affecté.

Parmi les nombreuses initiatives récentes, j'aimerais qu'elle constitue une voie de compromis. Je vous invite donc, au nom de la commission des affaires sociales, à lui donner la majorité qu'elle mérite. Quant à notre collègue Alain Milon, je veux lui dire, en référence à son intervention en commission des affaires sociales, que s'il se coupe un doigt, j'ai des pansements ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – M. Daniel Chasseing applaudit également. – M. Alain Milon sourit.)

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur pour avis. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – Mme Solanges Nadille applaudit également.)

M. Bruno Rojouan, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, chaque Français, quel que soit le territoire où il habite, a le droit d'être correctement soigné. Or les inégalités territoriales d'offre de soins atteignent aujourd'hui un niveau intolérable : près de 7 millions de Français ne disposent plus de médecin traitant. La question de l'accès aux soins est donc un enjeu central d'aménagement du territoire.

Dans deux rapports d'information que j'ai rédigés au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, j'ai dressé des constats implacables.

La situation générale de l'accès aux soins est dégradée dans notre pays. Dans certains territoires, notamment ruraux, les habitants souffrent d'une offre particulièrement insuffisante, qui entraîne des retards de prise en charge, des pertes de chance de guérir et une diminution de leur espérance de vie par rapport au reste de la population.

L'insuffisance généralisée des soignants, qui se conjugue à l'inégale répartition de leurs effectifs, appelle donc une action volontariste des pouvoirs publics.

À long terme, la seule solution est un choc de massification et de territorialisation de la formation des médecins. Toutefois, comme le soulignait John Maynard Keynes « à long terme, nous sommes tous morts ». Il nous faut donc agir dès maintenant : tel est l'objet de cette proposition de loi déposée par Philippe Mouiller.

Je ne reviendrai pas sur les utiles dispositions relatives au partage des tâches entre les professions de santé, dont je salue la pertinence. Je m'exprimerai, en particulier, sur deux articles du texte.

L'article 1^er vise à réformer la gouvernance territoriale de l'accès aux soins en faisant de l'échelon départemental la maille de référence pour étudier les besoins de santé des territoires. Il tend à donner un rôle accru aux collectivités territoriales en prévoyant que les offices départementaux de l'évaluation de la démographie des professions de santé seront présidés par le président du conseil départemental, afin de bénéficier d'une connaissance fine des territoires et de rendre un avis sur le déploiement des stages des docteurs juniors.

J'avais recommandé dans mon premier rapport d'information de mars 2022 de créer cette quatrième année d'internat de médecine générale et d'affecter les internes en stage dans des zones sous-denses en médecine de ville. Sur l'initiative du Sénat, cette mesure a été adoptée lors du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

J'ai réitéré cette recommandation dans mon second rapport d'information, remis en novembre dernier – la politique, comme la pédagogie, est l'art de la répétition –, en proposant un plan d'urgence pour garantir que les zones sous-denses comptent suffisamment de maîtres de stage pour assurer l'accueil des étudiants. Il convient de faire de ces stages le point de départ du virage territorial que doivent prendre les études de santé.

J'en viens enfin à l'article 3, qui vise à s'attaquer à un tabou : la liberté totale d'installation des médecins. Alors que l'ensemble des professions de santé sont aujourd'hui soumises à un cadre de régulation de l'installation, une irréductible profession résiste encore à toute forme de contrainte. La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable recommande depuis longtemps de mettre en place des mécanismes visant à encadrer cette liberté d'installation. Il faut la concilier avec une politique ambitieuse d'aménagement du territoire.

Je me félicite donc particulièrement que la commission des affaires sociales ait proposé de soumettre l'installation d'un médecin généraliste dans une zone bien dotée à un exercice partiel dans une zone en difficulté. C'est une forme bienvenue de solidarité territoriale, qui bénéficiera directement aux territoires les moins bien dotés. Le texte vise à soumettre les médecins spécialistes au principe d'« une arrivée pour un départ » dans les zones bien dotées, dans la mesure où il est matériellement plus difficile pour nombre d'entre eux d'exercer dans un cabinet secondaire.

Ces deux formes de régulation de l'installation sont pertinentes. Ce texte pragmatique vise à rompre avec un dogme solide, celui du droit absolu de professionnels dont l'activité est largement financée par l'argent public à s'installer où ils veulent quand ils veulent.

Je salue donc cette initiative du président Philippe Mouiller, qui résulte d'un travail en commun avec ma collègue Corinne Imbert, et d'un compromis entre la commission des affaires sociales et la commission de l'aménagement du territoire. Ce texte montre la capacité du Sénat à mener un travail de fond sur ces sujets essentiels. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – M. Hervé Maurey applaudit également.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, la commission des finances se réunira dans quinze minutes pour se prononcer sur la recevabilité de la proposition de loi tendant à confier à l'Office français de l'immigration et de l'intégration certaines tâches d'accueil et d'information des personnes retenues. Pendant ce temps, nous poursuivrons nos travaux en séance. À l'issue de cette saisine, je mettrai ce texte aux voix.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. le ministre.

M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins. Madame la présidente, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure, monsieur le rapporteur pour avis, mesdames, messieurs les sénateurs, garantir à chacun de nos concitoyens l'accès à des soins adaptés et de qualité, où qu'ils vivent, quelle que soit leur situation sociale ou économique, ce n'est pas seulement une ambition politique, c'est aussi une exigence républicaine.

C'est pourquoi nous devons regarder en face la réalité que constitue la désertification médicale.

Cette réalité, je sais que c'est la vôtre au quotidien, mesdames, messieurs les sénateurs, vous qui êtes des élus de terrain, des élus de proximité.

Vous savez mieux que quiconque que souvent, bien trop souvent, l'accès aux soins des Français se heurte à des délais inacceptables, à des distances infranchissables, à tous ces obstacles insupportables qui entraînent chez nos concitoyens des sentiments légitimes à la fois de découragement, de dépit ou de colère.

Cette réalité, je l'ai vécue comme médecin, comme élu local et comme parlementaire d'une circonscription rurale. Elle me heurte à chacun de mes déplacements en tant que ministre, comme ce fut cette semaine encore le cas dans la Drôme, en Ardèche et en Savoie. C'est la première chose sur laquelle les habitants, les élus et les soignants m'interpellent.

Je ne peux accepter, alors que nous fêtons cette année les quatre-vingts ans de notre sécurité sociale, que la promesse d'égalité et de solidarité sur laquelle celle-ci est fondée ne soit pas une promesse tenue, qu'elle ne soit pas une promesse vécue par tous.

Le phénomène du renoncement aux soins constitue, par ailleurs, une véritable « bombe à retardement » en termes de santé publique, avec des pertes de chance réelles pour nos concitoyens.

Alors que les besoins de santé sont inéluctablement appelés à augmenter ces prochaines années, sous l'effet du vieillissement de la population, de la hausse de la prévalence des maladies chroniques, de la dépendance et des polypathologies, nous devons mener une action forte, globale et coordonnée.

Il convient, d'une part, de prendre des mesures d'ordre immédiat afin de mobiliser collectivement tous nos efforts et toutes nos ressources pour améliorer tout de suite l'accès aux soins dans les territoires.

Il convient, d'autre part, d'engager des réformes structurelles et de long terme permettant de renforcer durablement les effectifs de nos forces vives sur le terrain.

L'accès aux soins, je l'ai dit d'emblée, est un élément incontournable de l'équilibre de notre contrat social. C'est pourquoi j'ai souhaité que nous puissions répondre à cette exigence par un pacte collectif qui mobilise tous les acteurs.

Tout le long du mois d'avril, comme je m'y étais engagé devant le Parlement, j'ai mené de larges concertations pour percevoir les besoins, mais aussi tenir compte des solutions proposées par toutes celles et tous ceux qui s'engagent sur le terrain.

J'ai tenu à associer à ce travail d'écoute les élus locaux, les jeunes en formation, les professionnels, les patients et leurs représentants, les associations et, naturellement, les parlementaires.

Je tiens à remercier les sénateurs qui se sont investis dans cet exercice indispensable et qui ont largement inspiré plusieurs mesures de ce pacte de lutte contre les déserts médicaux, que nous avons présenté, depuis le Cantal, le 25 avril dernier.

Je remercie donc M. le président Philippe Mouiller et Mme la rapporteure Corinne Imbert d'avoir coécrit cette proposition de loi. Ce texte nous permettra de décliner concrètement et rapidement plusieurs engagements issus de ce pacte, qui s'inscrivent en complémentarité avec les mesures dont nous débattons aujourd'hui.

Je salue la qualité de nos échanges très constructifs et l'excellente teneur des débats en commission des affaires sociales.

Je souligne également le fait que vous ayez tenu à y associer pour avis la commission de l'aménagement du territoire, dont je salue le rapporteur, Bruno Rojouan, lequel n'a pas manqué de me faire toucher du doigt les spécificités de son département, l'Allier.

C'est aussi l'esprit du pacte de lutte contre les déserts médicaux : impliquer étroitement les collectivités territoriales, les services de l'État en région et dans les départements, avec les professionnels de santé.

Je remercie également les ministres François Rebsamen et Françoise Gatel, qui se sont pleinement investis dans l'élaboration du pacte et avec qui je continuerai naturellement de travailler en étroite collaboration.

Mesdames, messieurs les sénateurs, la lutte contre les déserts médicaux ne pourra s'intensifier sans un élan collectif et durable. Un élan collectif non pas pour attiser les tensions, chercher des coupables, opposer les soignants, les générations ou, pire encore, opposer les Français à leurs médecins... Non, grâce à ce texte, nous construisons les termes d'une nouvelle solidarité entre les territoires au service de l'accès aux soins, mais aussi d'une responsabilité collective. Nous avons désormais une obligation de résultat, nous le devons à nos concitoyens.

Ce texte constitue ainsi un jalon important d'un édifice plus large pour continuer de bâtir cette solidarité, dans le temps et à travers les générations. Je pense naturellement à la nécessité de former plus, de former mieux, de former partout.

C'est le sens des 5 870 places en institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) qui ont été créés depuis 2020 dans le cadre d'un protocole État-régions. Je me suis personnellement mobilisé pour sécuriser les crédits nécessaires dans la loi de finances pour 2025.

C'est également le sens de la mise en œuvre de la quatrième année de médecine générale, qui permettra à 3 700 docteurs juniors d'arriver dans vos circonscriptions et dans vos départements dès le mois de novembre 2026.

C'est aussi le sens de ma volonté de supprimer un numerus apertus encore trop restrictif et de déterminer le capacitaire de formation en fonction des besoins du territoire. Ces mesures en faveur de la formation sont d'ailleurs un axe fort de notre pacte contre les déserts médicaux, tout comme le retour des 5 000 étudiants en médecine situés en Roumanie, en Belgique et en Espagne. Il en va de même de la mise en place de passerelles avec les paramédicaux qui souhaitent devenir médecin ou avec les ingénieurs ou autres qui souhaitent reprendre des études en santé.

Mesdames, messieurs les sénateurs, le texte qui nous réunit ce soir nous permet de mettre en œuvre une mesure inédite, qui constitue un pilier de notre pacte contre les déserts médicaux : l'instauration d'une obligation collective qui engagera l'ensemble de la communauté médicale, en fonction des besoins identifiés sur le territoire.

Cette mesure s'inscrit dans l'esprit de votre texte puisqu'elle permet de généraliser le système de consultations avancées et les initiatives de terrain comme celles de l'association Médecins Solidaires, qui organise des « relais » hebdomadaires de généralistes là où les besoins sont les plus importants.

Les exemples sont très nombreux. Je peux citer la mise en place d'incubateurs de santé solidaires – j'en ai encore inauguré un samedi à Mions, dans le Rhône. Je peux mentionner également l'application Swing Santé, dont j'ai soutenu le développement comme vice-président de région, qui permet aux médecins libéraux d'échanger des remplacements sur un territoire.

J'insiste sur le fait que cette mission de solidarité s'attache à préserver les fondamentaux de la médecine libérale, qui a toujours été structurante dans notre système de santé et dont, je le sais, nous partageons la valeur.

Je veux affirmer un principe clair : soutenir l'exercice libéral est une condition essentielle d'une médecine de qualité qui assure une couverture des soins sur tout le territoire au service de millions de patients.

Mesdames, messieurs les sénateurs, le caractère inédit et novateur de cette mesure repose sur le fait qu'elle permet d'engager tous les médecins afin de répartir la charge de cette responsabilité collective. Le principe est finalement de demander un peu à beaucoup de médecins plutôt que d'obliger trop peu de médecins à faire beaucoup.

Concrètement, nous allons commencer par identifier, en partant des territoires, les besoins précis et les zones les plus vulnérables. Ce travail sera effectué, dans un premier temps, par les ARS, en lien avec les préfets, les conseils départementaux et l'ordre des médecins.

Je salue votre souhait de renforcer le rôle des élus locaux en impliquant davantage les départements dans l'identification des zones les plus vulnérables. C'est dans celles-ci que se déploieront prioritairement les consultations avancées que nous demandons aux médecins d'effectuer jusqu'à deux jours de solidarité par mois.

Nous prévoirons naturellement des facilités de remplacement et une valorisation de ces journées, car je sais combien vous êtes très attachés, monsieur le président, madame la rapporteure, au principe de juste rémunération des services rendus par les professionnels de santé.

À terme, cette mission de solidarité sera étendue à l'ensemble des zones sous-denses, au-delà des parcours prioritaires et du premier recours. L'extension des zones de solidarité territoriale se fera, notamment, sur la base des données utilisées par l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.

Si je crois fermement à l'engagement dont ne manqueront pas de faire preuve les professionnels, je veux tout de même vous rassurer sur le fait que cette solidarité n'est pas optionnelle. Chacun devra y prendre sa part : c'est à cette seule condition qu'elle produira son plein effet.

Mesdames, messieurs les sénateurs, cette proposition de loi a pour vocation de mieux mobiliser nos médecins, tous nos médecins, et donc également les quelque 20 000 Padhue autorisés par l'ordre national des médecins

Je me réjouis que ce texte permette de concrétiser plusieurs engagements importants du Gouvernement en faveur de ces praticiens, qui assurent une part non négligeable de la réponse aux besoins de santé dans nos territoires.

En particulier, je me suis engagé à simplifier les épreuves de vérification des connaissances des candidats exerçant déjà sur le territoire français.

C'est pourquoi je défendrai, au nom du Gouvernement, un amendement visant à permettre à ces candidats d'accéder au plein exercice via un examen et non plus un concours, ce qui facilitera leur réussite en tenant compte de l'expertise qu'ils ont acquise dans nos établissements, ainsi que de leur engagement dans notre système de soins.

Pour les lauréats des épreuves, je proposerai également un amendement visant à fluidifier et à simplifier la procédure d'autorisation de plein exercice. L'objectif est notamment de permettre de mieux prendre en compte l'expérience des Padhue en établissement pendant leur parcours de consolidation. Nous voulons donner une place plus centrale à l'évaluation et à l'avis des médecins responsables d'unités, des médecins chefs de service, des médecins chefs de pôle, voire à celui des présidents de commission médicale d'établissement (CME) ou des doyens, qui travaillent au quotidien avec eux, ainsi que des coordonnateurs du diplôme d'études spécialisées (DES) de leur spécialité.

Mesdames, messieurs les sénateurs, ces mesures en faveur des Padhue résonnent également pleinement avec l'autre axe majeur de notre pacte de lutte contre les déserts médicaux : moderniser l'organisation entre les professionnels de santé et unir les compétences pour soigner davantage de patients.

Ainsi, notre pacte de solidarité est aussi un pacte de confiance envers les acteurs locaux : d'une part, pour faire un levier de toutes les ressources qui existent sur le terrain ; d'autre part, pour leur simplifier la vie afin de leur dégager du temps et libérer leur capacité d'initiative.

C'est pourquoi j'accueille naturellement très favorablement l'article de votre proposition de loi permettant, par exemple, d'étendre les missions des pharmaciens à la prise en charge de pathologies simples.

Cette mesure s'inscrit dans la continuité de l'action du Gouvernement, qui entend faire des officines de véritables portes d'entrée vers le système de santé. Je pense notamment à deux mesures couronnées de succès : l'élargissement des compétences vaccinales des pharmaciens et la capacité qui leur a été donnée de délivrer des antibiotiques pour les cystites et les angines après réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique (Trod). Ce type de test pourra d'ailleurs désormais être réalisé par les préparateurs en pharmacie, à l'instar des tests PCR durant la crise sanitaire.

C'est pourquoi je vous proposerai un amendement visant à renforcer notre soutien aux officines situées dans les territoires fragiles, en donnant plus de latitude aux partenaires conventionnels dans ce domaine, ce qui permettra également de préserver le maillage officinal dans ces territoires, via un assouplissement des conditions d'ouverture dans les plus petites communes.

Cette meilleure valorisation des compétences de chacun s'incarnera par ailleurs dans la mesure que je vous proposerai en faveur de la prise d'un décret d'actes pour les audioprothésistes. En effet, le positionnement de ces professionnels en ville et leur maillage territorial en font une ressource stratégique, notamment pour le suivi des personnes âgées appareillées, ainsi que pour la réalisation de certains actes susceptibles de libérer du temps médical. Nous y travaillerons avec les médecins concernés.

Je partage également votre volonté de soutenir le développement de la pratique avancée. J'en profite pour rappeler que je lancerai avant l'été les négociations conventionnelles avec les infirmiers et les infirmières, afin de décliner les avancées de la proposition de loi sur cette profession, que vous avez votée ici même la semaine dernière.

Je veux d'ailleurs saluer ici tous les infirmiers, dont c'est aujourd'hui la journée nationale, pour leur investissement au quotidien auprès de nos patients, dans tous les territoires, en ville, à l'hôpital et au domicile.

Je suis aussi favorable aux dispositions contre les certificats médicaux inutiles, une mesure très attendue sur le terrain et qui figure également dans notre pacte de lutte contre les déserts médicaux.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je ne peux revenir sur le détail de l'ensemble des mesures de cette importante proposition de loi. Nos débats nous permettront d'en approfondir tous les sujets.

Cependant, il me tenait à cœur de rappeler les fondamentaux de notre action, autour desquels nous sommes réunis ce soir : l'obligation de résultat que nous avons envers nos concitoyens, pour qui la santé doit redevenir un parcours de confiance, et non plus un parcours du combattant ; la confiance que nous devons à nos médecins, à tous les professionnels de santé et à tous les acteurs de proximité qui s'impliquent au quotidien pour l'accès aux soins ; le juste partage de nos responsabilités pour réussir grâce à la force du collectif.

C'est dans cet esprit que nous avons bâti notre pacte de lutte contre les déserts médicaux et que nous continuerons d'élaborer les mesures qui le mettent en œuvre, avec et grâce à vous tous.

Je terminerai en vous remerciant une nouvelle fois de nous permettre d'avancer grâce à ce texte, avec une seule boussole, la volonté d'agir pour nos concitoyens, pour nos territoires, pour notre système de santé et son avenir. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains. – Mme Solanges Nadille applaudit également.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)