Séance du 23 juin 2025

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Amélie de Montchalin, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, pour témoigner de mon écoute attentive et de la considération que j’accorde à vos propos, je répondrai à certaines des remarques que vous avez formulées.

Certains ont appelé à un pilotage pluriannuel des comptes de la sécurité sociale. Ainsi que je l’ai indiqué à la tribune, je suis très favorable à la définition d’une trajectoire de retour à l’équilibre – celui-ci sera évidemment impossible à atteindre en un an. Nous sommes parvenus à rééquilibrer les comptes sociaux entre 2010 et 2019 ; entre 2020 et 2028, ou au plus tard en 2029, nous devrons avoir reconstruit une telle trajectoire.

Plusieurs manières de faire sont envisageables. Nous pourrions déjà nous engager en faisant de cette trajectoire un point de référence. Nous pourrions également travailler ensemble pour trouver des mesures permettant de réaliser des économies au-delà d’une seule année.

D’aucuns ont affirmé que nous avions dramatisé les choses. Ce qui m’inquiète, c’est l’évolution de la situation, qui doit nous amener à nous interroger sur la construction même de nos dépenses de santé.

Aujourd’hui, 30 % des adultes de plus de 30 ans sont en affection longue durée, ce qui signifie que 75 % des dépenses du système de santé sont consacrées aux maladies chroniques. Nous devons donc réfléchir non seulement sur la prévention, mais aussi sur les modalités de prise en charge des affections de longue durée.

Catherine Vautrin et Yannick Neuder l’indiquent souvent, notre système a été conçu pour traiter des cas aigus, mais nos malades sont aujourd’hui des malades chroniques. Nous devons donc réfléchir à la bonne organisation de notre système de santé.

Il faut aussi tenir compte du vieillissement de la population, qui n’a rien à voir avec ce qu’il était ne serait-ce qu’il y a cinq ans. Le nombre de personnes de plus de 60 ans est en très forte augmentation : chaque jour, 2 500 personnes fêtent leurs 60 ans, alors que nous ne célébrons que 1 800 naissances.

Cette réalité doit nous amener à réfléchir : la dynamique est beaucoup plus rapide, en tout cas plus prégnante que dans certains discours. Il faut aborder cette question avec responsabilité et, surtout, poser le bon diagnostic, comme diraient les médecins. De fait, l’enjeu démographique est majeur pour nos comptes sociaux.

En 2024, les arrêts maladie et les indemnités journalières, représentent 17 milliards d’euros de dépenses, contre 12 milliards en 2019 – je parle bien de l’avant-covid –, soit une augmentation de plus de 40 %. Si l’on regarde en détail, cinq facteurs expliquent cette hausse.

Le premier facteur est l’âge, responsable de 40 % de cette augmentation. En effet, la société travaille plus longtemps à mesure qu’elle vieillit.

Le deuxième facteur est l’augmentation du nombre de jours d’arrêt, qui représente 25 % de la hausse des dépenses. D’après diverses études, dans certains cas, les prescriptions excèdent largement les préconisations médicales de la Haute Autorité de santé.

Le troisième facteur est la hausse des salaires. Si les gens sont mieux payés, notamment parce que le Smic augmente, il est normal que les dépenses liées aux arrêts maladie suivent cette tendance.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Logique.

Mme Amélie de Montchalin, ministre. Il s’agit là d’une tendance contre laquelle, à mon avis, on ne doit rien faire.

Le quatrième facteur est le taux de recours, notamment chez les jeunes. La tranche d’âge qui connaît la plus forte augmentation d’arrêts maladie est celle des moins de 30 ans. Aussi, il faut nous interroger sur les enjeux de santé au travail, de conditions de travail et de management, lesquels concernent bien plus l’entreprise que la sécurité sociale.

Le cinquième facteur est la très forte hausse des arrêts dits longs : un quart des dépenses relatives aux arrêts maladie concerne des arrêts de plus d’un an. En l’état actuel du droit, pour reprendre une activité après un arrêt d’un mois ou plus, il faut voir un médecin du travail.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Oui.

Mme Amélie de Montchalin, ministre. La pénurie de médecins du travail entraîne mécaniquement des arrêts plus longs : un certain nombre de salariés en bonne santé ne peuvent reprendre leur activité, malgré leur souhait, faute d’un rendez-vous médical. Il nous faut nous pencher sur ce sujet. Yannick Neuder, Catherine Vautrin, Astrid Panosyan-Bouvet et moi y travaillons actuellement.

Beaucoup d’entre vous ont parlé de la compensation des exonérations, notamment celles qui touchent aux charges, ou plutôt de leur sous-compensation, selon certains.

En premier lieu, je réfute en partie un tel vocable. À bien y regarder, certaines années ont connu des surcompensations. En 2019 ou en 2022, la TVA a été bien plus dynamique que ne l’auraient été les charges sociales sans les exonérations. D’autres années, la dynamique a été moindre par rapport à nos attentes.

En second lieu, je suis toujours très prudente sur la question des transferts. Disons-nous la vérité : je pourrais mettre la branche famille en déficit et la branche maladie en excédent. Les transferts sont largement d’ordre comptable. Ils ne doivent pas nous faire oublier que, à la fin, nous faisons face au déficit de la Nation. Je pourrais même assurer l’équilibre de la sécurité sociale et accroître beaucoup plus le déficit de l’État – ou inversement !

Aussi, il nous faut appréhender la situation économique selon une logique d’ensemble. Il me semble moins intéressant d’examiner les soldes que la dynamique des dépenses ou des recettes. Regardez les hôpitaux : un solde en déficit peut entraîner des effets pervers sur le pilotage des établissements et leurs dépenses.

Aussi, pour faciliter nos débats à venir, j’aimerais que, tous, nous nous intéressions plus au rythme des dépenses, par exemple en matière d’arrêts maladie. Cette question me semble une boussole qui simplifiera notre recherche d’un retour à l’équilibre des comptes dans leur ensemble et d’une limitation de notre endettement, grâce à une meilleure compréhension des mécanismes. En effet, piloter des soldes qui sont pour beaucoup liés à des transferts comptables revient parfois – nous pouvons nous le dire ! – à se voiler la face et à se raconter des histoires. Celles-ci ne correspondent pas, malheureusement, à la réalité vécue par les Français.

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Yannick Neuder, ministre. Madame la rapporteure générale, sachez que le ministère de la santé travaille sur la mise en œuvre de la réforme du financement de l’hôpital et sur la sortie du « tout T2A ». L’architecture financière des hôpitaux repose à présent sur trois compartiments : le financement à l’activité, les dotations relatives à des objectifs de santé publique et les dotations relatives à des missions spécifiques. Tous les textes qui devaient être publiés pour permettre ce changement l’ont été. Par conséquent, la part de T2A dans le volume global de l’Ondam diminuera désormais.

Concrètement, le ministère travaille aussi au financement à la séquence plutôt qu’en fonction de l’activité globale. Cette réforme s’appliquera par exemple à la dialyse ou à la radiothérapie.

Pour certaines spécialités, le « tout T2A » ne s’applique pas. Ainsi, dans le cadre du compartiment Activité, le financement à l’activité représente 19 % des moyens accordés pour la psychiatrie, 40 % pour la médecine d’urgence et 50 % pour la réadaptation. L’évolution se perçoit : une dotation populationnelle est accordée aux établissements et le financement par compartiments est ciblé sur les plateaux techniques spécialisés.

Les injonctions sont paradoxales. Pour réduire leur déficit, les hôpitaux auraient intérêt à pratiquer davantage de T2A. Pour autant, si celle-ci devient dynamique, certes, ce serait une bonne chose pour les hôpitaux, mais, d’un point de vue plus global, cela reviendrait à augmenter l’Ondam. Il faut donc analyser cette situation en prenant un peu de champ.

Je me retrouve dans la position inverse de celle qui était la mienne quand je travaillais dans le secteur hospitalier ! Plus on faisait de l’activité, plus la structure avait des chances d’atteindre l’équilibre, voire, en fonction de certaines activités, de dégager des marges – dans un pôle hospitalier, les pratiques lucratives permettent de compenser les autres. Cependant, cette augmentation de l’activité se traduit par des dépenses de santé plus dynamiques que les recettes. Tout cela entraîne un effet ciseaux.

En matière de radiothérapie, il faut tenir compte des innovations, qui sont importantes : pour certains types de cancers, des doses moindres produisent des effets identiques. Le ministère souhaite, pour cette raison, passer d’un financement à la séance à un financement au forfait. Cela peut parfois entraîner des perturbations : certains centres de radiothérapie, notamment publics, ont équilibré leurs comptes, du fait de lourds investissements dans les équipements, à partir d’un volume de financement calculé à la séance.

Lorsque j’étais rapporteur général du budget de la sécurité sociale, j’ai défendu de telles mesures pour 2025. La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) a avancé en ce sens.

Madame la sénatrice Imbert, le ministère a annoncé qu’il assurera l’équité de financement entre le secteur public, le secteur privé et le secteur non lucratif à partir du mois d’octobre 2025. Au vu des éléments dont je dispose, le calendrier devrait être tenu et les forfaits seront applicables à cette date.

Pour le législateur, il s’agit de mesures d’efficience d’un point de vue économique tout autant qu’en matière de service médical rendu aux patients ; en effet, il n’est pas nécessaire de multiplier les séances. En revanche, les comptes et les financements des établissements qui ont investi dans la radiothérapie seront dégradés.

Ce sujet fait partie de ceux sur lesquels la ministre chargée des comptes publics et moi réfléchissons. Comment assurer, au nom de l’intérêt des patients, une efficience qui soit bonne d’un point de vue macroéconomique pour le budget, au risque de dégrader structurellement l’équilibre financier de nos structures ?

Telles sont les précisions que je souhaitais apporter.

Mme la présidente. La discussion générale est close.

La commission n’ayant pas élaboré de texte, nous passons à la discussion des articles du projet de loi.

projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2024

Article liminaire

Les recettes, les dépenses et le solde des administrations de sécurité sociale s’établissent comme suit pour l’année 2024, au sens de la comptabilité nationale :

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article liminaire.

(L’article liminaire n’est pas adopté.)

Article 1^er

Au titre de l’exercice 2024, sont approuvés :

1° Le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote sur l’article.

Mme Raymonde Poncet Monge. À chaque fois que les ministres répondent aux différentes remarques qui ont été formulées dans la discussion générale, nous avons droit à un grand tunnel d’explications et nos débats s’en trouvent déséquilibrés. Par ailleurs, nous ne sommes pas tellement là pour parler du détail des politiques menées.

Madame la ministre, vous me surprenez vraiment : la Cour des comptes elle-même affirme que le Gouvernement a régulièrement recours aux sous-compensations ! Sans doute dit-elle n’importe quoi… Non, les compensations ne font pas un mouvement de yoyo, d’autant que je n’ai jamais vu une surcompensation de 5,5 milliards d’euros.

Vous affirmez pouvoir mettre n’importe quel acteur public en déficit. En effet ! C’est ce que vous êtes en train de faire pour la sécurité sociale. Du reste, vous le savez très bien, car vous avez fait exploser le montant des exonérations.

Désormais, les non-compensations risquent de dépasser le plafond que vous permet la loi organique et au-delà duquel vous ne pouvez pas aller, c’est-à-dire 14 % du montant de l’ensemble des exonérations. Pourtant, vous avez à un moment frôlé les 15 %.

Aussi, vous avez exclu une part importante d’éléments des salaires de l’assiette des cotisations sociales. Cela vous a permis d’augmenter de 10 milliards d’euros le montant des allégements de cotisations. Celui-ci est en effet passé de 9 milliards d’euros lorsque M. Macron est devenu Président de la République à près de 20 milliards d’euros aujourd’hui. Et encore, c’est parce que vous ne pouvez pas aller plus loin en la matière !

Vous avez raison, on ne pilote pas par le seul solde, le pilotage se fait tout à la fois par les recettes et par les dépenses. Pourtant, vous ne vous appuyez que sur le levier des dépenses pour agir sur le solde. Je ne vois pas pourquoi. C’est la raison pour laquelle je propose de piloter par les dépenses et par les recettes.

Vos propos sur les arrêts maladie mériteraient qu’on s’y arrête. Vous avez eu l’occasion de longuement vous expliquer, je ne peux en faire autant. Par conséquent, nous en reparlerons dans d’autres circonstances, quand le temps de parole sera plus équilibré.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 1^er.

(L’article 1^er n’est pas adopté.)

Article 2

Au titre de l’exercice 2024, sont approuvés :

1° Les dépenses constatées relevant du champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, s’élevant à 256,4 milliards d’euros ;

2° Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites, lesquelles sont nulles ;

3° Le montant de la dette amortie par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, s’élevant à 16 milliards d’euros.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 2.

(L’article 2 n’est pas adopté.)

Article 3

Est approuvé le rapport figurant en annexe à la présente loi présentant un tableau, établi au 31 décembre 2024, retraçant la situation patrimoniale des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit et décrivant les mesures prévues pour l’affectation des excédents ou la couverture des déficits, tels qu’ils sont constatés dans les tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2024 figurant à l’article 1^er.

Annexe

Rapport retraçant la situation patrimoniale, au 31 décembre 2024, des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit et décrivant les mesures prévues pour l’affectation des excédents et la couverture des déficits constatés pour l’exercice 2024

I. – Situation patrimoniale de la sécurité sociale au 31 décembre 2024 :

Mme la présidente. Mes chers collègues, je vous rappelle que, si l’article 3 n’était pas adopté, il n’y aurait plus lieu de voter sur l’ensemble du projet de loi, dans la mesure où tous les articles qui le composent auraient été rejetés. Aucune explication de vote sur l’ensemble du texte ne pourrait donc être admise.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit sur l’ensemble du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2024.

Quelqu’un demande-t-il la parole pour expliquer son vote sur l’article 3 ou sur l’ensemble du projet de loi ?…

Je mets aux voix l’article 3.

Il va être procédé au scrutin public dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 332 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Les articles du projet de loi ont été successivement supprimés par le Sénat.

Je constate qu’un vote sur l’ensemble n’est pas nécessaire, puisqu’il n’y a plus de texte.

En conséquence, le projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2024 est rejeté définitivement.