EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 21 novembre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'examen du rapport pour avis de Mme Corinne Imbert sur la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2019.
Mme Corinne Imbert , rapporteure pour avis de la mission « Santé » . - Les crédits de la mission « Santé » s'établiront, en 2019, à un peu plus d'1,4 milliard d'euros. Cela peut sembler modeste sur le plan budgétaire, en comparaison de l'effort consenti par la solidarité nationale au titre de l'assurance maladie, qui s'élèvera à 218 milliards en 2019. Ce montant ne doit pas pour autant nous faire perdre de vue l'indispensable complémentarité de la mission « Santé » avec l'assurance maladie.
La prévention s'impose désormais comme le maître mot des annonces gouvernementales dans le domaine de la santé. Or, en termes de moyens, les intentions peinent encore à se matérialiser. Car, si les crédits de la mission « Santé » progressent globalement de 3,4 %, c'est exclusivement le fait de l'augmentation des moyens dévolus à l'aide médicale de l'État (AME). À périmètre constant, les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » diminuent, eux, d'1 %. En leur sein, les moyens des agences sanitaires sont au mieux stabilisés.
Ces opérateurs ont fait l'objet d'une profonde réorganisation et s'engagent désormais dans un mouvement de mutualisation dans le souci d'une plus grande cohérence de nos interventions en matière sanitaire. À cet égard, la mise en place du comité d'animation du système d'agences (CASA) est un signal positif : ce comité coordonne les actions de plusieurs établissements, dont l'établissement français du sang, l'agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSéS), Santé publique France, l'institut national du cancer (INCa), l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute Autorité de santé et l'agence de biomédecine. Cet effort de cohérence et de renforcement du pilotage de l'État est particulièrement bienvenu dans un contexte où la fin des financements croisés d'opérateurs entre État et assurance maladie a eu pour effet de « dépouiller » la mission « Santé » de nombre de ses agences, désormais entièrement financées par l'assurance maladie.
Bien que contrainte de réduire ses dépenses de plus de 13 % au cours des cinq dernières années, l'ANSM a vu ses missions renforcées par la loi Santé de janvier 2016. À ce contexte budgétaire difficile se sont ajoutées les multiples crises sanitaires intervenues dans la période récente (affaire Biotrial, Lévothyrox®, Dépakine®, Androcur®, pénuries de médicaments...) qui ont sérieusement mis à l'épreuve sa capacité de réaction. De plus, le Sénat a appelé, au cours des six derniers mois, à mobiliser l'ANSM sur trois sujets majeurs : l'accès rapide et sécurisé aux innovations thérapeutiques, la prévention et la gestion des ruptures d'approvisionnement de médicaments et le positionnement de la France dans la recherche clinique. Ces défis exigent des moyens renforcés. Après une augmentation salutaire de 6 millions en 2018, la stabilisation de la dotation de l'agence à 118 millions pourrait donc se révéler insuffisante.
Les moyens d'intervention de l'ANSM ne sont notamment pas à la hauteur des enjeux dans la prévention des ruptures d'approvisionnement de médicaments. La mission d'information du Sénat sur les pénuries a pris la mesure des limites du pouvoir de sanction de l'ANSM sur les entreprises pharmaceutiques qui manquent à leurs obligations. Il m'a même été rapporté, au cours de mes auditions, que certaines entreprises sont prêtes à payer l'amende plutôt que mettre en oeuvre des plans de gestion des pénuries pour des médicaments peu rentables. Les plafonds sont en effet insuffisants pour que les pénalités soient véritablement dissuasives.
Une modification législative, le cas échéant dans le cadre d'un prochain projet de loi sur la santé, pourrait alors être l'occasion de renforcer ce pouvoir de sanction, tant dans son champ que dans son impact financier.
J'en viens au sujet de la veille et de la sécurité sanitaires. En rassemblant plusieurs entités éparses en un seul opérateur, la création de Santé publique France a permis d'améliorer la lisibilité et l'efficience de notre paysage institutionnel en matière de veille sanitaire. Ses moyens sont consolidés, mais là encore la pression demeure forte dans un contexte où toutes les agences sanitaires et sociales continuent d'être soumises à un taux de réduction de leur plafond d'emplois de 2,5 %. En effet, à l'heure où, après l'amiante, l'État doit se prononcer sur l'indemnisation des préjudices liés aux pesticides, dont le chlordécone, Santé publique France et l'ANSéS sont fortement sollicitées pour objectiver l'impact sur les agriculteurs et leurs familles de l'utilisation des produits phytosanitaires. Notre système de veille sanitaire continue, de plus, d'être mis à l'épreuve sur d'autres fronts, comme l'ont démontré récemment les cas médiatiques de malformations congénitales dans l'Ain, en Bretagne et dans les Pays-de-la-Loire.
Il convient donc d'appeler l'État à conforter les moyens des agences de veille sanitaire : elles permettent en effet d'ancrer, sur le plan scientifique, la réalité des risques sanitaires, de mieux les prévenir, et en définitive de rétablir la confiance de nos concitoyens dans la légitimité de notre politique sanitaire, tout comme le font la Haute Autorité de santé et le Haut Conseil de la santé publique en matière de vaccination. La polémique entourant les registres régionaux des malformations congénitales constitue un moment de vérité pour notre système de veille sanitaire qu'il nous faut améliorer mais aussi défendre.
En matière de prévention, je souhaiterais également souligner la fragilité du financement du volet « recherche » des plans pluriannuels de santé. L'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) participe ainsi à de nombreux plans de santé publique : le plan Maladies neuro-dégénératives, le plan France Médecine génomique, le plan Autisme ou encore le plan Maladie de Lyme ; la liste n'est pas exhaustive. Or, pour plusieurs de ces plans, les financements attribués par l'État à l'Inserm sont incomplets, voire absents, puisque seuls 4,5 millions d'euros ont été inscrits dans le projet de loi de finances pour 2019, essentiellement sur la mission interministérielle « Recherche et enseignement supérieur », contre des besoins réels évalués à 15,3 millions. L'institut ne peut bénéficier directement de financement de l'assurance maladie dans le cadre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). J'interpellerai donc la ministre de la santé en séance sur les solutions qui pourraient être trouvées avec le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche pour le déploiement d'un véritable plan national de recherche en santé publique doté de moyens pérennes.
J'en viens aux crédits du programme 183 « Protection maladie » qui sont composés à 99 % des moyens alloués au dispositif de l'AME. Pour 2019, il est prévu de consacrer 935 millions au financement de l'AME, une progression de plus de 5 % par rapport à 2018. Sur le plan de la sincérité budgétaire, il faut reconnaître que, si les crédits prévus en loi de finances au titre de l'AME de droit commun ont été systématiquement sous-estimés depuis sa création par rapport à la dépense exécutée, l'écart s'est réduit en 2017.
C'est pourquoi l'amendement adopté par la commission des finances qui tend à minorer le programme 183 de 300 millions ne me semble pas aller dans le bon sens, puisqu'il s'agit d'une dépense qu'il faudra d'une façon ou d'une autre prendre en charge. Nous courons donc le risque d'aggraver encore plus la sous-budgétisation que nous dénonçons de longue date. Compte tenu de cette sous-budgétisation, je note d'ailleurs que la dette cumulée par l'État vis-à-vis de l'assurance maladie au titre de l'AME réapparaît chroniquement et s'établit à 50 millions fin 2017. Elle devrait néanmoins être prochainement apurée en loi de finances rectificative, c'est devenu une coutume.
Cette dette ne tient toutefois pas compte de la non-compensation à l'euro près des frais engagés par les hôpitaux au titre des soins urgents des étrangers en situation irrégulière mais qui ne sont pas éligibles à l'AME de droit commun. L'État ne verse en effet qu'une participation forfaitaire à l'assurance maladie de 40 millions par an au titre des soins urgents, inférieure de 25 millions à la dépense réelle en 2017. Ce reliquat est laissé entièrement à la charge des hôpitaux et s'accumule tous les ans, sans espoir d'apurement car il n'est pas reconnu par l'État comme une créance. Sur la seule période 2009-2017, la non-compensation de ces dépenses cumulées s'établit à 475 millions pour les hôpitaux, soit plus que la progression annoncée de l'Ondam en 2019 à hauteur de 400 millions.
En revanche, le renforcement de l'efficience de la gestion de l'AME de droit commun, qui sera désormais confiée aux trois caisses primaires d'assurance maladie de Paris, Bobigny et Marseille, constitue un véritable progrès. Cet effort de mutualisation semble de nature à permettre, outre des économies de gestion, un renforcement du pilotage du dispositif et du contrôle des dossiers, en garantissant une plus grande égalité de traitement sur le territoire.
En matière de lutte contre la fraude, des avancées sont à saluer dans le contrôle de la condition de résidence mais surtout dans l'identification et la condamnation des multi-hébergeurs qui exploitent financièrement des étrangers en situation de grande détresse.
Je souhaite néanmoins insister sur les difficultés rencontrées par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) dans la détection des demandes formulées par des requérants qui disposent en réalité d'un visa touristique. Par conséquent, je plaide pour un accès automatique des CPAM aux informations des bases « Réseau Mondial Visa » et Visabio, qui leur permettraient de recouper les informations dont elles disposent avec les données relatives aux visas délivrés par les autorités consulaires et les titres de séjour accordés par le ministère de l'intérieur.
Enfin, la commission des finances a également adopté un amendement visant à instituer à nouveau un droit de timbre annuel pour l'accès à l'AME d'un montant de 55 euros. Or ce droit d'entrée représenterait plus de 7 % du revenu maximal des titulaires de l'AME qui restent majoritairement des personnes isolées et constituerait potentiellement une entrave importante dans l'accès aux soins. Rappelons par ailleurs que le pouvoir réglementaire garde déjà la possibilité de prévoir une participation financière du bénéficiaire pour certains soins. Je reste donc convaincue que le renforcement de la lutte contre la fraude, qui enregistre de véritables progrès, reste le meilleur moyen de prévenir les éventuels abus.
Telles sont les principales observations que je souhaitais formuler sur la mission « Santé » du PLF pour 2019 et qui me conduisent à proposer un avis favorable aux crédits de la mission.
M. Alain Milon , président . - Tout d'abord, je tiens à souhaiter la bienvenue à notre collègue Dominique Théophile, sénateur de la Guadeloupe depuis septembre 2017. Il a été conseiller général et conseiller municipal des Abymes. Il remplace notre collègue M. Mizzon qui est parti à la commission de la culture et il renforce le groupe La République en marche de notre commission.
Depuis plusieurs mois, Laure Darcos et moi-même travaillons sur les crédits de l'Inserm. Le Gouvernement rappelle que le ministère de la recherche a donné 17 millions supplémentaires à cet institut : certes, cela est vrai, mais c'est l'Union européenne qui a débloqué ces fonds. Et ces crédits ont été transférés pour mener des études spécifiques demandées par l'Europe et pas pour celles attendues par la France. Il va falloir régler ce problème avec le ministère de la recherche.
À titre personnel, je suis très satisfait des observations de la rapporteure concernant l'AME : je désapprouve complètement la position de la commission des finances. Je souhaite donc que le rapport de Mme Imbert soit adopté.
M. Bernard Jomier . - Je souscris à l'essentiel des propos de la rapporteure.
La gouvernance de la santé publique a connu deux grandes évolutions ces dernières années : des fusions d'agences et un basculement des financements vers l'assurance maladie qui ne se poursuit pas cette année. Je vois deux grands défauts de gouvernance : celle du médicament et celle de la santé environnementale, qui sont imparfaites. Comme vous l'avez dit, divers dossiers posent problème. Le chef de file de l'ANSéS, c'est le ministre de l'agriculture, pas celui de la santé... L'inspection générale des affaires sociales (Igas) est en cours de réflexion sur ces problématiques.
J'ai été surpris d'apprendre que le projet de loi « Santé » était quasiment prêt, qu'il serait présenté en janvier et que le Parlement l'examinerait en juin. Il semble qu'il ne s'agisse que de mesures législatives rendues nécessaires par des annonces déjà faites. Cette loi « Santé » ne tracera donc pas de grandes orientations d'avenir. Je suis déçu que la ministre ne nous en ai pas plus parlé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).
Je salue les propos de notre rapporteure sur l'AME : à partir du moment où nous soignons les personnes étrangères, les financements doivent suivre. La meilleure solution serait d'intégrer l'AME dans le dispositif général, comme l'ont proposé l'Igas et l'Académie de médecine.
Mme Laurence Cohen . - Nous partageons les diagnostics de nos collègues de la majorité tant pour le PLFSS que pour cette mission, mais pas les conclusions auxquelles ils aboutissent ! Comment voter pour, avec les critiques que vous faites ?
M. Alain Milon , président . - Nous n'avons pas la même idéologie !
Mme Laurence Cohen . - Avec M. Dériot, nous siégeons au conseil d'administration de l'ANSM dont les crédits diminuent de 13 %, alors que ses missions ne cessent de s'accroître.
M. Gérard Dériot . - J'ai la même analyse que vous.
Mme Laurence Cohen . - On ne peut continuer à réduire la voilure de l'agence et lui demander de faire toujours plus et mieux. Notre rapporteure a souligné les limites du pouvoir de sanction de cette agence sur l'industrie pharmaceutique qui préfère se voir imposer des sanctions financières plutôt que de remplir ses obligations. Je suis en revanche étonnée de l'entendre dire que le problème sera abordé lors de l'examen de la future loi « Santé ». Pourquoi ne pas avoir soutenu nos amendements lors du PLFSS ? Enfin, toutes les agences ont vu leurs effectifs diminuer.
Comme notre rapporteure l'a dit avec beaucoup de justesse et d'humanisme, on ne peut qu'être en total désaccord avec la commission des finances qui veut instaurer un droit de timbre annuel.
M. Michel Amiel . - Je suis complètement d'accord avec ce qu'a dit notre rapporteure sur l'AME. Nous ne pouvons que nous inscrire dans une démarche humaniste mais aussi médicale : les propositions de la commission des finances ne sont pas acceptables.
M. Gérard Dériot . - Merci pour la qualité de ce rapport. Concernant l'AME, il ne sert à rien de pénaliser financièrement des personnes qui, de toute façon, ne paieront pas. En outre, réduire les crédits de l'AME, c'est reporter la charge financière sur les hôpitaux.
L'ANSM voit ses crédits diminuer alors que ses missions augmentent : ses travaux sont de grande qualité mais elle doit pouvoir les mener avec célérité lorsqu'un problème se pose.
Notre vote en faveur de la mission peut surprendre, mais la critique constructive permettra, je l'espère, d'améliorer la situation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Merci à notre rapporteure. Chaque année, nous débattons de l'AME avec la commission des finances qui ne partage pas notre analyse. Mieux vaut être lucide et éviter les dérives et les fraudes qui existent surtout en région parisienne mais aussi à Marseille. Ailleurs, tel ne semble pas être le cas.
Mme Catherine Deroche . - Je voterai bien sûr le rapport. Il faudra attirer l'attention du Gouvernement sur les exigences de plus en plus fortes qui pèsent sur les agences, alors que leurs budgets, au mieux, stagnent. Afficher des objectifs, c'est bien, mais ils ne valent rien si les crédits ne suivent pas.
Mme Michelle Meunier . - Hier, c'était la journée internationale des droits de l'enfant. Le programme 204 concerne les agences mais aussi les actes de santé en faveur des populations les plus vulnérables, dont le programme « mère-enfant ». La protection maternelle et infantile (PMI) est un service public qu'il faut continuer à offrir aux familles, notamment aux plus défavorisées. Or, ce programme baisse de 1,1 %, ce qui n'est pas rien.
On ne peut qu'être d'accord avec les annonces, mais les actes peinent à suivre.
M. Yves Daudigny . - Les travaux que nous avons menés cet été ont révélé une pénurie de médicaments et de vaccins d'une ampleur insoupçonnée.
La meilleure solution serait de relocaliser en France la production des médicaments : les plans d'investissement pour l'avenir pourraient s'emparer de cette thématique. Mais la France est, parmi les pays développés, celui où le médicament est le moins cher. Les laboratoires étrangers sont donc peu enclins à venir les produire chez nous. De plus, les multiples procédures administratives freinent l'investissement.
Ce rapport a également pointé des médicaments dont le prix n'était pas assez élevé. Il s'agit de médicaments anciens dont les prix ont diminué régulièrement mais qui restent indispensables pour certaines maladies qui, parfois, sont graves. Quand une entreprise doit réaliser des investissements pour moderniser ses chaînes de fabrication, si les prix ne couvrent pas les dépenses, la chaîne s'arrête... pour mieux partir à l'étranger. Nous avons donc appelé à de nécessaires renégociations pour certains médicaments incontournables.
À l'institut Gustave-Roussy, un médecin nous a présenté une liste de 69 médicaments en rupture ou en danger de rupture de stock. Nous avons essayé d'attirer l'attention de la ministre sur le sujet, mais je ne pense pas qu'elle ait été très réceptive. Il faudra poursuivre ce travail de pédagogie.
Mme Marie-Noëlle Lienemann . - Le rapport de M. Daudigny est très intéressant. Certains syndicalistes m'ont dit que des entreprises pharmaceutiques françaises veulent poursuivre leurs délocalisations.
Contrairement à ce qui se passe en Allemagne, l'industrie pharmaceutique française a tendance à délocaliser l'intégralité de sa production. Demandons à la ministre de prévoir des mesures dans la loi « Santé » pour interdire de telles délocalisations massives. Pourquoi ne pas en venir à des dispositions coercitives ?
M. Jean Sol . - Voter l'amendement de la commission des finances aurait un impact négatif sur les budgets des hôpitaux, déjà fortement mis à mal aujourd'hui.
L'Inserm ne sera doté que de 4,5 millions d'euros alors qu'il en faudrait 15,3 millions pour que l'institut puisse mener à bien ses projets de recherche en santé publique. D'ailleurs, il est parfois obligé de puiser dans ses fonds propres pour poursuivre ses recherches. Le plan national consacré à la recherche en santé publique devrait être doté des moyens nécessaires.
Mme Corinne Imbert , rapporteure pour avis . - En mobilisant un million sur ses fonds propres, l'Inserm est parvenu à lever 17 millions auprès de la Commission européenne pour répondre à l'épidémie d'Ebola au Congo cet été. À ce jour, le plan Autisme et le plan Maladie de Lyme ne font l'objet d'aucun financement sur le volet recherche. Lors de l'examen du PLFSS, j'avais indiqué à la ministre que, bien que ces crédits ne relèvent pas nécessairement de son ministère, nous devrions en reparler lors de l'examen du budget.
Monsieur Jomier, le programme 204 comprend une action sur la prévention des risques « Environnement et alimentation » dotée en 2019 d'environ 4 millions, dont 2,78 millions pour l'action « Environnement et santé ».
Le rapprochement entre l'AME et la couverture maladie universelle (CMU) n'est pas d'actualité : les logiques sont différentes. L'AME a pour but de soigner les étrangers, ce qui relève de l'action sociale et humanitaire financée par l'État ; la CMU est fondée sur des cotisations obligatoires des assurés en contrepartie d'une couverture universelle face aux aléas de santé.
L'ANSM a vu ses crédits augmenter de 6 millions d'euros en 2018, Mme Cohen, ce qui ne sera malheureusement pas le cas en 2019. Le pouvoir de sanction de cette agence pourra être renforcé à l'occasion du projet de loi « Santé ».
Je suis d'accord avec M. Amiel sur le risque de restriction de l'accès à l'AME : si on ne soigne pas ces personnes, leur état de santé va se dégrader et elles n'auront d'autre choix que d'aller aux urgences. Le coût des soins urgents à la charge des hôpitaux en augmenterait d'autant. L'amendement de la commission des finances est donc une fausse bonne idée.
Sur 2017-2018, l'ANSM s'est vu attribuer 13 équivalents temps plein (ETP) supplémentaires pour traiter des dossiers d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le cadre du Brexit, M. Dériot. Par ailleurs, l'ANSM a mis en place un guichet unique pour gérer les demandes d'autorisations temporaires d'utilisation (ATU) nominatives.
En 2019, 400 000 euros seront consacrés à l'action « Santé de la mère et de l'enfant », Mme Meunier. C'est légèrement plus qu'en 2018, mais sans doute insuffisant. La ministre est très attachée à la prévention : il faudra certainement des moyens supplémentaires.
Le projet de loi « Santé » devrait être le véhicule législatif adéquat pour traiter du problème des ruptures de médicaments. Il est vrai que votre amendement n'a pas été retenu lors du PLFSS, M. Daudigny. Il faudra trouver les moyens d'inciter notre industrie pharmaceutique à se relocaliser en France car nous sommes en train de perdre une partie de notre indépendance sanitaire.
Dans le même temps, le renforcement des sanctions doit jouer un rôle important et constitue une contrepartie incontournable aux mesures incitatives à la relocalisation en France. Un collègue de l'Est de la France me disait hier qu'un médicament n'étant pas disponible dans sa pharmacie, il avait franchi la frontière pour l'obtenir. Le prix des médicaments baissant régulièrement dans notre pays, il devient plus intéressant pour les laboratoires de les vendre à l'étranger, d'autant que la demande croît dans les pays émergents. En répondant à M. Daudigny, j'ai répondu à Mme Lienemann.
M. Alain Milon , président . - Concernant le prix du médicament, je ne suis pas sûr que la France seule pourra régler ce problème qui doit impliquer l'ensemble de l'Union européenne.
La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé ».