II. UNE DÉPENSE D'AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT ENCORE INSUFFISAMMENT MAÎTRISÉE
D'un montant d'1,065 milliard d'euros en 2021, les crédits du programme 183 « Protection maladie » devraient s'établir, en 2022, à 1,087 milliard d'euros ; soit une progression de 2 %. Au sein de ce programme, la dotation versée par l'État au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) reste inchangée, à huit millions d'euros.
A. UNE DÉPENSE REPARTIE À LA HAUSSE APRÈS LA BAISSE DU RECOURS AUX SOINS PENDANT LA CRISE SANITAIRE EN 2020
La dépense d'AME est estimée, pour 2022, à 1,079 milliard d'euros, en augmentation de 18,5 millions d'euros par rapport à la prévision pour 2021 inscrite en loi de finances pour 2021. Cette progression, intégralement imputable à la prévision de croissance de la dépense d'AME de droit commun, intègre dans ses hypothèses de calcul la hausse des tarifs découlant du « Ségur de la santé » - de 7,5 % pour les hôpitaux publics et privés à but non lucratif et de 6,4 % pour les cliniques privées à but lucratif-. La dépense de l'AME de droit commun devrait ainsi s'établir à un peu plus d'un milliard d'euros en 2022, contre une prévision de dépense de 985,5 millions d'euros en 2021 (+ 1,9 %).
Le montant des deux autres composantes de la dépense d'AME ne varie que très faiblement :
- la dépense d' AME dite de « soins urgents » , c'est-à-dire la contribution de l'État à l'assurance maladie pour les soins dispensés en urgence dans les établissements de santé aux personnes ne remplissant pas les conditions pour bénéficier de l'AME de droit commun, est maintenue à 70 millions d'euros pour 2022 , ce montant ayant déjà été relevé de dix millions d'euros en 2021 afin de tenir compte de l'effet de l'instauration d'un délai de carence pour l'accès des demandeurs d'asile à la protection universelle maladie (PUMa) ;
- la dépense d'AME dite « humanitaire » et de l'AME destinée aux personnes gardées à vue ou placées en centre de rétention administrative diminuerait légèrement à un million d'euros en 2022, contre 1,5 million d'euros en 2021.
Le nombre de bénéficiaires de l'AME 16 ( * ) s'est établi, en 2020, à 368 451, en progression d'un peu moins de 12 % par rapport au nombre de bénéficiaires recensé en 2019. Cette augmentation peut notamment s'expliquer par l' assouplissement des conditions d'accès et de maintien des droits pendant la crise sanitaire . En revanche, le montant de la dépense d'AME a diminué en 2020 en raison de la baisse du recours aux soins par les bénéficiaires de l'AME .
La Cour des comptes, dans sa note d'analyse de l'exécution budgétaire de la mission « Santé » pour l'exercice 2020, a regretté que les documents budgétaires annexés aux lois de finances ne détaille pas la nouvelle méthodologie d'estimation de la dépense de l'AME mise en place par la direction de la sécurité sociale, qui est pourtant censée tenir compte « de façon plus détaillée de ses composantes par nature de soins, hospitaliers et de ville, et de leur évolution. » 17 ( * )
La rapporteure se félicite de la pérennisation de l'allongement de 30 à 90 jours du délai de prise en charge rétroactive d'une hospitalisation . Cette mesure permet à la décision d'admission de l'AME de prendre effet à la date de l'entrée dans l'établissement sous réserve que le patient ait transmis sa demande d'AME dans un délai maximal de 90 jours à compter du jour de sa sortie. Cette mesure est de nature à sécuriser le remboursement des frais engagés par les établissements de santé dans la prise en charge de personnes en situation irrégulière au titre des soins urgents.
La rapporteure reste convaincue que l'efficacité de l'AME réside dans l'adhésion de ses bénéficiaires à une réelle démarche de prévention et de soins, inscrite dans la durée. À titre d'exemple, les migrants en situation précaire et isolés sont particulièrement vulnérables face aux addictions (médicaments détournés, alcool, drogues...) : leur accès à l'AME devrait alors s'accompagner d'exigences accrues en termes d'observance du parcours de soins, le cas échéant par le biais d'une articulation accrue entre les caisses primaires d'assurance maladie et les structures de prise en charge (hôpitaux, centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, futures haltes « soins addictions »...).
* 16 Calculé en effectifs moyens.
* 17 Cour des comptes, Mission « Santé » - Note d'analyse de l'exécution budgétaire 2020.