EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 27 novembre 2024, sous la présidence de Philippe Mouiller, président, la commission examine le rapport pour avis de Mme Florence Lassarade sur le projet de loi de finances pour 2025 (mission « Santé »).
M. Philippe Mouiller, président. - Nous en venons à l'examen du rapport pour avis de notre collègue Florence Lassarade sur les crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances (PLF) pour 2025.
Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis de la mission « Santé ». - Le budget de l'État, comme celui de la sécurité sociale, est fortement contraint - c'est le leitmotiv de cet automne budgétaire.
Sans surprise, celui de la mission « Santé » est aussi marqué par la recherche d'économies, puisque le PLF pour 2025 prévoit de l'amputer de 40 % du montant des crédits que nous avions adoptés lors du PLF pour 2024. En 2025, son budget s'établirait ainsi à 1,643 milliard d'euros. Mais cette diminution drastique cache en réalité des évolutions contrastées, qui ne relèvent pas toutes d'une austérité budgétaire.
La mission « Santé » se compose de trois programmes.
Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » permet de financer diverses actions de santé publique dans le champ de la promotion de la santé et de la sécurité sanitaire. Il disposerait d'un budget de 222 millions d'euros en 2025.
Le programme 183 « Protection maladie » correspond presque exclusivement au financement de l'aide médicale d'État (AME). Il représenterait 1,327 milliard d'euros, c'est-à-dire plus de 80 % du total des crédits de la mission.
Enfin, le programme 379 « Reversement à la sécurité sociale des recettes de la Facilité pour la Relance et la Résilience (FRR) européenne au titre du volet « Ségur investissement » du plan national de relance et de résilience (PNRR) » permet à l'État de reverser des crédits européens à la sécurité sociale pour financer des investissements programmés dans le domaine de la santé. Ces transferts s'élèveraient en 2025 à 94 millions d'euros.
Si l'on met à part le dernier programme, qui enregistre d'importantes variations d'une année sur l'autre, en raison du calendrier de reversement des fonds européens, la baisse des crédits alloués à la mission est en réalité limitée à 4,2 %, avec toutefois deux tendances opposées qui doivent être relevées.
D'un côté, le programme 204, dédié à la prévention et à la sécurité sanitaire, subit une forte diminution de ses crédits, de l'ordre de 18 %. Il est à craindre que cette contrainte budgétaire affecte concrètement l'exécution des actions relevant de ce programme - la direction générale de la santé (DGS) a elle-même exprimé des inquiétudes en ce sens.
De l'autre, l'AME connaît une évolution à la hausse de ses crédits, de 9,2 %, soutenue principalement par l'augmentation du nombre de ses bénéficiaires, et plus marginalement par l'évolution de la dépense moyenne par bénéficiaire. Le Gouvernement a annoncé il y a quelques semaines son intention de réduire le budget de cette action, pour conserver un montant de crédits constant par rapport à 2024. Pourtant, sans réforme du dispositif, une baisse des crédits alloués à l'AME ne saurait se traduire que par une moindre couverture des dépenses effectivement constatées, à la charge directe des établissements de santé et des professionnels de ville.
Je ne m'attarderai pas sur le dernier programme, simple passerelle budgétaire destinée à faire transiter des fonds par le budget de l'État, et qui devrait disparaître en 2026 avec la fin du calendrier de reversement des fonds européens.
Revenons pour commencer, si vous le voulez bien, sur le programme 204. Entre le PLF pour 2024 et le PLF pour 2025, son budget prévisionnel est passé de 270 millions d'euros à 222 millions d'euros. Selon la DGS, ces économies devraient principalement porter sur l'exploitation des systèmes d'information en santé publique, les partenariats associatifs, ainsi que sur les dépenses juridiques liées aux divers contentieux de l'État.
Cette tendance semble appelée à s'inscrire dans la durée. D'ici à 2027, le programme 204 devrait encore voir ses crédits diminuer de près de 10 %. Malheureusement, les actions de santé publique sont des cibles d'économies faciles, peu visibles et indolores à court terme. Elles abîment pourtant des fondamentaux fragiles, alors que le renforcement de la prévention devrait constituer une priorité et un horizon de nos politiques de santé.
La réalisation de coupes budgétaires dans le développement et l'exploitation des systèmes d'information est également préoccupante, car ces outils contribuent de façon essentielle à la préparation des situations de crise et à la gestion des urgences sanitaires. Parmi les projets en cours, figurent par exemple la refonte du système d'information du centre de crise sanitaire ministériel et le développement du logiciel LABOé-SI, en relais du système d'information national de dépistage (SI-DEP), bien connu depuis l'épisode de la covid-19, qui doit permettre de renforcer la surveillance épidémiologique assurée par Santé publique France.
Des coupes budgétaires sont également prévues dans les dépenses juridiques et contentieuses, qui sont pourtant des dépenses incompressibles, par nature non pilotables. Or la DGS indique que des crédits complémentaires pourraient être nécessaires sur ce poste, en raison du dynamisme des dépenses d'indemnisation des victimes de la Dépakine, qui conduit déjà à un sous-financement de l'action en 2024. En 2025, 1 million d'euros sera retiré sur les actions d'information envers les potentielles victimes, pour leur permettre de recourir à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam). À ce stade, les économies projetées sur ce poste seraient redéployées pour contribuer à la résorption du déficit de l'Agence de santé de Wallis-et-Futuna, dont la situation financière demeure particulièrement fragile, malgré un quasi-doublement du montant de sa dotation en dix ans.
Je rappelle que le programme 204 contribue aussi au financement de l'Institut national du cancer (Inca) et de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses). Si leurs dotations sont stables entre 2024 et 2025, il conviendra d'être attentifs à tout éventuel transfert ou à toute annulation de crédits qui pourrait peser sur la capacité de ces opérateurs à assurer la totalité de leurs missions. En tant que présidente du groupe d'études Cancer, je serai évidemment vigilante à la bonne mise en oeuvre de la nouvelle feuille de route déclinant, à partir de 2025, la seconde phase de la stratégie décennale de lutte contre le cancer.
Enfin, si leur poids apparaît mineur dans les financements totaux du programme, il me semble qu'une attention doit être portée aux crédits prévus pour l'indemnisation des jurys dans le cadre des actions de certification et de validation des acquis de l'expérience professionnelle : ceux-ci diminuent de près de 50 % entre 2024 et 2025, ce qui pourrait conduire, de l'aveu même de la DGS, à un fort ralentissement de ces actions en 2025.
Venons-en à présent à l'examen du programme 183. Celui-ci intègre, aux côtés de l'AME, une dotation de 8 millions d'euros au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva). La participation de l'État au financement du Fiva est devenue accessoire, pour ne pas dire négligeable. Cette dotation, marginale au regard des besoins du Fiva, ne fait l'objet d'aucune revalorisation pour 2025. En parallèle pourtant, la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) aura plus que doublé entre 2023 et 2025, atteignant 465 millions d'euros.
Mais c'est bien l'AME qui constitue l'essence de ce programme, avec un budget de 1,319 milliard d'euros, en hausse de 9,2 % par rapport au montant des crédits présentés en PLF pour 2024. Cette progression sensible des dépenses d'AME trouve d'abord une explication dans la sur-exécution budgétaire qui sera constatée en 2024 : l'année devrait en effet se solder par un abondement de crédits de 72 millions d'euros pour couvrir les dépenses de l'année. Pour 2025, la prévision budgétaire intègre donc cette actualisation des dépenses courantes, et un besoin nouveau de financement de 64 millions d'euros, qui tient compte de la dynamique des dépenses constatées.
Le principal déterminant de la dépense d'AME demeure le nombre de bénéficiaires, dont l'augmentation quasi continue depuis la création du dispositif connaît une accélération récente. Entre 2021 et 2023, 20 % de bénéficiaires supplémentaires ont été enregistrés, alors que leur nombre augmentait en moyenne de moins de 3 % entre 2013 et 2019.
Aujourd'hui, l'AME bénéficie principalement aux étrangers en situation irrégulière attestant d'au moins trois mois de résidence effective en France et disposant de ressources limitées. Rappelons toutefois qu'un quart de ses bénéficiaires sont des mineurs étrangers qui, en leur qualité de mineurs protégés par la convention internationale relative aux droits de l'enfant, n'ont pas à disposer d'un titre de séjour.
Le rapport de Claude Évin et Patrick Stefanini, remis en décembre 2023 à la Première ministre Élisabeth Borne, a permis, me semble-t-il, d'éclairer utilement les débats relatifs à l'AME. Si elle est un dispositif sanitaire utile, qui contribue à la protection de la santé individuelle et collective, l'AME n'est pas exempte de toute nécessité d'évolution. Bien que globalement maîtrisé dans son format actuel, les auteurs du rapport considèrent, avec pragmatisme, que le dispositif pourrait légitimement évoluer, tant pour favoriser une meilleure maîtrise de la dépense que pour renforcer son acceptabilité collective et la confiance dans la mise en oeuvre de ce dispositif. Ils formulent à cette fin plusieurs propositions qui, sans déséquilibrer le dispositif, permettent néanmoins de le recentrer sur son enjeu essentiel : un accès aux soins inconditionnel et proportionné.
S'inspirant d'autres pays européens qui recourent au principe de l'accord préalable pour la prise en charge des soins non urgents programmés, les auteurs suggèrent notamment d'appliquer plus largement ce régime, qui demeure marginal en France. De quoi parle-t-on exactement ? De transformer la pratique de l'accord préalable en régime permanent, alors qu'elle n'est aujourd'hui mise en oeuvre qu'au cours des neuf premiers mois d'admission à l'AME. Pour mémoire, l'accord préalable ne concerne qu'un nombre d'actes restreint, fixé de façon limitative par la réglementation, qui inclut par exemple les interventions de la cataracte ou du canal carpien, la pose d'implants cochléaires ou d'une prothèse de genou. Le sens de cette proposition est donc qu'une autorité médicale se prononce systématiquement sur la pertinence d'une prise en charge de ces actes non urgents. Il ne s'agit pas de dégrader la prise en charge, mais de mieux la proportionner au besoin.
Il nous semble que le recours à ce modèle pour les seuls soins programmés non urgents permettrait de répondre aux critiques adressées à l'AME, sans engendrer de refus ni de renoncement aux soins. Il nous semble, par ailleurs, que la liste des prestations correspondant à ces soins pourrait être réexaminée. Le rapport Évin-Stefanini évoque, par exemple, les actes de masso-kinésithérapie, l'appareillage auditif et optique ou la pose de prothèses dentaires, autant d'actes qui pourraient opportunément intégrer cette liste.
En conséquence de ces observations, je vous proposerai un amendement visant à minorer de 200 millions d'euros le montant des crédits alloués à l'AME en 2025. Cet amendement sera soutenu par un autre amendement, déposé conjointement avec nos collègues de la commission des finances, relatif à l'adaptation du modèle de prise en charge des soins non urgents programmés, dans le sens que je viens d'évoquer.
Sans adaptation du dispositif lui-même, il est illusoire de penser maîtriser la dépense d'AME. En responsabilité, et sans remettre en cause notre vision de la solidarité collective, nous privilégions donc cette solution plutôt qu'une réduction pure et simple des crédits, qui laisserait peser une créance sur les hôpitaux et les professionnels de santé.
Mme Émilienne Poumirol. - La baisse des crédits alloués à la prévention est inquiétante. Ils ne représentent que 3 % du total des dépenses de santé, mais permettent, à long terme, de réaliser des économies. Soyons vigilants également à la diminution des subventions de l'Inca et de l'Anses, deux organismes très importants.
Concernant l'AME, il s'agit pour moi d'un dispositif indispensable de santé publique, qui permet de détecter précocement certaines maladies, en particulier infectieuses - et donc de réduire les temps d'hospitalisation -, mais aussi de suivre les pathologies chroniques ou les grossesses. La mission d'information sénatoriale sur l'avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale a montré que les grossesses difficiles étaient plus fréquentes chez les femmes en situation de grande précarité. Nous voterons donc contre la diminution de 200 millions d'euros des crédits de l'AME.
Vous proposez par ailleurs un dispositif d'entente préalable pour les soins non urgents. Prenons l'exemple de la recrudescence de la tuberculose : il ne s'agit peut-être pas d'un acte urgent, mais bien d'un problème de santé publique.
Mme Véronique Guillotin. - Vous avez cité le rapport Évin-Stefanini, madame la rapporteure. Avez-vous réfléchi à des propositions plus précises portant sur la composition du panier de soins et sur une possible participation forfaitaire, à l'heure où tout le monde doit faire des efforts ?
M. Khalifé Khalifé. - Quand cesserons-nous ce saupoudrage inefficace pour promouvoir, enfin, une véritable politique de prévention, claire et systématique ?
M. Daniel Chasseing. - Sur le programme 204, nous pouvons faire confiance à la rapporteure pour préserver les crédits de la prévention.
S'agissant de l'AME, elle propose de maîtriser la dépense sans restreindre les actes urgents. L'idée d'un accord préalable pour la prise en charge de soins programmés me paraît plutôt pragmatique ; elle permet de contrôler la dépense sans diminuer l'accès aux soins urgents.
Mme Raymonde Poncet Monge. -Le Gouvernement avait prévu dans son projet initial d'augmenter de 9,2 % les crédits de l'AME, mais il souhaiterait à présent en rester à un budget constant par rapport à 2024. De votre côté, vous voulez réduire de 15 % les crédits de l'AME, tout en affirmant que le dérapage tient à la hausse du nombre de bénéficiaires et au coût moyen des soins, qui augmente pour tout le monde.
Vous proposez ainsi un amendement budgétaire hors-sol tendant à réduire de 200 millions d'euros le budget de l'AME, soit plus que la demande du Gouvernement. J'aimerais bien savoir sur quels soins précisément vous comptez réaliser ces économies...
Si vous voulez conserver les seuls soins urgents non programmés, il ne s'agit plus d'une AME, mais d'une aide médicale d'urgence (AMU), dont l'idée a été rejetée par le corps médical et les anciens ministres de la santé.
Vraiment, je m'interroge : où comptez-vous trouver ces 200 millions d'euros ?
Mme Anne Souyris. - Il n'y avait rien dans le PLFSS sur la prévention, et on veut encore diminuer les moyens qui lui sont consacrés, alors que nous aurions grand besoin d'un vaste plan de prévention et de santé environnementale. La France détient le record mondial du nombre de cancers du sein : il serait temps d'approfondir la recherche sur les causes environnementales de ces maladies et de mener des actions de prévention.
Sur l'AME, pourquoi vouloir instaurer une entente préalable ? Vous dites que cette évolution n'entraînera pas de renoncement aux soins, mais il y a déjà 40 % de non-recours à l'AME. Si l'on complexifie encore l'accès aux soins, ce taux ne pourra qu'augmenter.
Quand j'étais adjointe à la mairie de Paris, nous avions mis en place le dispositif « labo sans ordo », qui permettait à tous, y compris aux personnes qui n'avaient aucune couverture sociale, de venir directement réaliser un test de dépistage du VIH dans un laboratoire. Quand le dispositif est devenu national, les étrangers en ont été exclus, et beaucoup ont renoncé au dépistage, car la procédure était devenue plus complexe.
M. Alain Milon. - Je salue le travail réalisé sur l'AME par Claude Évin et Patrick Stefanini, deux personnalités de bords politiques différents, et je regrette qu'il ne fasse pas davantage consensus parmi nous.
Ne confondons pas politique de lutte contre l'immigration clandestine et politique de santé. En l'occurrence, il s'agit de contrôler l'opportunité de certains soins non urgents. Je souscris à l'idée d'un contrôle préalable pour de tels soins, même si, bien évidemment, en cas d'épidémie importante, le budget de l'AME sera nécessairement dépassé. Cette remarque vaut pour toute politique de guichet.
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Je salue la proposition de la rapporteure visant à mieux encadrer l'AME sans porter préjudice à l'accès aux soins les plus urgents.
Je souhaiterais obtenir des précisions sur la situation à Mayotte, où l'AME ne s'applique pas en tant que telle, me semble-t-il, ainsi qu'en Guyane, deux départements particulièrement exposés à l'immigration irrégulière.
M. Dominique Théophile. - J'espère que la diminution des crédits dédiés à la prévention ne sera pas uniforme et qu'elle tiendra compte de la diversité des réalités territoriales. Pour les territoires d'outre-mer, où la prévention est un enjeu majeur, une telle baisse n'est pas envisageable.
Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis. - Il n'a jamais été question de restreindre l'accès aux soins urgents, et le suivi de grossesse en fait partie, madame Poumirol. Nous proposons simplement, en nous appuyant sur le rapport Évin-Stefanini, de soumettre à accord préalable les soins non urgents.
En tant que présidente du groupe d'études Cancer, je suis de très près le sujet de la prévention, et je me suis notamment intéressée aux centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC). La prévention, ce n'est pas seulement une question de crédits, c'est aussi une question d'état d'esprit. Il suffit de voir les réticences à la vaccination.
Madame Guillotin, en 2011, la France a établi un forfait à 30 euros par jour pour accéder à l'AME. Quoique théoriquement louable, la solution s'est révélée en pratique inapplicable, car la collecte du forfait s'est avérée trop complexe.
M. Khalifé a évoqué le sujet de la prévention. J'y suis tout à fait attentive.
J'ai rappelé que 25 % des bénéficiaires de l'AME sont mineurs, une proportion incompressible. Il n'y a aucune restriction de l'accès aux soins pour ces bénéficiaires du dispositif ; comme l'a expliqué Alain Milon, leur nombre augmente mécaniquement du fait de l'entrée de clandestins sur le territoire. C'est donc plutôt à ce volet qu'il faudra d'abord s'intéresser.
Madame Poncet Monge, il ne s'agit pas de supprimer la prise en charge des urgences dans les hôpitaux. En revanche, la liste des actes non urgents demeure à affiner avec la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et le Gouvernement. Le rapport Évin-Stefanini a en effet été élaboré dans un laps de temps très bref et ses auteurs n'ont pu mener à bien le travail qui aurait consisté à dresser cette liste.
Madame Souyris, force est de constater que les maladies sexuellement transmissibles, dont le VIH, sont actuellement galopantes par manque d'utilisation des moyens de protection disponibles, en particulier le préservatif. L'effort de prévention ne se révèle pas forcément coûteux. Il n'est du reste pas question de réduire le panier de soins de l'AME, et l'infection par le VIH sera toujours traitée.
Monsieur Milon, il conviendra assurément, en cas d'épidémie, de relever le niveau des crédits. Au moment de la crise de la covid-19, nous avons vu qu'aucune restriction financière n'avait été bloquante.
Madame Aeschlimann, la proportion des bénéficiaires de l'AME en outre-mer - elle atteint 90 % en Guyane - a justifié le déploiement de moyens importants qui autorisent des délais de traitement rapides. La CPAM assume la responsabilité du contrôle du dispositif, et il importe qu'elle assure effectivement ce contrôle. À Mayotte, où le système est spécifique, l'AME n'est pas applicable.
Monsieur Théophile, en matière de prévention, je serai tout particulièrement attentive à la situation des territoires où la vaccination n'emporte pas l'adhésion et où beaucoup de travail reste donc à mener.
Mme Chantal Deseyne. - Le panier de soins relève-t-il du champ législatif ou réglementaire ?
Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis. - Le cadre général relève du domaine de la loi. Cependant, la liste des prestations correspondant aux soins programmés non urgents est définie dans un décret. Pour son élargissement, c'est un chantier à conduire avec la Cnam.
M. Philippe Mouiller, président. - Nous procédons maintenant à l'examen des deux amendements de la rapporteure.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE LA RAPPORTEURE
Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis. - L'amendement n° II-249 vise à tirer les conséquences budgétaires d'un amendement prévoyant par ailleurs d'étendre le régime de l'autorisation préalable pour la prise en charge des frais relatifs aux prestations programmées non urgentes dont la liste est définie par l'article R.251-3 du code de l'action sociale et des familles, en instaurant un principe d'accord préalable permanent. Actuellement, le régime d'accord préalable n'est appliqué qu'au cours des neuf premiers mois d'admission à l'AME.
L'amendement tend également à appeler le Gouvernement à revoir la liste, fixée par cet article, des actes correspondant aux prestations programmées ne présentant pas un caractère d'urgence. En effet, cette liste s'avère aujourd'hui relativement limitée en France par rapport à d'autres pays européens. En Allemagne, par exemple, une autorisation préalable est nécessaire pour la rééducation physique, la psychothérapie, les soins à domicile, des dispositifs tels que les fauteuils roulants ou certains traitements dentaires. Le rapport Évin-Stefanini recommande d'ailleurs d'examiner l'élargissement de cette liste en faisant référence aux actes de masso-kinésithérapie, à l'appareillage auditif et optique, à la pose de prothèses dentaires, à l'hospitalisation à domicile ou aux soins médicaux et de réadaptation. Toutes ces pistes représentent des sources d'économies potentielles, qui doivent être explorées par le Gouvernement et mises en oeuvre par décret.
En conséquence, une minoration de 200 millions d'euros est proposée, afin d'anticiper la révision du panier de soins non urgents que le Gouvernement doit opérer.
L'amendement n° II-249 est adopté.
Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis. - L'amendement n° II-250 prévoit la prise en charge, sur accord préalable des CPAM, des prestations programmées ne présentant pas un caractère d'urgence.
L'amendement n° II-250 est adopté.
La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé », sous réserve de l'adoption de ses amendements.