II. HÔPITAL : RÉFORMER SANS DÉSTABILISER
Depuis 2002, le Gouvernement a mis en oeuvre un plan ambitieux de modernisation du système hospitalier public et privé. Les différents volets de cette réforme (modalités de financement des établissements de santé publics et privés, nouvelle gouvernance hospitalière, réforme de la planification, relance de l'investissement) sont regroupés au sein du plan hôpital 2007 . Ils constituent, avec les changements apportés par la réforme de l'assurance maladie (dossier médical personnel, évaluation des pratiques professionnelles, nouvelle procédure d'accréditation des établissements de santé), autant de mutations que les acteurs du monde hospitalier doivent s'approprier et mettre en oeuvre.
Face à l'ampleur de ces réformes, et aux changements culturels qu'elles impliquent, les pouvoirs publics sont attentifs à éviter tout déséquilibre ou déstabilisation de nature à enrayer le processus en cours.
A cet effet, deux ans après l'adoption des premières mesures de cette réforme, un plan d'adaptation va être mis en oeuvre, sous l'autorité du ministre chargé de la santé, afin de former les acteurs de la communauté hospitalière et de leur montrer la cohérence des réformes au service d'une amélioration de la qualité de la prise en charge des patients et de la qualité de la gestion des établissements.
Ce plan d'adaptation est décomposé en trois volets : un volet « information-formation » ; un volet « accompagnement personnalisé des établissements » dont le rôle est de diligenter des missions de diagnostic spécifique dans les établissements signalés par les agences régionales d'hospitalisation comme présentant le plus de difficultés à mettre en oeuvre les réformes ; enfin un volet « adaptation des réformes » pour apporter des solutions aux difficultés très concrètes rencontrées par les établissements pour l'application de la réforme.
Ce dispositif d'accompagnement est doté d'un budget de 20 millions d'euros pour les deux ans à venir , financés par le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
A. UNE AMBITION CONFIRMÉE : POURSUIVRE LA MISE EN oeUVRE DE LA T2A
La mise en oeuvre d'un plan d'adaptation à la réforme des conditions de tarification hospitalière, présenté par le directeur de l'hospitalisation et de l'offre de soins au mois de mai dernier, ne remet pas en cause la montée en charge des nouvelles modalités de financement des établissements de santé publics et privés (tarification à l'activité- T2A).
Toutefois, dans un souci de consolidation de ce nouveau dispositif tarifaire, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 propose des mesures d'ajustement. Ces dispositions sont justifiées au regard des premiers mois de mise en oeuvre de la T2A qui ont mis en exergue le caractère notoirement insuffisant des expérimentations menées en 2003, les conditions de déroulement calamiteuses, pour les établissements de santé, de la campagne tarifaire 2005 et l'absence d'une échelle nationale des coûts de fonctionnement des secteurs public et privé.
S'il est difficile de mesurer les retards que ces ajustements pourront occasionner au calendrier de la réforme, il est indispensable que la réforme se poursuive dans tous les domaines, et notamment en favorisant la montée en charge de la tarification à l'activité dans le financement des établissements de santé publics.
De la même manière, et c'est le sens d'une proposition phare du Gouvernement, il est impératif de mettre fin à la querelle sur les écarts de coût entre public et privé.
1. Les enseignements des premiers mois
La mise en oeuvre de la réforme du financement des établissements de santé n'a pas été identique selon qu'ils appartiennent au secteur public et privé participant au service public (secteur précédemment financé par dotation globale) ou au secteur privé (antérieurement sous-objectif quantifié national).
Pour les premiers, une période transitoire est prévue entre 2004 et 2012 au cours de laquelle la tarification à l'activité connaîtra une montée en charge progressive. Pour les seconds, une mise en oeuvre complète a eu lieu dès le 1 er mars 2005.
Cette différence de traitement résulte des modalités de financement antérieures à la réforme.
a) L'intégration de la T2A dans une réforme plus globale de l'hôpital public
Pour les établissements de santé publics, antérieurement financés par dotation globale, la tarification à l'activité s'applique depuis le 1 er janvier 2004 pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).
Les 580 établissements concernés ont vu une part de leurs ressources calculée en fonction de leur activité, sur la base de groupes homogènes de séjour (GHS). Les résultats connus de l'activité 2004 montrent que 337 établissements sont gagnants, tandis que 243 sont considérés comme perdants.
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Catégorie d'établissements |
Etablissements perdants |
Etablissements gagnants |
Total |
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Centres hospitaliers |
161 |
254 |
415 |
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Centres hospitaliers régionaux |
18 |
13 |
31 |
|
Centres de lutte contre le cancer |
7 |
13 |
20 |
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Autres |
57 |
57 |
114 |
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Total |
243 |
337 |
580 |
Source : ministère de la santé et des solidarités
Ces résultats font apparaître un manque à gagner de 0,04 % pour les centres hospitaliers régionaux alors que les centres hospitaliers réalisent un gain financier égal à 0,42 % de leur budget.
L'exercice budgétaire 2004 ne peut être considéré comme pleinement significatif puisque seulement 10 % des activités ont fait l'objet d'une tarification à l'activité. Tandis que d'autres aspects de la réforme, comme la prise en charge des médicaments onéreux en sus du tarif des GHS ou le financement des transferts d'organes, ne connaissaient qu'une mise en oeuvre partielle. Cette période a surtout été mise à profit pour développer une pédagogie de la réforme auprès des responsables hospitaliers.
En 2005, la part de financement à l'activité est portée à 25 % des activités MCO . Par différence, la dotation complémentaire que les établissements continuent à percevoir a été ramenée à 75 % (contre 10 % et 90 % en 2004). Par ailleurs, les modalités de financement ont été précisées par voie réglementaire et se décomposent ainsi :
- missions d'intérêt général (financées par dotation) ;
- forfaits finançant les activités de greffes d'organes et d'urgences ;
- liste des médicaments et dispositifs médicaux financés en sus des tarifs ;
- tarifs nationaux de prestation par séjour (GHS).
Si les principes sont clairs, le déroulement de la campagne tarifaire 2005 a révélé de nombreuses difficultés de mise en oeuvre.
Les plaintes émises par les établissements de santé portent à la fois sur le retard avec lequel la campagne tarifaire a été entamée, certains établissements ne recevant la notification de leur budget qu'au mois de mai ou de juin, mais également sur les conditions de détermination et d'évolution des tarifs. En 2005, les tarifs des GHS ont été ajustés pour tenir compte de la possibilité de facturer en sus les médicaments les plus coûteux et le versement des enveloppes destinées au financement des missions d'intérêt général. Ces modifications se sont traduites par une réduction de la valeur faciale des tarifs de GHS, notamment pour ceux dont le paiement se compose de deux éléments (GHS + médicaments). Cette modification, insuffisamment expliquée, a été source d'incompréhension entre les services du ministère chargé de l'élaboration des tarifs et la communauté hospitalière.
Dans l'ensemble, cette situation a fait naître chez les responsables hospitaliers un sentiment désagréable d'instabilité budgétaire.
Pour répondre à ces inquiétudes le Gouvernement a choisi de mettre en oeuvre un plan d'adaptation dont l'objet est de permettre d'une part, la poursuite de la réforme, d'autre part, d'accompagner les établissements durant la période de transition. Cet accompagnement, qui prend la forme d'un audit mené au sein de chaque structure, porte non pas sur la seule mise en place de la T2A mais sur l'ensemble des composantes de la réforme (investissement, T2A, gouvernance).
b) Des dispositifs transitoires pour accompagner les nouvelles modalités de financement des cliniques privées
Prévue initialement pour le 1 er octobre 2004, reportée une première fois au 1 er janvier 2005, la mise en oeuvre de la tarification est finalement entrée en vigueur dans le secteur privé depuis le 1 er mars 2005. Elle se traduit par une rémunération forfaitaire fondée sur les groupes homogènes de séjour (GHS) qui viennent se substituer aux anciennes prestations calculées à la journée ou à l'acte.
Ces différents reports sont imputables aux difficultés rencontrées par les établissements de santé privés, et les caisses primaires d'assurance maladie, pour assurer la mise à niveau des systèmes d'information indispensables à la transmission de la facturation et au paiement.
Afin de pallier les effets négatifs liés à ces difficultés techniques, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 (article 23) a autorisé les caisses à verser, pendant une durée de deux mois, des avances de trésorerie aux établissements rencontrant des difficultés dans la transmission des informations et aux professionnels exerçant dans ces établissements.
Un contrat d'engagement relatif au dispositif de préparation et de suivi de la T2A a été établi entre la CNAM, les fédérations représentatives des établissements de santé privés (FHP, Fehap) et le ministère en charge, de la santé. Ce contrat avait pour objet de formaliser les engagements des parties relatives aux modalités et au calendrier du dispositif de préparation et de suivi de la mise en oeuvre de la T2A.
Il autorisait le versement d'avance dans deux cas de figure : l'échec des premières télétransmissions de factures réelles et l'incapacité de l'assurance maladie de verser un acompte de 85 % dans les quatre jours suivant la présentation des factures.
Entre mars et avril 2005, le montant total des avances de trésorerie consenties par l'assurance maladie se sont élevées à près d'un milliard d'euros 2 ( * ) et des aides exceptionnelles ont été accordées à certaines cliniques jusqu'au 31 août 2005, ainsi qu'aux professionnels de santé.
Le montant total des avances de trésorerie versées aux cliniques privées et aux professionnels de santé s'élève à 1,42 milliard d'euros. Elles font l'objet d'un apurement régulier dès que les problèmes de transmission de la facturation sont surmontés. Compte tenu du caractère dérogatoire au droit existant des avances consenties au-delà des deux premiers mois, il conviendrait sans doute d'accorder une validation législative aux aides versées à partir du mois de mai.
c) Les résultats 2004 et 2005 font ressortir une reprise d'activité
La mise en oeuvre de la tarification à l'activité coïncide avec une reprise de l'activité hospitalière et la survenance de dépassements de l'Ondam hospitalier en 2004 et en 2005.
Dans son rapport de septembre 2005, la commission des comptes de la sécurité sociale évalue à 56,5 milliards d'euros les versements à l'ensemble des établissements de santé effectués en 2004, soit une progression de 4,6 %. Elle estime que les objectifs dédiés sont dépassés de près de 500 millions (245 millions pour les établissements publics et 220 millions pour les établissements privés) et qu'un dépassement de 650 millions d'euros est prévisible pour 2005, pour un montant total des dépenses hospitalières de 61,6 milliards d'euros.
L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'Inspection générale des finances (IGF) chargées d'une mission d'analyse sur le dépassement des dépenses hospitalières d'assurance maladie en 2004 considèrent que l'objectif de dépenses encadrées a été globalement respecté et que le dépassement résulte d'une part, d'un écart entre l'Ondam et les dotations globales inscrites aux budgets prévisionnels des établissements payés par l'assurance maladie, d'autre part, de moindres recettes de groupe 2 (composées des produits du forfait journalier et du ticket modérateur payés par les assurés) et qui ont été compensées par l'assurance maladie au titre de la dotation globale.
Au-delà de ces explications, il convient de souligner que l'activité des établissements de santé publique a crû de 2,6 % entre 2003 et 2004 alors qu'elle n'avait augmenté que de 1,2 % entre 2000 et 2003.
La mise en oeuvre de la tarification à l'activité explique probablement une partie de cette situation. En effet jusqu'alors, les données du programme médical des systèmes d'information (PMSI, qui retrace les activités de l'établissement) n'avaient pas d'effet direct sur la dotation de l'établissement. 2004 était la première année où le financement reposait, pour une part, sur l'activité. Les établissements ont alors amélioré le codage de leur activité de façon quantitative et qualitative.
Il convient également de rappeler que le comité d'alerte prévu par la loi du 13 août 2004 comme la commission des comptes de la sécurité sociale ont alerté les pouvoirs publics sur les risques de dérapage des dépenses hospitalières et sur l'absence d'outils susceptibles de permettre une régulation.
2. Des ajustements techniques nécessaires
Avant même l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Gouvernement a procédé à des ajustements techniques des modalités de mise en oeuvre de la T2A.
C'est ainsi que, dans un souci de consolider les premiers acquis de la réforme et de ne pas déstabiliser à nouveau les établissements de santé publics, il a été décidé que, contrairement aux dispositions transitoires inscrites à l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, la facturation des établissements continuera à transiter par l'intermédiaire des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en 2006, alors qu'il était prévu que cette facturation soit directement adressée aux caisses d'assurance maladie.
a) Le report de la facturation directe
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoyait que, dès le 1 er janvier 2006, les établissements de santé publics adresseraient directement leurs factures auprès des caisses d'assurance maladie.
Or, l'article 8 de l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière reporte cette disposition à une date ultérieure. Cette décision est motivée par l'impréparation des acteurs concernés et par la volonté du Gouvernement d'accorder une année de stabilisation aux établissements de santé après une année 2005 éprouvante.
La fraction d'activité tarifiée en T2A (25 % en 2005) demeurera financée par un système de notification transmise par les agences régionales de l'hospitalisation aux caisses d'assurance maladie et fera l'objet d'une facturation globale trimestrielle.
Un nouveau calendrier de facturation directe aux caisses d'assurance maladie sera établi. Le schéma retenu par le Gouvernement comporte trois étapes : facturation des consultations et actes externes dès la fin de l'année 2006, montée en charge progressive de la facturation et des liquidations des séjours effectués dans les centres hospitaliers universitaires en 2007, puis facturation et liquidation des séjours pour les autres établissements en 2008. Ce nouveau dispositif n'a pas pour l'instant reçu de consécration législative.
b) L'extension de la T2A à de nouveaux champs d'activité tels que les soins de suite et de réadaptation et la psychiatrie
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 présente, au sein de l'Ondam, un sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé » dont le montant est fixé à 17,9 milliards d'euros.
Cet objectif regroupe les dépenses de soins de suite et d'adaptation ainsi que les soins psychiatriques. Il est distinct de l'objectif « dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité ». L'existence de cet objectif s'explique par la différence de modalités de financement de ces activités par rapport aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).
Dans ces secteurs toujours financés à la dotation globale, le Gouvernement a engagé les travaux préparatoires à leur basculement vers un financement à l'activité.
Ces études semblent plus avancées dans le champ des soins de suite et de réadaptation dont l'activité est retracée dans un programme de médicalisation de l'information spécifique (PMSI SSR) et pour lequel une étude nationale de coût à été mise en chantier.
Dans le domaine de la psychiatrie, il n'existe pas encore de recueil d'informations généralisé à l'ensemble des établissements. Sans ces éléments, il est quasiment impossible de faire évoluer le mode de financement de la psychiatrie vers la tarification à l'activité. La mise en chantier d'une nouvelle étude relative aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique pourrait être l'occasion de faire avancer simultanément ce dossier.
3. La question de la convergence : une interrogation déterminante pour l'avenir de la réforme
La mise en oeuvre de la tarification à l'activité doit s'étendre sur une période transitoire comprise entre les années 2004 et 2012. C'est au cours de cette période que doit être réalisée la convergence tarifaire entre les établissements publics et privés.
a) La question de la convergence des tarifs et les premières mesures prises en 2005
Un des objectifs principaux de la réforme est d'établir une équité de traitement entre les établissements publics et privés, ce qui nécessite une harmonisation des modes de financement de chacun des secteurs et l'établissement d'un tarif commun pour les activités MCO.
Une période de convergence est nécessaire pour atteindre ces objectifs. Elle comporte une double étape intermédiaire en 2008, c'est-à-dire à mi-chemin, date à laquelle la part tarifée à l'activité et l'objectif de convergence des tarifs devront être atteints à 50 %.
Compte tenu du caractère hétérogène du champ hospitalier, cette convergence est de fait décomposée en trois mouvements différents : une convergence interne à l'ensemble des hôpitaux publics, une convergence interne à l'ensemble des établissements privés et une convergence globale entre les secteurs public et privé.
Ce processus de convergence a débuté dès 2005. Il propose de réduire l'écart apparent entre les tarifs des secteurs public et privé, mais aussi de créer les conditions favorisant l'adaptation des hôpitaux privés participant au service public (PSPH) et des cliniques privées à la réforme.
Pour ce faire, le Gouvernement a débloqué une enveloppe supplémentaire de 130 millions d'euros à destination des établissements PSPH afin de compense le différentiel de charges patronales pesant sur cette catégorie d'établissements par rapport aux établissements publics. Elle apporte également une aide complémentaire à ces établissements au moment où les aides déployées pour la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail arrivent à échéance.
Une démarche de convergence est également engagée en direction des établissements du secteur privé, sachant qu'en 2004, les tarifs du secteur privé, corrigés des différences de champs ouverts par les tarifs (honoraires médicaux, médicaments, analyses) représentaient 59 % de ceux du secteur public.
Dès lors, l'effort de convergence ne pouvait être obtenu que par une différenciation des évolutions tarifaires 2005 au bénéfice du secteur privé ce qui impliquait le recours à un dispositif de convergence destiné à la revalorisation exclusive des tarifs du secteur privé.
Une enveloppe de 35 millions est apparue suffisante au Gouvernement pour amorcer le processus de convergence. Ces éléments ont permis une augmentation tarifaire générale des établissements privés de 1,56 % au 1 er mars 2005 auxquels viennent se rajouter les enveloppes spécifiques respectivement fixées à 3,8 millions d'euros pour le développement des soins palliatifs, 10 millions d'euros pour la mise aux normes des services de néonatologie et 9 millions d'euros destinés à la création de places d'hospitalisation à domicile.
Cette évolution tarifaire constitue une première étape de convergence entre les tarifs des établissements privés et ceux des établissements antérieurement financés par dotation globale qui ont progressé de seulement 0,27 % depuis le 1 er janvier 2005.
Ainsi, selon le ministère chargé de la santé, à l'issue des campagnes tarifaires 2005, les tarifs du secteur privé représentent en moyenne 63 % de ceux du secteur public après correction des différences de périmètre couvert par les tarifs (dans le privé, les tarifs ne prennent pas en compte les honoraires des médecins).
b) L'établissement d'une échelle commune des coûts
La réussite de la convergence public-privé suppose de pouvoir identifier et justifier les divergences tarifaires actuelles. Le Gouvernement considère que les comparaisons faites jusqu'à ce jour ne sont que partielles et imparfaites dès lors qu'elles ne recouvrent pas les mêmes charges.
Ce sujet a fait l'objet d'une première polémique publique dont votre commission s'était fait l'écho 3 ( * ) avant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.
Les choses ne semblent guère avoir évolué depuis et, dans son rapport de juillet 2005, le Haut Comité pour l'avenir de l'assurance maladie souligne « la grande opacité qui règne et qui ne permet pas de comprendre la grande variabilité des coûts ».
Face à cette situation, le Gouvernement a choisi de décréter une pause en renonçant à imposer l'étape intermédiaire de convergence prévue en 2008. Cette décision a été motivée par l'absence d'études complètes et consensuelles détaillant les écarts de coûts entre les établissements publics et privés.
Le Gouvernement souhaite saisir cette opportunité pour mettre en oeuvre une échelle nationale des coûts, commune aux deux secteurs, qui verra le jour à compter du 1 er janvier 2006. Par ailleurs, des études complémentaires portant sur la détermination des groupes homogènes de séjour seront diligentées.
Les conclusions de ces études menées par l'administration du ministère chargé de la santé et ses démembrements seront déterminantes pour assurer une convergence des tarifs acceptables par chacun des acteurs de l'hospitalisation et atteindre l'objectif d'équité fixé initialement par les pouvoirs publics « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs 4 ( * ) ».
Il est souhaitable que ce travail, dont l'urgente nécessité apparaît alors que la traversée du gué est déjà entamée, débouche sur des résultats admissibles par l'ensemble des acteurs et mette fin à une polémique stérile. A l'aune du résultat recherché, peut-être faudrait-il envisager d'associer, dans des formes qui restent à définir, des intervenants extérieurs à l'administration, - sociétés de conseil ou Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie -afin de renforcer la légitimité de ces conclusions aux yeux de l'ensemble des acteurs du secteur hospitalier ?
* 2 Exactement 954 millions d'euros.
* 3 Financement de la sécurité sociale pour 2005, tome 1, équilibres financiers généraux et assurance maladie, Alain Vasselle, n° 57, 2004-2005.
* 4 Article 17 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.