B. AUDITION DE M. MICHEL RÉGEREAU, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE NATIONALE DE L'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAM) ET PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'UNION NATIONALE DES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE (UNCAM)
Réunie le mercredi 19 octobre 2005, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 , a procédé à l' audition de M. Michel Régereau, président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM) et président du conseil d'administration de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) .
M. Michel Régereau a rappelé que le conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM), comme celui de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), ont émis un avis défavorable après examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Dans son avis motivé, le conseil d'administration de la CNAM a considéré que le cadrage macro-économique du texte, ainsi que les prévisions de recettes et de dépenses, ont conduit à l'établissement d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) qui ne répond ni aux préoccupations exprimées par le conseil, ni à l'esprit de la réforme qui repose sur la maîtrise médicalisée des dépenses.
M. Michel Régereau a jugé que le projet fait la part belle à des mesures de réductions de dépenses et ne fournit que peu d'informations utiles sur des questions aussi importantes que le financement du dossier médical personnel ou l'évaluation des pratiques professionnelles des médecins.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a voulu connaître les effets des modifications proposées par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 sur les missions et le fonctionnement du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et s'est interrogé sur les dispositions de l'article 44 qui prévoit la transmission, par l'Uncam, de propositions relatives à l'évolution des produits et des charges des trois caisses d'assurance maladie.
M. Nicolas About, président , s'est interrogé sur les aides financières que le fonds d'aide à la qualité de soins de ville (FAQSV) est susceptible d'apporter aux maisons médicales de garde.
M. Michel Régereau a rappelé que la mission première du FAQSV est de permettre le déroulement d'expérimentations et de les conduire au niveau régional. Le budget du fonds est réparti entre une dotation nationale (20 % du budget) et des dotations régionales (80 %). En 2005, le FAQSV a accordé 15 millions d'euros aux expérimentations relatives à la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP) et 90 millions d'euros y seront consacrés en 2006. Il a regretté que cette situation se traduise par une baisse des financements mis à la disposition des régions et a constaté que cette évolution modifie les missions du FAQSV qui ne finance plus seulement une expérimentation mais doit prendre en charge le déploiement d'un nouveau dispositif.
Il a estimé qu'une solution doit être recherchée pour éviter de faire peser sur le FAQSV la prise en charge des frais de fonctionnement courant de quelque dispositif que ce soit et a proposé la mise en oeuvre d'une architecture à double niveau, prévoyant l'intervention du FAQSV pour les expérimentations, puis celle d'une autre structure lorsque la mesure expérimentée est pérennisée. A titre d'exemple, le fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (Formmel) pourrait être sollicité pour prendre en charge les frais de fonctionnement des dispositifs d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins.
Il a observé qu'une question du même ordre se pose au sortir de la période d'expérimentations relatives aux maisons médicales de garde ainsi que pour le financement de la permanence des soins. Il a rappelé que les modalités de financement de la permanence des soins sont désormais définies par la convention régissant les relations entre les médecins et l'assurance maladie : en conséquence, le FAQSV ne prend plus en charge la rémunération des médecins de garde au sein d'une maison médicale. Néanmoins, des solutions pragmatiques sont recherchées au niveau local et il n'est pas rare que des frais de gestion ou de rémunération d'autres professionnels de santé que les médecins soient financés sur les enveloppes régionales du FAQSV.
Par ailleurs, M. Michel Régereau a jugé que la rédaction actuelle de l'article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 n'est pas totalement satisfaisante et s'est prononcé en faveur d'une rédaction qui laisse à chaque caisse (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes) la liberté de rédiger ses propositions, à charge pour le conseil de l'Uncam de les consolider et de les transmettre au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement.
M. François Autain s'est interrogé sur la possibilité pour l'Etat de verser un surcroît de cotisations à la sécurité sociale au titre des charges patronales. Il a rappelé qu'il existe un différentiel de charges entre celles dues par les employeurs privés et celles versées par l'Etat et a proposé l'instauration d'un plan de rattrapage pluriannuel.
Il a estimé que la réforme du financement des établissements de santé publics et privés rencontre de nombreuses difficultés de mise en oeuvre ainsi que l'illustre la répartition des budgets hospitaliers pour 2005 qui a eu lieu avec plusieurs semaines de retard. Il a observé que des pays comme les Etats-Unis ou le Royaume-Uni, qui ont recouru au financement à l'activité plus de dix ans avant la France, sont en train de faire machine arrière. Il en a conclu que la réforme est mal engagée et doit être réexaminée.
M. François Autain a également voulu connaître les résultats financiers de la maîtrise médicalisée conventionnelle, c'est-à-dire les objectifs chiffrés fixés par la convention régissant les relations entre les médecins et l'assurance maladie.
M. Michel Régereau a rappelé que la CNAM a émis des propositions pour réduire le différentiel de charges sociales existant entre les secteurs public et privé et a souligné qu'aucune suite ne leur a été donnée. Il a précisé que la CNAM est en train de redéfinir sa politique hospitalière et souhaite s'investir davantage dans ce secteur. Il s'est dit convaincu que le financement par la tarification à l'activité (T2A) ne peut pas être utilisé pour pratiquer une maîtrise comptable de l'activité hospitalière, par exemple en réduisant en cours d'année les tarifs des actes les plus pratiqués. Il a estimé que la T2A est un outil de convergence entre établissements d'une même catégorie avant d'être un instrument de convergence entre les établissements publics et privés.
Abordant la question de la maîtrise médicalisée conventionnelle, il a fait part de ses doutes sur la manière dont les syndicats signataires mobilisent leurs adhérents et l'ensemble de la profession, pour respecter les objectifs. Il a souhaité que la prochaine convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et l'assurance maladie autorise le recrutement de nouveaux délégués chargés d'informer les médecins sur les buts de la réforme. Il a rappelé que la maîtrise médicalisée ne se limite pas aux prescriptions médicales mais s'étend à d'autres facettes de la prise en charge des assurés comme les transports sanitaires.
M. Guy Fischer a estimé que la réforme de l'assurance maladie se traduit par un accroissement de la charge financière pesant sur les assurés sociaux. Comme le montrent les exemples des déremboursements de médicaments et l'instauration d'un forfait de 18 euros pour les actes chirurgicaux supérieurs à 90 euros, il s'est interrogé sur le rôle de la Haute Autorité de santé dont les travaux se traduisent par des dépenses supplémentaires pour les assurés.
M. Alain Milon s'est interrogé, d'une part, sur les conditions de l'adossement du régime général des marins géré par la Caisse générale de prévoyance de l'établissement national des Invalides de la marine au régime général d'assurance maladie que prévoit l'article 42 du projet de loi de finances pour 2006, d'autre part, sur les modalités de la réforme du régime de l'avantage social vieillesse des professionnels de santé proposé par l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, s'est déclaré très préoccupé par la crise de la démographie médicale. Il a rappelé que l'accès à la profession médicale suppose de s'astreindre à des études longues et difficiles, à des contraintes de gardes hospitalières exigeantes et faiblement rémunérées, surtout si on les rapporte au niveau de responsabilité qui pèse sur les médecins. Il est parfaitement légitime que cet état de fait soit pris en compte dans la valorisation financière de l'activité des médecins au nom de l'équité et pour maintenir l'attractivité de cette profession et éviter que ne se perpétue la pénurie des vocations que l'on constate déjà.
M. Nicolas About , président, a fait observer que la crise de la démographie médicale frappe tous les secteurs du système de santé, qu'il s'agisse de la médecine ambulatoire et hospitalière ou de la recherche pharmaceutique.
M. Paul Blanc a également fait part de ses inquiétudes sur la crise de la démographie médicale. Il a souhaité que l'on puisse également prendre en compte le phénomène de la féminisation croissante de la profession, qui constitue un point très positif pour la mixité du monde médical, mais qui pose des problèmes particuliers en termes de congés de maternité qu'il convient d'intégrer dans la réflexion des pouvoirs publics sur l'avenir de la profession médicale.
M. Michel Régereau a souhaité relativiser la crise de la démographie médicale au regard du fait qu'il n'y a jamais eu autant de médecins en exercice qu'aujourd'hui. Il est convenu que la réflexion sur l'activité médicale doit prendre en compte les exigences des patients et la pénibilité de la permanence des soins. Il a toutefois considéré qu'il serait possible de mieux rationaliser la dépense en procédant à certaines délégations de tâches entre les différents personnels médicaux.
Il s'est déclaré favorable, sur le principe, à l'adossement de régimes particuliers comme celui des marins ou des agriculteurs, au régime général d'assurance maladie dès lors qu'il est avéré qu'il s'effectue dans des conditions équitables pour l'ensemble des assurés sociaux et que chacun y contribue bien à proportion égale de ses revenus.
Enfin, il a estimé que la participation de l'assurance maladie au financement de l'avantage social vieillesse est une contrepartie indispensable pour inciter les médecins à respecter les tarifs du secteur un (tarifs opposables).
M. Michel Régereau a jugé que, dans le contexte actuel, c'est-à-dire en présence de nombreuses demandes d'ouverture d'un secteur optionnel (tarifs libres), il faut maintenir cette contribution au financement de ce système de retraite complémentaire.
M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur les moyens dont dispose le CNAM pour sanctionner les dépassements tarifaires illégaux.
M. Michel Régereau a estimé que, depuis l'entrée en vigueur de la loi du 13 août 2004, la CNAM dispose des outils nécessaires pour sanctionner les abus et les gaspillages, qu'ils soient du fait des médecins ou des assurés.