II. UN SECTEUR CONFRONTÉ À DES ENJEUX RÉCURRENTS QUI N'ONT PAS ENCORE TROUVÉ DES SOLUTIONS PLEINEMENT SATISFAISANTES
A. LA TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES MÉDICO-SOCIAUX
1. Une dynamique positive engagée dans le secteur personnes handicapées
Un rapport commun de l'Igas et de l'Inspection générale des finances (IGF), publié en octobre 2012, a permis de dresser un panorama des enjeux relatifs au financement des établissements et services pour personnes handicapées 11 ( * ) .
Il a notamment insisté sur le manque d'outils permettant de connaître et évaluer les situations de handicaps . Ces lacunes empêchent de fonder la planification sur une observation médico-sociale étayée et de faire reposer la tarification sur un outil équivalent aux grilles Aggir et Pathos, qui s'appliquent dans le secteur personnes âgées.
Complexe et inéquitable en raison de la reconduction de dotations historiques qui s'éloignent progressivement des coûts réellement supportés, la tarification des établissements et services pour personnes handicapées fait en outre intervenir plusieurs financeurs (assurance maladie, départements, Etat), parfois de façon commune. Il en est ainsi pour les centres d'action médico-sociale précoces (CAMSP), financés à hauteur de 80 % par l'OGD et de 20 % par les conseils généraux.
S'appuyant sur l'exemple des réformes tarifaires passées dans les secteurs sanitaire, social et médico-social, la mission insiste sur le fait que la méthode de conduite du changement constitue le premier gage de réussite d'une réforme ambitieuse . Elle en souligne les éléments clés :
- un nouveau système de tarification ne peut être lancé qu'à la condition que soient réunis un certain nombre de prérequis techniques , au titre desquels figure la réalisation d'une étude nationale de coûts ;
- la réforme doit faire l'objet d'un accompagnement politique fort et associer l'ensemble des acteurs tout en reposant sur une équipe projet dédiée , capable d'interagir rapidement avec les administrations et les cabinets concernés ;
- la mise en oeuvre de la réforme ne peut s'envisager que sur le temps long , c'est-à-dire plusieurs années.
Tirant les conséquences de ce rapport, le comité interministériel de modernisation de l'action publique a inscrit la réforme de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées à la liste de ses travaux. Un comité de pilotage a été mis en place et une nouvelle mission Igas/IGF devrait permettre en parallèle de préciser le calendrier et les modalités de la réforme.
2. Des incertitudes nombreuses quant à la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
La tarification à la ressource des Ehpad, prévue par la loi de financement pour 2009 et codifiée à l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, devrait permettre de simplifier le déroulement des campagnes budgétaires et de clarifier le partage des responsabilités entre financeurs. Le décret nécessaire à son entrée en vigueur n'est cependant toujours pas paru.
Les Ehpad peuvent par ailleurs opter, pour la tarification de la section soins, entre une tarification partielle et une tarification globale 12 ( * ) . La tarification globale comprend les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement ainsi que certains examens de biologie et de radiologie. Avec le tarif partiel, le financement de ces prestations est laissé à la charge de l'enveloppe soins de ville.
Depuis l'exercice 2011, les ARS ont instruction de surseoir à la mise en oeuvre du tarif global en raison du surcoût important que représente le choix de cette option pour l'Ondam médico-social et dans l'attente de son évaluation. Une première mission de l'Igas a été menée pour évaluer le dispositif 13 ( * ) . Elle doit être suivie d'une seconde. Une enquête de coûts a par ailleurs été confiée à l'agence technique de l'information hospitalière (Atih).
Les modalités de prise en charge des médicaments ne sont pas non plus stabilisées. La loi de financement pour 2013 a mis fin à l'expérimentation de l'intégration des médicaments dans le forfait soins en Ehpad pour les établissements sans pharmacie à usage intérieur (PUI). Cette sortie doit faire l'objet d'un suivi spécifique et d'une évaluation mais aucune piste claire ne semble se dégager concernant les modalités de prise en charge de ces dépenses.
L'article 67 de la loi de financement pour 2012 a par ailleurs prévu l'expérimentation d'une modulation du forfait soins en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience . Les travaux préparatoires à sa mise en oeuvre s'avérant peu concluants, l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à mettre fin à l'expérimentation dans le présent projet de loi, rejoignant ainsi la position adoptée par le Sénat depuis l'introduction de cette mesure.
Dans ce contexte d'incertitudes, le processus de convergence tarifaire se poursuit et devrait s'étendre jusqu'en 2016. Un arrêté du 6 février 2012 en a cependant limité le champ puisqu'il ne s'applique désormais plus qu'aux établissements passés à une tarification au GMPS.
Votre rapporteur regrette l'absence de visibilité qui caractérise la tarification des Ehpad. Celle-ci est d'autant plus problématique dans un contexte où une part significative des établissements sera prochainement amenée à renouveler ses conventions tripartites . Votre rapporteur souhaite que les études de coûts et les travaux menés par le comité scientifique sur les référentiels Aggir et Pathos puissent conduire rapidement à des arbitrages concertés avec le secteur et trouver une traduction dans la prochaine réforme sur l'adaptation de la société au vieillissement.
3. Les réformes en cours concernant les services de soins infirmiers à domicile et les services d'aide et d'accompagnement à domicile
Auparavant tarifés au prix de journée, les Ssiad sont financés par dotation globale depuis 2006. Ce mode de tarification est imparfait, en particulier parce qu'il ne permet pas d'adapter les financements à la lourdeur des prises en charge. Des expérimentations sont donc menées depuis 2010 dont l'objectif est d'assurer une meilleure prise en charge des patients, une allocation plus équitable des ressources, fonction notamment de la charge en soins et des coûts supportés par les structures, et d'engager un processus de convergence tarifaire entre les services.
La réforme envisagée doit permettre de doter chaque Ssiad d'un nombre de points correspondant à la somme entre des points dits « structure » liés à la taille du service et des points dits « patients », fonction notamment de quinze variables permettant de déterminer la charge en soins (le GIR, l'utilisation d'un lit médicalisé, l'existence d'un diabète, par exemple). Le forfait global attribué au Ssiad serait alors déterminé en multipliant la somme du score structure et du score patient par la valeur nationale du point.
Ce nouveau mode de financement n'est pas encore entré en vigueur. Une enquête nationale de coûts lancée en 2012 devrait permettre d'envisager la mise en oeuvre concrète de la réforme et d'ajuster un modèle qui ne semble pas susciter l'entière satisfaction des acteurs concernés.
Face aux difficultés financières que connaît le secteur, plusieurs missions se sont penchées sur la réforme de la tarification des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) 14 ( * ) . L'article 150 de la loi de finances pour 2012, qui crée par ailleurs un premier fonds de restructuration des Saad, s'inspire de ces travaux en ouvrant aux services la possibilité d'opter, à titre expérimental et pour une durée maximum de trois ans, entre un forfait global négocié, s'inspirant des recommandations de l'ADF, et une tarification horaire, assortie le cas échéant d'une dotation valorisant des missions d'intérêt général spécifiques.
Un comité de pilotage sur la refondation de l'aide à domicile a été mis en place le 3 juillet 2013. Il a pour objet de piloter les expérimentations menées dans les conseils généraux et de réaliser une étude des prestations et des coûts.
* 11 Inspection générale des affaires sociales, Etablissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement, octobre 2012.
* 12 Article R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles.
* 13 Igas, « Financement des soins dispensés dans les établissements pour personnes âgées dépendantes - évaluation de l'option tarifaire dite globale », octobre 2011.
* 14 Il s'agit en particulier d'une mission commune Igas/IGF, de travaux menés par l'ADF en partenariat avec des associations gestionnaires de services et d'une mission menée par la députée Bérangère Poletti.