II. FACE À DE FORTES ATTENTES, DES MESURES EN DEMI-TEINTE
A. UN TOURNANT ATTENDU EN MATIÈRE DE FINANCEMENT DES EHPAD
La situation financière des Ehpad, qui s'explique à la fois par des difficultés conjoncturelles - notamment la hausse des prix et les décisions prises en matière de revalorisation des salaires - et par les problèmes plus structurels qui affectent les établissements, est alarmante. S'il est nécessaire et bienvenu, le fonds d'urgence de 100 millions d'euros prévu par l'article 3 n'est pas à la hauteur des besoins et ne pourra permettre de traiter que les situations les plus critiques.
L'article 37 vise à créer un régime adapté de financement des Ehpad dans lequel les sections « soins » et « dépendance » seraient fusionnées. La nouvelle section « soins et entretien de l'autonomie » serait subventionnée par un forfait global unique attribué par l'ARS, moyennant une participation des résidents, et financé par la branche autonomie.
Ce régime pérenne, et non expérimental, serait toutefois optionnel pour les départements. Par son caractère « à la carte », cette réforme de simplification et d'homogénéisation pourrait paradoxalement se traduire par des complexités supplémentaires et laisser s'installer dans la durée des disparités territoriales plus profondes.
La commission propose de transformer le régime adapté de financement en une expérimentation d'une durée de trois ans à laquelle pourraient participer dix départements.
Si l'évaluation du dispositif par la CNSA était concluante, sa généralisation et sa pérennisation pourraient être envisagées dès le terme de l'expérimentation.
Au-delà du financement des Ehpad, il semble aujourd'hui nécessaire de clarifier les relations financières entre la CNSA et les départements. En particulier, les modalités de la compensation du coût de la mise en place du tarif plancher pour les services à domicile ont pu générer des effets d'aubaine et léser les départements qui avaient déjà fait l'effort d'avoir des tarifs plus élevés que la moyenne. Plus généralement, la CNSA verse aujourd'hui douze concours aux départements. Le PLFSS ne contient aucune mesure visant à les rationaliser.
Une réforme des concours financiers de la CNSA aux départements est souhaitable afin d'en améliorer la lisibilité et la transparence.
À l'article 10, la commission a supprimé la neutralisation de l'impact sur les plafonds des concours APA et PCH du transfert de 0,15 point de CSG à la branche.