B. L'EFFET DES MESURES PRISES DEPUIS 2020 EST LIMITÉ
Plusieurs mesures sont entrées en vigueur à partir du 1er janvier 2020 afin de mieux prévenir les risques de fraudes et de détournements abusifs du dispositif de l'AME.
Depuis le 1er janvier 2020, une condition de durée minimale de séjour irrégulier de trois mois est nécessaire pour obtenir le bénéfice de l'AME13(*), afin d'éviter un accès immédiat au dispositif dès l'expiration d'un visa touristique ; de même, une obligation de dépôt physique de la première demande d'AME14(*) a été instituée à compter du 1er janvier 2020.
Les caisses primaires d'Assurance maladie ont commencé, par l'interrogation de la base Visabio, à vérifier que les demandeurs ne disposaient pas d'un visa en cours de validité, situation devant les exclure du bénéfice de l'AME.
Depuis le 1er janvier 2021, le bénéfice de certaines prestations programmées et non urgentes est subordonné à un délai d'ancienneté de neuf mois de bénéfice de l'AME15(*). Pour les cas les plus urgents ne pouvant attendre le délai d'ancienneté, la prise en charge par l'AME est également possible après accord préalable du service du contrôle médical de la caisse primaire d'Assurance maladie. Selon le rapport16(*) Evin-Stefanini, un peu plus de 20 demandes d'accord préalable avaient été dénombrées par l'Assurance maladie en 2022.
L'effet de ces différentes mesures apparaît toutefois limité. En effet, le projet annuel de performances indique que le montant des crédits ouverts pour l'AME de droit commun intègre 25 millions d'euros de moindres dépenses en 2025 au titre des diverses mesures mises en place depuis 2020, à comparer avec le montant total de l'AME, de 1,32 milliard d'euros.
Des mesures de lutte contre la fraude,
réelles
mais pouvant encore être
améliorées
De mesures de lutte contre la fraude ont été mises en oeuvre. Ainsi, 15,4 % des dossiers d'AME ont fait l'objet d'un contrôle en 2023. Un objectif de 14,5 % de contrôles est proposé pour 2025. Les dossiers contrôlés font l'objet d'une double instruction vérifiant notamment l'exactitude des ressources déclarées, le respect des critères de résidence ou encore la conformité des pièces justificatives. Environ 2,4 % des dossiers contrôlés ont présenté une anomalie conduisant à un rejet de la demande d'AME. Le préjudice des fraudes détectées s'élève en 2023 à 0,8 million d'euros.
La Caisse nationale d'Assurance maladie conduit également des contrôles ciblés sur les consommations de médicaments présentant des montants élevés ou des anomalies. Un programme national de contrôle mis en oeuvre depuis 2019 permet de vérifier la stabilité de la résidence en France des assurés de l'AME, en exploitant les signalements d'organismes ou via des échanges avec les consulats.
Des contrôles supplémentaires pourraient toutefois être conduits, par exemple concernant l'attribution des numéros de sécurité sociale.
Source : commission des finances
* 13 Article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.
* 14 Article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles.
* 15 Articles L. 251-1 et R. 251-4 du code de l'action sociale et des familles.
* 16 Rapport sur l'aide médicale d'État, Claude Evin et Patrick Stefanini, décembre 2023.